1. Hautschnitt

[bitsontherun ZOoVQKth]
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Umschneiden des großen Bruchsacks

2. Präparation und Adhäsiolyse

[bitsontherun 1vDMdzul]
115-7

Es erfolgt die sorgfältige Vorpräparation nach intraperitoneal mit Entfernung der Spalthaut.
Je nach Situs erfolgt eine ausgedehnte interenterische Adhäsiolyse.

3. Darstellung der Externus-Aponeurose

[bitsontherun vtm8CkXp]
115-8

Erster Schritt ist das Eingehen in die Subkutis und die Darstellung der Externus-Aponeurose vom kleinen Becken hinauf bis über den Rippenbogen.
Dieser Arbeitsschritt wird auf beiden Seiten durchgeführt.

4. Darstellung der hinteren Rektusscheide

[bitsontherun eTtooBef]
115-9

Zweiter Schritt ist die Freipräparation der hinteren Rektusscheide aus der Rektusmuskulatur.

5. Lateraler langer Entlastungsschnitt

[bitsontherun PGCPLU67]
115-10

Der dritte Schritt ist der entscheidende für die Operation nach Ramirez:
Hier wird, nach Abtasten des lateralen Randes der Rektusmuskulatur, die gemeinsame Sehne des M. externus abdominis mit dem M. internus abdominis vom kleinen Becken bis über den Rippenbogen hinaus durchtrennt, so dass eine Verschiebung der geraden Rektusmuskulatur nach medial möglich ist.

6. Rekonstruktion des Peritoneums durch Netzimplantation

[bitsontherun TMMOT7EU]
115-11

Bei der Originalrekonstruktion nach Ramirez ist eine Netzimplantation nicht vorgesehen. Bei dem hier vorliegenden Defekt ist ein direkter Verschluss der hinteren Rektusscheide bzw. des Peritoneums nicht möglich. Der Verschluss der Bauchhöhle erfolgt unter Verwendung eines 30 × 20 cm großen Bio-Netzes (Biodesign™, Cook Medical). Das Netz wird überlappend mit der hinteren Rektusscheide bzw. dem Peritoneum vom Xiphoid bis zur Harnblase eingenäht. Kaudal kann das noch gut vorhandene Peritoneum mit PDS™ 2/0 fortlaufend vernäht werden.

Bemerkung: Bei komplettem Verschluss der hinteren Rektusscheide kann ein Netz in Sublay-Position zur Verstärkung und Reduktion des Rezidivrisikos implantiert werden.

7. Vereinigung der beiden vorderen Rektusfaszien

[bitsontherun O7XBRWlH]
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Nach Einlage von zwei 14 Ch-Redondrainagen unter die Rektusmuskulatur auf das Netz wird die vordere Rektusscheide fortlaufend und spannungsarm mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen.

8. Wundverschluss

[bitsontherun 7URypiSB]
115-13

Weitere Redondrainagen werden zur Sekretableitung epifaszial platziert. Medianer Hautverschluss durch subkutane Einzelknopfnähte; Hautnaht intrakutan fortlaufend.

Hinweis: Aufgrund weiterer intraabdomineller Maßnahmen, die hier keine Erwähnung finden, wird eine zusätzliche Drainage eingelegt.