Anatomie
Herr Prof. Dr. med. Volker Nutz

1. Anatomische Übersicht der Leistenregion

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2. Topographische Anatomie der Schenkelbruchpforte von außen

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3. Anatomie der Leistenregion von innen

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4. Die Schenkelbruchpforte im Transversalschnitt

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Perioperatives Management
Herr Dr. Nicola Cerasani
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim

1. Indikation

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  • Jede Femoralishernie bei Operabilität, relative Indikation auch bei eingeschränkter Operabilität
  • Inkarzerierte Femoralishernie notfallmäßig

2. Kontraindikationen

  • Allgemeine Inoperabilität des Patienten
  • Lokale Inoperabilität z.B. wegen:
    – Infektion der Bauchdecke
    – Tumor
    – Aneurysma

3. Präoperative Diagnostik

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Anamnese
• Allgemeine Risikofaktoren
• Ursächliche Erkrankungen des Bauchraumes (z. B. Peritonealkarzinose)
• Spezielle Beschwerden, spezielle Belastungen (z. B. Sport)
• Infektionen in der Leistenregion
• Voroperationen der Leistenregion (Hernienrezidiv)
Untersuchung
• Allgemeine körperliche Untersuchung zur Operabilität
• Spezielle Untersuchung des Abdomens
• Spezielle Untersuchung der Leistenregionen
• Beurteilung der Haut und Weichteilverhältnisse
• Evtl. Sonographie der Bauchwand und des Abdomens
• Evtl. Klassifizierung der Hernie (z. B. zu wissenschaftlichen Zwecken)
Differentialdiagnose
• Andere Raumforderungen: Lymphadenitis, Lipom, Varixknoten, Tumoren u. a.
• Andere Schmerzursachen: Leistenzerrung, Adduktorensyndrom, Nervenirritation u. a.

4. Spezielle Vorbereitung

  • Makierung der entsprechenden Seite
  • Präoperative Single-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generatio bei Narkoseeinleitung oder vor der Lokalanästhesie

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken
Intraoperativ:
• Blutung
• Verletzungen von z.B. Nerven, Gefäßen, Darm, Harnblase
Postoperativ:
• Nachblutung, Hämatom
• Serombildung
• Thrombose und Embolie
• Darmpassagestörung (Atonie/Ileus)
• Wundheilungsstörung
• Infektion und Abszess

Spezielle Risiken
• chronische Schmerzen
• Fremdkörperreaktion
• Netzdislokation
• Netzinfektion
• Netzruptur
• Hernien-Rezidiv

6. Anästhesie

7. Lagerung

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Rückenlage und möglichst beide Arme ausgelagert

8. OP-Setup

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  • Der Operateur steht auf der zu operierenden Seite
  • Der erste Assistent steht auf der Gegenseite
  • Instrumentierende OP-Pflegekraft steht links vom Assistenten und hat den Instrumententisch am Fußende auf der Seite des Operateurs

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Grundsieb und Parietene Progrip Netz

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie: Systemische Analgetika nach Bedarf. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT(Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Laborkontrolle nach Bedarf, Entfernung der Redondrainage – falls vorhanden – i. d. Regel nach 24 Stunden
Thromboseprophylaxe: Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin in prophylaktischer ggf. gewichts-adaptierter Dosierung je nach individuellem Thromboserisiko.
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Mobilisation: Sofortige Mobilisation
Krankengymnastik: Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe nur bei bettlägerigen Patienten
Kostaufbau: Zügiger Kostaufbau
Stuhlregulierung: Vermeidung der Obstiptaion, ggf. Laxantien ab dem 2. Tag
Arbeitsunfähigkeit: Arbeitsunfähigkeit 7 bis 14 Tage, je nach beruflicher körperlicher Belastung

Durchführung
Herr Dr. Nicola Cerasani
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Femoralhernienverschluss

Muster OP-Bericht

1. Prinzip

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Das Prinzip der Operation besteht im Verschluss der Femoralbruchpforte mit einem über einen inguinalen Zugang eingebrachten, selbsthaftenden Kunststoffnetz. Dazu muss die Transversalisfaszie eröffnet werden, die danach wieder entweder durch eine Naht nach Shouldice oder durch einfache Naht mit Verstärkung durch ein zusätzliches Netz verschlossen wird. Eine Antibiotikaprophylaxe (single-shot) ist zu empfehlen.

2. Hautschnitt

http://vimeo.com/84108642
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Nach Lokalanästhesie erfolgt eine ca. 4 cm lange quere Hautinzision 1 QF oberhalb des Leistenbandes. Durchtrennung der Subkutis und Darstellung der Externus-Aponeurose.

3. Spaltung der Externus-Aponeurose und Anschlingung des Lig. teres uteri

http://vimeo.com/84108620
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Die Externus-Aponeurose wird unter Einschluss des äußeren Leistenrings eröffnet. Die Faszienränder werden angeklemmt, hochgezogen und von M.obliquus internus gelöst. Das Lig. teres uteri wird präpariert und angeschlungen.

4. Spaltung der Fascia transversalis und Darstellung der Bruchpforte

http://vimeo.com/84109142
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Eröffnen der Transversalisfaszie. Reposition des Bruchsacks aus der Lücke zwischen Cooperschem Ligament und Unterrand des Leistenbandes. Stumpfes Abdrängen des Peritoneums von der vorderen Beckenwand.
Ist ein präperitoneales Lipom vorhanden, kann dieses ligiert und abgetragen werden.

5. Anpassen des Netzes und Implantation vor die Bruchpforte

http://vimeo.com/84109205
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Anpassen des selbsthaftenden Netzes auf eine geeignete Größe und Einbringen in der Technik nach Moser zur Abdeckung der Bruchpforte von innen. In der Filmsequenz ist darauf zu achten, dass nach dem Einbringen des Netzes, die übliche Blickrichtung “von ventral, leicht kaudal” kurzfristig geändert wird in “von ventral kranial” um das implantierte Netz in der Tiefe besser darzustellen.

6. Naht der Fascia transversalis mit Netzverstärkung

http://vimeo.com/84109898
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Verschluss der Transversalisfaszie durch forlaufende Naht mit 2-0 Prolene. Ausschneiden eines 6×14 cm großen Netzes mit lateralem Schlitz und angeschrägten Enden. Das selbsthaftende Netzt wird zur Verstärkung der Transversalisfaszie eingebracht und auf der Transversalisfaszie unter Umschneidung des Mutterbandes platziert.

7. Naht der Externus-Aponeurose, der Subkutis und der Haut

http://vimeo.com/84110301
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Komplikationen
Herr Dr. Nicola Cerasani
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

Irritation, Einengung oder Verletzung inguinaler Nerven mit postoperativer Schmerzsymptomatik (Ilio-inguinalis-Syndrom, Ramus-genitalis-Syndrom)
Management: Intraoperative Durchtrennung des Nervens, postoperative Infiltration mit LA.

Verletzung des Ductus deferens
Mikrochirurgische Naht

Darmverletzung
Sofortige Darmnaht

Verletzung der A. o. V. femoralis
Sofortige Gefäßnaht

Blasenverletzung
Management: Kommt es zu einer Verletzung der Blase, muss die verletzte Stelle übernäht werden. Postoperativ wird die Blase für 7-10 Tage durch einen suprapubischen Fistelkatheter (SPFK) entlastet.

2. Postoperative Komplikationen

Hämatom
Management: Kleine Hämatome sind zu beobachten. Größere Hämatome sollten punktiert oder besser im Operationssaal chirurgisch revidiert werden.

Serom
Meist konservativ. Operation nicht empfehlenswert, da Rezidivneigung.

Oberflächliche Infektion und Wundheilungsstörung
Management: Bei diskreten Entzündungszeichen konservative Behandlung möglich mit systemischer Antibiotikatherapie. Bei Hinweisen auf eitrige Infektion chirurgische Revision im Operationssaal und offene Wundbehandlung.

Tiefe Infektion mit Beteiligung des implantierten Netzes
Management: Chirurgische Revision im Operationssaal und offene Wundbehandlung, ggf. Vakuumbehandlung. Zunächst sollte versucht werden, das Netz zu erhalten. In schwereren Fällen muss das Netz entfernt werden.

Thrombose
Management: Bei Verdacht Diagnostik mit Duplexsonographie. Therapie der tiefen Beinvenenthrombose nach Leitlinie.

Rezidiv
Laparaskopische Operation als TAPP oder TEP

Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Volker Nutz

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Es gibt wenig Literatur speziell zur Schenkelhernie. In der Literatur wird sie meist zusammen mit der Leistenhernie abgehandelt. Zur allgemeinen Literatur siehe die Beiträge zur operativen Behandlung der Leistenhernie (Shouldice,Lichtenstein).

Folgende neuere Publikation weist noch einmal auf die dringliche Operationsindikation einer Schenkelhernie hin, die wegen der größeren Inkarzerationsgefahr als bei der Leistenhernie gegeben ist:
Dahlstrand, U., Wollert, S., Nordin, P., Sandblom, G., Gunnarsson, U. (2009): Emergency femoral hernia repair: a study based on a national register. Annals of surgery 249, 672-676

Folgende Publikation zeigt einen Vorteil der Neztimplantation speziell auch bei der Schenkelhernie:
Chen, J., Lv, Y.; Shen, Y., Liu, S., Wang, M. (2010) A prospective comparison of preperitoneal tension-free open herniorrhaphy with mesh plug herniorrhaphy for the treatment of femoral hernias. Surgery, 148, 976-981

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Zur Zeit gibt es keine laufenden Studien speziell zur Behandlung der Schenkelhernie. Zu Studien implantierter Netze siehe Leistenhernienreparation nach Lichtenstein

3. Zusätzliche Literatur zu diesem Thema

Zur Geschichte der Schenkelhernienbehandlung:

Bassini, E. (1894) Neue Operationsmethode zur Radikalbehandlung der Schenkelhernie. Arch. Klin. Chir. 47,1
Glassow, F. (1973) The surgical repair of inguinal and femoral hernias. Can Med. Assoc. J. 108, 308
Koontz, A. R. (1963) Historical analysis of femoral hernia. Am J. Surg. 28, 342
Lotheissen, G. (1998) Zur Radikaloperation der Schenkelhernie. Zbl. Chir. 25,548
Lytle,, W. J. (1957) Femoral hernia. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 21, 244
McVay, C. B., Anson, B. J. (1949) Inguinal and femoral hernioplasty, Surg. Gynecol. Obstet. 88, 473
Moschcowitz,, A. V. (1970) Femoral hernia. A new operation for radical cure. N. Y. Med. J. 7,396
Nyhus, L. M., Condon, R. E. (1978) Hernia. Lippincott, Philodelphia, 212 ff.
Salzer, F. A. (1892) Ein Vorschlag zur Radikalheilung großer Cruralhernien. Zbl. Chir. 19, 665
Seidel, W. Spelsberg, F., Niedring, O., Zenker, R. (1972) Die Indikatiion zur operativen Versorgung der Leisten- und Schenkelhernien, DMW, 97, 963

Aktuelle Übersicht der Schenkelhernienbehandlung:

Schumpelick, V. (2000) Hernien. Thieme, Stuttgart

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