Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

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(1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphinkter internus , (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani

Mastdarm (Rectum)

Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

  1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)
  2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)
  3. zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).
    Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems, sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

Lesen Sie hier mehr zur Histologie des Mastdarms.

Afterkanal (Canalis analis)

Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

  1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird innerviert vom Sympathikus.
  2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.
  3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.
    Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.
    In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.
    Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

Gefäßversorgung

Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

  • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
  • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
  • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie drainieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose). Über Suppositorien applizierte Medikamente gelangen somit nur dann unverstoffwechselt in den Organismus, wenn sie nicht bis in das Abflussgebiet der V. rectalis superior geschoben werden.
Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nll. mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nll. rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nll. iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nll. pararectales), sowie die Nll. inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

Dammregion (Perineum)

Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

  • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
  • ventral der Symphyse
  • lateral vom Sitzbein
  • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen: am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfascie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie), einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei und einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei

Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).
Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Indikationen

  • proximale, transsphinktere Analfisteln

2. Kontraindikationen

  • distale Fisteln
  • rektovaginale Fisteln

3. Präoperative Diagnostik

  • Proktologische Untersuchung: Inspektion, Palpation, Proktoskopie, Rektoskopie
  • zusätzlich: Fistelsondierung
  • in speziellen Fällen: anale Endosonographie, MRT

4. Spezielle Vorbereitung

  • Meist orthograde Darmlavage erforderlich, (wird allgemein empfohlen, ist jedoch nicht mit hoher Evidenz belegt).
  • Es muss eine Fistel ohne akut entzündliche Veränderungen vorliegen. Dies wird meist durch eine Fadeneinlage (z.B. Vessel-Loop®) über 8-12 Wochen erreicht.

5. Aufklärung

Allgemein:

  • Blutung
  • Thrombose
  • Embolie etc.

Speziell:

  • Fistelpersistenz
  • Rezidiv
  • Abszess

6. Anästhesie

Je nach Allgemeinzustand des Patienten:

7. Lagerung

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  • Steinschnittlagerung

8. OP-Setup

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Der Operateur sitzt vor dem in Steinschnittlage gelagerten Patienten, der 1. Assistent links daneben. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht seitlich rechts hinter dem Operateur.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Standard Proktologie-Sieb
  • Anal-Fistula-Plug®

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: keine
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: keine
Kostaufbau: Normalkost, Astrokost oder parenterale Ernährung (Entscheidung durch Operateur, da keine Evidenz)
Stuhlregulierung: keine
Arbeitsunfähigkeit: in der Regel 4 Wochen (körperliche Schonung für 4 Wochen zu empfehlen)

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold
Muster-OP-Bericht
Analfistel, Verschluss mit Anal Fistula Plug® (AFP®)

Muster OP-Bericht

1. Exzision des Fistelostiums

http://vimeo.com/83332693
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Überprüfung der Indikation durch Sondierung der Fistel, dann sparsame Exzision des externen Fistelostiums. Anschließend Spülung des Fistelkanals.

2. Einziehen des Plugs

http://vimeo.com/83332821
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Ein Hilfsfaden wird eingebracht. Mit Hilfe des Fadens progrades Einziehen des AFP. Leichter Zug, bis der Plug gut stabil im Fistellumen fixiert ist. Kürzen des internen Überstands, so dass der Plug auf Mukosaniveau abschließt.

3. Fixierung des Plugs

http://vimeo.com/83332898
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Fixierung des Plugs mit meist 2 PDS-Nähten (3×0 oder 2×0) im Internus bzw. der Muskularis propria. Durch gezielte Stichrichtung sollte hierbei die Mukosa bzw. das Anoderm mitverschlossen werden. Alternativ wird hierzu eine neue Naht eingesetzt. Manche Autoren präparieren auch einen Mukosaflap vergleichbar einem plastischen Fistelverschluss. Abschließend kürzen des externen Überstandes knapp unter Hautniveau. Eine Fixierung des Plugs ist in diesem Bereich verzichtbar.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Intraoperative Komplikationen

bisher nicht bekannt

2. Postoperative Komplikationen

Auf Grund der noch begrenzten Erfahrungen mit kleinen Patientenkollektiven, ist noch keine Aussage zu Komplikationen möglich. Minor Blutungen und Abszesse sind kasuistisch beschrieben.

Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Aus den USA kommend wurde 2006 auch in Deutschland der Anal-Fistula-Plug® eingeführt. Mit Hilfe eines aus Schweinekollagen hergestellten schmalen Zylinders wird der Fistelkanal von innen okkludiert. Auf ein ausgedehnte Entfernung des Fistelgewebes wird im Gegensatz zu anderen Op-Techniken hier verzichtet, was die Operation vereinfacht und nur zu kleinen postoperativen Wunden führt. Nach anfänglich sehr euphorischen Erfolgsberichten mit Heilungsraten von über 85%, berichten neuere Publikationen über Heilungsraten zwischen 30 und 70% (O`Connell, Johnson). Eine abschließende Beurteilung ist derzeit noch nicht möglich. Multizentrische randomisierte Studien sind angelaufen.

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Es sind keine laufenden Studien zu diesem Thema bekannt.
Hinweise zu Studien bitte an das Redaktionsteam.

3. Literatur zu diesem Thema

  1. Johnson E, Janette U, Gaw J, Armstrong DN: Efficacy of Anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas; Dis Colon Rectum 2006; 49: 371-376
  2. O´Connor L, Champagne BJ, Ferguson MA, Orangio GR, Schertzer ME, Armstrong DN: Efficacy of Anal Fistula Plug in Closure of Crohn´s Anorectal Fistulas; Dis Colon Rectum 2006; 49: 1569–1573
  3. Champagne BJ, O´Connor LM, Ferguson M, Orangio GR, Schertzer ME, Armstrong DN: Efficacy of Anal Fistula Plug in Closure of Cryptoglandular Fistulas: Long-Term Follow-Up; Dis Colon Rectum 2006; 49: 1817–1821
  4. Ellis CN: Bioprosthetic Plugs for Complex Anal Fistulas: An Early Experience Journal of Surgical Education 2007; 64: 36-40
  5. Van Koperen P, Hoore A, Wolthuis A et al.: Anal Fistula Plug for Closure of Difficult Anorectal Fistula: A Prospective Study; Dis Colon Rectum 2007; 50: 2168–2172.
  6. Schwandner O, Stadler F, Dietl O, Wirsching RP, Fuerst A: Initial experience on efficacy in closure of cryptoglandular and Crohn’s transsphincteric fistulas by the use of the anal fistula plug; Int J Colorectal Dis 2008; 23:319–324

4. Leitlinie

Kryptoglanduläre Analfisteln

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