Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Leber und Gallenwege

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Der Gallengang transportiert die Gallenflüssigkeit von der Leber zum Zwölffingerdarm (Duodenum). Auf diese Weise trägt die Gallenflüssigkeit zur Verdauung fettreicher Nahrung bei. Die Gallenwege beginnen intrahepatisch mit dem rechten und linken Lebergang (ductus hepaticus dexter et sinister), die von der Leber absteigen. Bei ihrem Zusammentreffen bilden diese beiden Gänge den Ductus hepaticus communis. Im weiteren Verlauf dieses Ganges zum Duodenum schließt sich der Ductus cysticus an, der von der Gallenblase (Vesica biliaris) kommt. Beide zusammen bilden nun den Ductus choledochus, der in das Duodenum mündet. Die Papilla duodeni major (Vater’sche Papille) stellt einen Sphinkter dar, der den Gallefluss vom D. choledochus in das Duodenum reguliert.

2. Jejunum

  • Das Jejunum ist einer der drei Abschnitte des Dünndarms. Er schließt sich an das Duodenum an und geht in das Ileum über.
    Seinen deutschen Namen Leerdarm verdankt er der Tatsache, dass er nach dem Tod zumeist leer ist.*

Das Jejunum ist in zahlreiche Schlingen gelegt und mit dem Mesenterium an der rückenseitigen Bauchwand befestigt. Der entsprechende Abschnitt des Mesenteriums wird als Mesojejunum bezeichnet; in Verbindung mit dem auf das Jejunum folgende Ileum bezeichnet man die Aufhängestruktur Radix mesenterii, welche im Bereich der Zwölffingerdarm-Leerdarm-Krümmung (Flexura duodenojejunalis) beginnt und an der Ileozäkalklappe endet.

  • Die Jejunumschlingen sind sehr beweglich und damit in ihrer Lage variabel. Während der Beginn des Jejunums durch die Flexura duodenojejunalis in Höhe des zweiten Lendenwirbelkörpers eindeutig definiert ist, kann die Grenze zwischen Jejunum und Ileum anatomisch nicht scharf begrenzt werden.
    Wie alle Hohlorgane ist der Leerdarm mit einer Schleimhaut (Tunica mucosa) ausgekleidet. Nach außen hin schließt sich eine Doppelschicht aus glatter Muskulatur an (Tunica muscularis), den äußeren Organabschluss bildet der Serosaüberzug des Bauchfells.
  • Der obere Teil der Radix mesenterii führt Gefäße der Arteria mesenterica superior zur Versorgung von Jejunum, Ileum, Blinddarm, Colon ascendens und den ersten zwei Dritteln des Colon transversum.
  • Die Blutversorgung des Jejunums erfolgt durch die Arteriae jejunales aus der Arteria mesenterica superior. Die Venen des Jejunums münden in die Vena mesenterica superior, die rechts neben der Arteria mesenterica superior verläuft, um dann hinter dem Kopf der Bauchspeicheldrüse zur Pfortader zu ziehen.
  • Die nervale Steuerung des Jejunums wird vorwiegend über das enterische Nervensystem realisiert. Die Regulation der Peristaltik erfolgt durch den Plexus myentericus ( Auerbach-Plexus ), die Innervation der Schleimhaut durch den Plexus submucosus ( Meissner-Plexus ). Darüber hinaus wird das Jejunum von Sympathikus und Parasympathikus (speziell Nervus vagus) reguliert.

von lat. ieiunus: nüchtern, hungrig, mager *

Perioperatives Management
Herr Priv. Doz. Dr. med. Tobias Keck
Chirurgische Universitätsklinik Freiburg
Herr Prof. Dr. med. Ulrich Hopt
Chirurgische Universitätsklinik Freiburg

1. Indikationen

  • Wiederanschluss der Gallenwege nach Pankreaskopfresektion
  • Umgehungsanastomose bei nicht mehr resektablen Tumorverschlüssen der Gallenwege und Papille
  • Akzidentielle Choledochusverletzungen
  • Angeborene oder erworbene Stenosen der Gallenwege

2. Kontraindikationen

  • Relevante Komorbiditäten mit OP- bzw. Narkoseunfähigkeit

3. Präoperative Diagnostik

bei vorangegangener iatrogener Verletzung der Gallenwege, z. B. im Rahmen einer lapaposkopischen Cholezystektomie ist eine präoperative Diagnostik mit Darstellung der Gefäße (Angio-CT / Angio-MR) sowie Darstellung des Gallengangsystems (ERCP/MRCP) notwendig.

4. Spezielle Vorbereitung

keine

5. Aufklärung

Allgemeine Aufklärung über die Operationsrisiken:

  • Blutungen
  • Thrombose
  • Embolie
  • Infektionen
  • Gefäß-Nervenverletzung
  • Nachblutung
  • Verletzung von Nachbarorganen

Spezielle Aufklärung:

  • Nahtdehiszenz mit Galleleckage
  • Stenose mit intermittierender Cholangitis als Spätkomplikation
  • Bauchfellentzündung

6. Anästhesie

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung
  • linker Arm angelagert
  • rechter Arm ausgelagert

8. OP – Setup

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Operateur steht rechts vom Patienten, erster und zweiter Assistent stehen links vom Patienten, instrumentierende OP-Pflegekraft links, fußwärts vom 1. Assistenten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Haltesysteme zum Zugriff auf den Oberbauch, z. B. Ulmer- und Zenker-Hakensystem

10. Postoperative Behandlung

Medizinische Nachbehandlung
Entscheidend ist eine frühe postoperative Extubation sowie ausreichende Schmerztherapie (Epiduralanalgesie!). Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien

  • perioperative Antibiose 48 – 72h postoperativ
    Beginn der perioperativen Antibiose mit der Narkoseeinleitung, z.B. Kombination Claforan® 3 × 2 g und Clont® 3 × 0,5 g i.v.; bei Penicillin-Allergie statt Claforan® Ciprofloxacin 200mg 1-0-1
  • engmaschige Laborkontrollen
  • Bestimmung von Bilirubin aus dem Drainagesekret
  • Entfernung der Drainagen je nach Sekretmengen und den vorgenannten Werten
  • PDK-Entfernung durch die Anästhesie am 3. – 6. Tag postoperativ
  • PPI-Prophylaxe: initial i.v., dann p.o.

T-Drainage
Bei dünnkalibrigem DHC und/oder schwierigen Anastomosenverhältnissen empfiehlt sich das Einlegen einer T-Drainage, Kaliber 2,5 – 3,5 mm. Die Drainage bleibt für 7 Tage postoperativ auf Ablauf, dann erfolgt eine Kontrastmittel-Darstellung unter Durchleuchtung. Ist eine Anastomoseninsuffizienz ausgeschlossen, wird die Drainage abgeklemmt und die anastomosennahe EasyFlow-Drainage entfernt. Die T-Drainage wird 6 – 8 Wochen belassen (der Patient zwischenzeitlich entlassen) und dann erneut einer Kontrastmittel-Darstellung unterzogen. Bei regelrechten Anastomosenverhältnissen wird die Drainage unter Antibiotika-Prophylaxe gezogen (nach Antibiogramm aus dem intraoperativ entnommen Gallengangsabstrich oder Tavanic® 500 mg 1 – 0- 1 p.o.). Labor- und Sonographie-Kontrollen am Folgetag sind empfehlenswert, bei Infektzeichen im Labor, Fieber etc. ist gelegentlich eine stationäre Überwachung von einigen Tagen erforderlich.

  • Mobilisation
    bereits am Operationstag
  • Krankengymnastik
    Die Krankengymnastin hilft bei dieser Mobilisation und führt zusätzlich eine intensive Atemgymnastik durch.
  • Kostaufbau
    Magensonde spätestens am 1. postoperativen Tag entfernen, anschließend Kostaufbau.
  • Stuhlregulierung
    Der Stuhlgang setzt normalerweise von selbst nach 3 – 4 Tagen ein. Hier kann mit einem leichten Abführmittel nachgeholfen werden.
  • Arbeitsunfähigkeit
    nach individueller Rekonvaleszenz, auch abhängig von weiteren Therapie-Maßnahmen, z. B. Chemotherapie.
Durchführung
Herr Priv. Doz. Dr. med. Tobias Keck
Chirurgische Universitätsklinik Freiburg
Herr Prof. Dr. med. Ulrich Hopt
Chirurgische Universitätsklinik Freiburg

1. Prinzip

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Bei der hoch-hilären Hepatico-Jejunostomie nach Hepp-Couinaud erfolgt die Anastomose der Rouxschen Jejunumschlinge mit dem extrahepatischen Ductus hepaticus sinister Seit-zu-Seit. Diese hohe Form der biliodigestiven Anastomose wählt man bei Stenosen, die bis an die Bifurkation reichen aber erhaltenem Konfluens.
Ansonsten gleicht die Operationstechnik der Anastomosentechnik, biliodigestiv, klassisch

  • es sollte eine möglichst weite Anastomosenöffnung geschaffen werden
  • Die Naht mit einreihig allschichtigen Einzelknopfnahtreihen sollte primär dicht sein
  • eine exakte Adaptation von Galle- und Darmschleinhaut muss angestrebt werden.

2. Exploration


Im Bereich der Leberpforte werden A. hepatica propria sowie A. hepatica dextra und sinistra dargestellt. Der Gallengang selbst wird zirkulär freipräpariert.

3. Präparation und Durchtrennung des Ductus hepatocholedochus

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Nach zirkulärer Freipräparation des Gallenganges erfolgt das Absetzen des Ductus hepaticus im Bereich des Leberhilus. Hier lassen sich bereits die beiden Lumina des Ductus hepaticus dextra und sinistra darstellen. Ein Segment des Gallenganges wird entfernt, das duodenalseitige Ende des Ductus choledochus wird mit fortlaufender Naht (Vicryl® 3-0) übernäht. Im Bereich des abgesetzten hilären Gallenganges erfolgt die subtile Blutstillung mit 6-0PDS.

4. Erweiterung des linken Gallenganges nach Hepp-Couinaud

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Aufgrund der zu erwartenden Anastomosenschrumpfung muss eine Erweiterung des linksseitigen Gallenganges nach Hepp-Couinaud erfolgen. Diese erfolgt durch Längsinzision der Vorderwand des Ductus hepaticus sinister.
Erweiterung des Konfluens durch Resektion des dorsalen Sporns und Naht der Rückwand.

5. Vorlage der Anastomosenvorderwand

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Zur besseren Übersichtlichkeit wird die Vorderwand der Anastomose mit Einzelknopfnähten der Stärke 5-0 PDS C1 doppelt armiert vorgelegt. Ebenso vorgelegt werden doppelt armierte Eckfäden für die Anastomose.

6. Mobilisation der 2. Jejunalschlinge in den rechten Oberbauch

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Die Mobilisation der 2. Jejunalschlinge erfolgt durch Abstaplen mit dem GIA-Gerät und invertierende Nähte im Bereich der Klammernahtreihe. Die Schlinge wird dann retrokolisch im Bereich der rechten Flexur in den rechten Oberbauch platziert. Es erfolgt die punktuelle, U-förmige Inzision in der hochgezogenen Schlinge antimesenterial.

7. Herstellen der Anastomosenhinterwand

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Im nächsten Schritt erfolgt die Vorlage der Hinterwandnähte in Einzelknopfnahttechnik mit Nähten der Stärke 5-0 PDS. Dann erfolgt zunächst das Knoten der Hinterwand, wobei die Knoten innen zu liegen kommen.

8. Komplettierung der Anastomose

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Es erfolgt die Vervollständigung der Anastomosenvorderwand durch die vorgelegten, doppelt armierten Fäden in Einzelknopfnahttechnik. Dabei kommen die Knoten außen zu liegend. Somit ist die hohe hiläre biliodigestiven Anastomose hergestellt.
Verschluss des Mesenterialschlitzes, an die Anastomose werden 2 Easy-Flow Drainagen platziert.

Komplikationen
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Chirurgische Universitätsklinik Freiburg
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1. Intraoperative Komplikationen

  • Verletzung der Gallenwege > Naht, ggf. Gallengangsdrainage
  • Verletzung der A. hepatica oder ihrer Äste > End-zu-End Anastomose, ggf. Patch
  • Darmverletzung > Übernähung

2. Postoperative Komplikationen

  • Postoperative Blutung > gewöhnlich innerhalb der ersten 24 Stunden > sofortige Reexploration mit Identifikation der Blutungsursache und sicherer Kontrolle der Blutung.
  • Cholangitis > antibiotische Behandlung
  • Biliäre Obstruktion(Fieber, Ikterus, Schmerzen) > In den ersten Tagen noch normal durch postoperatives Ödem; bei anhaltender Obstruktion Stent durch ERCP oder PTC; Neuanlage der Anastomose frühestens nach 6-8 Wochen.
  • Pankreatitis > konservative Behandlung
  • Verzögerte gastrale Entleerung/Ileus > oft indirekte Zeichen einer Peritonitis > CT; Cave Aspiration!
  • Insuffizienz der biliodigestiven Anastomose >

* stabiler Patient ohne Peritonitis-Zeichen > Zieldrainage belassen, Fördermenge kontrollieren, weitere Diagnostik per CT, ggf. MRCP
* bei V.a. Peritonitis > Revision mit Einlage einer enterohepatischen Drainage und Übernähung; Neuanlage der Anastomose selten indiziert.

Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Gallefisteln finden Sie hier: Gallefistel

  • Insuffizienz der Dünndarmanastomose >

* Austritt von Dünndarmsekret über die Wunde, suspekte Drainageflüssigkeit, d.h. entweder eindeutig Dünndarmsekret oder Sekret mit erhöhter Bilirubin- oder Amylasekonzentration im Vergleich zum Serum, orale Gabe von Toluidinlösung und deren Austritt über die liegende Zieldrainage
* bereits entfernte Drainagen: sonographisch oder CT- gesteuerte Punktion, ggf. mit Drainage
* eine MDP oder ein CT mit wasserlöslichem Kontrastmittel kann die Leckage einer Dünndarmanastomose nicht sicher ausschließen!
* Enterokutane Fisteln, insbesondere vom blinden Ende des Jejunums ausgehend, können konservativ behandelt werden.
* entscheidend ist die klinische Einschätzung des Patienten: Schmerzen mit Zeichen einer lokalen oder generalisierten Peritonitis, Sepsis-Anzeichen mit Anstieg der Infektparameter im Labor > auch bei nicht eindeutiger Diagnostik zügige Indikationsstellung zur Relaparotomie!

Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Dünndarmfisteln finden Sie hier: Dünndarmfistel

  • Stenose als Spätkomplikation mit intermitterender Cholangitis > Stent, ggf. Neuanlage
Evidenz
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1. Zusammenfassung der Literatur

Die Hepatico-Jejunostomie End-zu-Seit mit einer durch Roux-Y-Anastomose aus der Passage ausgeschalteten oberen Jejunumschlinge stellt den Goldstandard der biliodigestiven Anastomose dar.

Der Erfolg hepatobiliärer Anastomosen wird beeinflusst vom Durchmesser des Gallengangs und dem zu anastomosierenden Abschnitt. Mit entscheidend ist auch der Umstand, ob es sich um einen Erst- oder Revisionseingriff handelt, und ob eine begleitenden Infektionen der Gallengänge vorliegt.
Die exakte präoperative Diagnostik der Gallenwegsanatomie ist für eine komplikationsarme Gallenwegschirurgie unabdingbar. Hinsichtlich der ableitenden rekonstruktiven Verfahren hat sich zusammenfassend die Hepatikojejunostomie als Standard durchgesetzt. Hierbei wird die biliodigestive Anastomose vorzugsweise oberhalb des Zystikusabgangs und ca. 2–3 cm unterhalb der Hepatikusgabel angelegt.

Die Rationale für diese Höhenangabe liegt in der arteriellen Perfusion des DHC. Somit ist ein kurzer Stumpf besser arteriell versorgt als ein langer. Die Diathermie sollte wegen der Gewebsnekrosen nur äußerst vorsichtig angewandt werden. Blutungen am DC/DHC sollten deshalb mit dünnen Durchstichligaturen versorgt werden.

Bei Versorgung mit Einzelknopfnähten kommen als Besonderheit die Knoten teilweise im Lumen zu liegen. Bevor die Vorderwandnaht beendet wird, sollte in allen Fällen die Durchlässigkeit der Anastomose geprüft werden (z. B. mittels Overholtklemme).

Bei Einzelknopfnähten scheint die Insuffizienzrate erhöht, wohingegen bei fortlaufender Naht die Stenoserate steigt. Jedoch existieren zu dieser Fragestellung (Einzelknopfnaht oder fortlaufende Naht? ) keine randomisierten Studien.

Die Anastomosierung sollte mit dünnem, resorbierbarem, monofilem Nahtmaterial (PDS der Stärke 5/0 oder 6/0) erfolgen.

Simultane Verletzungen des Ductus hepaticus communis (DHC) und der Arteria hepatica dextra gehen mit einer signifikant höheren Insuffizienzrate nach Hepatikojejunostomie einher.

Die Anlage eines sog. „Inspektionsstomas“ im Sinne einer modifizierten Roux-en-Y
Hepaticojejunostomie bietet die Möglichkeit, endoskopische und radiologische Kontrollen nach Gallengangsresektionen durchzuführen. Indikationen hierfür sind komplexe Gallengangsverletzungen, Tumorresektionen mit nicht sicher tumorfreiem Absetzungsrand sowie die rezidivierende intrahepatische Sludgebildung oder Cholelithiasis.

Bei maligner Gallengangsstenose stellt die biliodigestive Anastomose aufgrund der heute niedrigen Komplikations- und Letalitätsraten vor allem bei Patienten in gutem Allgemeinzustand und ohne manifeste Fernmetastasierung eine äußerst effiziente palliative Therapie dar. Die sichere Prävention einer Duodenalobstruktion durch gleichzeitige Anlage einer Gastroenterostomie und die längerfristig freie Galledrainage können vor allem bei Patienten mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit von über sechs Monaten Vorteile gegenüber den endoskopischen Verfahren bringen. Entscheidend ist allerdings das Zusammenspiel der operativen sowie der endoskopischen Therapiemöglichkeiten, um für jeden einzelnen Patienten die optimale palliative Therapie zu erreichen.

Bei Patienten mit postoperativ veränderter Anatomie ist die Rate der konventionell-endoskopisch erfolgreich durchgeführten ERCP’s vergleichsweise gering. In diesen Fällen stellt die Singleballonenteroskopie eine erfolgversprechende und komplikationsarme additive Untersuchungsmethode zur ERCP dar. In der Mehrzahl der Fälle können durch den Einsatz der SBE-assistierten ERCP invasivere Verfahren wie PTC oder ein chirurgisches Vorgehen vermieden werden.

2. Literatur

Adam, U.; Makowiec, F.; Fischer, E.; Hopt, U. T.:
Niedrige postoperative Komplikationsrate und hohe Langzeit-Offenheit biliodigestiver Anastomosen
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Ullerich, H; Meister, T; Rijcken, E; Beyna, T; Heinzow, H; Matern, P; Domschke, W; Lenze, F:
Einsatz der Singleballonenteroskopie zur ERCP bei postoperativ veränderter Anatomie
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Weber, A.; Neu, B.; Rosca, B.; Rösch, T.; Frimberger, E.; Born, P.; Schmid, R. M.; Prinz, C.:
Langzeitergebnisse einer perkutanen transhepatischen Gallengangsdrainage bei benigner Stenose der biliodigestiven Anastomose
Z Gastroenterol 2008; 46: P263

Knorr, C.; Kastl, S.; Horbach, T.; Hohenberger, W.:
Das Inspektionsstoma nach komplexen Rekonstruktionen an den zentralen Gallengängen – Indikationen, Beschreibung der Operationsmethode und Erfahrungsbericht
Viszeralchirurgie 2004; 39: 18

Stumpf, M.; Kasperk, R.; Bertram, P.; Truong, S.; Schumpelick, V.:
Stellenwert der biliodigestiven Anastomose in der palliativen Therapie des Pankreaskopfkarzinoms Eine retrospektive Analyse an 107 Patienten

Laukkarinen J, Chow P, Sand J et al (2007) Long-term changes in hepatobiliary physiology af-ter Roux-en-Y hepaticojejunostomy. J Surg Res 143:270–275

Castaldo ET, Pinson CW, Feurer ID et al (2007) Con¬tinuous versus interrupted suture for end-to-end biliary anastomosis during liver transplantation gi¬ves equal results. Liver Transpl 13:234–238

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Gupta N, Solomon H, Fairchild R, Kaminski DL (1998) Management and outcome of patients with combined bile duct and hepatic artery injuries. Arch Surg 133:176–181

Hepatobiliäre AnastomosentechnikenC. Heidenhain • R. Rosch • U.P. Neumann
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Schmidt SC, Langrehr JM, Settmacher U, Neuhaus P. Surgical treatment
of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Does the
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L. H. Blumgart: Surgery of the liver, biliary tract and pancreas. 4th Edition, Vol. 1, W.B. Saunders Verlag, Philadelphia 2007, Seite 455 ff.

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