Anatomie

1. Anatomie Nebenniere; Glandulae suprarenales

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(1) Glandula suprarenalis, (2) Ren sinister, (3) Aorta abdominalis, (4) Aa. phrenicae inferiores, (5) Aa. suprarenales superiores, (6) Aa. suprarenales mediae, (7) Aa. suprarenales inferiores, (8) A. renalis accessoria aberrans, (9) Aa. renales, (10) Aa. testiculares

Die paarig angelegten Nebennieren sitzen den oberen Nierenpolen dicht auf und sind von diesen durch eine dünne Fettgewebsschicht getrennt. Sie sind in dorsoventraler Richtung abgeflacht, so dass eine Facies anterior und Facies posterior unterschieden werden können. Die linke Nebenniere hat die Form eines Halbmondes, die rechte die einer dreieckigen Bischofsmütze. Die Facies anterior der linken Nebenniere besitzt einen kompletten Peritonealüberzug, während die rechte Nebenniere nur im kaudalen Anteil von Peritoneum bedeckt wird. Die Facies posterior beider Nebennieren liegt der Pars lumbalis des Zwerchfells auf.
Die rechte Nebenniere zeigt topographische Beziehungen zur Leber und zur Vena cava inferior, die linke ist durch die Bursa omentalis von der Magenhinterwand getrennt und reicht bis zur Milz. Beide Nebennieren liegen etwa in Höhe des 11./12. Brustwirbelkörpers und werden von einer gefäßführenden Bindegewebskapsel umgeben, die Kollagenfasern und glatte Muskelzellen besitzt. Beim Erwachsenen beträgt das Gewicht einer Nebenniere ca. 5-7 Gramm.

Gefäßversorgung
1. Arterien
A. phrenica inferior → A, suprarenalis superior
Aorta → A. suprarenalis media
A. renalis → A. suprarenalis inferior
Es existieren zahlreiche Varianten!

2. Venen
Das venöse Blut sammelt sich in jeder Nebenniere in der V. centralis, die nach dem Austritt aus dem Hilum suprarenale zur V. suprarenale dexter bzw. sinister wird:
V. surparenale dexter → V. cava inferior
V. suprarenale sinister → V. renalis

3. Lymphgefäße
Die aus den Nebennieren austretenden Lymphgefäße folgen überwiegend den Arterien. Die primären Lymphknoten sind die Nodi lymphatici paraaortici et lumbales. Einige Lymphgefäße ziehen durch das Zwerchfell zu den hinteren mediastinalen Lymphknoten.

2. Pathophysiologie

Tumoren der Nebenniere sind entweder primäre Neoplasien oder Metastasen.
Die primären Nebennierentumoren entstehen aus der Nebennierenrinde oder dem Nebennierenmark. Sie können hormonbildend oder hormoninaktiv sein.
Hormonaktive adrenale Neoplasien können den entsprechenden Zonen der Nebennierenrinde bzw. dem Nebennierenmark zugeordnet werden. Ein Tumor der Zona glomerulosa führt zu einem primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), ein solcher der Zona fasciculata zum Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom) und eine Neoplasie der Zona reticularis zu einer überschießenden Bildung von Sexualhormonen. Tumoren des Nebennierenmarks heißen Phäochromozytome.
Kortikale und medulläre Nebennierentumoren können benigne oder maligne sein, wobei gutartige weit überwiegen. Bei Rindentumoren steigt die Wahrscheinlichkeit einer malignen Erkrankung mit zunehmender Größe. Ein solcher Zusammenhang zwischen Größe und Malignomrate besteht beim Phäochromozytom nicht.
Die histomorphologische Festlegung der Dignität von Nebennierentumoren ist durch den Zellpolymorphismus erschwert und bei den Phäochromozytomen unmöglich. Hier kann nur aus dem Vorhandensein von Fernmetastasen auf eine maligne Erkrankung geschlossen werden.
Makroskopisch erscheinen Tumoren der Nebennierenrinde homogen gelb-bräunlich an der Schnittfläche während sich Phäochromzytome als grau-rote, öfters auch zystische Neoplasien darstellen.
Weitere primäre Nebennierentumoren sind Myelolipome, Nebennierenzysten und Ganglioneurome. Sie sind nahezu ausnahmslos gutartig.
Nebennierenmetastasen findet man vor allem bei Bronchialkarzinomen, Nierenkarzinomen und malignen Melanomen.
Primäre Lymphome sind extrem selten.

Die Ätiologie der meisten primären Nebenrindentumoren ist unklar, dagegen weisen die Phäochromozytome in über 20 % eine genetische Ursache (z.B. multiple endokrine Neoplasie Typ 2)

Perioperatives Management

1. Indikationen

Nebennierentumoren entstehen primär und sekundär. Primäre Nebennierentumoren sind selten maligne, wobei bei den Rindentumoren eine Relation zwischen Tumorgröße und Malignomwahrscheinlichkeit besteht.
Die endoskopischen Methoden der Adrenalektomie gelten heute als Verfahren der Wahl.
Das laparaskopische Verfahren bietet gegenüber dem retroperitoneoskopischen die vertrautere Anatomie.

  • Operationsindikation für ein laparaskopisches Vorgehen besteht bei allen hormonproduzierenden Tumoren < 6 cm
  • Relative OP Indikation für ein laparaskopisches Vorgehen bei hormoninaktiven Tumoren zwischen 3 und 6 cm, besonders bei jungen Patienten. Alternativ engmaschige, vierteljährliche Kontrollen
  • Für hormoninaktive Tumoren > 6 cm wird wegen Malignitätsgefahr ein offenes Vorgehen empfohlen.
  • Nebennierenmetastasen sollten entfernt werden, wenn keine weiteren Metastasen vorliegen und durch die Entfernung Tumorfreiheit erreicht wird

2. Kontraindikationen

  • Für hormoninaktive primäre Nebennierentumoren < 3 cm besteht keine Operationsindikation.
  • Myelolipome und Nebennierenzysten sollten nur bei klinischen Symptomen durch Verdrängung von Nachbarstrukturen entfernt weden.
  • Bei Conn-Syndrom mit beidseitiger Nebennieren-Rindenhyperplasie ist eine totale Nebennierenentfernung nicht angezeigt

Keine Adrenalektomie ohne vorherige Bestimmung der Hormonaktivität!
Wichtig ist der Ausschluss eines Phäochromozytoms, da dieses vor der Operation mit Alpha-Blockern vorbehandelt werden muss!

  • Die weiteren Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko) und der Bedeutung der Adrenalektomie für die Lebensqualität oder Lebenserwartung des Patienten.

3. Präoperative Diagnostik

Nebennierentumoren werden mit zunehmender Anwendung bildgebender Verfahren häufig als Zufallsbefund (Inzidentalom) entdeckt.
Typische hormonbildende Erkrankungen sind das Conn-Syndrom (Hyperaldosteronismus), das Cushing-Syndrom (Hyperkortisolismus) und das Phäochromozytom (Katecholaminexzess). Fast alle führen nahezu regelhaft zu erhöhtem arteriellem Blutdruck.

Die Diagnostik umfasst Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung, wobei Bestimmung des Blutdrucks und der Herzfrequenz obligater Bestandteil sind. Darüberhinaus sind endokrinologische Methoden und bildgebende Verfahren erforderlich.

Hormonelle Diagnostik:

  • Plasma-Aldosteron-Renin-Quotient am Morgen
  • Kortisol und ACTH im Plasma
  • Dexamethason-Kurztest
  • Metanephrin- und Normetanephrinspiegel im 24-Stunden-Sammelurin
  • Bestimmung von Steroidvorstufen: Androstendion, DHEA-S, 17-alpha-Hydroxyprogesteron

Bildgebende Verfahren:

  • CT: höchste örtliche Auflösung
  • MRT: zusätzliche Hinweise aud die Artdiagnose
  • FDG-PET optional bei Malignomverdacht
  • Endosonographie vor organerhaltenden Eingriffen

Szintigraphische Verfahren:

  • MIBG-Szintigraphie
  • Dopa-PET
    nur bei der Diagnostik von Phäochromozytomen und gleichzeitigem V.a.eine familiäre Erkrankung zum Ausschluss einer beidseitigen Erkrankung oder einer extraadrenalen Lokalisation

Selektive Venenblutentnahme: beim Conn-Syndrom
Differenzierung zwischen Hyperplasie und Adenom.
Nachweis einer Hormonproduktion bei Nebennierentumoren unterhalb der Nachweisgrenze. Zuordnung der Hormonbildung bei bilateralen Tumoren

4. Spezielle Vorbereitung

Phäochromozytome bedürfen einer ca. 2-wöchigen präoperativen Vorbereitung mit alpha-Rezeptoren-Blockern (Phenoxybenzamin mit steigender Dosierung bis etwa 3-mal 50 mg pro Tag oral). Bei Tachykardie zusätzliche Gabe eines Beta-Blockers.
Bei allen anderen Nebennierentumoren ist keine spezifische medikamentöse Vorbehandlung erforderlich.
Single shot Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin

5. Aufklärung

Die Eingriffsrisiken sind abhängig vom Alter und Gesamtbefinden des Patienten, insbesondere von der hormonellen Überfunktionssymptomatik.

Allgemeine Aufklärung über die Operationsrisiken:

  • Thrombose
  • Embolie
  • Infektionen
  • Gefäß-Nervenverletzung
  • Blutung/Nachblutung mit Fremdblutgabe
  • Verletzung von Nachbarorganen

Spezielle Aufklärung:

  • Verletzung der V. cava inferior mit Blutung
  • Verletzung der Leber
  • Verletzung der rechten Niere
  • Verletzung des Duodenums
  • Hormonelle Reaktion; Addison-Krise
  • Persistenz der arteriellen Hypertonie bei bei Conn-Syndrom
  • Hohes Thromboembolie- und Infektionsrisiko bei Cushing-Syndrom
  • Bei beidseitiger Adrenalektomie lebenslange Einnahme von Kortison und Mineralkortikoid, Entwicklung eines Nelson-Tumors (ACTH-produzierender Hypophysentumor) in 10-25% nach ca. 10 Jahren
  • Bei Phäochromozytom Gefahr des Lokalrezidivs durch Tumorkapseleröffnung mit Zellaussaat.

6. Anästhesie

Intubationsnarkose
Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Invasive Blutdruckmessung und Pulmonaliskatheter können bei Phäochromozytomen und entsprechenden kardiopulmonalen Vorerkrankungen angezeigt sein.

7. Lagerung

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Der Patient wird flach auf dem Rücken gelagert und über dem 12. Brustwirbelkörper leicht nach dorsal abgeknickt. Der linke Arm wird ausgelagert.

8. Op-Setup

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  • Operateur rechts vom Patienten
  • 1. Assistent links vom Patienten
  • 2. Assistent rechts, kopfwärts vom Operateur
  • instrumentierende OP-Pflegekraft links, fußwärts vom 1. Assistenten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Selbsthaltende Haltesysteme im Beispiel Omnitrakt-Halter.
  • Hämostase z.B. mittels Argon-Gas-gestützter HF-Chirurgie (Argonbeamer),
  • Multiklipper
  • Gefäßsieb
  • Vessel-Loops

10. Postoperative Behandlung

Medizinische Nachbehandlung: Postoperativ ist die Überwachung für 24 Stunden auf einer Wach- oder Intensivstation zu empfehlen.
Medikamentöse Nachbehandlung bei Hyperkortisolismus. Da hier nach Tumorexstirpation eine fehlende oder unzureichende Kortikoidsekretion der Gegenseite besteht, muss unmittelbar postoperativ eine Hydrokortisonsubstitution erfolgen. Es kann bis zu 6 Monaten dauern bis die verbliebene Nebenniere wieder eine ausreichende Funktion aufgenommen hat.
Beenden der antihypertensiven Therapie beim Phäochromzytom.
Beim Conn-Syndrom schrittweise Reduktion der Antihypertensiva, Aldosteronantagonisten können sofort postoperativ abgesetzt werden.
Analgesie:Suffiziente Analgesie mit nichtsteroidalen Antiphlogistica, Morphiumderivate sind bei minimal invasivem Vorgehen meist nicht erforderlich.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Stuhlregulation: Darmstimulation mit Prostigmin, Metoclopramid
Thromboseprophylaxe: Thromboseprophylaxe entsprechend dem individuellen Risiko.
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: volle Mobilisation am besten noch am OP-Tag, ggf. mit krankengymnastischer Unterstützung
Kostaufbau: so früh als möglich oraler Kostaufbau, also noch am OP-Tag
Arbeitsunfähigkeit: Arbeitsfähigkeit sehr individuell und abhängig von der Grunderkrankung, nach ca. 2-4 Wochen.

Durchführung
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Laparatomie; Exploration

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Die Laparotomie erfolgt mit einem rechtsseitigen Querschnitt auf Nabelhöhe. Nach Durchtrennung der rechtsseitigen Rektusmuskulatur mittels bipolarer Schere und Eröffnen des Peritoneums wird die Inzision in der Mittellinie bis zum Xiphoid verlängert wird. Untersuchung der Bauchorgane zum Ausschluss weiterer Metastasen, Bestätigung der Resektabilität.

2. Mobilisation des Duodenums nach Kocher

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Eine Ablösung der rechten Kolonflexur ist je nach Situs erforderlich. Anschließend erfolgt eine Mobilisation der Pars descendens duodeni bis die V. cava inferior in voller Länge zugänglich ist.

3. Darstellung des rechten Retroperitoneums mit Mobilisation der Leber

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Die rechte Nebenniere steht an ihrer Rückseite mit dem Zwerchfell in Kontakt. Die Unterfläche liegt der Niere an, ventrokranial grenzt sie an die Area nuda der Leber. Medial liegt die Vorderfläche der Nebenniere hinter der Vena cava inferior. Der untere Teil der Vorderseite ist von Peritoneum parietale überzogen, das
zunächst parallel zur unteren Hohlvene eröffnet wird. Das Lig. triangulare dextrum muss durchtennt werden, um anschließend die Leber nach kranial halten zu können. Anschließend werden die Verklebungen zwischen Leberunterfläche und Nebenniere durchtrennt. Durch die peritumoröse entzündliche Reaktion besteht hier inniger Kontakt.

Bemerkung: Operative Eingriffe am rechtsseitigen Retroperitoneum sind schwieriger als am linksseitigen, da eine Lebervergrößerung, Adipositas oder ein Fassthorax die Einstellung des Operationssitus sehr erschweren können.

4. Präparation an der Vena cava inferior


Mobilisation der Leber auch von caudal mit Darstellung der retrohepatischen Vena cava inferior, dabei werden einzelne hier in das Segment 1 einmündende Venen durchtrennt, um den rechten Leberlappen weit genug nach links abdrängen zu können.

5. Ablösen der Nebenniere von der Niere

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Jetzt wird der Nebennierentumor vom Nierenoberpol und aus dem umgebenden perirenalen Fettgewebe ausgelöst.

6. Absetzen der Nebennierenvene

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Der wichtigste Orientierungspunkt sind die Leberunterfläche und der laterale Rand der V. cava. Eine Präparation längs des lateralen Hohlvenenrandes führt zum Auffinden der rechten Nebennierenvene.
Der venöse Abfluss aus der Nebenniere erfolgt in der Regel nur über eine einzelne Vene, die V. suprarenalis. Sie verlässt das Drüsengewebe an der Vorderfläche der Nebenniere. Die rechte Nebennierenvene erreicht nach einem kurzen Verlauf direkt die V. cava inferior.

7. Retrokavale Ablösung des Nebennierentumors

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Dann wird der Präparation hinter der Vena cava fortgesetzt. Hier stößt man auf die arterielle Blutversorgung, die nach Setzen von Clips durchtrennt werden kann.

Bemerkung: Die zahlreichen kleineren arteriellen Zufüsse aus Aorta und A. renalis sind von untergeordneter Bedeutung.

8. Entnahme des Präparates

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Bei großen Tumoren ist das Anschlingen der Nierenvene zur Orientierung hilfreich. Es folgt dann das schrittweise Auslösen des Nebennierentumors im Retroperitoneum dorsal der Hohlvene. Das Präparat wird abschließend in toto exstirpiert.

9. Zwerchfellnaht; Verklebung der Leber

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Nach tumorbedingter notwendiger Mitnahme von Zwerchfellanteilen ist es notwendig, den Zwerchfelldefekt durch fortlaufende Naht zu verschließen. Die bei großen Nebennierentumoren entstehende dekapsulierte Leberfläche wird auf Blutung und Galleaustritt kontrolliert, eine Versiegelung mit TachoSil-Vliesen ist empfehlenswert.

10. Drainage; Bauchdeckenverschluss


Nach Einlegen einer Drainage in die rechte Nebennierenloge erfolgt der Bauchdeckenverschluss durch einen 2-reihiger Faszienverschluss und eine Intrakutannaht.

Komplikationen
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

  • Die Retraktion der Leber kann zu Einrissen führen, die eine mühsame Blutstillung nach sich ziehen können.
  • Intraoperative Blutung durch Einriss der V. suprarenalis dextra an ihrer Einmündung in die untere Hohlvene
  • Verletzung der V. cava inferior mit Blutung
  • Verletzung des rechten Nierenstiels
  • Verletzung des Duodenums
  • Verletzung der rechten Kolonflexur
  • Hormonelle Reaktion

2. Postoperative Komplikationen

  • Pneumothorax → Thoraxdrainage
  • Addison-Krise bei unzureichender postop. Kortikoidsubstitution. Es kann bis zu 6 Monaten nach der Operation dauern, bis die verbliebene gesunde Nebenniere, welche bis zur Operation supprimiert war, wieder eine ausreichende Funktion aufgenommen hat.
  • Deutliche erhöhte Morbidität (Wundinfekte, Pneumonien,Thromboembolien) und Letalität bei Cushingsyndrom
  • Persistenz der arteriellen Hypertonie bei bei Conn-Syndrom
  • Bei beidseitiger Adrenalektomie lebenslange Einnahme von Kortison und Mineralkortikoid, Entwicklung eines Nelson-Tumors (ACTH-produzierender Hypophysentumor) in 10-25% nach ca. 10 Jahren
  • Bei Phäochromozytom Gefahr des Lokalrezidivs durch Tumorkapseleröffnung mit Zellaussaat.
Evidenz
Francesco Fanizzi

1. Zusammenfassung der Literatur

Die Technik der minimal invasiven Nebennierenchirurgie (transabdominell oder retroperitoneoskopisch) ist die bei benignen Nebennierentumoren üblicher Weise angewendete Vorgehensweise.

Faktoren, die auf ein bösartiges Tumorwachstum hindeuten, müssen frühzeitig erkannt und berücksichtigt werden, da für diese malignen Tumore weiterhin das offene Vorgehen der minimal invasiven Operation vorzuziehen ist.

Synchrone oder metachrone Metastasen von Bronchialkarzinomen, malignen Melanomen oder Nierenzellkarzinomen werden nach kurativer Resektion des Primärtumors bevorzugt konventionell operiert, wenn keine weiteren Metastasen nachweisbar sind.

Infiltratives und organüberschreitendes Tumorwachstum sind Ausschlusskriterien für das minimal invasive Vorgehen, entsprechend wird die endoskopische Resektion von Nebennierenmetastasen von den meisten Autoren abgelehnt. Es gibt bisher nur wenige Erfahrungsberichte. Ohne Vorliegen von Metastasen ist eine sichere Einschätzung der Dignität präoperativ und sogar histopathologisch selten eindeutig möglich.

Das Malignitätsrisiko wird für die Tumore kleiner als 4 cm mit ca. 2% geschätzt. Bei einer Tumorgröße über 6 cm beträgt es dagegen etwa 25%.

Die endoskopische Exstirpation von Nebennierentumoren über 6 cm ist derzeit Gegenstand kontroverser Diskussionen. Kleinere Studien zeigten eine erhöhte Rate an Lokalrezidiven und Kapselverletzungen bei Patienten mit Tumoren von über 6 cm Größe, die sich einer laparoskopischen Adrenalektomie unterzogen. Zwei etwas größere Studien kommen zum Schluss, dass die Tumorgröße an sich keine Kontraindikation zum endoskopischen Vorgehen darstellt.
Naja et al konnten in ihrer Studie zwar eine verlängerte Operationszeit (210 min versus 175 min) und Blutverlust (ca. 200 versus 30 ml) bei Patienten mit Tumoren von über 6 cm Größe nachweisen, kamen jedoch zum Schluss, dass die laparoskopische Adrenalektomie auch bei großen Tumoren sicher durchführbar ist.
Zorro et al konnten in einer retrospektiven Analyse von 178 laparoskopischen Adrenalektomien keinen Unterschied bezüglich der Operationszeit, Blutverlust und Komplikationsrate bei Tumorgrößen von 5-11 cm im Gegensatz zu Tumorgrößen kleiner als 5 cm finden.

Die Autoren betonten dabei, dass das Vorliegen eines invasiven Wachstums und nicht die Tumorgröße das entscheidende Kriterium in der Wahl des Operationsverfahrens sein sollte. Leider analysierten die Autoren beider Studien die onkologischen Ergebnisse nicht.
Entscheidend für ein gutes Outcome des Patienten ist jedoch nicht die Beachtung aller onkologischen Radikalitätskriterien, sondern die Vermeidung einer Tumorkapselverletzung und Tumorzelldissemination.

Das Phäochromozytom

Die jahrelang angenommene Malignitätsrate der Phäochromozytome von etwa 10% ist heute revidiert worden, und wird derzeit eher auf 5% geschätzt. Die frühzeitige Erkennung eines malignen Prozesses oder synchroner hereditärer Tumore sind Ziel verschiedener bildgebender Verfahren wie CT, MRT, 123J-MIBG-PET oder 18F-DOPA-PET.
Bisher wurden Phäochromozytome als „10%-Tumore“ bezeichnet, da 10% bilateral auftreten, 10% ein malignes Wachstum aufweisen, 10% auf einen hereditären Ursprung zurückzuführen und bei Missachtung der geltenden Nomenklatur 10% extraadrenal lokalisiert sind. Diese Faustregel ist in sich nicht kohärent, da bei bilateralem Phäochromozytom eine genetische Prädisposition angenommen werden muss. Nicht alle familiären Fälle gehen aber mit synchron auftretenden bilateralen Phäochromozytomen einher und somit muss die Anzahl der tatsächlich hereditären Fälle mehr als 10% betragen.

Hormonproduktion

Vergleichende Messungen perioperativ freigesetzter Katecholaminmengen bei offenen und laparoskopischen Vorgehensweisen wiesen eine geringere intra- und postoperative Belastung der Patienten durch die laparoskopische Chirurgie gegenüber der konventionellen offenen Verfahrensweise auch für Phäochromozytom-Patienten nach.
Spätere Untersuchungen anderer Autoren bestätigten diese Daten und zeigten, dass die intraoperative CO2-Insufflation und die laparoskopische Tumorpräparation im Vergleich zur offenen Verfahrensweise keine vermehrte Katecholaminfreisetzung hervorruft und keine vermehrte Kreislaufbelastung der Patienten zur Folge hat.
Es ist dennoch ratsam erst nach ausreichender Erfahrung mit der laparoskopischen Entfernung von hormoninaktiven Nebennierentumoren und Tumoren mit Aldosteron- oder Cortisolproduktion die laparoskopische Adrenalektomie auch bei Patienten mit Phäochromozytomen vorzunehmen.
Wesentliche Voraussetzung für eine risikoarme Operation bei Phäochromozytom-Entfernung ist die adäquate präoperative Alphablockade mit Phenoxybenzamin welche üblicherweise auf 3-5mg/kg Körpergewicht am Tag langsam gesteigert werden sollte. Einen Sonderfall stellen ausschließlich dopaminsezernierende Paragangliome dar.

Bei Patienten mit einem Conn-Syndrom ist eine präoperative Behandlung mit dem Aldosteronantagonisten Spironolacton sinnvoll. Diese Vorbehandlung ist insbesondere beim Bestehen einer ausgeprägten Hypokaliämie zur Vermeidung eines starken unmittelbaren postoperativen Anstiegs des Kaliumspiegels sehr hilfreich. Bei einem primären Hyperaldosteronismus werden die Patienten mit einer Spironolactondosierung von 200-300 mg pro Tag über einen Zeitraum von ca. 6 Wochen präoperativ vorbehandelt, wobei eine weitere Dosierungserhöhung blutdruckabhängig bis 400 mg hier möglich ist.

Bei Patienten mit einem Cushing-Syndrom ist in der Regel, bis auf die Therapie von krankheitsspezifischen metabolischen Entgleisungen, keine antihormonelle Therapie indiziert.
Perioperative Hormonsubstitution bei allen unilateralen Resektionen, die im Rahmen der Grunderkrankung zu einer Suppression der kontralateralen Nebenniere geführt haben, sowie bei bilateralen Adrenalektomie, muss eine intra- und postoperative Substitution mit Hydrocortison durchgeführt werden. Beim Kostaufbau wird auf Cortisol und Fluorcortisol umgestellt.

Anatomische Besonderheiten

Die rechtsseitige Adrenalektomie gilt als technisch schwieriger als die Resektion links. Ursache hierfür ist der kurze weitdorsale und anatomisch schlecht zugängliche Verlauf der rechten Vena suprarenalis. Kommt es hier V.cava nah zu einer Blutung, wird die Situation schnell unübersichtlich.
Mit anatomischen Varianten (Doppelung, Kreuzung, mit/oder Einmündung zusammen mit akzessorischen posterioren Lebervenen, Abgang im Winkel Vena cava rechte Nierenvene) ist in 20/30% der Fälle zu rechnen. Demgegenüber ist der Verlauf der linken Vena suprarenalis, die in die linke Nierenvene mündet, deutlich einfacher darzustellen, anatomische Varianten sind hier sehr selten. Meist mündet von kranial eine kleinere Zwerchfellvene (Vena phrenica inferior auf dem linken Zwerchfellschenkel verlaufend) in die Nebennierenvene ein, die als Leitstruktur dienen kann.

2. Laufende Studien

The Use of Adrenalectomy in Patients With Solitary Adrenal Gland Metastases

3. Literatur zu diesem Thema

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