Anatomie
Frau Anne Heiss
Städtisches Klinikum München Schwabing

1. Epidemiologie; Pathologie

Gastrointestinale Stromatumoren sind Weichgewebssarkome, die aus den Cajal-Zellen, den Schrittmacherzellen des Magen-Darm-Trakts, oder deren Vorgängerzellen entstehen.

GIST sind mit einem Gesamtanteil von 1 % aller gastrointestinaler Malignome selten, stellen aber zugleich die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Gastrointestinaltraktes dar. Die Inzidenz wird mit ca 15 Fällen/1 Mio. Einwohner angenommen. Das mediane Alter bei Erkrankungsbeginn liegt zwischen 55 und 65 Jahren. Eine geschlechtsspezifische Prädisposition besteht nicht.

Entscheidend für die Pathogenese ist eine Mutation im Kit- oder PDGF-Rezeptor, die zu einer kontinuierlichen Aktivität der Rezeptor-Tyrosinkinase führt.
Deshalb stehen GIST paradigmatisch für eine erfolgreiche Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren.
Seit der Zulassung des TKI Imatinib 2002 hat sich das Gesamtüberleben von Patienten mit metastasiertem GISTverdreifacht. Durch den adjuvanten Einsatz von TKI konnte auch das Überleben von Patienten mit lokalisiertem GISTsignifikant verlängert werden.
Die Therapiestrategie bei GIST wird durch ihre molekulare Charakterisierung bestimmt.
Der Mutationsstatus hat hohe prädiktive Bedeutung. GIST mit KIT-Exon-11-Mutation haben z.B. das beste Ansprechen mit partiellen Remissionsraten von 80%. Bei KIT-Exon-9-Mutation ist die Verdoppelung auf 800 mg Imatinib Standard, um das Ansprechen zu erhöhen. Eine PDGFRA-Exon-18-Mutation hat eine primäre Resistenz zur Folge.
In etwa 10 % der Fälle ist keine Mutation des KIT- oder PDGFRA-Gens, sog. Wildtyp, nachweisbar.
Aus diesen Gründen muss immer eine Mutationsanalyse veranlasst werden, wenn eine medikamentöse Behandlung indiziert wird.

GIST treten mit 33-63% am häufigsten im Magen auf, gefolgt von Manifestationen im Dünndarm mit 23-38% Das Kolon und Rektum sind mit 5-32% betroffen. Sehr selten finden sich GIST im Ösophagus,Duodenum und extraintestinal.

Etwa die Hälfte der Patienten mit neu diagnostiziertem GIST weisen bereits Metastasen auf. Die häufigsten Metastasierungsort sind die Leber (bis zu 65 %) und das Peritoneum (20 %).

GIST zeigen ein heterogenes biologisches Verhalten. Zytomorphologische Malignitätskriterien zur eindeutigen Einteilung “benigne – maligne” fehlen.
Selbst Tumoren von sehr geringer Größe und mit sehr niedriger Mitosenzahl metastasieren gelegentlich, sodass alleGIST als potentiell maligne angesehen werden müssen.
Die Klassifizierung in verschiedene Risikostufen der malignen Entartung erfolgt in den Kategorien “sehr niedriges, niedriges, intermediäres und hohes Risiko” an Hand der Parameter Tumorgröße und Mitosesindex.

Darüber hinaus ist Risiko/Prognose abhängig von der Lokalisation des Tumors.
Ein GIST des Magens hat bei gleicher Tumorgröße und Mitosezahl eine bessere Überlebensprognose als GIST des Dünndarms, den schlechtesten Verlauf zeigen kolorektale GIST.

Die mediane Überlebenszeit für fortgeschrittene und metastasierte GIST liegt durch den Einsatz von zielgerichteten Therapien (“targeted therapies”) bei etwa fünf Jahren.

Perioperatives Management
Herr Prof. Claus Eisenberger
Krankenhaus Holweide
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Gastrointestinaltraktes.
Die Zahl sog. inzidentieller GIST (< 2cm) durch zunehmenden Einsatz moderner Endoskopieverfahren steigt. Eine komplette chirurgische Resektion (R0) ist trotz aller Fortschritte in der medikamentösen Behandlung Voraussetzung für einen kurativen Therapieansatz. Auch kleine GIST (< 2cm) müssen vollständig reseziert werden. Nur eine vollständige Resektion (R0) bietet eine Aussicht auf Heilung.

Im Vergleich zu anderen soliden Tumoren des Gastrointestinalstrakts gibt es bei GIST einige tumorbiologische Besonderheiten, die beachtet werden müssen:

  • Aufgrund der extrem seltenen lymphogenen Metastasierung ist eine Lymphadenektomie nicht erforderlich; ein Sicherheitsabstand von 2 cm gilt als ausreichend.
  • Da diese Tumoren innerhalb der Muskelschicht der Organwand entstehen ist grundsätzlich eine Vollwandresektion zur Vermeidung einer inkompletten Resektion erforderlich. Das bedeutet, dass auch bei kleinen, frühen GIST z. B. eine endoskopische Muskosaresektion keinesfalls zu einer R0-Resektion führen kann. Diese kann nur durch eine Resektion unter Mitnahme der Muskularis sichergestellt werden. Die Resektion bei Befall des Ösophagus muss also bis in das periösophageale Fettgewebe reichen, beim Magen bis in die freie Bauchhöhle und beim Rektum bis in das Mesorektum.

Wenn technisch möglich, kann die Operation laparaskopisch nach den Richtlinien der Tumorchirurgie durchgeführt werden.

  • laparaskopisch ggf. endoskopieassistiert als atypische, lokale Magenwandresektionen (sog. Wedge-Resektion) bei kleinen Tumoren.
  • laparaskopisch handassistiert bei großen Magen-GIST (> 5 cm) und bei ungünstiger Lokalisation z.B. an der kleinen Kurvatur, der Magenhinterwand oder am ösophagogastralen Übergang Durch die taktile Kontrolle des Tumors steigt die Sicherheit der vollständigen Resektion.

Empfohlene lokalisationsabhängige Operationsverfahren bei GIST

  • Ösophagus→ chirurgische Enucleation bis zur abdominothorakalen Ösophagusresektion
  • Ösophagogastralen Übergangs→ lap. transhiatale Kardiaresektion (Operation nach Merendino), erweiterte Gastrektomie
  • Magen→ lokale Exzision, laparoskopische Wedge-Resektion, partielle Magenresektionen bis zur Gastrektomie
  • Duodenums→ lokale Resektion oder partielle Pankreatoduodenektomie
  • Dünn- und Dickdarm → Segmentresektion
  • Rektum→ lokale Exzision z.B. als transanale endoskopische Mikrochirurgie, Rektumresektion (ant. Rektumresektion, abdominoperineale Rektumexstirpation)
  • Komplexe Multiviszeraleingriffe bei großen oder metastasierten Tumoren

2. Kontraindikationen

  • Relevante Komorbiditäten mit OP- bzw. Narkoseunfähigkeit.
  • Lymphadenektomie und weite Absetzungsränder sind nicht indiziert, lediglich sichtbar vergrößerte Lymphknoten sollten entfernt werden.
  • Das jeweilige Operationsverfahren muss der Tumorgröße und- lokalisation so angepasst sein, dass eine intraoperativen Tumorruptur sicher vermieden wird.

3. Präoperative Diagnostik

  • Adomensonographie
  • CT Abdomen
  • ÖGD ggf. mit Tumorbiopsie bei Tumorlokalisation im Ösophagus, Magen, Duodenum. Dabei ist zu beachten, dass diese Tumoren innerhalb der Muskelschicht der Organwand entstehen und sich dem Nachweis durch endoskopisch gewonnene Schleimhaut-PEs entziehen können.
  • Endosonographie ggf. mit endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion (EUS-FNA)
  • CT/MRT-Sellink-Technik bei Dünndarmmanifestation
  • Kapselendoskopie
  • MRT bei Manifestation im Rektum
  • Prätherapeutische Tumorbiopsie nur bei Einfluss auf das Behandlungskonzept (differentialdiagnostischenAbgrenzung eines Adenocarcinoms, Einleiten einer neoadjuvanten Systemtherapie) aufgrund der Gefahr von Blutung, Tumorzellverschleppung oder Tumorruptur bei insgesamt nur ca. 50 % iger Aussagefähigkeit hinsichtlich der Tumorentität.
  • FDG-PET zur differentialdiagnostischen Abgrenzung GIST-Leiomyom

4. Spezielle Vorbereitung

  • Neoadjuvante Systemtherapie mit Tyrsoinkinaseinhibitoren bei primär nicht komplett resektablen Tumoren vor allem des gastroösophagealen Übergangs, des Duodenums und des Rektums. Die Resektion sollte zum Zeitpunkt der optimalen Tumorrückbildung frühestens aber nach vier bis sechs Monaten erfolgen.
  • Multimodales Therapiekonzept bei GIST- Metastasen und -Rezidiven.

5. Aufklärung für distale Magenresektion(Filmbeispiel)

Allgemeine OP-Risiken:

  • Thromboembolie
  • Pneumonie
  • Heparinunverträglichkeit, HIT
  • Harnwegsinfekt

Spezielle OP-Risiken:

  • endgültige Entscheidung über das Resektionsverfahren erst intraoperativ
  • Verletzung innerer Gefäße und Organe, z. B. Milz, Gallengang
  • Anastomoseninsuffizienz
  • Duodenalstumpfinsuffizienz
  • endoluminäre/ intraabdominelle Blutung
  • intraabdomineller Abszess, Peritonitis
  • Pankreatitis bzw. Pankreasfisteln
  • Wundheilungsstörung
  • Narbenbruch

Hinweise auf:

  • vorübergehende Gewichtsabnahme
  • veränderte Essgewohnheiten
  • Drainagen, Magensonde, Harnableitung
  • evtl. Fremdblutgabe

6. Anästhesie

Intubationsnarkose
Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

7. Lagerung für distale Magenresektion(Filmbeispiel)

147-1

  • Rückenlagerung
  • rechter Arm angelagert
  • linker Arm ausgelagert

8. Op-Setup für distale Magenresektion(Filmbeispiel)

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  • Operateur rechts vom Patienten
  • 1. Assistent links vom Patienten
  • 2. Assistent rechts, kopfwärts vom Operateur
  • instrumentierende OP-Pflegekraft links, fußwärts vom 1. Assistenten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Intraoperative Endoskopie zur Tumorlokalisation bei laparoskopischen Verfahren

Abdominalchirurgisches und/oder laparoskopisches Grundinstrumentarium, Zusatz-Equipment lokalisationsabhängig entsprechend geplantem Eingriff.

Im Filmbeispiel (distale Magenresektion):

  • Selbsttragender Bauchdeckenretraktor/-spreizer
  • Lineare Cutter mit verschiedenen Magazinlängen für den Verschluss von Duodenalstumpf und proximalem Magenstumpf
  • Bipolare Schere

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie

  • Periduralanästhesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen

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Medizinische Nachbehandlung– distale Magenresektion(Filmbeispiel)

  • Intraabdominelle Zieldrainagen je nach Fördermenge entfernen
  • Optional kann am 5.-7. postopoperativen Tag eine Rö-MDP (Magen-Darm-Passage) oder eine endoskopische Kontrolle der Anastomosenverhältnisse erfolgen.
  • Hautfäden zwischen 10. und 12. postoperativen Tag entfernen

Medikamentöse Nachbehandlung mit Tyrosinkinaseinhibitoren

  • Imatinib ist ein oral applizierbares Phenylaminopyridimidin-Derivat, das die ATP-Bindungsstelle spezifischer Tyrosinkinasen wie KIT und PDGFRA blockieren kann. Dadurch erfolgt wiederum die Blockade der Signalwege, über die das maligne Wachstumsverhalten der GIST vermittelt wird.
    Vor Beginn einer adjuvanten Behandlung sollte immer eine Bestimmung des Mutationsstatus erfolgen, da die Wirksamkeit von Imatinib mit der zugrundeliegenden Mutation korreliert und am größten bei einer Mutation im Exon 11, gefolgt von Exon 9 ist. Bei fehlendem Mutationsnachweis (Wild-Typ) ist die Wirksamkeit wesentlicher geringer.
    Die Behandlung sollte dauerhaft und kontinuierlich erfolgen. Therapiestandard ist eine Dosierung von 400 mg Imatinib pro Tag, bei Exon-9-Mutationen sollte eine Dosissteigerung auf 800 mg pro Tag erfolgen.
    Die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem GIST sollte in voller Dosierung bis zum Nachweis einer Progression fortgesetzt werden. Das gilt auch bei Erreichen einer kompletten Remission oder nach vollständiger Resektion eines Residualtumors.
  • Patienten mit einem hohen Rückfallrisiko sollten nach potentiell kurativer Operation eine adjuvante medikamentöse Therapie erfahren. Dabei gilt die klinische Empfehlung für Imatinib 400 mg/Tag über 3 Jahre. Liegt ein intermediärem Risiko vor, muss die Therapieentscheidung gemeinsam mit dem Patienten erfolgen, da eine unzureichende Datenlage besteht.
  • Patienten mit Tumorperforation sollten ebenfalls für mindestens 3 Jahre mit Imatinib therapiert werden, da das Progressionsrisiko dem bei einer Metastasierung ähnelt.
  • Patienten mit niedrigem und sehr niedrigem Rezidivrisiko bedürfen keiner adjuvanten Therapie, auch nicht in der R1-Situation.
  • Therapieoptionen bei Progress: Dosiserhöhung auf 800 mg Imatinib pro Tag. Bei weiterem Fortschreiten Umstellung auf den Multikinase-Inhibitor Sunitinib.
  • Als Drittlinientherapie wird nach der Zulassung Regorafenib zur Verfügung stehen.
  • Bei Patienten, die vor einer Resektion eine neoadjuvante Therapie erhalten haben, sollte die postoperative Behandlung bei entsprechender Indikation bis zu einer Gesamtdauer von 3 Jahren durchgeführt werden.
  • Bei postadjuvantem Rezidiv ist die Wiederaufnahme der Imatinib-Therpaie in der dem Mutationsstatus entsprechenden Dosierung zu empfehlen.

Tumornachsorge
Empfehlungen zur Nachsorge bei wenig gesicherten Daten: CT/MRT-Untersuchungen bei Intermediate- und High-risk-Tumoren alle 6 Monate in den ersten 3 Jahren, dann jährliche Untersuchungen bis zum 5. Jahr einschließlich.

Thromboseprophylaxe
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30 Minuten Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien der Thromboembolieprophylaxe

Mobilisation-distale Magenresektion(Filmbeispiel)

  • zügige Mobilisation

Krankengymnastik

  • Atemgymnastik

Kostaufbau-distale Magenresektion(Filmbeispiel)

  • enterale Ernährung möglichst rasch anstreben; bis dahin parenterale Ernährung und Flüssigkeitssubstitution.

Stuhlregulierung-distale Magenresektion(Filmbeispiel)

  • ggf. Laxantien ab dem 2. postoperativen Tag

Arbeitsunfähigkeit-distale Magenresektion(Filmbeispiel)

  • Die Arbeitsunfähigkeit umfasst in der Regel ein Minimum von 4 Wochen.
Durchführung
Herr Prof. Claus Eisenberger
Krankenhaus Holweide
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
GIST - distale Magenresektion nach Roux-Y

Muster OP-Bericht

1. Präoperative Befunderhebung

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Die endoskopische Untersuchung zeigt einen den Magenausgang verlegenden submukösen Tumor der Magenwand.

2. Explorative Laparoskopie

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Die Operation beginnt mit einer laparaskopischen Exploration des Abdomens zum Ausschluss von Peritoneal- und Lebermetastasen. Im Rahmen dieser erfolgt unabhängig von der Tumoroperation eine Gelegenheitscholezystektomie (nicht dargestellt). Nach Fensterung des Lig. gastrocolicum mit Eröffnung der Bursa omentalis wird die Magenhinterwand sichtbar. Der präpylorische Tumor stellt sich als gut resektabel dar.
Endosonographisch entspricht dieser Tumor einer echo-inhomogenen 26 × 12 mm großen Raumforderung innerhalb der Magenwand.

3. Umstieg auf eine Laparotomie

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Wegen der Lage des Tumors direkt präpylorisch ist eine atypische Resektion des Tumor nicht möglich, sondern es besteht die Indikation zur distalen Magenresektion. Deshalb Umstieg auf ein offenes Verfahren mittels rechts-lastiger querer Oberbauchlaparotomie. Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird der Befund nochmals inspiziert und palpiert.

4. Mobilisation des Duodenums nach Kocher; Präparation des Magens

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Nach Mobilisierung der Pars descendens duodeni erfolgt zunächst die Dissektion des proximalen Resektionsrandes an der kleinen und großen Kurvatur. Die Präparation des Magens kann dabei magenwandnah erfolgen, da weder große Sicherheitsabstände noch eine Lymphknotendissektion notwendig sind.

5. Absetzen des Magens postpylorisch

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Fortsetzen der Dissektion nach aboral schrittweise mindestens 2 cm über den Pylorus hinaus, dabei werden sie A. gastrica dextra an der kleinen Kurvatur und die A. und V. gastroepiploica dextra an der großen Kurvatur magenwandnah durchtrennt. Ist das Duodenum postpylorisch zirkulär freipräpariert, wird es mit dem Klammerschneidegerät durchtrennt.

6. Übernähung des Duodenalstumpfes

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Übernähen der Klammernahtreihe des Duodenalstumpfes mit seromuskulären Einzelknopfnähten.

7. Absetzen des Magens proximal; Entnahme des Präparates

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Das Absetzen des Magens erfolgt mit einem Klammerschneidegerät, anschließend kann das Präparat entnommen werden. Partielle Übernähung der Klammernahtreihe mit Einzelknopfnähten unter Aussparung eines ca. 5 cm langen für die Anastomose vorgesehenen Bereiches.

8. Bilden der Roux-Y Schlinge

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Ca. 30 cm aboral der Flexura duodenojejunualis (Treitz´sches Band) Auswahl einer Jejunalschlinge unter Diaphanoskopie der Gefäßarkaden. Gefäßfreie Anteile des Mesos werden mit dem Kauter durchtrennt und die kreuzenden Gefäße zwischen Klemmen abgesetzt. Durchtrennung des Darms mit dem Klammerschneidegerät. Die Klammernahtreihe der abführenden Schlinge wird einstülpend übernäht.

Das Mesokolon wird in einer gefäßfreien Region geschlitzt und anschließend die abführende Jejunumschlinge retrokolisch in den Oberbauch verlagert und dem Magenstumpf angenähert. Dabei muss darauf geachtet werden, das Mesenterium nicht zu verdrehen.

9. Gastrojejunostomie – Hinterwandnaht

147-11

Die Anastomose zwischen Magen und Jejunum erfolgt End-zu-Seit. Dabei wird die Hinterwandnaht in einer zweireihigen Technik durchgeführt. Nach zwei seitlichen Haltefäden beginnt die Anastomosierung mit einer fortlaufenden serumuskulären Naht. Anschließend wird die Klammernahtreihe im frei gelassenen Bereich am Magen entfernt und in gleicher Länge das gegenüber liegende Jejunum eröffnet. Jetzt erfolgt die zweite Nahtreihe als fortlaufende Allschichtennaht mit einem monofilen Faden.

10. Gastrojejunostomie – Vorderwandnaht

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Nach Schienung der Anastomose durch Vorschieben des Magensonde in den abführenden Jejunalschenkel wird die Anastomose durch eine einreihige Naht mit extramukös gestochenen Einzelknopfnähten fertig gestellt.

11. Fußpunktanastomose

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Die zuführende Jejunumschlinge wird 40 cm aboral der Gastrojejunostomie End-zu-Seit mit der abführenden Jejunalschlinge anastomosiert. Beide Schlingen werden mit geknüpften Eckfäden approximiert, anschließend erfolgt die Resektion der Klammernahtreihe der zuführenden Schlinge sowie die antimesenteriale Eröffnung der zuführenden Schlinge mittels Elektromesser.
Die Anastomosentechnik entspricht der im Schritt 9 und 10 gezeigten Technik für die Gastrojejunostomie. Sie erfolgt zweireihig im Bereich der Hinterwand und als einreihige extramukös gestochene Einzelknopfnaht im Bereich der Vorderwand.

12. Bauchdeckenverschluss

Nach Einlage einer Drainage an den Duodenalstumpf erfolgt ein 2-reihiger Faszienverschluss, sowie eine Subkutannaht. Die Hautnaht wird als Intrakutannaht mit resorbierbarem Faden durchgeführt.

Komplikationen
Herr Prof. Claus Eisenberger
Krankenhaus Holweide
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

Intraoperative Verletzung des Tumors:
Sollte unbedingt vermieden werden, da eine Tumorruptur mit einem sehr hohen Risiko einer peritonealen Streuung einhergeht.

Eine Verletzung von Gefäßen
Therpaie: Übernähung

Verletzung von Gallengängen
Therapie: Übernähung, ggf. T-Drainage

Verletzung des Pankreas
Therapie: Übernähung und ausgiebige Drainage

Verletzung der Milz
Therapie: Koagulation mittels Argonbeamer, vliesunterstützte Gewebeklebung z.B. mit TachoSil®
ultima ratio: Splenektomie

2. Postoperative Komplikationen

Frühinsuffizienz der Gastroenterostomose

  • meist am 3 – 4. Tag postoperativ
  • Nachweis durch Endoskopie; radiologischer Nachweis mittels wasserlöslichen Kontrastmittels hat nur eine Sensitivität von 50 %
  • Revisionspflicht: bei frühzeitiger Intervention und günstigen Gewebeverhältnissen ist ein direkter Verschluss durch Übernähung ggf. noch möglich, ansonsten Neuanlage der Anastomose erforderlich.

Frühinsuffizenz des Duodenalstumpfs

  • operative Revision mit Übernähung
  • falls Übernähung technisch nicht möglich: Duodenalstumpfdrainage nach außen über einen kräftigen Foley-Katheter

Spätinsuffizienz des Duodenalstumpfs

  • bei guter äußerer Drainage (z.B. CT-gesteuert eingebracht) konservatives Vorgehen möglich; die resultierende Duodenalfistel kann sekundär mit einer ausgeschalteten Jejunumschlinge anastomosiert werden

Insuffizienz der Jejunojejunostomie

  • in aller Regel revisionspflichtig

Intragastrale Nachblutung

  • primär endoskopische Blutstillung, falls nicht erfolgreich Indikation zur operativen Revision
  • Wiedereröffnung des Magens durch Querinzision ca. 4-5 cm proximal der Anastomose und Blutungsquelle gezielt umstechen; Wiederverschluss ebenfalls in querer Richtung.

Extraluminale Nachblutung

  • je nach Blutungsintensität operative Revision
  • in erster Linie durch die Lymphadenektomie bzw. die insuffiziente Ligatur größerer Gefäße bedingt
  • Blutungsquelle Milz: lokale Blutstillung möglichst mit Milzerhalt; ist eine Splenektomie erforderlich, muss gastrektomiert werden.

Intraabdominelle Hämatome/Abszesse

  • sonographisch oder CT-gesteuerte Punktion und Drainage
  • oftmals gemeinsam mit einer Nahtinsuffizienz

Pankreatitis

  • meist ödematöse Pankreatitis mit guter Prognose; Nahrungskarenz, konservativ-medikamentöse Behandlung
  • hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis häufig infolge einer intraoperativen Pankreasläsion; intensivmedizinisch-interdisziplinäre Behandlung, auch operative Nekrosektomie/Lavage; hohe Letalität!

Passagestörungen der Gastrojejunostomie

  • Ursachen: Anastomosenödem, Hämatom oder Restmagenatonie
  • Remission innerhalb 10-14 Tage zu erwarten
  • operative Revision äußerst selten indiziert

Wundheilungsstörungen

  • Therapie: Wunderöffnung, Wundtoilette, sekundäre Wundheilung, Bauchdeckenversiegelung

Inkomplette Resektionen (R1 oder 2)
Wenn möglich Reexploration mit dem Ziel der vollständigen Nachresektion.

Rezidiv
Nach Resektion von High-risk-GIST entwickeln sich innerhalb der ersten 24 Monate entweder ein lokoregionäres Rezidiv oder Fernmetastasen (in erster Linie intrahepatisch).

Sekundäre Resistenz
Die Zahl der Patienten, die unter laufender TKI-Therapie eine sekundäre Resistenz entwickeln nimmt zu.

Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Zusammenfassung der Literatur

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind mit einem Gesamtanteil von ca. 1 % aller gastrointestinalen Malignome recht selten. Sie stellen aber gleichzeitig die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Magen-Darm-Trakts dar (23) und machen 10 – 15 % aller Sarkome aus. Ihre Inzidenz wird aktuell auf ca. 15 Fälle/1 Mio. Einwohner pro Jahr geschätzt (11). Als eigenständige Entität wurden sie erstmals 1998 beschrieben (16) und werden aufgrund der Fortschritte in der systemischen Therapie mit Tyrokinaseinhibitoren (21,33,37) mittlerweile im Rahmen eines multinodalen Behandlungskonzepts chirurgisch-onkologisch behandelt (5, 10, 17, 34). Die Grundlage einer kurativen Behandlung von Patienten mit GIST ist die vollständige Tumorresektion, denn nur durch sie kann eine Heilung erreicht werden.

GIST werden definiert als mesenchymale, spindelzellartige oder epitheloidzellige Tumoren mit dem immunhistochemischen Nachweis einer CD117-Expression (28). Als Sonderform existieren extragastrointestinaleCD117-Stromatumoren im Omentum, Mesenterium und Retroperitoneum (25, 29).

Die Tendenz der malignen Entartung von GIST hängt von der Tumorgröße und der vorhandenen Mitosezahl ab (11) und erlaubt folgende Klassifizierung des Malignitätsrisikos (Tumorgröße in cm, Mitosezahl in n/50 HPF = „high-power-field“, mikroskopisches Gesichtsfeld):

sehr niedriges Risiko: < 2 cm, < 5/50 HPF
niedriges Risiko: 2-5 cm, < 5/50 HPF oder < 5 cm, 6-10/50 HPF
intermediäres Risiko: 5-10 cm, < 5/50 HPF oder > 5 cm, > 5/50 HPF
hohes Risiko: > 10 cm, jede Mitosezahl oder jede Größe, > 10/50 HPF

Neben Tumorgröße und Mitosezahl ist auch die Lokalisation eines GIST von prognostischer Bedeutung. Bei gleicher Tumorgröße und Mitosezahl hat nach einer R0-Resektion ein GIST des Magens eine bessere Prognose hinsichtlich des rezidivfreien Überlebens als ein GIST des Dünndarms. Die schlechteste Prognose haben kolorektale GIST (14, 15). Die Einteilung erfolgt vorzugsweise nach der Miettinen-Klassifikation, die das Rezidivrisiko jeweils in Prozent berechnet (26).

Allgemeine Grundsätze zur chirurgischen GIST-Therapie

Unabhängig von Tumorgröße, Malignitätsrisiko und Organmanifestation ist die komplette Resektion (R0) das primäre Ziel der chirurgischen Therapie, wodurch 5-Jahres-Überlebensraten zwischen 48 und 65 % erreicht werden können. Bei kleinen Tumoren (< 1 cm), die zufällig entdeckt worden sind, wird von einigen Autoren ein konservatives Vorgehen empfohlen. Ab einer Tumorgröße von über 10 cm sinkt die Prognose für das Überleben – trotz R0-Resektion.

Im Vergleich zu anderen soliden Tumoren des Gastrointestinalstrakts gibt es bei GIST einige Besonderheiten, die zum Erreichen einer chirurgisch-onkologischen Radikalität beachtet werden müssen:

1. GIST entwickeln sich nicht im Bereich der Mukosa, sondern in der Ringmuskelschicht.

Das bedeutet, dass sie sich einerseits dem Nachweis durch endoskopisch gewonnene Schleimhaut-PEs entziehen können, aber auch, das bei kleinen, frühen GIST z. B. eine endoskopische Muskosaresektion keinesfalls zu einer R0-Resektion führen kann. Diese kann nur durch eine Resektion unter Mitnahme der Muskularis sichergestellt werden. Die Resektion bei Befall des Ösophagus muss also bis in das periösophageale Fettgewebe reichen, beim Magen bis in die freie Bauchhöhle und beim Rektum bis in das Mesorektum.

2. GIST führen nur extrem selten zu einer lymphogenen Metastasierung.

Im Gegensatz zu soliden Malignomen des Gastrointestinalstrakts neigen GIST nicht zu einer lymphatischen Metastasierung (18). Lediglich bei weit fortgeschritten metastasierten Stadien können LK-Filiae gelegentlich beobachtet werden, dann allerdings als Fernmetastasen z. B. in der Axilla. Eine LK-Dissektion ist zur Erzielung einer R0-Resektion somit entbehrlich, ein Sicherheitsabstand von 2 cm gilt als ausrechend (25).

3. Die Indikation zur Resektion ergibt sich ab 2 cm Tumorgröße und bei kleineren GIST mit nachweisbarer Tendenz zur Größenzunahme.

Das chirurgische Vorgehen bei GIST orientiert sich an Tumorgröße, Lokalisation und – sofern bekannt – an der Einschätzung des Malignitätssrisikos und entspricht somit nicht prinzipiell der Resektionsprinzipien eines soliden Karzinoms des gleichen Organs. Entsprechend den Empfehlungen des NCCN (National Comprehensive Cancer Network der USA) und der ESMO (European Society for Medical Oncology) ergibt sich die Indikation zur Resektion ab einer Tumorgröße über 2 cm (6), darunter allerdings auch bei einer nachweisbaren Größenzunahme. Eine Tumorgröße ab 2 cm korreliert mit der Zunahme des Malignitätssrisikos, das ab 2 cm nicht mehr als sehr gering einzustufen ist (11).

Primäre GIST des Magens

Die häufigste Lokalisation gastrointestinaler Stromatumoren ist der Magen. Symptome wie eine obere GI-Blutung, Dyspepsie und Oberbauchbeschwerden treten in rund 65 – 70 % der Fälle auf (1, 14), mit 54 % ist die obere GI-Blutung das häufigste Symptom. In 17 % der Fälle wird ein GIST-Tumor im Rahmen diagnostischer Maßnahmen oder bei anderen Eingriffen zufällig entdeckt (27).

Das Ausmaß der Resektion hängt in erster Linie von der Tumorgröße und dem empfohlenen Sicherheitsabstand von 2 cm ab. An Resektionstechniken kommen in erster Linie lokale Exzisionen bzw. Enukleationen und Wedge-Resektionen infrage, selten auch partielle oder totale Gastrektomien sowie Multiviszeraleingriffe bei großen und metastasierenden Tumoren. Das am häufigsten durchgeführte Verfahren ist die Wedge-Resektion, die als adäquate Therapie eine GIST des Magens angesehen werden kann, solange tumorfreie Resektionsgrenzen erreicht und eine intraoperative Tumorruptur verhindert werden kann. Lokal begrenzte Resektionsverfahren beim GIST des Magens sind möglich, da unabhängig von der Tumorgröße in aller Regel auf eine LK-Dissektion verzichtet werden kann (4, 12).

Laparoskopische Resektionsverfahren bei GIST des Magens

Laparoskopische Verfahren kommen beispielsweise in Betracht, wenn ein GIST großkurvaturseitig lokalisiert ist und eine tangentiale Magenwandresektion durchgeführt werden kann (35, 19, 30). Zu den dabei einzuhaltenden Kriterien einer onkologischen Resektion gehören nicht nur ein ausreichender Sicherheitsabstand von 2 cm, sondern auch Schonung der Pseudokapsel des Tumors, kein direktes Greifen der Tumoroberfläche und die Bergung mittels Bergebeutel.

Adjuvante Therapie mit Imatinib

Für über 90 % aller GIST ist die Überexpression des KIT-Rezeptors CD117 typisch, die auf aktivierende Mutationen im C-KIT-Gen zurückzuführen ist. Während in normalen Zellen nur nach Bindung eines Stammzellfaktors eine Aktivierung des KIT-Rezeptors stattfindet, führen die Mutationen zu einer Stammzellfaktor-unabhängigen Aktivierung, aus der das maligne Wachstumsverhalten der GIST resultiert (16).

Imatinib ist ein Phenylaminopyridimidin-Derivat, das die ATP-Bindungsstelle spezifischer Tyrosinkinasen wie KIT undPDGFRA blockieren kann. Dadurch erfolgt wiederum die Blockade der Signalwege, über die das maligne Wachstumsverhalten der GIST vermittelt wird.

Patienten mit einem hohen und ggf. auch mit einem intermediären Rezidivrisiko nach Miettinen sollten daher nach potenziell kurativer Operation eine adjuvante Therapie mit Imatinib über 3 Jahre erhalten (20, 32).

Procedere bei lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem GIST

Bei einem lokal fortgeschrittenen GIST ist die Vorbehandlung mit einem Tyrokinaseinhibitor wie z. B. Imatinib sinnvoll. Die neoadjuvante Therapie erleichtert eine R0-Resektion nicht nur durch die deutliche Reduktion der Tumorgröße, es kommt auch zu einer Rückbildung der Neoangiogenesezonen, wodurch ausgedehnte Multiviszeralresektionen wie z.B. Gastrektomie mit Splenektomie, Pankreas- und Zwerchfellresektion bei großem Magen-GIST umgangen werden können (2, 5, 21, 31).

Nach Beginn einer neoadjuvanten Therapie mit Imatinib bei einem primär nicht resektablen oder metastasierten GISTist bei den meisten Patienten innerhalb 6 Monate nach Therapiebeginn mit einem Ansprechen darauf zu rechnen. Die lokalen Verhältnisse sollten daher nach 6 Monaten nochmals überprüft werden, ob bei einem initial inoperablen GISTdie Resektion des Residualtumors erfolgen kann (23). Beim metastasierten GIST kann u.U. erst nach 12 Monaten neoadjuvanter Behandlung erwogen werden, den Residualtumor zu resezieren (13).

Liegen bereits Fernmetastasen vor (Leber, Peritoneum) oder ist es unter der Therapie mit Imatinib zu einem Lokalrezidiv gekommen, ist die Indikation zur Resektion individuell zu treffen. Es ist abzuwägen, ob es durch weitere medikamentöse Maßnahmen gelingt, eine Kontrolle der Erkrankung herbeizuführen oder ob mit einem vertretbaren Risiko die Resektion einer Lebermetastase oder peritonealen Aussaat möglich ist (9).

Die systemische antiproliferative Behandlung sollte auch bei erfolgreicher Resektion eines metastasierenden Residualtumors oder einer fokal progredienten Metastase unbedingt fortgesetzt werden. Wird sie beendet, muss mit neuen Metastasen bzw. mit einem Tumorrezidiv gerechnet werden (4, 36).

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Efficacy of Pazopanib in Gastrointestinal Stromal Tumors

Rechallenge of Imatinib in GIST Having no Effective Treatment

3. Literatur zu diesem Thema

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European Society for Medical Oncology

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