Anatomie
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Chirurgische Anatomie des Pankreas

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Das aus Läppchen aufgebaute Pankreas hat eine rötlich-graue Farbe, ist 14 – 18 cm lang und wiegt 65 – 80 Gramm. Es liegt in Höhe des 1. und 2. Lendenwirbels und erstreckt sich keilförmig von der Regio epigastrica in die linke Regio hypochondriaca. Entwicklungsgeschichtlich bedingt steht das Organ in enger Nachbarschaftsbeziehung zu den Oberbauchorganen und -gefäßen.

Das Pankreas ist von kapselförmigem Binde- bzw. Fettgewebe eingescheidet und gliedert sich in drei Abschnitte: Caput, Corpus und Cauda. Während sich im hinteren Kopfbereich eine etwas derbere Bindegewebsplatte befindet, ist die Drüse ansonsten dorsal mit dem Bindegewebe überwiegend locker verbunden. Als retroperitoneales Organ ist die Drüse an ihrer Vorderfläche mit Peritoneum überzogen.

Der breiteste Teil der Drüse ist das Caput pancreatis, das sich – rechts der Wirbelsäule gelegen – in die vom Duodenum gebildete Schlinge einfügt. Sowohl die Vorder- als auch die Hinterfläche des Duodenums kann hier in unterschiedlichem Ausmaß von Drüsengewebe überlagert sein. Das Caput umfasst mit seinem kaudalen Anteil (Processus uncinatus) von hinten die V. mesenterica superior, gelegentlich auch die Arterie. Die im Processus uncinatus und im übrigen Pankreaskopfanteil befindliche Rinne wird als Incisura pancreatis bezeichnet.

Der in Höhe des 1. Lendenwirbelkörpers gelegene Pankreasteil stellt mit einer Breite von ca. 2 cm den Übergangsbereich von Caput und Corpus dar und liegt über den Vasa mesenterica superiora. Aus chirurgischer Sicht wird dieser Abschnitt auch als Collum pancreatis bezeichnet.

Das längliche Corpus pancreatis zieht schräg verlaufend über den 1. und 2. Lendenwirbel aufwärts, wölbt sich ventral in die Bursa omentalis vor und zieht bogenförmig zum Milzhilus, wobei der Übergang in die Cauda ohne exakte anatomische Abgrenzung erfolgt. Dorsal des Corpus befinden sich neben der Wirbelsäule die Aorta, die V. cava inferior sowie A. und V. mesenterica superior.

Die Cauda pancreatis bildet die spitz auslaufende Fortsetzung des Drüsenkörpers und reicht bis an das Lig. splenorenale heran oder in dieses hinein.

Das Pankreas kann in verschiedenen Formenvarianten angelegt sein, schräg verlaufend, S-förmig, quer verlaufend und L-förmig. Auch eine Hufeisenform und eine umgekehrte V-Form sind beschrieben worden. Die Übergänge zwischen den Formvarianten sind fließend.

2. Lagebeziehungen zu anderen Organen und Leitungsbahnen

Topographisch hat das Pankreas folgende Beziehungen zu benachbarten Organen sowie retroperitoneal gelegenen Leitungsbahnen:

  • nach ventral die Bursa omentalis und die Hinterfläche des Magens
  • nach rechts besteht eine enge Beziehung zwischen dem Caput und der Duodenalschlinge
  • nach links besteht eine enge Beziehung zum Milzhilus
  • die Pankreas-Hinterwand tangiert in Höhe des Caput die V. portae, die A. und V. mesenterica superior sowie den Ductus choledochus, in Höhe des Corpus die A. und V. splenica, die V. mesenterica inferior, die V. cava inferior sowie die Aorta abdominals, in Höhe der Cauda die linke Niere

3. Pankreasgangsystem

Der etwa 2 mm kräftige Ductus pancreaticus durchzieht das Organ in seiner Längsausdehnung nahe der Hinterfläche und nimmt auf seinem Weg zahlreiche kurzstreckige Drüsengänge auf, die senkrecht in ihn einmünden. In ca. 77 % der Fälle mündet der Ductus gemeinsam mit dem Ductus choledochus auf der Papilla duodeni major im Hinterwandbereich der Pars descendens des Duodenums, in den restlichen Fällen liegen die Mündungen beider Gänge nahe beieinander. Der Ductus pancreaticus accessorius, ein akzessorischer Ausführungsgang, ist häufig nur rudimentär angelegt oder fehlt völlig. Sofern vorhanden mündet er auf der Papilla duodeni minor.

4. Gefäßversorgung

Die arterielle Versorgung des Pankreas erfolgt über die A. pancreaticoduodenalis superior, die aus der A. hepatica communis entspringt, der Pankreaskopf wird zusätzlich über die A. pancreaticoduodenalis inferior versorgt, die aus der A. mesenterica superior kommt. Während die Blutversorgung des Caput relativ konstant ist, weisen Corpus und Cauda eine variable Gefäßversorgung auf: der A. lienalis entspringende, kurzstreckige Arterien sowie Äste der querverlaufenden A. pancreatica transversa.

Der venöse Abfluss aus dem Pankreaskopf erfolgt über die V. mesenterica superior, Corpus und Cauda gehören zum Einzugsgebiet der V. lienalis.

5. Lymphgefäße und -knoten

Die Lymphgefäße des Pankreas verlaufen parallel zu den Blutgefäßen zu allen in der unmittelbaren Nähe des Pankreas befindlichen Lymphknoten. Die peripankreatischen Lymphknoten (1. Station) sind der Drüse eng angelagert, teilweise sogar oberflächlich im Drüsenparenchym vorhanden. Am Oberrand des Organs findet sich eine Lymphknotenkette, die vom Milzhilus bis in das Lig. hepatoduodenale reicht, weitere Lymphknoten befinden sich ventral und dorsal zwischen Pankreaskopf und Duodenum, am Unterrand des Pankreas sowie im Caudabereich. Weitere relevante Lymphknoten befinden sich in der Nähe des Truncus coeliacus, der A. und V. mesenterica superior sowie beidseits der Aorta (2. Station oder Sammellymphknoten).

Perioperatives Management

1. Indikationen

Die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion nach Traverso-Longmire gilt als der heutige Standard bei malignen Tumoren des Pankreaskopfes.

Trotz der insgesamt schlechten Prognose dieser Tumoren stellt die Operation das einzige potentiell kurative Verfahren dar.

Prinzipiell besteht bei Malignomen oder hinreichendem Malignomverdacht die Indikation zur  Pankreaskopfresektion immer dann, wenn prä- und intraoperativ zumindest die Aussicht besteht, den Tumor in toto zu resezieren, und wenn zugleich der Patient in einem für diesen Eingriff ausreichenden Allgemeinzustand ist.

Der häufigste maligne Tumor des Pankreas ist das duktale Adenocarcinom (85%), in 65% ist hierbei der Pankreaskopf betroffen.

Weitere Indikationen:

  • Distales Gallengangscarcinom/Papillencarcinom
  • Duodenalkarzinom
  • große Adenome der Papille oder papillennahe im Duodenum
  • benigne/zystische Tumoren des Pankreaskopfes
    • Muzinös-zystische Neoplasie (> 3cm)
    • Solid-pseudopapilläre Neoplasie
    • Intraduktal papillär-muzinöse Neoplasie (außer Nebengang-IPMN < 2cm)
  • chronische Pankreatitis mit Komplikationen, insbesondere mit distaler Gallengangsstenose
  • sogenannten „Dilemma“-Fälle (wenn Bildgebung und Klinik nicht sicher zwischen entzündlichem und malignem Pankreaskopftumor differenzieren können)
  • Heriditäre Gastrinome bei MEN-1-Erkrankung ( multiple duodenale Gastrinome)
  • Metastasen im Pankreaskopf

Der wesentliche Unterschied zur klassischen Kausch-Whipple-Operation  besteht im Erhalt des Magens mit seiner neurovaskulären Versorgung. In Bezug auf Mortalität, Morbidität und onkologischer Radikalität besteht kein Unterschied zwischen den beiden Verfahren. Limitierend für eine R0-Resektion ist nicht der Schnittrand des Magens, sondern der des dorsalen, retroperitonealen Pankreas.

Vorteil der pyloruserhaltenden Methode  ist eine geringere Operationszeit und ein geringerer Blutverlust. Darüber hinaus weisen Patienten mit Erhalt der physiologischen Magenentleerung eine bessere Funktion bezüglich Resorption, Nahrungsverwertung und postoperativer Gewichtszunahme auf.

 Im Falle einer Infiltration großer Venen (Vena mesenterica superior, Vena lienalis oder Vena portae) sollte die Resektion angestrebt werden, wenn nötig mit Gefäßrekonstruktion, da die präoperative Diagnostik meist nicht zwischen entzündlicher Adhäsion und Tumorinfiltration differenzieren kann.  Die Patienten scheinen von einer Gefäßresektion zu profitieren, wenn eine R0-Resektion gelingt.

Die Resektion von Viszeralarterien ist eine Einzelfallentscheidung zum Erreichen einer R0-Resektion bei derzeit unzureichender Studienlage.

Die Indikation zur Resektion wird vom Chirurgen zeitnah nach der Diagnose gestellt, insbesondere wenn es sich  um einen potentiell resektablen Befund bei ikterischen Patienten handelt. Nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen des Ikterus (entgleiste plasmatische Gerinnung, Lebersynthesestörung, reduzierte zelluläre Abwehr, eitrige Cholangitis) sollte eine präoperative endoskopische Gallengangsdrainage erwogen werden um Zeit zu gewinnen und eine bessere Ausgangssituation für die Operation zu schaffen. In allen anderen Fällen wird eine präoperative Gallenwegsdrainage, ob TPCD (transpapillär) oder PTCD (perkutan-transhepatisch) aufgrund der erhöhten postoperativen Morbidität vermieden.

Bei der Indikationsstellung ist die Komorbidität ein weiterer wesentlicher Faktor. Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen tragen ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko. Ein hohes Alter per se stellt heute keine Kontraindikation mehr für die Pankreaskopfresektion dar.

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren mit fraglicher Resektabilität kann der Versuch einer  neoadjuvanten Radio-Chemotherapie erfolgen (möglichst in Studien) um noch eine Resektion mit kurativem Ansatz zu ermöglichen.

Die Lymphadenektomie umfasst die regionären Lymphknoten am Duodenum und Pankreaskopf.  Eine Erweiterung hierüber führt zu keiner Verbesserung des Überlebens. Deshalb ist eine extendierte Lymphknotendissektion wegen einer erhöhten Komplikationsrate umstritten. Durch die Gefäßskelettierung entlang der Aorta und A.mesenterica superior mit Entfernung des Nervengewebes können anhaltende Magenentleerungstörungen und schwere Durchfällen mit Mangelernährung resultieren.

In dem demonstrierten Fall handelt es sich um die onkologische Resektion eines Papillenkarzinoms.

2. Kontraindikationen

  • Pankreaskopfmalignome mit proximaler Infiltration der A. mesenterica superior oder des Truncus coeliacus
  • Lokal nicht mehr resektabler Tumor bei Mesenterialwurzelinfiltration
  • Bei nicht resezierbaren Fernmetastasen
  • Pfortaderthrombose oder andere Erkrankungen mit ausgeprägten venösen Umgehungskreisläufen (Leberzirrhose).
  • Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen, für die allein schon die Narkose ein Risiko darstellt (z.B. Konstellation NYHA III mit hochgradigen Carotisstenosen)

3. Präoperative Diagnostik

Anamnese/klinischer Befund:

  • kein charakteristisches Leitsymptom, unspezifisch mit Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Verdauungsstörungen, Gewichtsverlust.
  • Schmerzloser Ikterus bei Tumoren des Pankreaskopfes
  • Oberbauch- und Rückenbeschwerden bei Lokalisation im Korpus-/Kaudabereich
  • Neu aufgetretener Diabetes mellitus
  • Cholestase, Cholangitis, obstruktive Pankreatitis, Courvoisier –Zeichen (tastbare vergrößerte prall elastische Gallenblase), palpabler Tumor, Voroperationen

Labordiagnostik:

  • BB, CRP, BZ, oGGT (oraler Glukosetoleranztest), Lipase/Amylase im Serum
  • Tumormarker CA 19-9 (unabhängiger Prädiktor für ein schlechteres Gesamtüberleben)
  • CEA (insbesondere aus endosonographisch gewonnenem Zystenpunktat)
  • Genetik: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (bei jungen Patienten zum Ausschluss einer hereditären Genese – strenge Indikation, da kostenintensiv!)

Bildgebende Diagnostik

Die Diagnose eines Pankreaskopftumors basiert auf dem Nachweis morphologischer Veränderungen mittels bildgebender Verfahren. Labor, Endoskopie und Biopsie spielen eine nachgeordnete Rolle. Am häufigsten wird die CT,  zunehmend auch die MRT mit MRCP eingesetzt. Die präoperative Differenzierung kann schwierig sein und kann nicht selten erst intraoperativ  oder sogar erst durch die definitive Histologie des Präparats gestellt werden.

  • Transkutane Sonographie: Basisdiagnostik mit guter und nicht invasiver Darstellung des Pankreasparenchyms, auch eine Erweiterung des Pankreasgangs lässt sich detektieren. Zusätzliche Beurteilung des Pfortadersystems durch Farbdopplersonographie. Ultraschallkontrastmittel können zur Differentialdiagnose entzüdlich – tumorös, zystischer Tumor -Pseudozyste beitragen. Darüber hinaus Nachweis von Cholestase, Cholezystolithiasis, Lebermetastasen, Aszites.
  • CT oder MRT: Erhärtung des Tumorverdachts, Beurteilung der lokalen Resektabilität (Gefäßinfiltration), Fernmetastasierung (Leber), Gefäßversorgung der Leber/Oberbauch (z.B. Anomalien wie atypische rechte Leberarterie), Verkalkungen im Pankreas, Pankreatikolithiasis, Aszites.

Eine Darstellung des Gallen- oder Pankreasgangsystems ist nur bei unklaren Fällen erforderlich. Hierfür sind die ERCP und MRCP geeignet. Dabei gilt das „Double-duct-Zeichen“ (gleichzeitige Stenose/Abbruch des D.pancreaticus und D.choledochus) als pathognomonisch für ein Karzinom.

  • MRCP (MR-Cholangiopankreatikographie) : Nicht invasive Darstellung des Gallen- und Pankreasgangsystems. Gegenüber der ERCP sensitiver bei der Detektion von soliden Wandveränderungen (sog. „mural nodules“)
  • ERCP: Wegen der möglichen Komplikationen (Pankreatitis, Blutung, Perforation) möglichst nur bei therapeutischer Intervention sonst MRCP oder EUS.
  • Interventionelle Entlastung des Gallengangsystems nur bei Irresektabilität bzw. Verzögerung der OP sonst unmittelbar chirurgischer Eingriff
  • Endoskopischer Ultraschall (EUS): Raumforderung im Pankreaskopf, Bestimmung der lokalen Tumorausdehnung und Beurteilung der lokalen LK (LK >1 cm sind malignitätsverdächtig), ggf. mit Punktion (Feinnadelaspiration von Zystenflüssigkeit) und Biopsie.
  • Ausschluss Lungenmetastasen durch Thorax-CT.

Gastroduodenoskopie:

  • bei Papillencarcinom histologische Sicherung möglich
  • Ausschluss bzw. Ausdehnung Duodenalpolypen bei Magenerhalt
  • transpapilläre Sekretion von zähem Schleim hochgradig verdächtig auf IPMN

Eine histologische Sicherung des Tumors ist bei hinreichendem Tumorverdacht präoperativ nicht erforderlich, allerdings vor Einleitung einer neoadjuvanten Radiochemotherapie oder palliativen Chemotherapie im metastasierten Stadium.

4. Spezielle Vorbereitung

  • Blutgruppen-Bestimmung
  • Bereitstellung von 4 gekreuzten Erythrozytenkonzentraten
  • Ikterische Patienten: parenterale Vitamin K (Konakion) Gabe für 2-3 Tage präoperativ unabhängig von den Gerinnungswerten.
  • Nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen des Ikterus (entgleiste plasmatische Gerinnung, Lebersynthesestörung, reduzierte zelluläre Abwehr) präoperative endoskopische Gallengangsdrainage
  • Magenausgangsstenose: präoperative Magensondeneinlage

5. Aufklärung

Folgenschwerer Eingriff, deshalb auf Aufklärungsfrist besonders achten (>24h; besser schon bei Initialgespräch aufklären).
Immer mit OP-Zeichnung zur Verdeutlichung der postoperativen Anatomie!
Folgezustände des Eingriffs:

Allgemein

  • Wundheilungsstörung
  • Thromboembolie
  • Pneumonie
  • Lymphfistel
  • Verletzung benachbarter Strukturen (Darm, Gefäße, Nerven, andere Organe)
  • Erweiterung der OP nach Ermessen des Operateurs
  • Folgeeingriffe
  • langfristige intensivmed. Behandlung bei Komplikationen
  • Blutung/Nachblutung: Fremdblut-Transfusionen in ca. 50% notwendig

Speziell

  • Pankreasfistel
  • Magenentleerungsstörung
  • Galleleckage/Biliom
  • Anastomoseninsuffizienz/-stenose
  • Nekrose des Pankreasrestes
  • Endo- und exokrine Pankreasinsuffizienz, ggf. damit verbundene Nahrungsumstellung
  • Insulinpflichtiger Diabetes mellitus (lebenslang)
  • Peptische Ulcera jejuni
  • Cholangitisepisoden bei biliodigestiver Anastomose

6. Anästhesie

  • Intubationsnarkose
  • ZVK
  • Arterielle Druckmessung
  • Restriktive intraoperative Volumengabe (3 Anastomosen, lange OP Zeit mit 4-6 h)
  • Magensonde
  • Blasendauerkatheter
  • Perioperative Antibiotika-Prophylaxe
  • Octreotid-Gabe, z. B. Sanostatin®
  • Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung
  • linker Arm ausgelagert
  • rechter Arm angelagert

8. OP-Setup

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  • Operateur rechts vom Patienten
  • Assistent links vom Patienten
  • Assistent rechts, kopfwärts vom Operateur
  • instrumentierende OP-Pflegekraft links, fußwärts vom 1. Assistenten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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Neben dem abdominalchirurgischen Grundinstrumentarium wird folgendes Zusatz-Equipment benötigt:

  • Seilzughakensystem
  • Klammerschneidegeräte
  • Galle-, Gefäßsieb
  • Vessel-Loops
  • Lineare Cutter mit verschiedenen Magazinlängen für den Verschluss von Duodenalstumpf und Durchtrennung der Jejunumschlingen
  • Versiegelungsinstrument auf Diathermie- oder Ultraschallbasis
  • Hilfsmittel für die Gefäßversiegelung. In dem demonstrierten Fall wird ein hämostatisches Pulver HaemoCer PLUS verwendet:
    • Es handelt sich dabei um ein sofort einsatzbereites Pulver aus polymerisierten Pflanzenextrakten.
    • Das Produkt ist biokompatibel und enthält keinerlei tierische oder menschliche Komponenten.
    • Haemocer ist sowohl bei diffusen, als auch bei aktiven Blutungen anwendbar.
    • Das komplett resorbierbare Material beschleunigt durch seine extrem hohe Wasseraufnahmefähigkeit die natürliche Blutgerinnung (Hämostase).
    • Es kommt zu einer Anreicherung von Fibrin, Thrombin und roten Blutkörperchen an der Blutungsquelle. Es bildet sich ein körpereigener Clot und die Blutung wird gestillt. Nach erfolgter Blutstillung wird die Wunde von einer stabilen und fest haftenden Gel-Schicht umgeben. Diese dient als zusätzliche Barriere zum Schutz vor erneutem Blutaustritt.
    • Unabhängige Studien zeigen auch, dass der Einsatz von pflanzlich basierten Blutstillungspulvern (Polysacchariden) zur Reduzierung von postoperativen Adhäsionen beiträgt.
    • Das Produkt wird in Deutschland hergestellt und ist zertifiziert.
    • Innerhalb 48 Stunden wird es komplett durch Amylase vom Körper abgebaut.

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:

Schmerztherapie mittels Periduralkatheter bis zum 3.- 6. postoperativen Tag. Danach Umstellung auf orale Analgesie nach etabliertem Krankenhausschema (z.B. Targin 10 1-0-1 + Ibuprofen 600 1-1-1).
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm

Medizinische Nachbehandlung:

  • Mindestens 1 Nacht intensivmedizinische Überwachung, in der Regel keine Nachbeatmung.
  • Perioperative Antibiose 48 – 72 Stunden postoperativ: Beginn der perioperativen Antibiose mit der Narkoseeinleitung, z. B. Kombination aus Cephalosporin der 2. Generation und Metronidazol  i.v.; bei Penicillin-Allergie statt Cephalosporin  Ciprofloxacin 200 mg 1-0-1.
  • Kontrovers diskutiert wird der prophylaktische, perioperative Einsatz von Somatostatin oder seinen Analoga zur Verhinderung von Leckagen der Pankreasanastomose. Wenn, dann bei “weichem” Pankreas: intraoperativ frühzeitig beginnen (Einmalgabe s.c. 100 µg) und für fünf Tage postoperativ (s.c. 3×100 µg).
  • Die Magensonde wird regulär am 1. postoperativen Tag entfernt.
  • Zentrale Zugänge und Blasenkatheter sollten bei komplikationslosem Verlauf bis zum 3. postoperativem Tag entfernt sein.
  • Bestimmung von Amylase, Lipase und Bilirubin aus dem Drainagesekret, Entfernung der Drainagen je nach Sekretmengen und den vorgenannten Werten um den 6. – 9. Tag postoperativ.
  • BZ-Tagesprofile während des stationären Aufenthalts; bei pathologischen Werten Diabetes-Beratung.
  • Pankreas-Enzym-Substitution und Ernährungsberatung
  • PPI-Prophylaxe: initial i.v., dann p.o. über die Entlassung hinaus.
  • Postoperative Infusionstherapie und parenterale Ernährung spätestens ab dem 6. Tag postoperativ absetzen und ZVK entfernen.
  • Verweildauer auf der peripheren Station 10 – 14 Tage (individuell sehr unterschiedlich)

Thromboseprophylaxe:

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thrombembolierisikos (großer operativer abdomineller Eingriff bei Malignom) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Diskutiert wird die Fortsetzung der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe für z.B. 6 Wochen.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm

Mobilisation:

  • Frühe Mobilisation am OP Tag abends.

Krankengymnastik:

  • Pneumonieprophylaxe (Krankengymnastik, Atemübungen)

Kostaufbau

  • Beginnend am 1. und 2. Tag postoperativ mit Tee und Wasser
  • Ab dem 3. Tag postoperativ vorsichtiger Kostaufbau bis zum 6. – 9. Tag unter Substitution von Pankreas-Enzymen
  • Falls erforderlich ab dem 3. Tag postoperativ 1x Klysma
  • Lactulose-Sirup oder Macrogol p.o. (z. B. Bifiteral® oder Movicol®)

Arbeitsunfähigkeit

  • sehr individuell
  • auch abhängig von weiteren Therapie-Maßnahmen, z. B. Chemotherapie
  • Generell sollte eine körperliche Schonung über 2 – 3 Monate eingehalten werden.
Durchführung

1. Laparotomie

http://vimeo.com/202716264
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Der Zugang erfolgt als bogenförmige kranial konvexe quere Oberbauchlaparotomie. Anschließend erfolgt die Explorationsphase mit Inspektion und Palpation des gesamten Abdomens zum Ausschluss von Fernmetastasen und Zeichen der lokalen Irresektabilität.

Nach Einbringen einer Folie als Bauchdeckenschutz wird ein Seilzughakensystem eingesetzt.

Bemerkung:

Alternativ kann bei sehr spitzem Rippenbogenwinkel eine mediane Laparotomie durchgeführt werden

2. Eröffnung der Bursa omentalis

http://vimeo.com/202718215
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Eingehen in die Bursa omentalis, indem das Omentum von der rechten Kolonflexur bis zum linken Drittel des Colon transversum abgelöst wird. Nun kann das Pankreas auch nach linksseitig gut exploriert und entschieden werden, ob eine Infiltration des Magens bzw. postpylorischen Duodenums vorliegt. Verklebungen zwischen Pankreas und Magenhinterwand werden gelöst.

Bemerkung:

Das Duodenum sollte über eine Strecke von 2-3 cm erhalten werden. Ist das nicht möglich, muss der Magen partiell reseziert werden.

3. Kocher-Manöver

http://vimeo.com/202721899
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Zunächst Ablösen der rechten Kolonflexur von der Vorderfläche des Duodenums und des Pankreaskopfes. Dann erfolgt die Mobilisation des Duodenums nach Kocher. Der mobilisierte Kolonabschnitt wird zur linken Seite verlagert und das Duodenum nach Inzision entlang seiner Außenkante zusammen mit dem Pankreaskopf aus seinen retroperitonealen Verbindungen gelöst. Die Mobilisation des Pankreaskopfes wird über die Aortenebene hinweg bis zum Treitzschen Band fortgeführt bis der Pankreaskopf von dorsal komplett umfasst werden kann.

Es erfolgt die Palpation des mobilisierten Pankreaskopfes zum Ausschluss einer retroperitonealen Infiltration sowie die Palpation der Lymphabflußwege und der großen Gefäße.

4. Cholezystektomie

http://vimeo.com/202721994
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Die Resektionsphase beginnt mit der Cholecystektomie: Fassen der Gallenblase und antegrade subseröse Präparation aus dem Leberbett mittels bipolarer Schere, Darstellung von Ductus cysticus und A. cystica, welche zunächst am späteren Präparat belassen werden.

Bemerkung:

Zur Vermeidung einer aszendierende Cholangitis nach biliodigestiver Anastomose ist die Cholezystektomie aus funktionellen Gründen im Rahmen der Pankreaskopfresektion obligat.

5. Präparation des Ligamentum hepatoduodenale mit Absetzen der A. gastrica dextra

http://vimeo.com/202726997
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Die Präparation im Ligamentum hepatoduodenale umfasst die Darstellung der A. hepatica communis, der A. hepatica propria und der A. gastrodudenalis, der V. portae und des Ductus hepatocholedochus (DHC).

In diesem Fall zeigt sich eine anatomische Variante der Gefäßversorgung der Leber. Eine atypische A. hepatica dextra aus der A. mesenterica superior kreuzt den DHC dorsal.

Die Lymphadenektomie wird  in diesem Fall entlang der A. hepatica sinistra nach zentral Richtung Truncus coeliacus durchgeführt. Dabei kommt die Abzweigung der A. gastroduodenalis zur Darstellung.

Die Durchtrennung der A. gastrica dextra unter Ligaturen ist der Beginn der Mobilisation des Pylorus.

Zuvor  wird die Präparation des Ligaments mit der Darstellung der suprapankreatischen V. portae bis hinter das Pankreas abgeschlossen.

6. Durchtrennung des postpylorischen Duodenums und der A. gastroduodenalis

http://vimeo.com/202727237

Jetzt Freipräparieren und dann Durchtrennung des Duodenums mit dem Klammerschneidegerät 3 cm postpylorisch.  Anschließend Durchtrennen zunächst der gastroepiploischen Arkarde und dann der A. gastroduodenalis. Der zentrale Stumpf wird mit einer Durchstechungsligatur versorgt.

Tipp:

Vor dem Absetzen der A. gastroduodenalis empfiehlt sich ein Probeklemmen, um eine Stenose des Truncus coeliacus auszuschließen.

7. Absetzen und Skelettierung der 1. Jejunumschlinge

http://vimeo.com/202731463
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Aufsuchen der 1. Jejunumschlinge aboral des Treitzschen Bandes. Unter Berücksichtigung der versorgenden Gefäßarkaden dann Absetzen des Jejunums mit dem Klammerschneidenahtgerät. Anschließend wird das Mesenterium des oralen Schenkels darmnahe bis zum duodeno-jejunalen Übergang in Höhe des Treitzschen Bandes disseziert.

Bemerkung:

Im demonstrierten Fall erfolgt die Dissektion des Mesenterium zwischen Ligaturen, wesentlich einfacher und schneller gelingt das unter Zuhilfenahme eines Versiegelungsinstrumentes auf Diathermie- oder Ultraschallbasis.

8. Durchzug des Jejunumstumpfes/ Präparation der Vena mesenterica superior

http://vimeo.com/202731982

Der präparierte Jejunumstumpf wird durch das Mesokolon in den Oberbauch verlagert. Anschließend Aufsuchen der V. mesenterica am Unterrand des Pankreaskopfes. Die Vena mesenterica superior wird bis unter das Pankreas verfolgt.

Bemerkung:

Bei unklarer Resektabilität muss die Präparation der Vena mesenterica superior vorgezogen werden, da sich hier die kritische Stelle für die Beurteilung der sinnvollen Resektionsfähigkeit befindet.

9. Durchtrennung Pankreas und DHC

http://vimeo.com/202735473
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Über diesem Gefäß wird das Pankreas leicht angehoben und untertunnelt. Dann wird das Pankreas mit einer Overholt-Klemme unterfahren und angezügelt. Dieser Zügel schützt die V. mesenterica superior bei der sich nun anschließenden Durchtrennung des Pankreas mit einem Skalpell.  Blutende Gefäße an der distalen Resektionsfläche werden mit Durchstechungsligaturen (4-0 monofil, langsam resorbierbar) gestillt. Dann erfolgt die Nachpräparation am Pankreasstumpf als Vorbereitung für die Anastomose.

Jetzt wird der DHC mit einem Faden nach distal verschlossen und anschließend proximal der Zystikuseinmündung durchtrennt.

Es erfolgt eine Abstrichentnahme. Leberwärts wird der Gallengang mit einer Bulldogklemme provisorisch verschlossen.

Tipp:

Aus Durchblutungsgründen sollte der Ductus hepatocholedochus ,möglichst hilusnah, proximal der Ductus cysticus Einmündung abgesetzt werden.

10. Ablösen des Pankreaskopfes

http://vimeo.com/202899817
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Unter Durchtrennung der zuführenden Portalvenenäste erfolgt die vollständige Ablösung des Pankreaskopfes.

Hiermit ist die Resektionsphase abgeschlossen und das Resektat wird abgegeben.

Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Pankreasresektionsrandes sollte tumorfreie Resektionsränder bestätigen. Sind im Absetzungsrand noch Anteile eines invasiv wachsenden Karzinoms oder Areale mit hochgradiger Epitheldysplasie nachweisbar, ist eine Nachresektion bis hin zu einer totalen Pankreatektomie indiziert.

Bemerkung:

Am retroperitonealen dorsalen Absetzungsrand ist auf eine sorgfältige Präparation zu achten, da in diesem Bereich am ehesten mit einer fortgeschrittenen Tumorinfiltration (R1-Situation) zu rechnen ist.

11. Versiegelung der retroperitonealen Absetzungsfläche mit HaemoCer PLUS

http://vimeo.com/204240231
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Auftragen von Hämostyptika auf die retroperitoneale Resektionsfläche zwischen Pfortader und V. cava, um das Risiko von Nachblutungen zu vermindern.

Hier wird ein hämostatisches Pulver, HaemocerPlus, verwendet.

Für die maximale hämostatische Wirkung ist es wichtig, dass Blutkoagel sorgfältig entfernt werden, da die Pulverpartikel direkten Kontakt mit dem Gewebe benötigen.

Jetzt wird das Pulver direkt auf die gesamte Fläche aufgetragen, auch die Ränder müssen bedeckt sein. Nicht die Dicke, sondern die gleichmäßige Abdeckung ist entscheidend.

Für ca. 2 Minuten wird mit ein oder zwei trockenen Kompressen ein gleichmäßiger Druck auf die gesamte Wunde ausgeübt.

Anschließend erfolgt eine Irrigation mit physiologischer Kochsalzlösung um die Kompresse zu lösen bzw. Adhäsionen zu vermeiden.

12. Übernähung und retrokolischer Hochzug des Jejunalstumpfes

http://vimeo.com/202900627

Der aborale Jejunumstumpf wird übernäht und dann retrokolisch durch eine neu geschaffene Mesokolonlücke in den rechten Oberbauch geleitet . Er sollte spannungsfrei vor dem Pankreasrest zu liegen kommen.

13. Pankreatiko-Jejunostomie I (Hinterwand)

http://vimeo.com/202899818

Die Pankreatiko-Jejunostomie wird zweireihig mit Gangnaht End-zu-Seit angelegt. Hierfür muss das Pankreas links der Vena mesenterica superior ausreichend mobilisiert und der Gang sondiert werden. Als erstes werden das Pankreas durchgreifende U-Nähte an die Serosa des Jejunalstumpfes mit einem doppelarmierten Faden vorgelegt.

Nach punktförmiger Eröffnung des Jejunums wird zunächst mit 3 Nähten die Mukosa hochgenäht. Die innere Nahtreihe (Duct-to-Mucosa) wird zunächst mit doppelarmierten Fäden vorgelegt. Die Naht erfasst den Pankreasgang und korrespondierendes Jejunum als Vollwandnaht. Dabei erfolgt die Stichrichtung mit je einer Nadel von innen nach außen, damit die Knoten später außen zu liegen kommen. Dann werden die vorgelegten transpankreatischen U-Nähte angezogen und so der Pankreasstumpf dem Jejunum angenähert. Anschließend Knüpfen dieser Fäden ohne die Fadenenden abzuschneiden.

Mit dem Knüpfen der Duct-to-Mucosa-Nähte ist die Hinterwandnaht dann vollständig.

Bemerkung:

Der Hauptaugenmerk bei der Pankreasanastomose sollte auf eine spannungsfreie Adaption und gute Perfusionsverhältnisse gelegt werden, eine Obstruktion des Pankreasgangs sollte vermieden werden.

14. Pankreatiko-Jejunostomie II (Vorderwand)

http://vimeo.com/202903981

In gleicher Weise erfolgt die Vorderwandnaht: Zunächst innere Nahtreihe mit Gang-zu-Mukosa Naht und abschließend mit der schon angelegten durchgreifenden Pankreasnaht fassen der Jejunumserosa auf der gegenüberliegenden Seite, sodass beim Knüpfen ein teleskopartiges Einstülpen des Pankreasstumpfes in den Jejunumstumpf resultiert.

15. Bilden der Roux-Y Schlinge

http://vimeo.com/202917605

Zunächst Fixation der die Pankreasanastomose tragenden Jejunumschlinge im Mesokolonschlitz.

Die Gallenwegsanastomose wird  im nächsten Schritt als End-zu-Seit-Anastomose(Hepatico-Jejunstomie) in eine zweite nach Y-Roux gebildete Jejunalschlinge angelegt werden.

Dafür zunächst  ca. 30 cm aboral des Mesokolon-Durchtritts  Auswahl einer Jejunalschlinge unter Diaphanoskopie der Gefäßarkaden. Gefäßfreie Anteile des Mesenterium werden mit dem Kauter durchtrennt und die kreuzenden Gefäße zwischen Klemmen abgesetzt. Durchtrennung des Darms mit dem Klammerschneidegerät. Die Klammernahtreihe der abführenden Schlinge wird einstülpend übernäht.

Die abführende Jejunumschlinge wird antekolisch in den Oberbauch verlagert und dem Gallengangsstumpf angenähert.

16. Biliodigestive Anastomose

http://vimeo.com/202917716

Punktförmiges Eröffnen des hochgezogenen Jejunumstumpfes antimesenterial und Hochziehen der Mukosa mit 3 evertierenden Einzelknopfnähten. Dann Hepatiko-Jejunostomie als End-zu-Seit Anastomose.

Dafür wird zunächst der Ductus hepaticus communis Stumpf durch die seitlich angebrachten Eckfäden (5-0 monofil, langsam resorbierbar) aufgespannt. Für die einreihige Anastomose werden zuerst die Hinterwandnähte vorgelegt, anschließend durch vorsichtiges Anziehen derselben der eröffnete Jejunumstumpf  angenähert und dann geknüpft, wobei die Knoten innen zu liegen kommen. Anschließend werden die Vorderwandnähte vorgelegt und dann beginnend mit einem Eckfaden geknüpft. Hier liegen die Knoten nun außen.

17. Wiederanschluss des Magens

http://vimeo.com/202918610

Fixieren der antekolisch hochgezogenen Schlinge am Kolon transversum. Ca. 40 cm distal der biliodigestiven Anastomose wird nun der Wiederanschluss des Magens im Bereich des postpylorischen Duodenalsegments zur Wiederherstellung der Nahrungspassage als zweireihige Anastomose End-zu-Seit  bewerkstelligt.

Nach Wiedereröffnen des Duodenalsegmentes werden zunächst 2 Ecknähte (4-0- monofil, langsam resorbierbar) gesetzt, mit denen die geplante Anastomose ausgespannt wird. Mit dem lang belassenen Faden der einen Ecknaht wird jetzt die 1. Hinterwandnahtreihe mit einer an der Jejunumschlinge antimesenterial seromuskulär geführten Naht  und am Duodenum mit submuköser Stichführung fortlaufend gebildet.

Nach Eröffnung der Jejunalschlinge mittels Elektromesser erfolgt die 2. Hinterwandnahtreihe i.S. einer fortlaufenden Allschichtnaht. Sie beginnt an der großen Kurvatur mit einer Ecknaht („außen-innen/innen-außen“). Darauf wird der Faden nach innen durchgestochen und anschließend fortlaufend überwendlich in 5 mm-Abständen genäht. Diese Naht geht dann- ohne zu knüpfen – in die erste Vorderwandnahtreihe über.

Die 2. Vorderwandnahtreihe wird mit dem anderen lang belassenen Eckfaden durchgeführt. Zum Schluss erfolgt eine Aufhängenaht kleinkurvaturseitig, um Spannung von der Anastomose zu nehmen.

18. Terminolaterale Jejunojejunostomie („Roux-Y-Rekonstruktion“)

http://vimeo.com/202919272
166-17

Die vom Pankreas kommende Jejunumschlinge wird 40 cm aboral der Gastrojejunostomie End-zu-Seit mit der abführenden Jejunalschlinge anastomosiert. Beide Schlingen werden mit geknüpften Eckfäden (4-0 monofil, langsam resorbierbar) approximiert, anschließend erfolgt die Resektion der Klammernahtreihe der zuführenden Schlinge sowie die antimesenteriale Eröffnung der abführenden Schlinge mittels Elektromesser.

Vorder- und Hinterwandnaht werden in Wendetechnik durch eine einreihige seromusklär-submuköse Naht in fortlaufender Technik hergestellt.  Der OP-Schritt wird mit einer fortlaufenden Schlitznaht des Mesenteriums beendet.

19. Bauchdeckenverschluss

http://vimeo.com/202919459

Nach Reposition der mobilisierten Organe, Spülung und Prüfung auf Bluttrockenheit erfolgt die Anlage von Drainagen subhepatisch und dorsal des Magens an die Pankreasanastomose. Dann erfolgt der schichtgerechte Bauchdeckenverschluss.

Komplikationen

1. Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

  • Blutungen/Gefäßverletzungen
    • V. portae/V. mesenterica superior Übernähung, Teilresektion und End-zu-End-Naht
    • A. hepatica communis, dextra, sinistra → Patch, Teilresektion und End-zu-End-Naht
  • Verletzung des Mesocolon transversum mit Perfusionsstörung des Colon transversum: sehr selten → Resektion des ischämischen Darmsegments und End-zu-End-Anastomose
  • Pankreatitis
    sehr fragiles, weiches Pankreas oder Assistenzfehler → Druckschaden durch Haken
  • → Unerkanntes Dunbar Syndrom! (Kompressionssyndrom des Truncus durch das Lig. arcuatum) → A. gastroduodenalis darf nicht abgesetzt werden! → Spaltung des Lig. arcuatum
  • Koagulationsschaden am Ductus hepaticus communis (ischämischer Schaden→ spätere Insuffizienz)
    • → CAVE: Elektrokoagulation
  • Verletzung von Organen
    • → Sofortige Übernähung
    • → Leber: selten Blutung oder Galleleck → Elektrokoagulation, Lebernaht

2. Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

In der Anastomoseninsuffizienz  und Pankreasfistel liegt die Hauptursache der postop. Morbidität und Mortalität der Pankreaschirurgie durch die assoziierte Sepsis und Blutung.

Die Restpankreatitis, Arrosionsblutungen, Atonie und Magenentleerungsstörung sind häufig begleitende Phänomene der Anastomoseninsuffizienz. Besonders die Arrosionsblutung, bei der die viszerale Gefäßwand vom Pankreassaft angedaut wird, stellt ein lebensbedrohliches und hochakutes Krankheitsbild dar, das der umgehenden Intervention bedarf.

Insuffizienz der Pankreasanastomose (4-20%)

Das Risiko ist abhängig von der  Festigkeit der Pankreasresektionsfläche.

Bei Verdacht auf eine Insuffizienz der Pankreatiko-Jejunostomie (Pankreassekret über Drainagen, unklares Fieber, CRP-Anstieg, Leukozytose, begleitende Pankreatitis und Atonie) sollte umgehend ein CT des Abdomens mit i.v.-Kontrastmittel durchgeführt werden.

Bei lokaler Begrenzung, kleiner Leckage und mildem klinischem Verlauf kann ein konservativer Therapieversuch durchgeführt werden. Ein begleitender Abszess kann interventionell drainiert werden.

Bei ausgedehnterem Befund ist die Relaparotomie indiziert. Bei gut perfundiertem Restpankreas und günstigen lokalen Verhältnissen kann eine Übernähung der Insuffizienz durchgeführt werden, andernfalls sollte die Anastomose neu angelegt werden.

Eine Restpankreatektomie kommt zur Anwendung bei fortgeschrittener entzündlicher Umgebungsreaktion, bei schwerer Restpankreatitis mit Minderperfusion und/oder lokaler Nekrosebildung.

Pankreasfistel/postoperative Pankreatitis

Vor allem bei sehr weichem Pankreasparenchym (z.B. benignen zystischen Neoplasien) ist das Risiko für die Ausbildung einer postop. Pankreatitis und/oder  Fistel erhöht.

  • Pankreasfistel (POPF = postoperative pancreatic fistula; Definition und Klassifikation nach ISGPF)

2005 wurde von der International Study Group für Pancreatic Fistula (ISGPF) eine Definition erarbeitet, die auf der Amylasekonzentration in der Drainageflüssigkeit basiert:

Eine postoperative Pankreasfistel besteht ab einer 3-fach erhöhten Amylasekonzentration in der Drainageflüssigkeit (im Vergleich zur Amylasekonzentration im Serum) ab dem 3. postoperativen Tag.

Die klinischen Auswirkungen der postoperativen Pankreasfistel werden in die Grade A – C eingeteilt.

Grad A:

  • klinisch unauffälliger Patient, persistierende Fistelung über die Drainage, keine intraabdominelle Flüssigkeitsansammlung (CT).
  • keine therapeutische Konsequenzen

Grad B:

  • klinisch stabiler Patient, peripankreatische Flüssigkeit (CT), die nicht vollständig über die liegende Drainage abtransportiert wird.
  • Antibiose, orale Nahrungskarenz, Belassen der Drainage; ggf. invasive Intervention (sonographisch oder CT-gestützte Drainage); stationäre Verweildauer meist verlängert.

Grad C:

  • klinisch instabiler Patient (Sepsis)
  • Intensivstation, interventionelle Drainage oder Re-Laparotomie; häufig Blutungskomplikationen; deutlich erhöhte Mortalität!

Drainagen-Management

  • bei liegender Zieldrainage:
    – Drainage belassen und für sichere Fixierung sorgen.
    – Bei infizierter Pankreasfistel Abstrichentnahme und Antibiose, Initialtherapie gemäß Antibiogramm des intraoperativ entnommenen Gallengangs-Abstrichs, bei Vorliegen eines neuen Abstrichergebnisses ggf. Antibiose anpassen.
  • Bei bereits entfernter Zieldrainage:
    – CT-gesteuerte Drainagen-Anlage oder transgastrale Drainage, Abstrichentnahme

Bei anhaltender Pankreasfistel Grad B/C empfiehlt sich eine CT-Angiographie zum Ausschluss eines Pseudoaneurysmas, das infolge einer entzündlichen Gefäßarrosion auf dem Boden einer Pankreasfistel entsteht.  Bei Vorliegen eines Aneurysmas sollte über eine Angiographie eine radiologische Embolisation oder Einlage eines gecoverten Stents erfolgen. Ultima Ratio ist eine Re-Laparotomie.

Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Pankreasfisteln finden Sie hier: Pankreasfistel

Postoperative Blutung (PPH = postpancreatectomy hemorrhage; Definition und Klassifikation nach ISGPS) (2-10%)

Die Besonderheit einer postoperativen Blutung nach partieller Pankreasresektion im Vergleich zu Blutungen nach anderen chirurgischen Eingriffen besteht in den zahlreichen möglichen Varianten bezüglich Ursache, Zeitpunkt, Lokalisation und Schweregrad.

Die Ursache für frühe extraluminale Blutungen ist oft eine unzureichende intraoperative Hämostase. Späte extraluminale Blutungen hingegen entwickeln sich meist infolge einer Arrosion von Blutgefässen oder Pseudoaneurysmen. Als ein wichtiger Risikofaktor für späte Blutungen gilt die postoperative Pankreasfistel, ferner bestehen Assoziationen mit Galleleck, intraabdominellem Abzess und Sepsis.

  • Blutungsbeginn
    • → früh = < 24 h postoperativ
    • → spät = > 24 h postoperativ
  • Lokalisation
    • Intraluminal (primär ins Darmlumen):
      Stress-Ulcus, Anastomosenregion, anastomosierte Pankreasresektionsfläche, Pseudoaneurysma
    • Extraluminal/intrakavitär (primär in die freie Bauchhöhle):
      Pankreasloge, Resektionsgebiet, Leber, Anastomosenregion, abgesetzte Gefäße, Pseudoaneurysma
    • Kombiniert:
      Pseudoaneurysma → tryptische Arrosion der Gefäßwand durch Pankreassekret mit Ausbildung eines perivaskulären Hämatoms, das sich entweder nach intraabdominell entlasten (extraluminal) oder Anschluss an den GI-Trakt finden kann, z.B. über eine insuffiziente Anastomose (intraluminal).
  • Schweregrad
    • Leicht:
      geringer bis mittlerer Blutverlust, Hb-Abfall < 3 g/dl, nur leichte Beeinträchtigung des Patienten → keine chirurgische Intervention erforderlich, Endoskopie und Volumen/EK-Substitution ausreichend (1-3 EK)
    • Schwer:
      starker Blutverlust, HB-Abfall > 3 g/dl
      starke Beeinträchtigung des Patienten (Tachykardie, Hypotension, Oligurie, Schock), Substitution
      → 3 EK erforderlich
      invasive Maßnahmen indiziert: Angiographie mit Coiling oder Stenting, Re-Laparotomie

Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Spätblutung nach Pankreaseingriffen finden Sie hier: Spätblutung

Magenentleerungsstörung (8-15%)

Magenentleerungsstörung (25-30%) unabhängig vom Operationstyp (Erhalt oder Nichterhalt des Magens)

-> Ausschluss intraabdomineller Verhalt/Anastomoseninsuffizenz → symptomatisch

  • Belassen oder Neuanlage der Magensonde
  • Prokinetika
  • parenterale Ernährung

Insuffizienz der biliodigestiven Anastomose (2-6%)

  • Stabiler Patient ohne Peritonitis-Zeichen: Zieldrainage belassen, Fördermenge kontrollieren, weitere Diagnostik per CT, ggf. MRCP.
  • Revision mit ggf. Einlage einer T-Drainage und Übernähung. Neuanlage der Anastomose selten indiziert

Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Gallefisteln finden Sie hier: Gallefistel

Insuffizienz der Dünndarmanastomose

  • Eine MDP oder ein CT mit wasserlöslichem Kontrastmittel kann die Leckage einer Dünndarmanastomose nicht sicher ausschließen!
  • Entscheidend ist die klinische Einschätzung des Patienten: Schmerzen mit Zeichen einer lokalen oder generalisierten Peritonitis, Sepsis-Anzeichen mit Anstieg der Infektparameter im Labor
    → auch bei nicht eindeutiger Diagnostik zügige Indikationsstellung zur Re-Laparotomie!
Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Zusammenfassung der Literatur

Zur Behandlung von Pankreaskopf- und periampullären Karzinomen stehen hauptsächlich zwei Techniken zur Verfügung: die klassische und die pyloruserhaltende Whipple-Operation.

Die klassische Variante umfasst die Resektion des Duodenums, des Pankreaskopfes, des distalen Gallenganges, der Gallenblase, der distalen Hälfte bzw. Zweidrittel des Magens, der peripankreatischen Lymphknoten sowie die Lymphknoten im Bereich des hepatoduodenalen Ligaments. Die Rekonstruktion erfolgt durch eine Pankreatikojejunostomie oder selten durch eine Pankreatogastrostomie zusammen mit einer biliodigestiven und gastrojejunalen Anastomose. Der wesentliche Unterschied der klassischen Whipple-Operation zur pyloruserhaltenden Variante ist bei der letztgenannten Technik der vollständige Erhalt des Magens sowie eines kurzen postpylorischen Duodenumsegments mitsamt seiner neurovaskulären Versorgung.

Da Pankreaskarzinome bekanntermaßen bereits frühzeitig zur lymphogenen Metastasierung neigen, könnte der pyloruserhaltenden Technik mit Verzicht auf die distale Magenresektion und angrenzender Lymphadenektomie eine nicht ausreichende onkologische Radikalität unterstellt werden. Andererseits könnte von der pyloruserhaltenden Technik eine bessere gastrointestinale Funktion und eine geringere Morbidität erwartet werden.

In einer 2010 publizierten systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse der Endpunkte Überleben, Mortalität und Lebensqualität nach pyloruserhaltender oder klassischer Whipple-Operation, in der 23 Studien mit 3893 Patienten eingeschlossen wurden, konnte festgestellt werden:

  • Überleben
    Es ergab sich kein signifikanter Unterschied im Vergleich der beiden Operationsmethoden. Die pyloruserhaltende Variante erreicht somit die gleiche onkologische Effektivität (Radikalität) wie die klassische Whipple-Operation
  • Postoperative Mortalität
    Sie unterschied sich bei beiden Methoden nicht signifikant
  • Postoperative Lebensqualität
    Sie wurde in den einzelnen Studien entweder als nicht unterschiedlich oder als besser nach pyloruserhaltender Operation beschrieben

Die pyloruserhaltende Whipple-Operation als organerhaltendes Verfahren weist laut Studienlage gegenüber der klassischen Operation keine Nachteile auf. Vorteile sind die kürzere Operationszeit sowie der geringere intraoperative Blutverlust durch den Verzicht auf die Magenteilresektion.

Quelle: Fitzmaurice C, Seiler CM, Büchler MW, Diener MK. Survival, mortality and quality of life after pylorus-preserving or classical Whipple operation. A systematic review with meta-analysis. Chirurg. 2010 May;81(5):454-71.

Folgen Sie diesem Link zur aktuellen AWMF-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

RecoPanc-Studie der Universität Freiburg

Cortisone Treatment for the Prevention of Postoperative Pancreatitis and Pancreatitis-induced Complications After Pancreaticoduodenectomy

Pancreaticoduodenectomy With or Without Braun Enteroenterostomy: Comparison of Postoperative Pancreatic Fistula and Delayed Gastric Emptying

Reconstruction Method and Delayed Gastric Emptying After Pancreatic Surgery

A Prospective Randomized Controlled Multicenter Trial of Delayed Gastric Emptying (DGE) After Pancreaticoduodenectomy Evaluating by Gastrointestinal Reconstruction

Reconstruction Following Pancreaticoduodenectomy: A Randomized Clinical Trial of Pancreaticojejunostomy vs Pancreaticogastomy

Economisation of Whipple Resection Using Electrosurgical Sealing Device

Effects of Intraarterial Octreotide on Pancreatic Texture

Preoperative biliary drainage for pancreato-biliary tumours causing obstructive jaundice: Drainage versus Operation

Duodenum-preserving head resection versus pancreatico-duodenectomy for chronic pancreatitis of the head: a randomised controlled multicentre trial

A Randomized Trial of Two Surgical Techniques for Pancreaticojejunostomy in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy

Economisation of Whipple Resection Using an Ultrasonic Dissection Device

Zur Aktualisierung siehe http://www.controlled-trials.com/

3. Literatur zu diesem Thema

Büchler MW, Friess H, Wagner M, Kulli C, Wagener V, Z’Graggen K. Pancreatic fistula after pancreatic head resection. Br J Surg. 2000 Jul; 87 (7) :883-9. PubMed PMID:10931023.

Chromik AM, Sülberg D, Belyaev O, Uhl W. Technical aspects of pancreatoenteric anastomosis. Chirurg. 2011 Jan;82(1):14-25. Review. German. PMID:21153529 PubMed – indexed for MEDLINE

Diener MK, Fitzmaurice C, Schwarzer G, Seiler CM, Antes G, Knaebel HP, Büchler MW. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) versus pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11; PubMed PMID:21563148.

Diener MK, Heukaeufer C, Schwarzer G, Seiler CM, Antes G, Knaebel HP, Büchler MW. WITHDRAWN: Pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16; PubMedPMID:21328281.

Diener MK, Heukaufer C, Schwarzer G, Seiler CM, Antes G, Buchler MW, Knaebel HP. Pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16; PubMed PMID:18425935.

Diener MK, Knaebel HP, Heukaufer C, Antes G, Büchler MW, Seiler CM. A systematic review and meta-analysis of pylorus-preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Ann Surg. 2007 Feb; 245 (2) :187-200. PubMed PMID:17245171; PubMed Central PMCID: PMC1876989.

Fitzmaurice C, Seiler CM, Büchler MW, Diener MK. Survival, mortality and quality of life after pylorus-preserving or classical Whipple operation A systematic review with meta-analysis. Chirurg. 2010 May; 81 (5) :454-71. PubMedPMID:20020091.

Friess H, Kleeff J, Fischer L, Müller M, Büchler MW. Surgical standard therapy for cancer of the pancreas. Chirurg. 2003 Mar; 74 (3) :183-90. PubMed PMID:12647074.

Gao HQ, Yang YM, Zhuang Y, Wang WM, Wu WH, Wan YL, Huang YT. Influencing factor analysis of delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2007 Aug 1; 45 (15) :1048-51. PubMed PMID:18005587.

Gehrig T, Knebel P, Scheel V, Hinz U, Seiler CM, Müller-Stich BP, Büchler MW, Gutt CN. LigaSure Impact™ versus conventional dissection technique in pylorus-preserving pancreatoduodenectomy in clinical suspicion of cancerous tumours on the head of the pancreas: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2011 Jun 29; 12:162. PubMed PMID:21714879; PubMed Central PMCID: PMC3145578.

Glanemann M, Bahra M, Neuhaus P. Pylorus-preserving pancreatic head resection: a new standard for tumors. Chirurg. 2008 Dec; 79 (12) :1107-14. PubMed PMID:18998104.

Hartel M, Wente MN, Hinz U, Kleeff J, Wagner M, Müller MW, Friess H, Büchler MW. Effect of antecolic reconstruction on delayed gastric emptying after the pylorus-preserving Whipple procedure. Arch Surg. 2005 Nov; 140 (11) :1094-9. PubMed PMID:16301447.

Herzog T, Suelberg D, Belyaev O, Uhl W, Seemann M, Seelig MH. Treatment of acute delayed visceral hemorrhage after pancreatic surgery from hepatic arteries with covered stents. J Gastrointest Surg. 2011 Mar;15(3):496-502. Epub 2011 Jan 15. PMID:21240640.

Jimenez RE, Fernandez-Del Castillo C, Rattner DW, Warshaw AL. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy in the treatment of chronic pancreatitis. World J Surg. 2003 Nov; 27 (11) :1211-6. PubMed PMID:14508610.

Karanicolas PJ, Davies E, Kunz R, Briel M, Koka HP, Payne DM, Smith SE, Hsu HP, Lin PW, Bloechle C, Paquet KJ, Guyatt GH. The pylorus: take it or leave it? Systematic review and meta-analysis of pylorus-preserving versus standard whipple pancreaticoduodenectomy for pancreatic or periampullary cancer. Ann Surg Oncol. 2007 Jun; 14 (6) :1825-34. PubMed PMID:17342566.

Köninger J, Friess H, Müller M, Büchler MW. Duodenum preserving pancreatic head resection in the treatment of chronic pancreatitis. Rocz Akad Med Bialymst. 2004; 49:53-60. PubMed PMID:15631314.

Lin PW, Shan YS, Lin YJ, Hung CJ. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic head cancer: PPPD versus Whipple procedure. Hepatogastroenterology. 2005 Sep-Oct; 52 (65) :1601-4. PubMed PMID:16201125.

Lytras D, Paraskevas KI, Avgerinos C, Manes C, Touloumis Z, Paraskeva KD, Dervenis C. Therapeutic strategies for the management of delayed gastric emptying after pancreatic resection. Langenbecks Arch Surg. 2007 Jan; 392 (1) :1-12. PubMed PMID:17021788.

Müller MW, Dahmen R, Köninger J, Michalski CW, Hinz U, Hartel M, Kadmon M, Kleeff J, Büchler MW, Friess H. Is there an advantage in performing a pancreas-preserving total duodenectomy in duodenal adenomatosis?. Am J Surg. 2008 Jun; 195 (6) :741-8. PubMed PMID:18436175.

Müller MW, Friess H, Martin DJ, Hinz U, Dahmen R, Büchler MW. Long-term follow-up of a randomized clinical trial comparing Beger with pylorus-preserving Whipple procedure for chronic pancreatitis. Br J Surg. 2008 Mar; 95 (3) :350-6. PubMed PMID:17933005.

Niedergethmann M, Shang E, Farag Soliman M, Saar J, Berisha S, Willeke F, Post S. Early and enduring nutritional and functional results of pylorus preservation vs classic Whipple procedure for pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg. 2006 Jun; 391 (3) :195-202. PubMed PMID:16491403.

Ohtsuka T, Tanaka M, Miyazaki K. Gastrointestinal function and quality of life after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006; 13 (3) :218-24. PubMed PMID:16708298.

Ohtsuka T, Yamaguchi K, Ohuchida J, Inoue K, Nagai E, Chijiiwa K, Tanaka M. Comparison of quality of life after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy and Whipple resection. Hepatogastroenterology. 2003 May-Jun; 50 (51) :846-50. PubMed PMID:12828102.

Paraskevas KI, Avgerinos C, Manes C, Lytras D, Dervenis C. Delayed gastric emptying is associated with pylorus-preserving but not classical Whipple pancreaticoduodenectomy: a review of the literature and critical reappraisal of the implicated pathomechanism. World J Gastroenterol. 2006 Oct 7; 12 (37) :5951-8. PubMed PMID:17009392.

Sargent M, Boeck S, Heinemann V, Jauch KW, Seufferlein T, Bruns CJ. Surgical treatment concepts for patients with pancreatic cancer in Germany—results from a national survey conducted among members of the “Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie” (CAO) and the “Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie” (AIO) of the Germany Cancer Society (DKG). Langenbecks Arch Surg. 2011 Feb; 396 (2) :223-9. PubMed PMID:20711737.

Seiler CA, Wagner M, Bachmann T, Redaelli CA, Schmied B, Uhl W, Friess H, Büchler MW. Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection-long term results. Br J Surg. 2005 May; 92 (5) :547-56. PubMed PMID:15800958.

Slezak LA, Andersen DK. Pancreatic resection: effects on glucose metabolism. World J Surg. 2001 Apr; 25 (4) :452-60. PubMed PMID:11344398.

Srinarmwong C, Luechakiettisak P, Prasitvilai W. Standard whipple’s operation versus pylorus preserving pancreaticoduodenectomy: a randomized controlled trial study. J Med Assoc Thai. 2008 May; 91 (5) :693-8. PubMedPMID:18672634.

Sülberg D, Chromik AM, Köster O, Uhl W. Prevention and management of postoperative complications in pancreatic surgery. Zentralbl Chir. 2010 Apr;135(2):129-38. Epub 2010 Apr 8. Review. German. PMID:20379943.

Tran KT, Smeenk HG, van Eijck CH, Kazemier G, Hop WC, Greve JW, Terpstra OT, Zijlstra JA, Klinkert P, Jeekel H. Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg. 2004 Nov; 240 (5) :738-45. PubMed PMID:15492552; PubMed Central PMCID: PMC1356476.

Traverso LW. The pylorus preserving Whipple procedure for the treatment of chronic pancreatitis. Swiss Surg. 2000; 6 (5) :259-63. PubMed PMID:11077493.

Yekebas EF, Wolfram L, Cataldegirmen G, Habermann CR, Bogoevski D, Koenig AM, Kaifi J, Schurr PG, Bubenheim M, Nolte-Ernsting C, Adam G, Izbicki JR. Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treatment: an analysis in 1669 consecutive pancreatic resections. Ann Surg. 2007 Aug; 246 (2) :269-80. PubMed PMID:17667506; PubMed Central PMCID: PMC1933568.

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