Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Aorta abdominalis

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Die große Körperschlagader unterteilt man anatomisch und chirurgisch in die folgenden Abschnitte:

  • Aorta ascendens – aufsteigende Körperschlagader
  • Arcus aortae – Aortenbogen
  • Aorta descendens – absteigende Körperschlagader
  • Aorta thoracica – Brustschlagader
  • Aorta abdominalis – Bauchschlagader, die nochmals unterteilt wird in
    einen Abschnitt oberhalb und unterhalb des
    Abgangs der Nierengefässe
Perioperatives Management
Herr Priv.-Doz. Dr. med. Marko Aleksic
Kliniken der Stadt Köln gGmbH

1. Indikationen

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Asymptomatisch: eine rasche Größenzunahme (> 4mm pro Jahr) oder ein Querdurchmesser von > 5 cm sind klinische Entscheidungskriterien für die Operation; bei Frauen sind kleinere Durchmesser bereits rupturgefährdet.

Symptomatisch: jede Aneurysmaruptur ist eine lebensbedrohliche Situation und stellt bei allen Patienten die absolute Operationsindikation dar.

Merke: Letalität für Notfalleingriffe: > 40 %, für selektive Eingriffe: ca. 3 – 5 %

2. Kontraindikationen

Kontrastmittelunverträglichkeit bei

  • Allergie
  • Niereninsuffizienz oder
  • Schilddrüsenüberfunktion

3. Präoperative Diagnostik

  • Kontrastmittelverstärktes Abdomen-CT (Angio-CT) zur Darstellung der Aneurysmagröße und –morphologie
  • zusätzliche intraarterielle Angiographie bei klinischem Verdacht auf AVK im Verlauf der Becken- oder Nierenarterien
  • internistische Abklärung zur Beurteilung der Operations-Fähigkeit (EKG, Röntgen-Thorax, Carotis-Duplex, ggf. Belastungs-EKG, Echokardiographie, Myokardszintigraphie, Koronarangiographie zum Ausschluß einer KHK)

4. Spezielle Vorbereitung

  • Orthograde Darmspülung am Vortag zur Verbesserung der Bildqualität im Rahmen der Durchleuchtung
  • Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten je nach AZ und Ausgangs-Hb

5. Aufklärung

  • Konversion („offene“ Aneurysmaausschaltung durch Laparotomie)
  • Durchblutungsstörungen der Beine (Amputation),
  • des Darms (künstlicher Darmausgang) und
  • der Nieren (Dialysepflicht)
  • Schlaganfall
  • Herzinfarkt
  • Tod

6. Anästhesie

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung auf einem röntgen-transparenten (Carbon-) Tisch
  • Arme beidseits angelagert

8. OP- Setup

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  • Operateur rechtsseitig
  • Assistent linksseitig, ebenso C- Bogen und DL- Monitor
  • Instrumentierende OP- Pflegekraft am Fußende (mit einem langen Tisch zur Ablage der Interventionsmaterialien)

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • C-Bogen
  • Angiographie-Hochdruckpumpe
  • Endograft: Fabrikat und Größe entsprechend präoperativer Planung mit zusätzlicher proximaler und distaler Verlängerungsmöglichkeit

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
intensivmedizinische Beobachtung in Abhängigkeit der Begleiterkrankungen; Laborkontrolle (Hb, Gerinnung, Kreatinin); CT-Kontrolle vor Entlassung; erneute CT-Kontrolle nach 6 und 12 Monaten, bei unauffälligem Befund dann jährlich; angiographische Abklärung im Falle von Endoleaks, Migration und Dislokation der Endoprothese, Größenzunahme des Aneurysmas.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien
Medizinische Nachbehandlung:
Schwerpunkte der postoperativen Behandlung sind in den ersten 1–2 Tagen das Erkennen von Komplikationen wie Nachblutung, respiratorische Insuffizienz, kardiale Dekompensation.
Thromboseprophylaxe:
Gewichtsadaptiert niedermolekulares Heparin; oder folgen Sie hier dem Link der Universität Düsseldorf
Mobilisation:
ab dem 1. postoperativem Tag
Krankengymnastik:
ggf. aufgrund von Begleiterkrankungen
Kostaufbau:
sofort Wunschkost
Stuhlregulierung:
in der Regel nicht erforderlich
Arbeitsunfähigkeit:
für 2 Wochen, Anschlußheilbehandlung möglich

Durchführung
Herr Priv.-Doz. Dr. med. Marko Aleksic
Kliniken der Stadt Köln gGmbH
Muster-OP-Bericht
Abdominales Aortenaneurysma - Endovaskuläre Therapie
Muster OP-Bericht

1. Freilegung der Leistengefäße beidseits

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Längsverlaufender Hautschnitt beidseits in der Leistenfalte und Medialverlagerung der Lymphgefässe, Eröffnung der Oberschenkelfaszie, Anschlingen der A. femoralis mittels Tourniquet.

2. Einbringen von Schleusen

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Punktion der Arteria femoralis communis mittels Hohlnadel, Einführen eines Führungsdrahtes, Wechsel der Nadel gegen die Schleuse (1 x links, 2 x rechts)

3. Platzierung des steifen Führungsdrahtes (von links)

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Vorführen eines hydrophilen (Terumo-) Drahtes über die linksseitige Beckenstrombahn bis in die thorakale Aorta, über den dann ein (Multipurpose-) Katheter eingebracht wird; Wechsel des hydrophilen Drahtes gegen einen steifen Draht (Back-up Meier).

4. Platzierung eines Angiographiekatheters (von rechts)

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Sondierung der Beckenstrombahn mittels hydrophilem (Terumo) Draht, über den ein Angiographiekatheter (Pigtail) bis in die suprarenale Aorta vorgeschoben wird (ca. Höhe LWK 1); Entfernung des Drahtes.

5. Vorbereitung des Prothesenhauptkörpers

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Entnahme aus der Verpackung, Spülung mit Heparinkochsalzlösung, extrakorporale Durchleuchtung.

6. Einbringen des Prothesenhauptkörpers (von links)

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Entfernung der Schleuse unter Belassung des steifen Führungsdrahtes, Vorschieben des Prothesenhauptkörpers über den steifen Führungsdraht unter Röntgen-Durchleuchtung bis in die Aorta unter Wahrung der korrekten Rotationslage.

7. Durchführung einer Übersichtsangiographie

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Ausrichtung des Bildwandlers, Konnektion der Angiographie-Pumpe über einen Druckschlauch mit dem Angiographie-Katheter, Instillation von Kontrastmittel bei Atemstillstand, Darstellung der Abgänge der Nierenarterien, die auf dem Bildschirm markiert werden.

8. Implantation des Prothesenhauptkörpers

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Primär partielle Freisetzung des proximalen Stents des Prothesenhauptkörpers direkt distal der Nierenarterienabgänge durch Zurückziehen der Einführungsschleuse unter Röntgen-Durchleuchtung, Orientierung anhand der röntgendichten Marker, dann erneute Röntgen- Kontrolle und anschließend weitere Freisetzung bis zur kompletten Entfaltung des kontralateralen iliakalen Prothesenschenkels.

9. Sondierung des rechtsseitigen iliakalen Prothesenschenkels

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Sondierung des rechtsseitigen iliakalen Anteils des Prothesenhauptkörpers durch einen hydrophilen (Terumo) Draht über die 2. Schleuse unter Zuhilfenahme eines Katheters, Überprüfung der korrekten intraluminalen Lage durch freie Rotation eines Pigtail-Katheters, Einbringen eines steifen Führungsdrahtes (Back-up Meier).

10. Vorbereitung des iliakalen Prothesenschenkels

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Entnahme aus der Verpackung, Spülung mittels Heparinkochsalzlösung.

11. Einbringen des iliakalen Prothesenschenkels (rechts)

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Entfernung der Schleuse unter Belassung des steifen Führungsdrahtes, Vorschieben des iliakalen Prothesenschenkels über den steifen Führungsdraht unter Röntgen-Durchleuchtung bis in den aortalen Prothesenhauptkörper entsprechend der röntgendichten Marker, angiographische Darstellung des Abganges der A. iliaca interna durch retrograde Installation von Kontrastmittel über die Schleuse; der Abgang wird beidseits auf dem Bildschirm markiert.

12. Implantation des iliakalen Prothesenschenkels (rechts)

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Zurückziehen der Einführungsschleuse unter Röntgen-Durchleuchtung bis zur kompletten Freisetzung des iliakalen Prothesenschenkels mit ausreichender Überlappung zum Prothesenhauptkörper und Erhalt der Perfusion der Arteria iliaca interna, Zurückziehen des Trägersystems in die Einführungsschleuse.

13. Definitive Freisetzung des Prothesenhauptkörpers

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Restliches Zurückziehen der Einführungsschleuse des Prothesenhauptkörpers zur Freisetzung des linken iliakalen Prothesenschenkels proximal des Abganges der A. iliaca interna links.

14. Entfernung des Einführbestecks des Prothesenhauptkörpers

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Leichtes Vorschieben des gesamten Einführbesteckes des Prothesenhauptkörpers, suprarenale Konnektion von Kappe und Trägersystem, die gemeinsam in den Prothesenhauptkörper zurückgezogen werden, dann Zurückziehen des Trägersystems in die Einführungsschleuse.

15. Abschlussangiographie

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Überprüfung der uneingeschränkten Perfusion der Nierenarterien und A. iliaca interna beidseits über den suprarenalen Angiographiekatheter mittels Angiographiepumpe; dabei auch Ausschluss eines relevanten Endoleaks (persistierende Kontrastmittelanreicherung des Aneurysmas).

16. Durchführung einer Aneurysmographie

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Streckung des Pigtail-Katheters über einen Führungsdraht, dann Zurückziehen bis in das Aneurysma, Kontrastmittelapplikation über die Angiographiepumpe, Darstellung von Lumbalarterien (potentielle Quelle eines Endoleaks Typ II).

17. Entfernung der Interventionsmaterialien

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Zunächst werden der Katheter, dann die Einführungsschleusen und zuletzt die Führungsdrähte entfernt.

18. Verschluss der Arteriotomie

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19. Wundverschluss

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Blutstillung, zweireihige Naht von Faszie und Subcutis mittels 2-0 Vicryl®, Hautverschluss durch Hautklammergerät, steriler Pflasterverband.

Komplikationen
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1. Intraoperative Komplikationen

Primäre Zugangsprobleme im Bereich der A. femoralis aufgrund arteriosklerotischer Veränderungen

  • Prophylaxe: gründliche klinische Untersuchung, ggf. präoperativ angiographische Abklärung, intraoperativ subtile Präparation der Leistengefässe
  • Management: gefäßchirurgische Rekonstruktion (Thrombendarteriektomie, Patchplastik, Bypass o.ä.)

Dissektion bzw. Ruptur im Verlauf der A. iliaca oder Aorta durch endovaskuläre Materialien (Drähte, Katheter, Schleusen, Endoprothese)

  • Prophylaxe: Manipulationen nur unter Röntgen-Kontrolle
  • Management: Abschließende Überprüfung des arteriellen Zustroms und radiologische Kontrolle, Führungsdraht in-situ für weitere Interventionen belassen, gefäßchirurgische Rekonstruktion nach extraperitonealer bzw. transperitonealer Freilegung

Periphere Embolie

  • Prophylaxe: kontrollierte Manipulation, perioperative Heparingabe
  • Management: radiologische oder gefäßchirurgische Intervention

Handhabungsfehler bei Implantation der Endoprothese

  • Prophylaxe: Theoretische und praktische Übungen bezüglich Charakteristika der einzelnen Fabrikate (Markierungen, Freisetzungsmechanismus u.ä.)
  • Management: Interventionelle Korrektur, Konversion

2. Postoperative Komplikationen

Wundheilungsstörungen in den Leisten bzw. Lymphfistel

  • Prophylaxe: Präparationstechnik, perioperativ single-shot-Antibiotikum
  • Management: in der Regel konservativ, Abstrichentnahme zur mikrobiologischen Untersuchung, in Abhängigkeit Antibiotikatherapie, bei Persistenz ggf. Wundrevision

Niereninsuffizienz

  • Prophylaxe: Beschränkung der intraoperativen Kontrastmittelgabe, Gabe von Acetylcystein
  • Management: Ausschluß Minderperfusion der Nieren mittels Duplexsonographie, hohe Infusionsraten, zusätzlich ggf. Diuretikagabe, nephrologisches Konsil

Prothesenschenkelverschluß

  • Prophylaxe: Planung, Diagnostik und Therapie bei AVK, Prothesenauswahl
  • Management: interventionelle Korrektur, femoro-femorale Bypassanlage

Endoleaks (Wiederauffüllung des Aneurysmasacks)

  • Prophylaxe: Korrekte Planung und Ausmessung der Endoprothese, ggf. primär interventioneller Verschluß von großkalibrigen Seitenästen (Coiling)
  • Management:
    bei Typ I (von proximal oder distal) frühzeitig angiographische Darstellung und Reintervention mittels Stentverlängerung,
    bei Typ II (retrograd über Lumbalarterien oder A.mesenterica inferior) zunächst konservativ, angiographische Darstellung und Verschluß (interventionell, laparoskopisches Clipping) falls während der Beobachtung eine Größenzunahme des Aneurysmas festzustellen ist.
Evidenz
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1. Zusammenfassung der Literatur

  • EVAR I Trial (Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm )
    Vergleich der Ergebnisse nach offener konventioneller vs. endovaskulärer Therapie von Bauchaortenaneurysmen in Großbritannien:
    Die 30-Tage-Mortalität war bei der endovaskulären Therapie signifikant erniedrigt (1,6% vs. 4,6%), die sekundäre Interventionsrate aber erhöht (9,8% vs. 5,8%). 1
    Insbesondere die gesünderen Patienten haben dabei profitiert. 2
    Vier Jahre nach Randomisierung war die Gesamtmortalität vergleichbar (jeweils 28%), die aneurysma-assoziierte Mortalität nach endovaskulärer Therapie weiterhin erniedrigt (4% vs. 7%). Die Komplikationsrate war nach endovaskulärer Therapie deutlich erhöht (41% vs. 9%). Die Lebensqualität unterschied sich 1 Jahr nach Operation nicht wesentlich. Die mittleren Krankenhauskosten waren nach endovaskulärer Therapie höher (13257 UK pound sterling vs. 9946 UK pound sterling). 3
  • EVAR II Trial (Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm)
    Beurteilung der Ergebnisse nach endovaskulärer Therapie von Bauchaortenaneurysmen bei Patienten, die als zu krank für ein konventionelles Vorgehen eingestuft wurden, im Vergleich zu einer konservativen Vorgehensweise (keine Intervention):
    die 30-Tage-Mortalität nach endovaskulärer Therapie betrug 9%, die Rupturrate bei den unbehandelten Patienten lag bei 9/100 Patientenjahre. Nach der endovaskulären Therapie konnte keine signifikante Verbesserung der Gesamtmortalität (64% nach 4 Jahren) oder der aneurysma-assoziierten Mortalität beobachtet werden; sie war allerdings erheblich kostspieliger (13632 UK pound sterling vs. 4983 UK pound sterling). 4
  • DREAM Trial (Dutch Randomised Endovascular Aneurysm Management)
    Vergleich der Ergebnisse nach offener konventioneller vs. endovaskulärer Therapie von Bauchaortenaneurysmen in den Niederlanden:
    Sowohl die 30-Tage-Mortalität (1,2% vs. 4,6%) als auch Kombinationsrate aus operativer Mortalität und Komplikationen (4,7% vs. 9,8%) war nach endovaskulärer Therapie signifikant erniedrigt. 5
    Die kumulative Überlebensrate war 2 Jahre postoperativ nach beiden Operationsverfahren nahezu identisch (endovaskulär 89,7% vs. 89,6%). Die kumulative Rate an aneursyma-assoziierten Todesfällen betrug nach endovaskulärer Therapie 2,1% und nach konventioneller Operation 5,7%. Dieser Unterschied war allein auf die Differenz an direkt postoperativen Ereignissen zurückzuführen. Der Anteil an Patienten, die nach 2 Jahren keine Komplikationen aufwiesen, war vergleichbar (65,9 vs. 65,6%). 6
    Im Anschluss an beide Operationsverfahren ist die Sexualfunktion verschlechtert, erholt sich aber nach der endovaskulären Therapie schneller. Nach 3 Monaten ist die Ausgangssituation unabhängig von der Vorgehensweise wieder erreicht. 7
    Die Lebensqualität ist in der frühen postoperativen Phase nach endovaskulärer Therapie besser, was sich nach 6 Monaten und darüber hinaus zugunsten der konventionellen Vorgehensweise verändert. 8
    Die endovaskuläre Therpie war um 4293€ teurer. 9
  • OVER Trial (Open Versus Endovascular Repair (OVER) Veterans Affairs Cooperative Study Group)
    Vergleich der Ergebnisse nach offener konventioneller vs. endovaskulärer Therapie von Bauchaortenaneurysmen in den USA:
    Die endovaskuläre Therapie war mit einer reduzierten perioperativen Mortalität (0,5% vs. 3%), Operationszeit (2,9 vs. 3,7 Stunden), Blutverlust (200 ml vs. 1000 ml), Transfusionsnotwendigkeit (0 vs.1 Einheit), Beatmungsdauer (3,6 vs. 5 Stunden), Aufenthalt auf der Intensivstation (1 vs. 4 Tage) und Krankenhausaufenthalt (3 vs. 7 Tage) verbunden. Bezüglich Morbidität, Therapieversager, sekundäre Interventionen, aneurysma-assoziierte Hospitalisationen, Lebensqualität oder erektile Funktion ergaben sich keine Unterschiede zwischen den Therapieoptionen. 10

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

  • CAESAR Trial: Comparison of surveillance vs Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair
    Vergleich der Ultraschallüberwachung vs. frühzeitigen endovaskulären Therapie von kleinen (< 5,5, cm) Bauchaortenaneurysmen
  • PIVOTAL study: Positive Impact of endoVascular Options for Treating Aneurysm earLy
    Vergleich der Ultraschallüberwachung vs. frühzeitigen endovaskulären Therapie von kleinen (< 5,5, cm) Bauchaortenaneurysmen
  • AJAX Trial: Acute endovascular treatment to improve outcome of ruptured aorto-iliac aneurysms
    Vergleich der endovaskulären vs. offen konventionellen Therapie von rupturierten Bauchaortenaneurysmen
  • ACE Trial: Anévrysme de l’aorte abdominale, Chirurgie versus Endoprothèse
    Vergleich der endovaskulären vs. offen konventionellen Therapie von Aortenaneurysmen bei Patienten mit einem guten Risiko

Zu weiteren laufenden Studien siehe: www.controlled-trials.com

3. Literatur zu diesem Thema

  1. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG; EVAR Trial Participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysms (EVAR I Trial), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9437):843-8
  2. Brown LC, Greenhalgh RM, Howell S, Powell JT, Thompson SG. Patient fitness and survival after abdominal aortic aneurysm repair in patients from the UK EVAR. Br J Surg 2007;94(6):709-16
  3. EVAR Trial Participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysms (EVAR Trial I): randomised controlled trial. Lancet 2005; 365(9478):2179-86
  4. EVAR Trial Participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysms (EVAR Trial II): randomised controlled trial. Lancet 2005; 365(9478):2187-92
  5. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Sambeek MR, Balm R, Buskens E, Grobbee DE, Blankensteijn JD; Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management(DREAM)Trial Group. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004; 14;351(16):1607-18
  6. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, Verhagen HJ, Buskens E, Grobbee DE; Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005; 352(23):2398-405
  7. Prinssen M, Buskens E, Nolthenius RP, van Sterkenburg SM, Teijink JA, Blankensteijn JD. Sexual dysfunction after conventional and endovascular AAA repair: results of the DREAM trial. J Endovasc Ther. 2004;11(6):613-20
  8. Prinssen M, Buskens E, Blankensteijn JD; DREAM trial participants. Quality of life endovascular and open AAArepair. Results of a randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27(2):121-7
  9. Prinssen M, Buskens E, de Jong SE, Buth J, Mackaay AJ, van Sambeek MR, Blankensteijn JD; DREAM trial participants. Cost-effectiveness of conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: results of a randomized trial. J Vasc Surg 2007;46(5):883-890
  10. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, Padberg FT Jr, Matsumura JS, Kohler TR, Lin PH, Jean-Claude JM, Cikrit DF, Swanson KM, Peduzzi PN; Open Versus Endovascular Repair (OVER) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm: a randomized trial.JAMA. 2009;302(14):1535-42
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