Anatomie

1. Einführung

Die Behandlung einer präsakralen Wundhöhle bei Anastomoseninsuffizienz nach einer tiefen Rektumresektion stellt eine Herausforderung dar, um ein permanentes Stoma zu vermeiden.
Durch die Zunahme sphinkter-erhaltender Rektumresektionen rückt diese Problematik weiter in den Vordergrund. Eine klinisch manifeste Anastomoseninsuffizienz wird in bis zu 15 % nach anteriorer Rektumresektion beobachtet. Sie stellt die Hauptursache der Morbidität und Mortalität nach diesem Eingriff dar.

Die Endo-SPONGE®-Therapie stellt eine minimal-invasive Methode dar, die präsakrale Wundhöhle nach Anastomoseninsuffizienz zu behandeln.

Dieses endokavitäre bzw. endoluminale Vakuum-Prinzip ist aufgrund der Druckumkehr mit Drainage des Infekt-Fokus nach außen in der Lage, die Behandlung der Anastomoseninsuffizienz zu revolutionieren. Dazu kommen die positiven Effekte der Vakuumtherapie auf die Wundheilung.

Perioperatives Management
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

Die bedeutsamste Komplikation nach tiefer anteriorer Rektumresektion ist die Anastomoseninsuffizienz.
Durch den in unmittelbarer Nähe der Anastomose gelegenen Sphinkter kommt es zu einem permanenten Rückstau von infiziertem Sekret und Gas ins Darmlumen.
Nach Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz entsteht primär eine Entzündung extraperitoneal im Bereich der Anastomose, lokalisiert im kleinen Becken. Bleibt die Entzündung lokalisiert und kann endoskopisch eine Höhle dargestellt werden, kommt die endoluminale Vakuum-Therapie mit dem Endo-SPONGE® zur Anwendung.
Voraussetzung ist ein funktionierendes protektives Ileostoma, das in aller Regel beim Ersteingriff angelegt wurde.

2. Kontraindikationen

  • generalisierte Peritonitis
  • keine einspiegelbare Wundhöhle
  • intraperitoneale Lage der Wundhöhle, wenn die Wand der Höhle von Dünndarmschlingen gebildet wird. Ansonsten kann auch die intraperitoneal gedeckte Perforation mit dem Sponge behandelt werden

3. Wirkungsweise des Endo-SPONGE®

Durch die offenen Poren des Polyurethanschwamms wird der Sog gleichmäßig
auf das gesamte, mit der Oberfläche des Schwamms in Kontakt stehende Gewebe übertragen. Dadurch werden erreicht:

  • kontinuierliche Drainage ohne Sekretstau,
  • Debridement mit rascher Säuberung der Wundhöhle,
  • Granulationsförderung,
  • stetige mechanische Verkleinerung der Wundhöhle,
  • Infektkontrolle.

4. Das Wunddrainage-System

Das Redyrob® Trans Plus ist ein geschlossenes regelbares Wunddrainage-System mit

  • einfacher Handhabung,
  • erhaltener Mobilität des Patienten,
  • einfachem Wechsel,
  • Füllvolumen von 600 ml,
  • quantitativer Vakuumanzeige zum Ablesen des restlich verfügbaren Vakuums.

Die Ableitung des Sekretes erfolgt mittels der Redyrob® Trans Plus Flasche. Der Drainageschlauch wird transanal ausgeleitet und mit der Redyrob® Trans Plus Flasche über einen Y-Stück verbunden. Maximal 2 Schwämme können mit einer Flasche verbunden werden. Die Konnektion erfolgt über eine Luer-Lock-Verbindung.
Eine gleichmäßige Drainageleistung (bis zur 95 %-igen Behälterbefüllung) bei allen Reglereinstellungen ist gewährleistet.
Der Vakuumregler verfügt über 3 Positionen, die den Sog entsprechend regulieren.
Stufe 1 = Niedervakuum
Stufe 2 = Mittelvakuum
Stufe 3 = Hochvakuum

In Verbindung mit Endo-SPONGE® darf nur Stufe 1 verwendet werden.

Durch den applizierten Sog wird eine kontinuierliche und effektive Ableitung gewährleistet und somit ein Sekretstau in der Höhle vermieden.

5. Der Schwammwechsel

Das Endo-SPONGE®-System muss alle 48 – 72 Stunden gewechselt werden:

  1. Befundkontrolle mit dem flexiblen Endoskop bei liegendem Schwamm,
  2. Trennen vom Vakuum,
  3. Anspülen und Ziehen des Schwamms,
  4. neue Schwammeinlage in der gleichen Technik wie bei der Erstanlage.

Es tritt eine stetige Verkleinerung und Abheilung der Wundhöhle ein.

Durchführung
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Endo-SPONGE® – Set

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2. Ausgangsbefund

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Folgende Ausgangssituation liegt vor:
Es besteht ein Kolon-J-Pouch mit kolonpouchanaler Anastomose. Am Ende des blind endenden Pouchschenkels besteht eine schmierig belegte größere Wundhöhle durch Nahtinsuffizienz.

3. Entfernung des Schwamms

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Der in Schritt 1 dargestellte Befund war mit einem Endo-SPONGE® versorgt worden, der nun gewechselt werden soll.
Zunächst wird die Schwammlage endoskopisch überprüft. Anschließend wird das System vom Vakuum getrennt, indem der Drainageschlauch abgeklemmt und der Sog auf Null gedreht wird. Jetzt wird der Drainageschlauch am Y-Stück diskonnektiert. Nach Öffnen des Applikations-Sets werden die Spritze und der Dilatator entnommen, um den Schwamm anzuspülen. Der Dilatator wird in den Schlauch eingeführt und die Spritze aufgesetzt. Durch Instillation von physiologischer Kochsalzlösung oder, wie im Beispiel, einer entschäumenden Flüssigkeit, hier sab simplex®, wird der Schwamm angespült und gezogen.

4. Flexibel-endoskopische Untersuchung mit Ausmessen der Wundhöhle

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Das Endoskop wird eingeführt und die Wundhöhle inspiziert. Dabei zeigt sich am Fundus der Wundhöhle schon eine sauber granulierende Fläche, während weiter proximal noch erheblich Detritus und Fibrin nachweisbar sind. Mit einer endoskopischen Zange wird die Wundhöhle von Detritus befreit. Dann wird die Länge der Wundhöhle ausgemessen, um die Größe des Schwammes exakt zu definieren. Anschließend wird der Schwamm auf diese Größe zugeschnitten.

Bemerkung:

  1. Der Endo-SPONGE®-System besteht aus einem offenporigen Polyurethanschwamm, der fest mit einem Drainageschlauch verbunden ist.
  2. Der Schwamm sollte bei jedem Wechsel kleiner werden, um auch eine Schrumpfung der Höhle zu gewährleisten.

5. Einführen des Overtubes

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Im nächsten Schritt wird der Overtube mit Gel gefüllt und über das Endoskop als Führungsschiene unter Sicht bis zum Ende der Insuffizienzhöhle vorgeschoben. In dieser Position wird der Overtube fixiert und das Endoskop zurückgezogen.

6. Prinzip der Schwammplatzierung

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  • Gel-Benetzung des Schwamms,
  • Einführen in den Overtube,
  • nach vorne Schieben mit dem Pusher.

Bemerkung: Der Schwamm ist am Ende des Overtubes angekommen, wenn die schwarze Markierung des Pushers mit dem Ende des Overtubes übereinstimmt.

  • Freisetzen des Schwamms durch Rückzug des Overtubes

7. Einführen des Schwamms mittels Overtube und Pusher.

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Nun wird der Schwamm mit Askina® Gel benetzt, komprimiert und in den Overtube geschoben. Der Schwamm wird mittels des Pushers, indem dieser auf den Drainageschlauch aufgefädelt wird, durch den Overtube bis an das Ende der Insuffizienzhöhle (=Markierung auf dem Pusher bei nicht zugeschnittenem Schwamm) vorgeschoben.

Bemerkung: Askina® Gel ist ein kristallklares, visköses, steriles Gel, das den körpereigenen Wundreinigungsmechanismus ermöglicht. Askina® Gel schafft feuchte Wundverhältnisse, welche die Heilung fördern.

8. Freisetzen des Schwamms; Lagekontrolle

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Durch Zurückziehen des Overtubes bei gleichzeitigem Fixieren des Pushers bis maximal zum Handgriff desselben wird der Schwamm in die Höhle freigesetzt. Anschließend werden Overtube und Pusher gemeinsam zurückgezogen und entfernt. Die endoskopische Lagekontrolle zeigt eine ideale Platzierung.

Bemerkung:

  1. Der Schwamm sollte keinen Kontakt zur intakten Mukosa haben.
  2. Je nach Größe der Wundhöhle können mehrere Endo-SPONGE® eingelegt. Ab 3 Schwämmen muss ein zweites Drainage-System eingesetzt werden.

9. Konnektion an die Flasche

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Der Drainageschlauch wird schräg angeschnitten, um die Konnektion an das Y-Stück zu erleichtern. Das Y-Stück selbst sollte nicht abgeschnitten werden, um ein Luftziehen zu vermeiden. Dann Anschluss an das Redyrob® Trans Plus (regelbares Wunddrainage-System). Sobald das System komplett verbunden ist, wird die Flasche auf Stufe 1 gedreht und somit das System unter Sog gesetzt. Durch den Sog werden die Wände der Insuffizienzhöhle zusammengezogen. Die offenen Poren des Schwamms übertragen den Sog auf das gesamte mit dem Schwamm in Kontakt stehende Gewebe. Für den Patientenkomfort kann die Flasche in einem Beutel verstaut werden.

Cave! In Verbindung mit Endo-SPONGE® darf nur Stufe 1 verwendet werden.

Bemerkung: Der Y-Verbinder ermöglicht es, einen zweiten Schwamm bei großen Wundhöhlen anzuschließen.

10. Abschlussbefund

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Das Endo-SPONGE®-System muss alle 48 – 72 Stunden gewechselt werden mit gegebenenfalls erneuter Schwammeinlage. Es tritt eine stetige Verkleinerung und Abheilung der Wundhöhle ein.

Wichtiger Hinweis:
Der Schwamm sollte bei jedem Wechsel kleiner werden, um eine Schrumpfung der Höhle zu gewährleisten.

Komplikationen
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Komplikationen

  • Versehentliche intraperitoneale Platzierung des Schwamms mit der Gefahr der Auslösung einer Darmfistel.
    Eine Peritonitis muss nicht befürchtet werden, da über das Vakuum eine Druckumkehr erfolgt und damit das infektiöse Sekret drainiert wird.
  • Aufsteigende Infektion mit generalisierter Peritonitis → Relaparotomie mit Zieldrainagen und Antibiotikatherapie, ggf. Auflösung der Anastomose mit endständigem Kolostoma.
    Dies ist aber nicht die Folge der Spongetherapie, sondern Folge einer nicht adäquaten Wundsekret-Drainage. Die häufigsten Ursachen sind ein unzureichendes Vakuum im Ablaufbehälter, ein verstopfter Schwamm/Katheter, ein nicht vollständig drainierter Fokus durch mehrere Kammern/Fuchsbau der Wundhöhle oder ein zu kleiner Schwamm.
  • Entero-anale Fistel durch Kontakt des Schwamms zum Dünndarm.
  • Blutverlust bei kleineren septischen Arrosionsblutungen, die durch das Vakuum unterhalten werden (insgesamt sehr selten!).
  • Schwammverlust durch Abriss des Katheters beim Entfernen.
    Die Entfernung mit endoskopischen Fasszangen kann dann sehr zeitaufwendig sein.
  • Einwachsen des Schwammes in das Granulationsgewebe mit dadurch bedingten Schwierigkeiten bei der Entfernung und ggf. Auslösung von Blutungen aus dem Granulationsgewebe.
  • Dislokation nach intraluminal mit Verlegung des Darmlumens.
    Ein Ileus tritt dadurch in der Regel nicht auf, da der Schwamm schnell durch den Stuhl verstopft und dadurch das System als nicht mehr funktional auffällt. Die Schleimhaut selber ist völlig resistent gegenüber dem Vakuum und dem Polyurethanschwamm, sodass dadurch keine Arrosion oder Perforation verursacht wird (im Gegensatz zur Serosaseite!).
Evidenz

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

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