Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

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(1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphinkter internus , (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani

Mastdarm (Rectum)

Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

  1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)
  2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)
  3. zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).
    Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems, sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

Lesen Sie hier mehr zur Histologie des Mastdarms.

Afterkanal (Canalis analis)

Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

  1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird innerviert vom Sympathikus.
  2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.
  3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.
    Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.
    In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.
    Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

Gefäßversorgung

Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

  • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
  • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
  • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie drainieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose). Über Suppositorien applizierte Medikamente gelangen somit nur dann unverstoffwechselt in den Organismus, wenn sie nicht bis in das Abflussgebiet der V. rectalis superior geschoben werden.
Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nll. mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nll. rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nll. iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nll. pararectales), sowie die Nll. inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

Dammregion (Perineum)

Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

  • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
  • ventral der Symphyse
  • lateral vom Sitzbein
  • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen: am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfascie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie), einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei und einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei

Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).
Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Indikationen

  • intermediäre transsphinktäre, reizlose Fisteln
  • hohe transsphinktäre, reizlose Fisteln
  • suprasphinktäre, reizlose Fisteln

2. Kontraindikationen

  • akute Entzündung
  • Abszess

Hinweis: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen stellen bei dieser Operationsmethode keine Kontraindikation dar.

3. Präoperative Diagnostik

  • Die notwendige Diagnostik erfolgt bereits im Vorfeld bei der Therapie der akuten Entzündung. In der Regel erfolgte primär die Einlage eines Drainage-Silikon-Fadens.
  • Bei unklarem Fistelverlauf oder persistierender Fistel- bzw. Abszesshöhlen kann eine Endosonographie oder eineMRT-Untersuchung notwendig sein.

4. Spezielle Vorbereitung

Empfehlung: Darmlavage (nicht evidenzbasiert)

5. Aufklärung

Allgemein:

  • Blutung
  • Thrombose
  • Embolie etc.

Speziell:

  • Konsekutive Inkontinenz
  • Sensorisches Defizit mit Inkontinenzbeschwerden oder Stenosen
  • Stenosen durch Narbenbildung
  • Sekundäre Wundheilung
  • Abszess
  • Nahtdehiszenz
  • Fistelpersistenz und Rezidiv in bis zu 10 % (abhängig von der Fistelhöhe)

6. Anästhesie

Je nach Allgemeinzustand des Patienten:

7. Lagerung

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Steinschnittlagerung

8. OP-Setup

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Der Operateur sitzt vor dem in Steinschnittlage gelagerten Patienten, der 1. Assistent links daneben. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht oder sitzt seitlich rechts neben dem Operateur.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Verschiedene Sonden (zur Sondierung der Fistel)
  • ggf. Toluidinblau bei unklarem Fistelverlauf

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Lockeres Einlegen einer Kompresse oder Tamponade am Ende der Operation in die externe Wunde, dieser wird am ersten postoperativen Tag gezogen. Besonders ist nach dem Stuhlgang auf Ausduschen oder Sitzbäder zu achten, um das Wundgebiet einigermaßen sauber zu halten.
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: Sofort, körperliche Schonung, kein Sport für mind. 4 Wochen
Krankengymnastik: Nicht nötig
Kostaufbau: Parenteral oder Astro-Kost bzw. Normalkost ( nicht evidenzbasiert)
Stuhlregulierung: Stuhl weich halten, um unnötiges Pressen zu vermeiden. Am besten durch regelmäßige Gabe von ausreichend Ballaststoffen (z.B. Flohsamenschalen). Eher Zurückhaltung mit 20ml Lactulose, ggf. Movicol, da dies oft ungeplant zu breiigem Stuhl oder Diarrhoe führen kann.
Arbeitsunfähigkeit: Krankenhausaufenthalt: 5 Tage, Arbeitsunfähigkeit: 4-6 Wochen

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold
Muster-OP-Bericht
Fistulektomie mit primärer Sphinkterrekonstruktion

Muster OP-Bericht

1. Sondierung und Inspektion der Fistel

http://vimeo.com/83374359
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Zunächst Inspektion der mit einer Fadendrainage versorgten reizlos verheilten Fistel. Sondierung der Fistel durch die äußere Fistelöffnug, sowie die digital-rektale Untersuchung. Schließlich Einsetzen des Parks’schen Sperrers.

2. Exzision der äußeren Fistelöffnung

http://vimeo.com/83374386
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Zur Schaffung einer breiten externen Drainagewunde erfolgt zunächst die großzügige Umschneidung des externen Fistelostiums, anschließend die tichterförimge Exzision der Fistel entlang der Fadendrainage.

3. Spaltung der Sphinktermuskulatur

http://vimeo.com/83389328
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Die Sphinktermuskulatur wird entlang des fisteltragenden Anteils komplett gespalten.
Tipp: Die vorher eingebrachte Sonde kann hier als Schiene dienen.

4. Exzision des Fistelgrundes

http://vimeo.com/83389250
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Der Fistelgrund wird mit dem Elektrokauter komplett exzidiert.

5. Rekonstruktion der Sphinktermuskulatur

http://vimeo.com/83390291
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Mit mehreren durchgreifenden Einzelknopfnähten wird die durchtrennte Sphinktermuskulatur Stoß-auf-Stoß rekonstruiert. Zur plastischen Deckung erfolgt die Naht des Anoderms mittels Einzelknopfnähten. Die externe, laterale Wunde verbleibt zur Sekundärheilung offen.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Intraoperative Komplikationen

Bei korrekter Technik, vorsichtiger Präparation und subtiler jeweils intermittierender Blutstillung (z.B. bipolare Elektrokoagulation) sind intraoperative Komplikationen sehr selten. Stärkere arterielle Blutungen sind mit direkter Umstechung zu beherrschen.

2. Postoperative Komplikationen

  • Kontinenzstörung
  • verzögerte Heilung
  • Rezidiv
  • Abszess
  • Dehiszenz der Muskelnaht mit ggf. erforderlicher Re-Operation
Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Zusammenfassung der Literatur

Die Rezidivraten liegen zwischen 5 und 15% und sind damit ggf. sogar besser als die Ergebnisse des plastischen Fistelverschlusses. Die Dehiszenzrate liegt zwischen 5 und 10% mit deutlicher Abhängigkeit vom Ausmaß der rekonstruierten Muskulatur.

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

keine

3. Literatur zu diesem Thema

  1. Herold A (2008) Persönliche Mitteilung, unveröffentlicht
  2. Parkash S, Lakshmiratan V, Gajendran V (1985) Fistula in ano: treatment by fistulectomy, primary closure and reconstitution. Aust N Z J Surg 55: 23–27
  3. Perez F, Arroyo A, Serrano P et al. (2006) Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula in ano. Am J Surg 192: 34–40

4. Leitlinie

Kryptoglanduläre Analfisteln

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