Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

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Allgemeine Anatomie

Der Gallengang transportiert die Gallenflüssigkeit von der Leber zum Zwölffingerdarm (Duodenum). Auf diese Weise trägt die Gallenflüssigkeit zur Verdauung fettreicher Nahrung bei. Die Gallenwege beginnen intrahepatisch mit dem rechten und linken Lebergang (D. hepaticus dexter et sinister), die von der Leber absteigen. Bei ihrem Zusammentreffen bilden diese beiden Gänge den Ductus hepaticus communis. Im weiteren Verlauf dieses Ganges zum Duodenum schließt sich der Ductus cysticus an, der von der Gallenblase (Vesica biliaris) kommt. Beide zusammen bilden nun den Ductus choledochus, der in das Duodenum mündet. Die Papilla duodeni major (Vater’sche Papille) stellt einen Sphinkter dar, der den Gallefluss vom D. choledochus in das Duodenum reguliert.

Spezielle Anatomie

Die arterielle Versorgung der Gallenblase erfolgt in 75% über eine einzige A. cystica, die von der dorsal des D. hepaticus dexter verlaufende rechten A. hepatica abgeht (s. Abb. oben). Bei den restlichen Fällen geht die A. cystica von anderen Ästen der Leberarterien oder auch der A. gastroduodenalis ab und verläuft ventral des D. hepaticus comm., oder es ziehen mehrere arterielle Äste zur Gallenblase. Sollte es daher bei der Operation zu einer unübersichtlichen Blutung kommen, so kommt diese meist zum Stehen durch Kompression des A. hepatica im Lig. hepatoduodenale oder nach Setzen einer Gefäßklemme supraduodenal (sog. Pringle Manöver). Eine fortbestehende Blutung kann auf eine akzessorische Leberarterie aus der A. mesenterica superior hinweisen!

Anomalien des D. cysticus sind seltener als Gefäßvariationen, hinsichtlich der Gefahr von Verletzungen des D. choledochus jedoch von größerer Bedeutung. Der D. cysticus kann an jeder Stelle in das Gallengangssystem einschließlich der Papille münden. Entsprechend variiert die Länge des D. cysticus, der sehr kurz sein oder fehlen kann, spiralig vor oder hinter dem D. hepaticus comm. verlaufen oder mit ihm eine gemeinsame Wand besitzen kann (Duplikatur des D. choledochus). Darüber hinaus können akzessorische Gallengänge aus der Leber in den D. cysticus, die Gallenblase oder den rechten D. hepaticus münden. Sollte der D. cysticus nicht klar ersichtlich sein, so gibt es die Möglichkleit, die Gallenblase zu eröffnen und von innen den Gang zu sondieren. Alternative: bei unklaren Verhältnissen intraoperative Cholangiographie!
Verletzungen des D. choledochus ergeben sich aufgrund anatomischer Anomalien oder erkrankungsbedingter Veränderungen. Übermäßiger Zug am D. cysticus kann zu einem zu tiefen Setzen der Absetzungsklemme führen, sodaß der Choledochusrand miterfaßt und mit ligiert wird! Dies führt dann zu Durchtrennung oder Stenose des Hauptgallenganges.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Carsten Zornig
Israelitisches Krankenhaus Hamburg

1. Indikationen

  • symptomatische Cholezystolithiasis
  • akute Cholezystitis
  • chronische Cholezystitis
  • Gallenblasenhydrops
  • Gallenblasenpolypen

speziell NOTES Cholezystektomie:

  • kosmetischer Wunsch
  • Keloidneigung

2. Kontraindikationen

  • BMI > 35
  • bekanntermaßen Adhäsionen (mehrfach Operationen vom Unterbauch, Z.n. Bestrahlung)
  • bekanntermaßen Endometriose im kleinen Becken

3. Präoperative Diagnostik

  • Oberbauchsonographie
  • Gastroskopie

4. Spezielle Vorbereitung

  • perioperativ single-shot Antibiose

5. Aufklärung

  • übliche Risiken einer Cholezystektomie

spezielle Risiken des transvaginalen Zugangs:

  • Douglasabszess
  • Verletzung von Darm, Adnexen, Blase

6. Anästhesie

7. Lagerung

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  • Steinschnittlage
  • Schulterstützen
  • rechter Arm ausgelagert

8. OP-Setup

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Der Operateur steht auf der linken Seite der Patientin, der Assistent sitzt zwischen den gespreizten Beinen.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • laparoskopisches Grundsieb
  • gynäkologisches Instrumentarium (Scheidenspekula, Portioklemme, Uterussonde)
  • NOTES Zusatzinstrumentarium (Überlange 10mm 45° Optik, überlanger 5mm Dissketor, überlanger 5mm Mandrin, überlanger 10mm Trokar, 5mm Multiclipper)
  • fakultativ Bergebeutel

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Medizinische Nachbehandlung: Östrogen Vaginalzäpfchen für 5 Tage für postmenopausale Frauen, gynäkologische Vorstellung innerhalb einer Woche postoperativ mit klinischer Untersuchung und vaginaler Sonographie, 2 Wochen kein Geschlechtsverkehr.
Thromboseprophylaxe: bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: am OP-Tag
Krankengymnastik: keine
Kostaufbau: Leichtes Essen am Abend des OP-Tages, Vollkost ab dem 1. postoperativem Tag.
Stuhlregulierung: keine
Arbeitsunfähigkeit: 1 Woche, anschließend Beurteilung durch den Hausarzt.

Durchführung
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Muster-OP-Bericht
Cholezystektomie, N.O.T.E.S.
Muster OP-Bericht

1. Kleine Hautinzision tief im Nabel

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In der Tiefe des Nabels erfolgt eine kleine Stichinzision. Nach Einführen der Verresnadel wird das Kapnoperitoneum angelegt.

2. Trokarpositionierung

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Durch den Nabel wird der 5mm Trokar und die 5mm Optik eingebracht, es folgt eine diagnostische Laparoskopie des Bauchraumes. In Kopftieflage wird das kleine Becken inspiziert, um die letzte Entscheidung über das transvaginale Vorgehen zu fällen.

3. Einbringen der Uterussonde und Anteflexion des Uterus

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In Kopftieflage wird mit Hilfe der Scheidenspekula der Muttermund dargestellt und mit der Portioklemme gefasst. Unter Sicht mit der Optik vom Nabel aus erfolgt die Anteflexion des Uterus.

4. Einbringen der vaginalen Instrumente

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Nach Anteflexion des Uterus stellt sich laparoskopisch der Douglasraum dar. Im hinteren Scheidengewölbe wird zunächst ein 5mm Mandrin unter laparoskopischer Kontrolle in den Bauchraum gestochen, wieder herausgezogen und durch den Defekt ein überlanger 5mm Dissektor eingeführt. Daneben wird ein längerer 10mm Trokar für die überlange Optik eingebracht.
Die Kamera wird vom Nabel auf die transvaginal eingebrachte Optik aufgesetzt, die Optik am Nabel herausgezogen und hier ein weiterer 5mm Dissektors eingeführt.

5. Präparation des Calot’schen Dreieckes

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In Fußtieflage wird die Gallenblase mit dem vaginalen Dissektor gefasst und retrahiert. Das Calot’sche Dreieck wird vom Nabel aus mit der 5mm Dissektorklemme präpariert.

6. Verschließen und Durchtrennen der A. cystica und D. cysticus

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Ductus cysticus und A. cystica werden in üblicherweise identifiziert, langstreckig freigelegt und jeweils zwischen drei Titanclips verschlossen (5mm Multiklipper). Anschließende Durchtrennung der beiden Strukturen.

7. Ablösen der Gallenblase aus Leberbett

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Mit Hilfe des Diathermiehakens wird die Gallenblase aus dem Leberbett abgelöst.

8. Bergen der Gallenblase

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Am Nabel wird die 5mm Optik erneut eingebracht, und die Kamera aufgesetzt.Die vaginale Optik wird herausgezogen und stattdessen die 10mm Bergeklemme (optional ein Bergebeutel) eingebracht. Die Gallenblase wird gefasst und nach diskreter stumpfer Erweiterung über die Scheide geborgen.

9. Naht und Verband

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Nachdem die Trockare entfernt sind, erfolgt der Verschluss der Defekte im hinteren Scheidengewölbe nach Einstellen mit Hilfe der Scheidenspekula per Einzelknopfnaht (geflochtenes resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 2/0). Die Inzision im Nabel wird mit einer Intrakutannaht verschlossen und verbunden.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Carsten Zornig
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1. Intraoperative Komplikationen

  • Übliche Komplikationen bei Cholezystektomie
  • Spezielle Komplikationen durch transvaginalen Zugang
    Verletzung von Rektum/ Blase/ Adnexe beim Einbringen der Trokare. Diese Komplikationen sind bei guter Sicht über die umbilikale Optik vermeidbar.

2. Postoperative Komplikationen

  • Übliche Komplikationen nach Cholezystektomie
  • Spezielle Komplikationen durch transvaginalen Zugang
    Douglasabszess: Drainage entweder vaginal oder laparoskopisch
Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Carsten Zornig
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