Anatomie

Allgemeine Anatomie

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Der Gallengang transportiert die Gallenflüssigkeit von der Leber zum Zwölffingerdarm (Duodenum). Auf diese Weise trägt die Gallenflüssigkeit zur Verdauung fettreicher Nahrung bei. Die Gallenwege beginnen intrahepatisch mit dem rechten und linken Lebergang (D. hepaticus dexter et sinister), die von der Leber absteigen. Bei ihrem Zusammentreffen bilden diese beiden Gänge den Ductus hepaticus communis. Im weiteren Verlauf dieses Ganges zum Duodenum schließt sich der Ductus cysticus an, der von der Gallenblase (Vesica biliaris) kommt. Beide zusammen bilden nun den Ductus choledochus, der in das Duodenum mündet. Die Papilla duodeni major (Vater’sche Papille) stellt einen Sphinkter dar, der den Gallefluss vom D. choledochus in das Duodenum reguliert.

Spezielle Anatomie

Die arterielle Versorgung der Gallenblase erfolgt in 75% über eine einzige A. cystica, die von der dorsal des D. hepaticus dexter verlaufende rechten A. hepatica abgeht (s. Abb. oben). Bei den restlichen Fällen geht die A. cystica von anderen Ästen der Leberarterien oder auch der A. gastroduodenalis ab und verläuft ventral des D. hepaticus comm., oder es ziehen mehrere arterielle Äste zur Gallenblase. Sollte es daher bei der Operation zu einer unübersichtlichen Blutung kommen, so kommt diese meist zum Stehen durch Kompression des A. hepatica im Lig. hepatoduodenale oder nach Setzen einer Gefäßklemme supraduodenal (sog. Pringle Manöver). Eine fortbestehende Blutung kann auf eine akzessorische Leberarterie aus der A. mesenterica superior hinweisen!

Anomalien des D. cysticus sind seltener als Gefäßvariationen, hinsichtlich der Gefahr von Verletzungen des D. choledochus jedoch von größerer Bedeutung. Der D. cysticus kann an jeder Stelle in das Gallengangssystem einschließlich der Papille münden. Entsprechend variiert die Länge des D. cysticus, der sehr kurz sein oder fehlen kann, spiralig vor oder hinter dem D. hepaticus comm. verlaufen oder mit ihm eine gemeinsame Wand besitzen kann (Duplikatur des D. choledochus). Darüber hinaus können akzessorische Gallengänge aus der Leber in den D. cysticus, die Gallenblase oder den rechten D. hepaticus münden. Sollte der D. cysticus nicht klar ersichtlich sein, so gibt es die Möglichkleit, die Gallenblase zu eröffnen und von innen den Gang zu sondieren. Alternative: bei unklaren Verhältnissen intraoperative Cholangiographie!
Verletzungen des D. choledochus ergeben sich aufgrund anatomischer Anomalien oder erkrankungsbedingter Veränderungen. Übermäßiger Zug am D. cysticus kann zu einem zu tiefen Setzen der Absetzungsklemme führen, sodaß der Choledochusrand miterfaßt und mit ligiert wird! Dies führt dann zu Durchtrennung oder Stenose des Hauptgallenganges.

Perioperatives Management
Frau Dr. med. Carolina Pape-Köhler
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Prof. Dr. med. Markus Heiss
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1. Indikationen

  • symptomatische Cholecystolithiasis
  • akute Cholecystitis (möglichst in den ersten 48-72 h oder im symptomfreien Intervall 6 Wochen nach akuter Entzündung)
  • chronische Cholecystitis (mit und ohne Konkremente)
  • Steinverschluss des Ductus cysticus

2. Kontraindikationen

  • Tumore der Gallenblase und –wege
  • erhebliche intraabdominelle Verwachsungen
  • biliodigestive Fisteln
  • Schwangerschaft im letzten Trimenon
  • Mirizzi-Syndrom (seltene Form des Verschluss-Ikterus)

Relative Kontraindikationen

  • akute Pankreatitis
  • portale Hypertension

3. Präoperative Diagnostik

  • Sonographie (Steinnachweis, Messung der Steingröße, Abklärung einer akuten Cholezystitis, DHC-Durchmesser zum Ausschluss Cholestase
  • Gastroskopie (zur Umfelddiagnostik, respektive Abklärung von Differentialdiagnosen [Gastritis/Ulcus])
  • bei Cholestaseparametern: ERCP, alternativ MRCP (Vorteil: kein Pankreatitisrisiko; Nachteil: keine Interventionsmöglichkeit)
  • CT (alternativ MRT) bei Verdacht auf tumorösen Prozess

4. Spezielle Vorbereitung

  • bei akuter Cholezystitis oder Choledocholithiasis: perioperative Antibiotikatherapie
  • ansonsten: perioperative Single-Shot Antibiotikaprophylaxe

5. Aufklärung

  • Konversion zur offenen Cholezystektomie
  • Gallengangsverletzung
  • Gallenblasenperforation
  • Intraabdomineller Konkrementverlust
  • Gefäßverletzung (A. hepatica , V. portae)
  • Verletzung benachbarter Organe: Duodenum, Dünndarm, Colon, Leber
  • Peritonitis
  • Abszess
  • Folgeeingriff

6. Anästhesie

7. Lagerung

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  • Rückenlage
  • linker Arm auslagert
  • gespreizte Beine

8. OP-Setup

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Der Operateur steht zwischen den gespreizten Beinen, der 1. Assistent auf der linken Seite (Kameraführung), der 2. Assistent (optional) kopfwärts des 1. Assistenten (Leberhaken). Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht über dem linken Bein des Patienten. Der Laparoskopieturm befindet sich auf der rechten Seite, der Monitor in guter Sicht des Operateurs.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • laparoskopisches Grundsieb

zusätzlich:

  • Trokare
  • 45° (oder 30°) Kamera
  • Fasszange
  • Dissektor
  • Elektrohäkchen
  • Sauger
  • ggf. Leberhaken
  • Schere
  • Titan- oder Laparo-Clips
  • Bergebeutel
  • Re-Order

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: eventuelle Magensonde wird bei OP-Ende entfernt, Laborkontrolle mit Transaminasen und Bilirubin am ersten postoperativen Tag, Entfernung evtl. Drainagen am 2. oder 3. postoperativen Tag, sofern nicht resorbierbares Nahtmaterial verwendet wurde erfolgt die Nahtentfernung am 10.-12. postoperativen Tag
Thromboseprophylaxe: bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe
Kostaufbau: sofort
Stuhlregulierung: ggf. Laxantien ab dem 2. Tag
Arbeitsunfähigkeit: 5-12 Tage

Durchführung
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Muster-OP-Bericht
Cholezystektomie, laparoskopisch
Muster OP-Bericht

1. Anlage des Kapnoperitoneums

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Es erfolgt eine kleine Hautinzision am linken Rippenbogenunterrand in Nähe des Xiphoids. Hierüber wird die Verreskanüle eingeführt, und das Kapnoperitoneum angelegt. Das Druckplateau wird mit 12mmHg beschränkt.
Alternativ kann die Verreskanüle über einen ca. 1 cm langen periumbilikalen Hautschnitt eingebracht und hierüber das Kapnoperitoneum angelegt werden, oder der primäre Trokarzugang mit Anlage des Kapnoperitoneums in offener Technik gewählt werden.

2. Trokarpositionierung

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Der Optiktrokar (10 mm) wird nach einer kleiner Inzision im Nabel stumpf positioniert. Der Patient wird in Anti-Trendelenburg-Lagerung gebracht und der Tisch etwas nach links gekippt, dadurch kommt es zu einer besseren Exposition des Calot´schen Dreiecks. Anschließend wird die Bauchhöhle inspiziert. Dann werden unter direkter Sicht die drei weiteren Trokare in folgender Reihenfolge plaziert:
Subxiphoidal rechts der Mittellinie 5er Arbeitstrokar (T2), links medioclavicular (oberhalb des Nabels) 10er Arbeitstrokar (T3), rechte vordere Axilliarlinie (unterhalb des Rippenbogens) 5er Arbeitstrokar (T4)

Tipp: Zur Vermeidung kosmetisch auffälliger 10 mm Inzisionen kann die umbilikale Inzision im direkten Nabelbereich vorgenommen werden und der Trokar im linken Mittelbauch bei Verwendung einer 5 mm Kamera auf 5 mm reduziert werden.

3. Exposition der Gallenblase

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Die Gallenblase wird am Fundus gefasst (Fasszange über T2) und über die Leber nach kranial luxiert. Mit einer zweiten Fasszange (über T4) wir das Infundibulum gefasst und nach lateral gezogen. Hierdurch wird das Calot´sche Dreieck aufgespannt.

4. Präparation des Calot´schen Dreiecks

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Mit einer über T3 eingeführten Schere wird der peritoneale Überzug im Calot´schen Dreieck scharf durchtrennt und anschließend teils stumpf teils mit dem Häkchen die Präparation begonnen.

5. Darstellung des Ductus cysticus und der A.cystica

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Nach stumpfer Präparation des Ductus cysticus wird dessen Verlauf (vom Infundibulum der Gallenblase bis zum Konfluenz mit dem Ductus choledochus) identifiziert. Er sollte mindestens 1 cm freigelegt und unterfahren werden.
Die A. cystica wird ebenfalls stumpf freipräpariert. Es muss dabei auf Verlaufsvarianten (sehr häufig) geachtet werden, insbesondere auf die Verwechslung mit der A. hepatica dextra!

Wichtig: können die Strukturen nicht eindeutig identifiziert werden oder besteht der Verdacht auf Choledochuskonkremente, ist eine intraoperative Cholangiographie durchzuführen.

Tipp: Bei der Cholangiographie kann mit einer Fasszange passager der distale Choledochus abgedrückt werden, welches die sehr gute Kontrastierung des Gallenwegsystems ermöglicht.

6. Clippen der A. cystica und Durchtrennung

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Die A. cystica wird mit 2 proximalen/zentralen Clips und 1 distalen/peripheren Clip verschlossen und mit der Schere zwischen dem distalen und den beiden proximalen Clips durchtrennt. Im Anschluss erfolgt die weitere Präparation bis zum Leberparenchym. Dabei muss auf ein manchmal zusätzliches dorsalwärts gelegenes arterielles Gefäß zur Versorgung der Gallenblasenhinterwand geachtet werden. Falls vorhanden muss dieses Gefäß auch durchtrennt werden.

7. Clippen des Ductus cysticus und Durchtrennung

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Der Ductus cysticus wird mit 2 proximalen/zentralen Clips verschlossen und distal/peripher mit 1 Clip. Mit der Schere wird der Ductus cysticus zwischen dem distalen und den beiden proximalen Clips durchtrennt.

8. Retrogrades Auslösen der Gallenblase

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Die Gallenblase wird unter leichtem Zug nach kranial gezogen und lebernah am Infundibulum beginnend mit dem Elektrohäkchen aus dem Leberbett herausgeschält. Dabei sollte auf die Blutstillung geachtet werden, insbesondere um aberrierende zusätzliche Gallengänge erkennen zu können.

9. Blutstillung des Gallenblasenbettes

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Kleinere Blutungen werden elektrisch koaguliert, größere Blutungen und aberrierende Gallengänge werden geclippt. Ist die komplette Blutstillung erfolgt, wird der letzte Bindegewebestrang unter Koagulation mit einer Schere durchtrennt.

Tip: Vor der vollständigen Ablösung der Gallenblase kann diese benutzt werden, um das Leberbett optimal zur Blutstillung zu exponieren.

10. Extraktion der Gallenblase

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Nach Umsetzen der Kamera von T1 nach T3 wird der Bergebeutel über den periumbilikalen Trokar eingeführt. Die Gallenblase wird mit der Fasszange in den Bergebeutel gelegt. Der Bergebeutel wird verschlossen und in den Trokar gezogen. Die umbilikale Faszieninzision wird um ca. 1 cm entlang des Trokars erweitert und die Gallenblase in toto entfernt.

Tipp: Vor allem nach intraoperativer Gallenblasenperforation oder bei entzündlichen Veränderungen sollte der rechte Oberbauch gründlich gespült werden.

11. Anlage der Drainage

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Besteht ein erhöhtes Nachblutungsrisiko oder lag eine abszedierende Cholezystitis vor, so sollte abschließend eine Drainage über T4 eingeführt und subhepatisch platziert werden.

Tipp: Eine Fasszange kann hierfür durch den subxyphoidalen Trokar eingeführt und durch T4 hindurch nach außen durchgefürt werden, um die Spitze der Drainage zu fassen und durch den Trokar hindurch nach subhepatisch zu platzieren.

12. Nahtverschluss

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Es erfolgt ein Faszienverschluss der periumbilikalen Minilaparatomie mit Einzelknopfnähten unter direkter Sichtkontrolle von intraabdominell. Anschließend wird der Peritonealraum noch einmal inspiziert, um das OP-Gebiet auf Bluttrockenheit zu prüfen. Dann wird das Kapnoperitoneum abgelassen und die drei verbliebenen Trokare entfernt. Die 10 mm Trokarinzision im linken Mittelbauch wird mit einer Fasziennaht versorgt. Anschließend erfolgt die Hautnaht.

Tipp: bei adipösen Bauchdecken können das Endoclosegerät, besser noch das AMI-Trokarfaszienverschlussgerät benutzt werden.

Komplikationen
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1. Intraoperative Komplikationen

  • Gallenblasenhydrops, massive Wandverdickung
    Cholezystektomie mit Punktion der Gallenblase beginnen
  • Leberkapseleinriss (auch im Bereich des Lig. teres hepatis) durch Adhäsion
    Adaption mittels Lebernaht, Blutstillung mit Fibrinkleber oder Versiegelung mit fibrinbeschichtetem Kollagenvlies, ggf. Laparotomie
  • akzidentelle Gallenblaseneröffnung
    Absaugen der Gallenflüssigkeit und Spülen des Operationsgebiets, Antibiotikagabe, Perforationsstelle verschließen (Clip, Ligatur oder Fasszange), auf Konkrementverlust achten
  • Verlorengegangene Konkremente oder Clips
    Aufsuchen und Bergung, ggf. mittels Bergebeutel
  • Verletzung oder Teilligatur des DHC
    Alle Clips entfernen, erneute Präparation mit Darstellung der Konfluenz und des ductus choledochus. Ersten Clip möglichst nah am Gallenblasenhals platzieren. Drainage. Bei DHC-Verletzung Naht, ggf. Konversion. Bei postoperativen Problemen ERC und ggf. Papillotomie und Stenteinlage
  • Durchtrennung des ductus hepaticus communis
    Laparotomie. Aufsuchen des verletzten Ductus hepaticus communis und Versuch der Re-Anastomosierung, sonst Anlage einer biliodigestiven Anastomose.
  • Unsicherer Clipverschluss
    Sicherer Verschluss mittels Roeder-Schlinge; vorgefertigte Schlinge wird über die Fasszange geführt, Cysticusstumpf fassen, basisnahe Platzierung der Schlinge. Durchtrennen der Schlinge ca. 5-7mm oberhalb des Knotens.
  • Blutung im Bifurkationsbereich des ductus hepaticus communis
    vorsichtige bipolare HF-Koagulation. Kompression, Blutstillung mit fibrinbeschichtetem Kollagenvlies
    bei größeren Gefäßen: Clip, ggf. Umstechung
    bei laparoskopisch unstillbarer Blutung: Laparotomie
  • Blutung aus der A. cystica
    Absaugen des Blutes, Sauger an Perforationsstelle positionieren, Clip zunächst blind platzieren, falls Blutungssstelle nicht identifiziert werden kann. Anschließend Absaugen und Ausspülen des Restblutes, neuen Clip gezielt platzieren und alten entfernen. Voraussetzung ist die eindeutige Identifizierung der A. cystica. Bei Darstellung der Blutungsstelle zirkuläre Freipräparation des Gefäßes und distal sowie proximal gezieltes Setzen von Clips.
  • Blutung aus dem Leberbett
    Bipolare HF-Koagulation, Kompression, Durchstechungsligatur, Einlage eines Hämostypikums (z.B. fibrinbeschichtetes Kollagenvlies), ggf. in Kombination mit Fibrinkleber
  • Zwerchfellperforation
    Versorgung durch Naht, ggf. Laparotomie, Anlage einer Bülow-Drainage

2. Postoperative Komplikationen

  • Gallige Sekretion
    bei Gallenflüssigkeitssekretion aus der subhepatischen Drainage oder einer Inzisionsstelle: ERC,
    bei Nachweis einer Leckage des Gallenganges:
    Papillotomie, ggf. endoskopische, transpapilläre Stenteinlage für drei Wochen, evtl. auch länger
    falls ERC freien Abfluss und Dichtigkeit des Gallengangsystems zeigt sowie eine suffiziente Drainage besteht:
    zunächst abwarten
    bei Persistenz der Fistel im Verlauf diagnostische Laparoskopie, ggf. Umsteigen auf Laparotomie
  • Peritonitis
    bei umschriebener Peritonitis und regelrechter Peristaltik:
    explorative Laparoskopie mit Abstrichentnahme, Lavage und Sanierung des Fokus (z.B. Verschluss einer Leckage am Gallengang oder einer Darmperforation), Spülung und Ziel-Drainageneinlage, Antibiotikatherapie
    bei diffuser Peritonitis:
    Laparotomie mit Exploration der gesamten Bauchhöhle, Sanierung des Fokus, Keimnachweis aus Exsudat und Lavage, ggf. Etappenlavage oder Relaparotomie on demand, Antibiotikatherapie, ggf. intensivmedizinische Therapie
  • Subhepatisches (subphrenisches) Empyem/ Abszess
    Zunächst CT-gesteuerte Punktion und Einlage einer Drainage, wenn nicht möglich oder ohne Erfolg:
    Laparaskopie/Laparotomie, Abstrichentnahme, Lavage und ggf. Nachweis und Sanierung einer Infektionsquelle (verlorener Stein, Darmverletzung), Zieldrainage
  • Blutungen
    Relaparoskopie und gezielte Blutstillung. Ist die Blutungsquelle nicht eindeutig lokalisierbar: Laparotomie
  • Anstieg der Laborparameter
    bei Anstieg von Transaminasen und Bilrubin: ERC und Farbduplex der Lebergefäße zur Klärung der Ursache, ggf. Angio-CT-des Oberbauchs
  • Ikterus
    Laborchemische, dann endoskopische Klärung der Ursache. Bei organischer oder Konkrement-bedingter Stenose Papillotomie, ggf. Gangsanierung und Stenteinlage
  • Wundheilungsstörung
    Eröffnung der Wunde, spülen, offene Wundbehandlung
Evidenz
PD Dr. med. Stefan Sauerland
Universität Witten/Herdecke

1. Zusammenfassung der Literatur

Bei chronischer Cholezystolithiasis haben Studien folgende Unterschiede zwischen laparoskopischer und konventioneller (d.h. Rippenbogenrandschnitt) Cholezystektomie zeigen können:

  • üblicherweise erfahrungsabhängig etwas längere Operationszeiten (↑↑ [1; 11; 23; 24; 28; 30])
  • leicht erhöhte Raten schwerer aber sehr seltener Lokal-Komplikationen, z.B. durch Gallengangsverletzung (↑↑ [2; 25; 32])
  • leicht reduzierte Raten von Allgemeinkomplikationen, vor allem bei Risikopatienten (↑ 16)
  • wohl ähnliche oder nur leicht verminderte postoperative Schmerzen (↑↑ [3; 5; 12; 19; 24; 33; 36])
  • etwas schnellere Rekonvaleszenz und etwas kürzerer Krankenhausaufenthalt (↑↑ [1-3; 5; 11; 18; 20; 23-26; 28-30; 33; 36; 37])
  • nur geringfügig bessere kosmetische Resultate (↑ 31)
  • üblicherweise höhere Krankenhauskosten (↑↑ [4; 7; 26; 27; 34; 37]), die aber wohl teilweise durch Einsparungen außerhalb des Krankenhauses ausgeglichen werden können (↑ [7; 34])

Bei akuter Cholezystitis bietet die laparoskopische Cholezystektomie im Vergleich zur offenen Operation folgende Vorteile:

  • etwas schnellere Rekonvaleszenz und etwas kürzerer Krankenhausaufenthalt (↑↑ [6; 17; 21])
  • sonst ähnliche leichte Vorteile wie zuvor genannt trotz insgesamt höherer Konversionsrate (↑↑ [6; 17; 21])

Für eine präoperativen Darstellung der Gallengänge bei unkomplizierter Cholezystolithiasis zeigte eine Studie:

  • keine Vorteile, i.S. einer reduzierten Komplikationsrate (↑ [10; 15])

Zur perioperativen Antibiotika-Prophylaxe bei laparoskopischer Cholezystektomie zeigten alle Studien bislang:

  • keine Unterschiede in den Infektraten (↑↑ [8; 13; 14; 22; 35])

Zur Einlage einer Drainage bei laparoskopischer Cholezystektomie zeigte eine Meta-Analyse:

  • keine Unterschiede in den Infektraten (↑↑ 9)

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Die folgende randomisiert-kontrollierte klinische Studie läuft derzeit:

Zu weiteren laufenden Studien siehe: http://www.controlled-trials.com/mrct/

3. Literatur zu diesem Thema

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  3. Barkun JS, Barkun AN, Sampalis JS, Fried G, Taylor B, Wexler MJ, Goresky CA, Meakins JL. Randomised controlled trial of laparoscopic versus mini cholecystectomy. The McGill Gallstone Treatment Group. Lancet 1992; 340: 1116-9.
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