Intubationsnarkose

Durchführung einer Allgemeinnarkose bei Patienten, die sich einem operativen oder diagnostischen Eingriff unterziehen

1. Anwendung

  • Abdominal – und Thoraxeingriffe
  • Operationen an Kopf und Halsweichteilen
  • Operationen in Bauch- und Seitenlage
  • Operationen bei Adipositas permagna
  • Notfalleingriffe bei aspirationgefährdeten Patienten (Ileuseinleitung)

2. Kontraindikation

  • keine

3. Voraussetzung

  • Ausführliches Aufklärungsgespräch
  • Körperliche Untersuchung und Anamnese
  • ggf. zusätzliche Untersuchungen (z.B. Labor, Rö-Thorax, kardiologische Untersuchungen)
  • Einverständniserklärung des Patienten

4. Beschreibung des Ablaufes

  • Gerätecheck durch Anästhesiepflegepersonal
  • Prämedikation des Patienten durch das Pflegepersonal mind. 30 Minuten vor Beginn des Eingriffs mit Midazolamsaft in folgender ca. Dosierung:

> 65 Jahre: 0,1 mg/ kgKG
bis 65 Jahre: 0,15 mg/kgKG
bis 45 Jahre: 0,2 mg/kgKG

Bei Übernahme des Patienten durch das Anästhesiepflegepersonal
Kontrolle Patientenname
Kontrolle Operationsgebiet
Frage nach Nüchternheit
Anlegen des Monitoring; EKG, Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie
i.v. Zugang und Infusion
Dokumentation der ersten Messwerte im Anästhesieprotokoll
Bereitstellen der Einleitungsmedikamente und Beatmungsmaterialien
Lagerung des Patienten auf dem OP–Tisch
Sichtung der Unterlagen durch den Anästhesisten und Kontrolle auf Vollständigkeit
Präoxygenierung des Patienten mit 100% Sauerstoff über Gesichtsmaske
Gabe des Opiates unter Beachtung des Blutdruckes und der Anschlagszeit
Gabe des Hypnotikums bis zum Erlöschen des Lidreflexes
Maskenbeatmung, eventuell unter Zuhilfenahme des Guedel-Tubus
Relaxierung des Patienten nach Kontrolle der Maskenbeatmung
Öffnen des Mundes und Kontrolle des Gebisses
Einstellen der oralen, pharyngealen und laryngealen Achsen zur optimierten Sicht auf die Stimmritze mittels Laryngoskop und Lagerung
Intubation der Trachea möglichst unter Sicht
Kontrolle der schwarzen Markierung des Tubus
Blocken des Tubus
Beatmung und Auskultation
Fixierung des Tubus und des Guedeltubus
Transport des Patienten in den OP
Anschließen des Patienten an die Beatmungseinheit im OP–Saal
Kontrolle Kapnometrie
Floweinstellung und Einstellung der FiO2 sowie der Narkosegaskonzentration
Anschließen des Patienten an die Monitorgeräte
Lagerungskontrolle
Gabe der Antibiose nach Kontrolle auf mögliche Allergien
Durchführung der arteriellen oder zentralvenösen Kanülierung
Patienten vor Auskühlung bewahren
Gabe von Medikamenten zur Narkoseaufrechterhaltung
Freigabe des Patienten an das OP–Team
Vorbereiten eines präemptiven Analgesiekonzeptes

5. Intraoperatives Monitoring

1 Kanal EKG
NIBP
Pulsoxymetrie
Kapnometrie
Kontrolle der Beatmungsparameter
Endexspiratorische CO2-Messung
Inspiratorische und exspiratorische Narkosegasmessung
Inspiratorische und exspiratorische Sauerstoffmessung
Messung der Urinausscheidung
Relaxometrie
Temperatur

6. Ausleitung der Narkose

Kontrolle Restrelaxierung
Kontrolle Opiatüberhang
Auswaschen des Narkosegases durch Highflowgaseinstellung
Vorbereiten der Absaugeinheit
Wiederherstellen der Spontanatmung des Patienten
Extubation bei vorhandenen Schutzreflexen
Orale- oder endotracheale Absaugung
Beobachtung der Atemtätigkeit nach Extubation
Vigilanztest
Information an den Aufwachraum

7. Übergabe an den Aufwachraum

Übergabe des Patienten an das Pflegepersonal des Aufwachraumes
Kontrolle der Drainagen
Vigilanzkontrolle
Anschluss an Monitorgeräte
eventuell Sauerstoffgabe
Entlassung des Patienten aus dem Aufwachraum durch den Anästhesisten
von Prof. Dr. med. Christoph Diefenbach

Larynxmaskennarkose

Durchführung einer Allgemeinnarkose bei Patienten, die sich einem operativen oder diagnostischen Eingriff unterziehen

1. Indikationen

Dauer der Allgemeinnarkose bis etwa 90 – 120 Minuten
Eingriffe in der Körperperipherie
Sicherstellen der Oxygenierung in Ausnahmefällen z.B. bei Intubationsproblemen

2. Kontraindikationen

Adipositas permagna
Erhöhtes Aspirationsrisiko (z.B. nicht nüchtern, Refluxkrankheit)
Eingriffe in Bauch- und Seitenlage
Relativ: Eingriffe an Hals- und Weichteilen
Intraabdominelle und Thoraxchirurgische Eingriffe

3. Voraussetzung

Ausführliches Aufklärungsgespräch
Körperliche Untersuchung und Anamnese
ggf. zusätzliche Untersuchungen (z.B. Labor- / Rö-Thorax, kardiologische Untersuchungen)
Einverständniserklärung des Patienten

4. Beschreibung des Ablaufes

Gerätecheck durch Anästhesiepflegepersonal
Prämedikation des Patienten durch das Pflegepersonal mind. 30 Minuten vor Beginn des Eingriffs mit Midazolamsaft in folgender ca. – Dosierung:

> 65 Jahre: 0,1 mg/ kgKG
bis 65 Jahre: 0,15 mg/kgKG
bis 45 Jahre: 0,2 mg/kgKG

Bei Übernahme des Patienten durch das Anästhesiepflegepersonal:
Kontrolle Patientenname
Kontrolle Operationsgebiet
Frage nach Nüchternheit
Anlegen des Standardmonitoring: EKG, Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie
i.v. Zugang und Infusion
Dokumentation der ersten Messwerte im Anästhesieprotokoll
Bereitstellen der Einleitungsmedikamente und Beatmungsmaterialien
Lagerung des Patienten auf dem OP–Tisch
Sichtung der Unterlagen durch den Anästhesisten und Kontrolle auf Vollständigkeit
Präoxygenierung des Patienten mit 100% Sauerstoff via Gesichtsmaske
Gabe des Opiates unter Beachtung des Blutdruckes und der Anschlagszeit
Gabe des Hypnotikums bis zum Erlöschen des Lidreflexes
Öffnen des Mundes und Kontrolle des Gebisses
Platzierung der Larynxmaske bei ausreichender Narkosetiefe
Prüfen auf Dichtigkeit, Beatmung und Auskultation
Transport des Patienten in den OP
Anschließen des Patienten an die Beatmungseinheit im OP–Saal
Kontrolle Kapnometrie
Floweinstellung und Einstellung der FiO2 sowie der Narkosegaskonzentration
Anschließen des Patienten an die Monitorgeräte
Lagerungskontrolle
Patienten vor Auskühlung bewahren
Gabe von Medikamenten zur Narkoseaufrechterhaltung
Freigabe des Patienten an das OP–Team
Vorbereiten eines Analgesiekonzeptes

5. Intraoperatives Monitoring

1 Kanal EKG
NIBP
Pulsoxymetrie
Kapnometrie
Kontrolle der Beatmungsparameter
Endexspiratorische CO2 Messung
Inspiratorische und exspiratorische Narkosegasmessung
Inspiratorische und exspiratorische Sauerstoffmessung

6. Ausleitung der Narkose

Kontrolle Opiatüberhang
Auswaschen des Narkosegases durch erhöhten Frischgasfluss
Wiederherstellen der Spontanatmung des Patienten
Entfernen der Larynxmaske bei geblocktem oder nicht geblocktem Cuff
Ggf. orale Absaugung
Beobachtung der Atemtätigkeit nach Entfernung der Larynxmaske
Prüfung der Vigilanz

7. Übergabe an den Aufwachraum

Übergabe des Patienten an das Pflegepersonal des Aufwachraumes
Kontrolle der Drainagen
Vigilanzkontrolle
Anschluss an Monitorgeräte
Eventuell Sauerstoffgabe
Schmerzanamnese und – therapie
Entlassung des Patienten aus dem Aufwachraum durch den Anästhesisten

8. Hinweise und Anmerkungen

Bei nicht ausreichender Narkosetiefe kann der Patient nach Platzierung der LM einen Singultus entwickeln, der eventuell trotz Vertiefung der Narkose nicht sistiert und mit Hilfe eines kurzwirksamen Relaxans unterbunden werden kann.
Die Larynxmaske Proseal® ermöglicht, im Vergleich zu herkömmlichen LM, die Beatmung bis Spitzendruckwerte von 25 mbar, so dass bei adipösen Patienten eine solche LM zur Anwendung kommen kann. Ferner verfügt diese LM über ein zweites Lumen, über das sich eine Magensonde platzieren lässt, so dass aspirationsgefährdeten Patienten die Magensäure abgesaugt werden kann.
von Prof. Dr. med. Christoph Diefenbach

Narkose bei Laparoskopie

Narkose für laparoskopische Eingriffe mit Kapnoperitoneum
z.B. Hernienchirugie, Cholezystektomie, Colonchirurgie

Laparokopische Operationen mit Kapnoperitoneum werden in Intubationsnarkose mit kontrollierter Beatmung durchgeführt.

1. Anästhesiologische relevante Besonderheiten bei Operationen mit Kapnoperitoneum

a) Anstieg des paCO2
b) Beeinflussung der Atemmechanik
c) Beeinflussung der Hämodynamik
d) Erhöhte Inzidenz postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV)

a) Anstieg des paCO2
Das in den Bauchraum insufflierte CO2 wird rasch resorbiert und führt zu einem Anstieg des paCO2. Die Menge des pro Zeiteinheit resorbierten CO2 ist abhängig vom intraabdominellen Druck, von der Resorptionsfläche (Peritoneum) und von der Perfusion des Peritoneums bzw. der Peritonealhöhlenwand. Je höher der intraabdominelle Druck, um so stärker werden die Gefäße komprimiert und die CO2 Resorption nimmt ab. Daher nimmt am Ende des Eingriffes, nach Ablassen des CO2 Gases dessen Resorption vorübergehend zu.

Das Atemminutenvolumen muß während des Eingriffes um etwa 20%, selten um bis zu 50% erhöht werden. Als Steuergröße dient hierbei die endexpiratorisch gemessene CO2-Konzentration. Bei kardial kompromittierten Patienten kann das Herzimutenvolumen durch das Kapnoperitoneum stark abfallen. In diesen Fällen ist die CO2-Eliminationskapazität deutlich eingeschränkt, so dass der paCO2 deutlich höher ist, als die endexpiratorische CO2-Konzentration vermuten lässt. Eine arterielle Blutgasanalyse bringt in Zweifelsfällen Klarheit.

b) Beeinflussung der Atemmechanik
Durch das Kapnoperitoneum wird das Zwerchfell kranialwärts verlagert und die Atmung/Beatmung mechanisch behindert. Dieser Effekt kann durch operationsspezifische Lagerungsmanöver (z.B. Trendelenburg-Lagerung bei Darmeingriffen) verstärkt werden. In gleicher Weise nimmt die FRC durch die intraperitoneale Gasinsufflation und Kopftieflagerung um rund 40% ab. Der Beatmungsspitzendruck steigt ebenfalls um etwa 40%. Die Bifurkation der Trachea kann unter diesen Bedingungen 2 bis 3 cm kranialwärts verschoben werden. Daher ist bei einem Abfall der O2-Sättigung an eine Dislokation des Tubus mit einseitiger Ventilation zu denken.

c) Beeinflussung der Hämodynamik
Die intraperitoneale Druckzunahme geht mit einer Verminderung des venösen Rückstromes und einer Abnahme des HZV um etwa 20% einher. Gleichzeitig nimmt der periphere Gefäßwiderstand zu. Durch den erhöhten intrathorakalen Druck steigt auch der pulmonalvaskuläre Widerstand an. Die Herzfrequenz steigt während eines Kapnoperitoneums um ca. 10% an. Die Dehnung des Peritoneums, besonders zu Beginn der Gasinsufflation, kann zu einer Reflex-Vagotonie mit Bradykardie führen, besonders bei flacher Anästhesie. Atropin ist bei diesen Eingriffen stets griffbereit zu halten

d) Erhöhte Inzidenz postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV)
Die Inzidenz postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) wird nach laparoskopischen Eingriffen mit bis zu 50% angegeben. Eine prophylaktische Gabe von 8 mg Dexamethason nach der Narkoseeinleitung und von 0,625 bis 1,25 mg DHB ist bei prädisponierten Patienten empfehlenswert.

Manche Anästhesisten empfehlen bei laparoskopischen Eingriffen das Legen einer Magensonde nach der Narkoseeinleitung. Hierdurch soll der Magen bei versehentlicher oder unbemerkter Luftinsufflation während der Maskenbeatmung vor Verletzungen bei der Einführung der Trokare geschützt, und die Aspirationsgefahr bei der Extubation vermindert sein

2. Voraussetzung

Ausführliches Aufklärungsgespräch
Körperliche Untersuchung und Anamnese ggf. hieraus resultierende Zusatzuntersuchungen
Einverständniserklärung des Patienten

3. Beschreibung des Ablaufes

Gerätecheck durch Anästhesiepflegepersonal
Prämedikation des Patienten durch das Stationspflegepersonal mind. 30 Minuten vor Beginn des Eingriffs mit Midazolamsaft.

Präoxygenierung des Patienten mit 100% Sauerstoff
Gabe des Opioides (z. B. Fentanyl, Sufentanil) unter Beachtung der Anschlagszeit
Nach Beginn der Opioidwirkung Injektion des Hypnotikums (z.B. Propofol) bis zum Erlöschen des Lidreflexes
Maskenbeatmung, eventuell unter Zuhilfenahme des Guedel Tubus
Relaxierung des Patienten nach Kontrolle der Maskenbeatmung
Öffnen des Mundes und Kontrolle des Zahnstatus
Anschließend Laryngoskopie und Intubation der Trachea möglichst unter Sicht
Kontrolle der schwarzen Markierung des Tubus
Blocken des Tubus
Beatmung und Auskultation
Pflasterfixierung des Tubus und des Guedeltubus
Anschließen des Patienten an die Beatmungseinheit im OP–Saal
Kontrolle Kapnometrie
Floweinstellung und Einstellung der FiO2 sowie der Narkosegaskonzentration
Anschließen des Patienten an die Monitorgeräte
Lagerung zur Operation

4. Intraoperatives Monitoring

1 Kanal EKG
Nicht invasive Blutdruckmessung
Pulsoxymetrie
Kapnometrie
Beatmungsparameter (Druck, Volumen)
Endexspiratorische CO2 Messung
In- und exspiratorische Narkosegas- und Sauerstoffmessung
Relaxometrie
Temperaturmessung (Ohrthermometer)

5. Ausleitung der Narkose

Kontrolle Restrelaxierung
Kontrolle Opiatüberhang
Auswaschen des Narkosegases durch erhöhten Frischgasfluss
Vorbereiten der Absaugeinheit
Spontanisierung des Patienten
Extubation bei vorhandenen Schutzreflexen
Orale- oder endotracheale Absaugung
Beobachtung der Atemtätigkeit nach Extubation
Übergabe des Patienten an den Aufwachraum

6. Aufwachraum

Anschluss an Monitorgeräte (nicht-invasiver Blutdruck, Pulsoxymetrie, EKG Monitor)
Eventuell Sauerstoffgabe
Schmerzanamnese und –therapie
Verordnung einer Schmerztherapie für die Station
Entlassung des Patienten aus dem Aufwachraum durch den Anästhesisten
von Prof. Dr. med. Christoph Diefenbach

Narkose bei Strumaresektion - Eingriffe an der Schilddrüse

Operationen an der Schilddrüse werden in Intubationsnarkose mit kontrollierter Beatmung durchgeführt

1. Anästhesiologisch relevante Besonderheiten bei Eingriffen an der Schilddrüse
Präoperativ

Die Schilddrüsenfunktion sollte präoperativ untersucht werden. Eine euthyreote Stoffwechsellage sollte angestrebt werden. Große Strumen können Intubationsschwierigkeiten verursachen. Zur Vorbereitung gehört daher eine Rö-Thoraxaufnahme zur Beurteilung der Trachea (Lage, Einengung). Das präoperative EKG ist auf Zeichen einer hyperthyreoten (z.B. Sinustachykardie, Vorhofflimmern, Endteilveränderungen, Extrasystolie) oder hypothyreoten (z.B. Sinusbradykardie, Blockbilder) Stoffwechsellage hin zu beurteilen.
Bei hyperthyreoten Patienten ist auf eine ausreichende Prämedikation zu achten, wohingegen bei hypothyreoten Patienten die Prämedikation vorsichtig dosiert werden sollte.

Intraoperativ
Aufgrund der halbsitzenden Lagerung mit rekliniertem Kopf, sowie der Lage des Operationsgebietes mit entsprechender Abdeckung, sollte ein Woodbridge-Tubus verwendet werden. Die Pflasterfixierung muss sehr sorgfältig erfolgen, um eine akzidentelle Extubation oder Dislokation des Tubus während der Operation zu verhindern. Die Augen des Patienten sollten zugeklebt werden, um einen sicheren Lidschluss zu gewährleisten.
Wird während des Eingriffes mit Nadelelektroden der N. recurrens stimuliert, kann gelegentlich in den Tubuscuff gestochen werden. Deswegen sollten die Instrumente zur Intubation einschließlich eines Ersatztubus bereitliegen.
Bei großen Strumen oder hyperthyreoter Struma können erhebliche Blutverluste auftreten

Postoperativ
In seltenen Fällen können postoperativ respiratorische Probleme auftreten bei:
Verletzung des N. recurrens
Tracheomalazie
Nachblutung mit erheblicher Hämatombildung
Weichteilschwellung im Operationsgebiet

2. Voraussetzung

Ausführliches Aufklärungsgespräch
Körperliche Untersuchung und Anamnese, ggf. hieraus resultierende Zusatzuntersuchungen
Einverständniserklärung des Patienten

3. Beschreibung des Ablaufes

Gerätecheck durch Anästhesiepflegepersonal
Prämedikation des Patienten durch das Stationspflegepersonal mind. 30 Minuten vor Beginn des Eingriffs mit Midazolamsaft.

Bereithalten des Intrumentariums für schwierige Intubationen, falls große Strumen oder retrosternal gelegene Strumaanteile ein Intubationsserschwernis erwarten lassen (Mc-Coy Spatel, Kehlkopfmasken verschiedener Größen, Fast-Trach® Kehlkopfmaske, Einführunshilfe nach Eschmann, ggf. Fiberoptik)
Präoxygenierung des Patienten mit 100% Sauerstoff
Gabe des Opioides (z. B. Fentanyl, Sufentanil) unter Beachtung der Anschlagszeit
Nach Beginn der Opioidwirkung Injektion des Hypnotikums (z.B. Propofol) bis zum Erlöschen des Lidreflexes
Maskenbeatmung, eventuell unter Zuhilfenahme des Guedel Tubus
Relaxierung des Patienten nach Kontrolle der Maskenbeatmung
Öffnen des Mundes und Kontrolle des Zahnstatus
Anschließend Laryngoskopie und Intubation der Trachea möglichst unter Sicht
Kontrolle der schwarzen Markierung des Tubus
Blocken des Tubus
Beatmung und Auskultation
Sorgfältige Pflasterfixierung des Tubus und des Guedeltubus
Anschließen des Patienten an die Beatmungseinheit im OP–Saal
Kontrolle Kapnometrie
Floweinstellung und Einstellung der FiO2 sowie der Narkosegaskonzentration
Anschließen des Patienten an die Monitorgeräte
Lagerung zur Operation

4. Intraoperatives Monitoring

1 Kanal EKG
Nicht invasive Blutdruckmessung
Pulsoxymetrie
Kapnometrie
Beatmungsparameter (Druck, Volumen)
Endexspiratorische CO2-Messung
In- und exspiratorische Narkosegas- und Sauerstoffmessung
Relaxometrie
Temperaturmessung (Ohrthermometer)

5. Ausleitung der Narkose

Kontrolle Restrelaxierung
Kontrolle Opiatüberhang
Auswaschen des Narkosegases mit erhöhtem Frischgasfluss
Vorbereiten der Absaugeinheit
Spontanisierung des Patienten
Extubation bei vorhandenen Schutzreflexen
Orale- oder endotracheale Absaugung
Beobachtung der Atemtätigkeit nach Extubation
Übergabe des Patienten an den Aufwachraum

6. Aufwachraum

Anschluss an Monitorgeräte (nicht-invasiver Blutdruck, Pulsoxymetrie, EKG Monitor)
Eventuell Sauerstoffgabe
Schmerzanamnese und –therapie
Verordnung einer Schmerztherapie für die Station
Kontrolle der Atemwege, Hämatom, Drainagen
Entlassung des Patienten aus dem Aufwachraum
von Prof. Dr. med. Christoph Diefenbach

Spinalanästhesie

Eine Spinalanästhesie ist für Operationen unterhalb Th 9-10 (etwa Höhe des Bauchnabels) geeignet. Der Eingriff sollte eine geplante Zeitdauer von max. 3 Stunden nicht überschreiten. Das lange Liegen auf dem OP-Tisch wird von den Patienten als sehr unangenehm empfunden.

1. Indikationen

Typische Indikationen für Spinalanästhesien sind:
Frakturversorgung der unteren Extremitäten, Knie-und Hüftendoprothetik
Leistenhernien
Perineale Chirurgie
Transurethrale Resektionen
Sectio caesarea

2. Kontraindikation

Ablehnung des Patienten
Störungen des Blutgerinnungssystems
Mangelnde Kommunikationsmöglichkeit mit dem Patienten
Infektionen am Punktionsort
Bestimmte neurologische Erkrankungen

3. Voraussetzung

Ausführliches Aufklärungsgespräch
Körperliche Untersuchung und Anamnese
Einverständniserklärung des Patienten nicht nur für die regionale Technik, sondern auch für eine Vollnarkose bei Versagen der Spinalanästhesie oder Komplikationen
Verordnung einer moderat dosierten Prämedikation durch den Anästhesisten. Die Patienten sollten nicht so stark sediert sein, dass sie nicht mehr sitzen können.

4. Beschreibung des Ablaufes

Bei Übernahme des Patienten Kontrolle dessen Identität und des geplanten Eingriffes (Patientenakte, Einverständniserklärungen)
Anlegen des Monitoring; EKG, Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie
i.v. Zugang und Infusion
Dokumentation der ersten Messwerte im Anästhesieprotokoll
Bereitstellen von Einleitungsmedikamenten und Beatmungsmaterialien, falls eine Notfallsituation auftritt (z.B. extrem starke Kreislaufreaktionen, totale Spinalanästhesie)
Bereitstellen von Atropin und Theodrenalin
Sitzende Lagerung des Patienten auf dem OP–Tisch
Kontrolle der Laborparameter, insbesondere INR, pTT und Thrombozytenzahl, Leukozyten und CRP
Unterstützung des Patienten bei der sitzenden Lagerung mit hängenden Schultern
Gründliche Hautdesinfektion des Rückens mit Desinfektionsmittel (Einwirkzeit bei Single Shot von 60 Sekunden ausreichend, kein Wischen, die Haut muß feucht benetzt sein)
Der Anästhesist trägt Mundschutz und OP Haube
Gründliche Händedesinfektion (mind. 30 Sekunden Einwirkzeit)
Steriles Abdecken mit Lochtuch und Abdecktuch
Lokalanästhesie mit 1 – 3ml eines Lokalanästhetikums (z.B. Scandicain 1%)
Punktion des Spinalkanals mit einer G 24 Nadel nach Sprotte und Vorstichkanüle
Kontrolle des Liquorrückflusses und Kontrolle des Liquors auf Blut
Eventuell Dokumentation von Parästhesien
Langsame Injektion des Lokalanästhetikums (z.B. Carbostesin 0,5% iso- oder hyperbar, Scandicain 4% hyperbar) in den Subarachnoidalraum ohne Barbotage
Zurückziehen der Spinalnadel
Steriles Pflaster kleben
Patient horizontal lagern
Transport des Patienten in den OP
Ausbreitung testen
Eventuell Oberkörperhochlage herstellen
Hypothermie des Patienten vermeiden
Dokumentation des Verfahrens im Narkoseprotokoll sowie Dokumentation der Vitalzeichen nach Durchführung der Spinalanästhesie
Freigabe des Patienten an das OP – Team

5. Intraoperatives Monitoring

1 Kanal EKG
NIBP
Pulsoxymetrie
Vigilanz
Ausbreitung der Spinalanästhesie

6. Übergabe an den Aufwachraum

Die Patienten werden im Aufwachraum überwacht, bis die Spinalanästhesie beginnt abzuklingen (z.B. Abnahme des motorischen Blocks)
Regelmäßige Vitalzeichenkontrolle
Postoperative Analgesie z.B. mit 1 g Metamizol oral
Patienten dürfen sofort nach Verlegung auf die Station Essen und Trinken, es sei denn es liegen Übelkeit und Erbrechen vor
Aufstehen, wenn die motorische und sensorische Blockade komplett abgeklungen ist
das erste Aufstehen nur in Begleitung mit dem Pflegepersonal
Hinweis auf die Entstehung postspinaler Kopfschmerzen
Auf eventuelle Miktionsstörungen hinweisen
von Prof. Dr. med. Christoph Diefenbach

Vordere Bauchwand

1. Aufbau der Schichten

Die große Fläche, welche die vordere Bauchwand vom Proc. xiphoideus bzw. den Rippenbögen bis zu den Beckenknochen bedeckt, besitzt einen typischen Schichtenaufbau: Unter der Haut und dem subkutanen Fettgewebe finden sich oberflächliche Faszien, Muskulatur und deren Faszien, dann eine extraperitoneale Faszie und das Peritoneum parietale.

Gerade in der Vorderwand unterhalb des Nabels geht die sonst typische einschichtige, oberflächliche Faszie in ein zweischichtiges Gebilde (Panniculus adiposus abdominis) aus einer oberflächlichen fettreichen Schicht (Camper-Faszie) und einer tieferen, membranösen Schicht (Scarpa-Faszie) über. Die 5 Bauchmuskeln bestehen aus:
3 schrägen Muskeln (1. M. obliquus externus abdominis, 2. M. obliquus internus abdominis und 3. M. transversus abdominis)
2 geraden Muskeln (4. M. rectus abdominis und dem inkonstanten 5. M. pyramidalis).

a) äußerer Muskel
unmittelbar unter der oberflächlichen Faszie gelegen, zieht er nach kaudomedial zur großen Aponeurose, beide Seiten verschmelzen mittig zur Linea alba. Seinen Unterrand bildet das Lig. inguinale von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum pubicum, das seinerseits medial das Lig. lacunare und das Lig. pectineum (Cooper) abspaltet.
b) mittlerer Muskel
Faserverlauf kraniomedial unter Verschmelzung mit Fasern aus 1. zur Linea alba.
c) innerster Muskel
transversal verlaufenden Fasern, ebenfalls mit Einstrahlung in die Linea alba.

Jeder der drei schrägen Bauchmuskeln besitzt auf seiner Vorder- und Hinterfläche eine dünne, eigene Faszie, 3. an seiner Innenseite die kräftige Fascia transversalis. Diese kleidet die Bauchhöhle aus und geht nach kranial in die Zwerchfellfaszie und dorsal in die Fascia thoracolumbalis über. Kaudal ist sie an der Crista iliaca befestigt und geht in die Fascia endopelvina über.

Langer gerade verlaufender paariger Bauchmuskel, durch 3 – 4 quer verlaufende Intersectiones tendineae unterbrochen („Sixpack“).

Dreieckiger rudimentärer Muskel kaudal und ventral von 4. zwischen Os pubis und Linea alba.

2. Faszien und Peritoneum

Muskel 4. und 5. sind von der Rektusscheide umhüllt, die von den 3 schrägen Bauchmuskeln 1. – 3. gebildet wird. 4. ist in seinen oberen ¾ komplett von ihr umhüllt, im unteren ¼ unterhalb der Linea arcuata lediglich vorn bedeckt, während hier die Hinterfläche von 4. nur die Fascia transversalis und das Peritoneum aufweist. In den oberen ¾ wird das Vorderblatt der Rektusscheide gebildet von 1. und hälftig von 2., das Hinterblatt hälftig von 2. und 3..

Zwischen der Fascia transversalis und dem Peritoneum befindet sich das Spatium extraperitoneale, das je nach Lokalisation unterschiedlich kräftig ausgedehnt sein kann. Im Retroperitoneum befinden sich hier die retroperitonealen Bauchorgane. An der Bauchvorderwand wird es als schmaler Raum immer wieder (z.B. am inneren Leistenring) auch als Spatium präperitoneale bezeichnet.

Das Peritoneum (parietale Serosa) bildet die komplett geschlossene Peritonealhöhle (Ausnahme: Öffnung der Tube bei der Frau) und geht als viszerales Peritoneum auf die intraperitonealen Organe über. Es bildet unterhalb des Nabels drei Falten:
die unpaare Plica umbilicalis mediana (obliterierter Urachus/Urharngang)
die paarig angelegte Plica umbilicalis medialis (ehemalige A. umbilicalis)
die paarige Plica umbilicalis lateralis (Vasa epigastrica inf.)

3. Innervation und Blutversorgung

Die vordere Bauchwand wird von den Rami anteriores der Spinalnerven Th7 bis Th 11, Th12 (N. subcostalis) und L1 (N. iliohypogastricus, und N. ilioinguinalis) innerviert.

Ihre oberflächliche Blutversorgung erfolgt kranial aus der A. thoracica interna (→ A. musculophrenica), im unteren Teil aus der A. epigastrica superficialis bzw. der A. circumflexa ilium superficialis (beide aus der A. femoralis). Die tiefe Blutversorgung kommt kranial von der A. epigastrica superior (← A. thoracica interna), lateral aus Interkostalgefäßen und kaudal aus der A. epigastrica inferior bzw. A. circumflexa ilium profunda (beide aus A. iliaca exerna.). Der venöse Abfluss findet über gleichnamige Venen statt.
von Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

Verständnis zur Physiologie

Der Magen hat die Aufgabe, aufgenommene Speisen zu speichern, zu durchmischen und zeitgerecht an die nachfolgenden Abschnitte des Verdauungstraktes weitergeben zu können. Die motorische Steuerung von Pendel- und Propulsionsperistaltik erfolgt über die sympathische und parasymphatische Innervation. Die Regulation von Transport und die Vermeidung von Reflux bewirken der untere Ösophagussphinkter und aboral der Pylorus. Der Magen sezerniert ca 1500-3000 ml Sekret am Tag, wobei 70-80% von der Schleimhaut des Fundus und Korpus gebildet wird. Neben dem größten Anteil, der Magensäure, werden darüber hinaus Mukoproteine und Proteasen sezerniert. Die meiste Bedeutung hinsichtlich der Magenbypass-Operation kommt dem Mukoprotein Intrinsic Faktor zu, welches im Fundus gebildet wird und für die Resoprtion von Vitamin B12 essentiell ist.
Weiterhin werden im Magen eine Vielzahl von hormonellen Faktoren gebildet, die in ihrer Gänze noch nicht erforscht sind. Besondere Bedeutung kommt hierbei den Hormonen Ghrelin und Gastrin zu, die beide eine bedeutende Rolle in der Regulation der Sättigung spielen und im Fundus gebildet werden. Die Regulation von Hunger und Sättigung wird weiterhin über Dehnungsrezeptoren und Aktivierung von sympathischen Fasern ausgelöst.

Patientenaufklärung und Einwilligung für Magen-Bypass-Operation bei morbider (krankhafter) Adipositas

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Ihr Körpermassenindex liegt nach der Ihnen bekannten Berechnungsmethode über 35 kg/m2. Krankhaft erhöhtes Übergewicht verkürzt die durchschnittliche Lebenserwartung beträchtlich und kann zu Folgeerkrankungen wie Zuckerkrankheit, Bluthochdruck, Schlafapnoe, Gallensteinen, Herzerkrankungen, Muskel-und Gelenkschäden sowie psychosozialen Problemen führen.

Die grundlegende Behandlung, die aus einer bestimmten Diät sowie gffs. aus unterstützenden psychologischen Maßnahmen besteht, führte bei Ihnen nicht zum Erfolg. Die medizinischen Kriterien für eine operative Behandlung sind gegeben.
Im ärztlichen Aufklärungsgespräch wurde ich persönlich über die Magenbypass-Operation und deren operative ausführlich aufgeklärt.
Die Operation wird in Narkose durchgeführt. Die Aufklärung hierzu erfolgt durch den Narkosearzt.
Die Operation beinhaltet eine Durchtrennung von Magenanteilen und Ausschaltung von Dünndarmanteilen (s.Abbildung).
Generell handelt es sich um einen großen Eingriff mit vielen Komplikationsmöglichkeiten, auch wenn der Zugang nur minimal-invasiv (Bauchspiegelung) ist.

Das Sterblichkeitsrisiko liegt nach internationalen Metaanalyse von Buchwald (2004) bei 0,5 %. Sie ist damit höher als beim Magenband mit 0,1 %.

Speziell für die Operation beim Magenbypass muß darauf hingewiesen werden, dass während der Operation eine Verletzung des Magens, der Speiseröhre und anderer Organe (Milz, …) auftreten können. Bei einer Milzverletzung muß das Organ möglicherweise auch entfernt werden, wodurch später eine Infektanfälligkeit resultieren kann. Ein Verfahrenswechsel (von laparoskopischer Operation auf offene Operation) ist möglich, wenn Komplikationen auftreten oder eine Fortführung der videoendoskopischen Operation mit einem zu hohen Risiko verbunden ist. Dem Operateur obliegt die Entscheidung, ob ein Bauchschnitt durchgeführt werden soll.

Vor-Operationen im Bauchraum erhöhen das operative Risiko und erhöhen den Schwierigkeitsgrad. Insbesondere Voroperationen im linken Oberbauch (Magen, Zwerchfellbruch,..) erschweren den Eingriff.

Es gibt verschiedene Formen des Magenbypass zur Gewichtsreduktion. Oftmals kann erst während der Operation entschiedenen werden, welche letztendlich Form gewählt wird. Die Schlingenführung zum Magen kann oberhalb oder unterhalb des Dickdarms erfolgen. Dies hängt von der Länge und Beweglichkeit des Dünndarmes ab. Diese lässt sich vor der Operation nicht bestimmen, so daß der Operateur nach besten Wissen und Gewissen die Wahl entscheiden muß. Bei Hochrisikopatienten, extremer Fettansammlung und Voroperationen kann der Mini-Bypass mit nur einer Anastomose gewählt werden, wo nur eine Neuverbindung zwischen Magen und Darm gebildet wird. Auf die zweite Anastomose zwischen Darm und Darm wird verzichtet. Dementsprechend ist die Verdauungsschlinge länger. Diese Verdauungssäfte laufen dann über die Magen-Darm-Verbindung.

Ich wurde über die Notwendigkeit des Eingriffs, seine Risiken, mögliche Frü- und Spät-Komplikationen informiert. Insbesondere wurde ich auf folgende Risiken und Komplikationsmöglichkeiten hingewiesen: Allgemeine Komplikationen: Infektion (einschließlich Hepatitis), Thrombosen und Embolien, Notwendigkeit von Bluttransfusionen, Wundheilungsstörungen. Bluttransfusionen und Tranfusionen von Blutbestandteilen haben ein eigenes Infektionsrisiko.

Komplikationen während des Eingriffs, wie Organverletzungen, Blutungen, Nervverletzungen. Operationen am Darm gehen prinzipiell mit der Gefahr einer Nahtinsuffizienz einher. Es kann beim Einführen der Magensonde auch Verletzungen des Rachens und der Speiseröhre auftreten.

Wird ein Harnblasenkatheter gelegt, so sind auch Verletzungen von Harnröhre und Blase möglich. Durch die Operationslagerung können Druckschäden an Nerven oder Weichteilen mit Empfindlichkeitsstörungen und sehr selten Lähmungen der Arme und Beine auftreten. Das Risiko ist allerdings bei extremen Übergewicht erheblich höher als bei Normalgewichtigen. Haut- und Gewebsschädigungen durch elektrischen Strom, Hitze und/oder Desinfektionsmittel sind ebenfalls selten. Diese Schäden bilden sich meist von selbst zurück.

Bei der laparoskopischen Operation kann durch das Einblasen von gas zu einem Druckgefühl und Schulterschmerzen führen. Diese klingen ebenso wie ein Knistern der Haut rasch ab. Dringt das Gas in den Rippenfellraum ein (Pneumothorax), kann es erforderlich werden, eine Drainage in die Brusthöhle einzulegen.

Nach der Operation können in der unmittelbar postoperativen Phase als auch noch später nach Monaten und Jahren innere Brucheinklemmungen, Verwachsungen, Darmverschlüsse, Abszesse (Eiteransammlungen), Engstellung der Magen-Darm-Verbindung und Geschwüre auftreten.
Manchmal kommt es nach einer Operation mittels Bauchschnitt zu einem Narbenbruch (Hernie), der meist operativ verschlossen werden muß. Dies kann bei laparoskopischen Operationen auch im Bereich eines Trokars auftreten. Bricht nach einer offenen Operation die Bauchnaht in ihrer ganzen Länge auf (Platzbauch), ist eine erneute Operation unumgänglich. Ein Taubheitsgefühl der Haut im bereich der Operationsnarben kann zurückbleiben. Bei manchen Patienten reagiert die Haut aufgrund von Wundheilungsstörungen oder entsprechender Veranlagung mit überschießender Narbenbildung (Keloid), solche Narben können schmerzhaft sein und ästhetisch stören.

Wie nach jedem operativen Eingriff können sich Blutgerinnsel in den großen Venen bilden (Thrombose), die verschleppt werden und ein Blutgefäß verschließen können (Embolie). Als vorbeugende Maßnahme kommt die Gabe gerinnungshemmender Mittel (z.B. die Injektion von Heparin) in betracht, die allerdings zu Blutungsneigung und sehr selten zu einer schwerwiegenden Störung der Blutgerinnung führen kann.

Bei Allergien und Überempfindlichkeiten (z.B. auf Medikamente, desinfektionsmittel, Latex) können Reaktionen auftreten, die auch Organfunktionen beeinträchtigen können.

Komplikationen nach dem Eingriff, wie Wundheilungsstörungen, Narbenbrüche und funktionelle Folgezustände sind ebenfalls möglich. Bei Undichtigkeiten (Leckagen) der Neuverbindung zwischen Vormagen und Dünndarm kann es zu Bauchfellentzündung mit der Notwendigkeit der erneuten Operation kommen. Eine spätere Umkehr der Operation (Wiederanschluß des Magens) ist faktisch nicht mehr oder nur mit einem hohen operativen Risiko möglich.

Der Restmagen kann nicht mehr gespiegelt (Endoskopie) werden und eine endoskopische Behandlung von Gallengangssteinen (ERCP) ist auf herkömmlichen Wege nicht mehr möglich

Ich bin darüber ausführlich informiert worden.

Langzeitfolgen können Vitamin- und Eisenmangelerscheinungen sein, Kurzdarmsymptomatik und eine Störung im Kalziumstoffwechsel mit Folgen einer Osteoporose.
Bei geplanter Schwangerschaft ist eine erhöhte Vitaminsupplementation erforderlich da es sonst zu Missbildungen kommen kann. Die Antikonzeption ist bei malabsorptiven Verfahren nicht mehr gewährleistet. Vorbeugende Magenspiegelungen können so nicht mehr durchgeführt werden.

Eine endoskopisch retrograde Untersuchung des Bauchspeicheldrüsenganges (ERCP) ist nicht mehr durchführbar.

Der Erfolg der Behandlung und die Vermeidung von Komplikationen hängen von der Mitarbeit des Patienten ab. Ich wurde ausreichend über die Notwendigkeit der Einhaltung von Eßgewohnheiten und Nachuntersuchungen informiert. Bei Nichteinhaltung der vorgegebenen Regeln (3 Mahlzeiten, kleine Portionen, Nahrungsauswahl) kann es zu Problemen kommen und der Gewichtsverlust geringer ausfallen. Alkohol ist streng zu meiden, da er rasch aufgenommen wird. Die Wirksamkeit von Medikamenten, wie auch der „Pille“ zur Schwangerschaftsverhütung, kann eingeschränkt sein.

Die Mitwirkung des Patienten ist von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der Behandlung und die Vermeidung von Nebenwirkungen.

Bei auftretenden Problemen setzen Sie sich sofort mit der behandelnden Klinik in Verbindung.

Ich erkläre hiermit meine Einwilligung zu diesem Eingriff. Es bestehen keine weiteren Fragen meinerseits.
von Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

Komorbidität

Die Komorbiditäten sind bei der Auswahl von Patienten mit einem BMI zwischen 35 und 40 kg/ m² entscheidend für die Indikationsstellung. In der folgenden Aufstellung wurden nur evidenzbasierte Studien aufgenommen. Begleiterkrankungen sind nach NIH-Kriterien Schlafapnoe und andere Ventilationsstörungen (10,18), Typ II Diabetes mellitus (26, 30, 31, 34, 36,44), Adipositas bedingte Kardiomyopathie und Hypertonus (4, 9, 15, 35, 40, 44), Hyperlipidämie (29), Pseudotumor cerebri (28,43), orthopädische Schäden der Knie (18), Wirbelsäulenprobleme (33), Stressinkontinenz (7, 18), Polyzystisches Ovarsyndrom (45),Infertilität (17, 27, 50) und weitere weniger bekannte Effekte auf andere Erkrankungen wie Asthma, Fibromyalgie bis hin zum Karpaltunnelsyndrom, deren Effekte durch die Adipositaschirurgie dokumentiert ist. Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass die massive Gewichtsreduktion zur Prävention, relativen Besserung oder auch Remission der Adipositas assoziierten somatischen Krankheiten führt (13, 25, 38).
Der metabolische Effekt des Bypass-Verfahrens auf die Krankheit Diabetes mellitus geht weit über den alleinigen Gewichtsverlust hinaus und wird von keiner anderen Therapiemaßnahme erreicht (24, 36). Eine bei Adipositas möglicherweise vorliegende Refluxkrankheit wird durch das Magenbypass-Verfahren hocheffektiv therapiert (18, 39). Studien zur psychischen Komorbidität von Menschen mit Adipositas Grad III (21,46) sprechen für eine erheblich höhere Prävalenz psychischer Störungen im Vergleich zu Normalgewichtigen, insbesondere bei Frauen, wobei affektive Störungen, Angststörungen, Essstörungen und Persönlichkeitsstörungen im Vordergrund stehen (21, 38).
Die überwiegende Mehrzahl der Studien zeigt eine deutliche Besserung insbesondere der Angststörungen und der depressiven Störungen. Postoperativ kommt es in der Regel zu einer Abnahme von Ess- (Verhaltens) Störungen (Binge Eating) sowie von problematischen Einstellungen zu Essen, Gewicht und Figur (44). Auch psychische bzw. psychosoziale Parameter wie Selbstwert, mitmenschliche Beziehungen, Partnerschaft, Sexualität, Krankmeldungen und Erwerbsfähigkeit erfahren in der Regel postoperativ eine deutliche Besserung (44).

Alter

Eine Alters-Obergrenze kann angesichts der Altersstruktur der Bevölkerung mit zunehmender Lebenserwartung nicht festgelegt werden, obwohl die Mortalität und die Risiken von Komplikationen bekanntermaßen mit dem Alter ansteigen (14). Daher sollte das biologische Alter der betroffenen Patienten eine entscheidende Rolle spielen.
Operationen bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren sind nur in Ausnahmefällen indiziert (Eigenverantwortlichkeit, Pubertät abgeschlossen, Expertenempfehlung). Eine intensive Zusammenarbeit zwischen einem Adipositaschirurgen und einem in der Adipositasbehandlung spezialisierten Pädiater sowie Kinder- und Jugendpsychotherapeuten bzw. -psychiater ist in diesen Fällen außerordentlich wichtig (Leitlinie Adipositas in der Pädiatrie 2004; 22).

Alternative Wege der alimentären Schlinge zum Magenpouch

  1. Antekolisch-antegastrisch: technisch am einfachsten, längste Distanz wird favorisiert
  2. Retrokolisch-retrogastrisch: technisch kompliziert, kürzeste Distanz
  3. Retrokolisch-antegastrisch: technisch schwieriger als a ohne wesentlichen Gewinn an „Strecke“

von Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

Der knöcherne Thorax

Der Brustkorb (Thorax) setzt sich aus den knöchernen Elementen Sternum (Brustbein), Costae (Rippen) und der thorakalen Wirbelsäule zusammen. Das Sternum lässt sich in seine drei Bestandteile Manubrium, Corpus und Processus xiphoideus unterteilen. Typischerweise besitzt der Mensch 12 Rippenpaare, die ihrerseits unterschieden werden in Costae verae (Rippen 1 – 7 mit jeweiliger Befestigung am Sternum), sowie Costae spuriae (Rippen 8 -12 ohne direkte Verbindung zum Sternum. Letztere Rippen haben Verbindung zum knorpeligen Rippenbogen (Arcus costalis, Rippen 8 – 10) oder sind frei in der Bauchwand verankert (Costae fluctuantes, Rippen 11 und 12).

Die einzelne Rippe besitzt einen knöchernen und einen knorpeligen Anteil. Dorsal ist sie mit ihrem Caput costae (Rippenkopf) sowie einem vom Corpus costae (Rippenkörper) vorspringenden Tuberculum costae (Rippenhöcker) mit der Wirbelsäule gelenkig (Articulatio costovertebralis) verbunden. Zwischen Caput und Corpus befindet sich zusätzlich das Collum costae (Rippenhals). Die jeweilige Articulatio sternocostalis bildet die ventrale gelenkige Verbindung mit dem Sternum.
Der Thorax als Ganzes besitzt eine obere und eine untere Öffnung:

  • Die Apertura thoracis superior wird gebildet durch den 1. Brustwirbelkörper, die rechte und linke 1. Rippe sowie das Manubrium sterni. Sie beinhaltet neben der durchziehenden Trachea und dem Ösophagus die Spitze der Lungen sowie gelegentlich kaudale Abschnitte der Schilddrüse. An Gefäßen wird sie durchzogen von großen Blutgefäßen (A. carotis communis, Truncus brachiocephalicus, Aa. und Vv. thoracicae internae, A. subclavia, Vv. brachiocephalicae), dem Ductus thoracicus sowie bronchomediastinalen Lymphgefäßen, und schließlich dem N. vagus, den Nn. phrenici und Anteilen des sympathischen Grenzstranges.
  • Die Apertura thoracis inferior wird vom 12. BWK, den Rippen 10 – 12, dem Rippenbogen und dem Processux xiphoideus gebildet. Das Zwerchfell bildet einen plattenartigen, gewölbten Verschluss der Apertur mit Durchtrittsstellen für die großen hindurch ziehenden Gefäße und Nerven sowie den Ösophagus.

von Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

Histologie des Mastdarms

Der Mastdarm weist in seinen oberen Anteilen einen typischen Wandaufbau aus Mukosa (einschichtiges hochprismatisches Epithel mit Lamina propria und dünner Muscularis mucosae sowie ausschließlich Krypten, Lymphfollikel), Submukosa, Muscularis und Serosa/Adventitia auf. Das Peritoneum bedeckt als Serosa etwa die Hälfte der Ventralseite des oberen Rektums, seitlich am Rektum lediglich ¼ und die Dorsalseite ist frei von Peritoneum. Vor dem Rektum entsteht dadurch eine tiefe Tasche (Excavatio rectouterina bzw. rectovesicalis = Douglas-Raum) als tiefster Punkt der Bauchhöhle.

Seine distalen Abschnitte zeigen einen charakteristischen Übergang der Mukosa in die Haut der äußeren Körperoberfläche: Am linienförmigen Pecten analis ändert sich das innere Epithel der Mukosa in ein mehrschichtiges Plattenepithel, die Schleimhaut weist die erwähnten Columnae anales und den Schwellkörper auf und es zeigen sich Drüsen (Glandulae anales) in den Ausbuchtungen zwischen den Columnae. Weiter distal auf Höhe des M. sphincter ani internus findet sich die hell erscheinende Übergangszone (Zona transitionalis ani), die noch weiter distal in die stark pigmentierte Hautzone mit mehrschichtig verhorntem Plattenepithel übergeht. Hier finden sich neben Haaren auch Talg- und Schweißdrüsen.
von Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

Thorakale Periduralanästhesie bei viszeralchirugischen Eingriffen

Bei der Periduralanästhesie (Synonym: Epiduralanästhesie) werden analgetisch wirkende Medikamente (z.B. Lokalanästhestika, Opioide) in den Raum eingebracht, der den Durasack umgibt. Nach viszeralchirurgischen Eingriffen hat die thorakale Periduralanästhesie neben der analgetischen Wirkung günstige Effekte auf die kardiale (weniger Myocardischämien), pulmonale (weniger Atelektasen, Pneumonien) und gastrointestinale (schnellere Erholung der Motilität) Physiologie des Patienten.

1. Indikationen

  • Colonchirurgie
  • Pankreasresektionen
  • Magenresektionen
  • Cystektomie mit Neoblase
  • Chirurgie der Bauchaorta

2. Kontraindikationen

  • Ablehung durch den Patienten
  • Störungen der Blutgerinnung (s.u.)
  • Mangelnde Kommunikationsmöglichkeit mit dem Patienten
  • Infektionen am Punktionsort
  • Anatomische Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule
  • Bestimmte neurologische Erkrankungen

2.1 Periduralanästhesie und Antikoagulation

Abhängig von der Art der Antikoagulation müssen vor und nach dem Legen bzw. Entfernen eines Periduralkatheters Zeitfenster eingehalten werden, um Blutungskomplikationen zu minimieren. Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) hat diesbezüglich Leitlinien formuliert, die regelmäßig dem wissenschaftlichen Kenntnisstand angepasst werden. Nachfolgend sind die wichtigsten Regeln formuliert (Stand 2/2009).

Präparat Vor Punktion/ Katheterentfernung Nach Punktion/ Katheterentfernung
UFH low dose 4 h 1 h
UFH low dose 4 h 1 h
NMH low dose 12 h 2-4 h
NMH high dose 24 h 2-4 h
ASS > 2 Tage Nach Katheterentfernung
Clopidogrel > 7 Tage Nach Katheterentfernung
Kumarine INR < 1,4 Nach Katheterentfernung

UFH: unfraktioniertes Heparin, NMH: niedermolekulares Heparin

3. Beschreibung des Ablaufes

  • Bei Übernahme des Patienten Kontrolle dessen Identität und des geplanten Eingriffes (Patientenakte, Einverständniserklärungen)
  • Anlegen des Monitoring; EKG, RR Messung, Pulsoxymetrie
  • i.v. Zugang und Infusion
  • Dokumentation der ersten Messwerte im Anästhesieprotokoll
  • Kontrolle der Laborparameter, insbesondere INR, pTT und Thrombozytenzahl, Leukozyten und CRP
  • Sitzende Lagerung des Patienten auf dem OP – Tisch

Gründliche Hautdesinfektion des Rückens mit Desinfektionsmittel (Einwirkzeit bei Single Shot von 60 Sekunden ausreichend, kein Wischen, die Haut muß feucht benetzt sein)
Händedesinfektion (min. 30 Sekunden Einwirkzeit)
Der Anästhesist trägt Mundschutz, einen sterilen Kittel und eine OP Haube
Die Identifizierung der gewünschten Punktionshöhe erfolgt durch Abzählen der tastbaren Dornfortsätze z.B. vom 7. Halswirbel ausgehend (vertebra prominens). Als Hilfslinie kann auch die Verbindung zwischen den unteren Scapulaspitzen dienen, die die Wirbelsäule in Höhe des 7. BWK schneidet.
Als Faustregel für die Punktionshöhe gilt, dass die Spitze des Periduralkatheters etwa in der Mitte der zu blockierenden Segmente liegen sollte. Die nachfolgende Tabelle liefert Anhaltspunke für die Auswahl des Punktionshöhe.

 

Lokalisation des Eingriffs Anästhesieausbreitung Punktionshöhe
Oberbauch Th 6-12 Th 8-10
Unterbauch, Bauchaorta Th 8 – L2 Th 10-12
Ösophagusresektion, Thorakotomie Th 2-10 Th 5-7

Die Dornfortsätze Th 1 und 2 sowie Th 10-12 verlaufen annähernd horizontal in der Sagittalebene. Die übrigen Dornforsätze Th 3-9 sind unterschiedlich stark abgewinkelt und liegen dachziegelartig übereinander. Dieser mittlere Thoraxbereich erfordert daher einen steileren Punktionswinkel (ca. 45 Grad zur Hautoberfläche).
Steriles Abdecken mit Lochtuch und Abdecktuch
Lokalanästhesie mit 1 – 3ml Scandicain 1% im Bereich der Punktionsstelle. Mit der dünnen Nadel kann die Anatomie sondiert und über Knochenkontakt die Stichrichtung für die Tuohy Nadel festgelegt werden
Einführen der Tuohy Nadel 17 oder 18 Gauge mit aufgesetzter 10 ml Spritze, die Kochsalz enthält
Vorschieben der Nadel mit kontinuierlichem Druck auf den Spritzenstempel. Daumen und Zeigefinger der linken Hand (bei Rechtshändern) halten die Flügel der Nadel, während sich Mittel-, Ring- und Kleinfinger fest am Rücken des Patienten abstützen. Dies ist als Sicherung gegen plötzliches und unbeabsichtigt tiefes Eindringen der Nadel unabdingbar. Während des Vorschiebens der Nadel wird mit dem Daumen der rechten Hand (bei Rechtshändern) der Stempeldruck gleichmäßig aufrechterhalten.
Die Kontrolle über das langsame Vordringen der Kanüle durch die Gewebeschichten einerseits und über den Druck auf den Spritzenstempel andererseits ist technisch anspruchsvoll. Die thorakale Periduralanästhesie gehört aufgrund der möglichen Verletzung des Rückenmarks nicht in die Hand des Ungeübten.
Bei Parästhesien und Muskelzuckungen wird die Nadel zurückgezogen
Bei einseitigen Parästhesien ebenfalls Korrektur der Nadellage, ebenso bei versehentlicher Punktion einer Periduralvene
Schlagartiges Nachgeben des Spritzenstempels bei Durchstechen des Lig. Flavum (Widerstandsverlust)
„Butterweiches“ Injizieren von Kochsalz in den Periduralraum.
Entfernen der Spritze und Vorschieben eines 20 Gauge Katheters nicht weiter als 3 bis 4 cm weit in den Periduralraum, die Öffnung der Tuohy Nadel zeigt hierbei nach oben oder unten, jedoch nicht zur Seite
Gabe einer Testdosis von 3 – 5 ml eines Lokalanästhetikums (z. B. Scandicain) nach vorangegangener Aspiration. Mindestens 5 minütiges Warten auf eine eventuelle Wirkung der Testdosis bei subarachnoidaler Fehllage.
Fixierung des Katheters auf der Haut. Die Punktionsstelle wird mit einer sterilen durchsichtigen Folie abgeklebt, damit sie in den folgenden Tagen beurteilbar ist.

Nach Umlagern des Patienten wird die Allgemeinanästhesie eingeleitet.

4. Medikamente zur Periduralanästhesie

Intraoperativ

Für das zu verabreichende Volumen gilt die Faustregel, dass pro Segment ca. 1 ml eines Lokalanästhetikums gegeben werden muss. In der Regel wird eine Einzelinjektion von 6 bis 10 ml Lokalanästhetikum gegeben. Bei intraoperativer Anwendung sollten vor der ersten Injektion stabile Kreislaufverhältnisse bestehen. Die sich ausbreitende Periduralanästhesie kann besonders während einer Allgemeinanästhesie erhebliche Blutdruckabfälle verursachen. Dieser sollte bevorzugt mit vasokonstriktiven Medikamenten behandelt werden und nicht mit einer übermäßigen Volumenzufuhr.

Postoperativ
Die postoperative Analgesie erfolgt am besten mit einem Pumpensystem, dass kontinuierlich das Lokalanästhestikum in den Periduralkatheter abgibt. Hierfür eignen sich niedrig konzentriertes Bupivacain (z.B. 0,25%) oder Ropivacain (0,1 bis 0,2%). Die Motorik sollte nicht beeinträchtigt werden. Gegebenenfalls kann eine Kombination des Lokalanästhestikums mit einem Opioid (z.B. Sufentanil) über die Spritzenpumpe verabreicht werden. Hierdurch kann die Analgesie verbessert werden, ohne dass eine motorischen Blockade auftritt.

5. Hinweise und Anmerkungen

  • Der Katheter wird nicht mehr als 3 – 5 cm vorgeschoben. Ein weiteres Einführen des Katheters führt häufig zu einer einseitigen Abweichung, oder Umschlagen der Katheterspitze nach kaudal mit unzureichender Wirkung.
  • Eine versehentlicher Duraperforation tritt bei 0,3 bis 1,2% der thorakalen Periduralanästhesien auf, postspinale Kopfschmerze bei 70 – 80 % der Patienten.
    Injektionsgeschwindigkeit, Körpergröße und Gewicht korrelieren nicht mit dem Lokalanästhetikabedarf
  • Die liegenden Katheter werden täglich visitiert und folgende Befunde erhoben bzw. dokumentiert: Schmerzscore, Ausbreitung der Analgesie, Zeichen einer motorischen Blockade, Blasenfunktion, Aussehen der Punktionsstelle. Bei Kombination des Lokalanästhetikums mit einem Opioid wird zusätzlich auf Juckreiz, Übelkeit/Erbrechen, Zeichen einer sytemischen Opioidwirkung (z.B. Atemdepression, Sedierung) geachtet.
  • Der Katheter wird in der Regel am 4. bis 7. postoperativen Tag entfernt (nur durch den Anästhesisten). Hierbei ist auf die Einhaltung der Zeitintervalle hinsichtlich der Antikoagulantiengabe (s.o.) zu achten. Der Katheter wird erst gezogen, nachdem die Wirkung des Lokalanästhetikums abgeklungen ist, damit neurologische Symptome durch das Auftreten eines epiduralen Hämatoms frühzeitig erkannt werden:

Zeichen eines epiduralen Hämatoms:
Scharfe Schmerzen in Rücken und Beinen
Sensorische Ausfälle
Schwächegefühl oder Lähmung in beiden Beinen

Zeichen eines epiduralen Abszess (Staph. Aureus):
Heftige Rückenschmerzen und Druckschmerz
Fieber und Leukozytose
Progrediente Para- oder Tetraparese

Insgesamt ist für die Versorgung von Patienten mit liegendem Periduralkatheter eine enge Kooperation mit dem Pflegepersonal der jeweiligen Station erforderlich. Das Personal sollte entsprechend geschult sein und Symptome neurologischer Komplikationen zu starker oder zu schwacher Wirkung der Periduralanästhesie erkennen können.
von Prof. Dr. med. Christoph Diefenbach

Anlage des Kapnoperitoneums beim laproskopischen Magenbypass

Die Position des Kameratrokars ist bei allen Magen-Eingriffen im linken Oberbauch. Die Entfernung zum Xyphoid beträgt mindestens 15 cm, jedoch nicht mehr als 20 cm.

Der Nabel bietet bei Adipositas keine sichere Orientierung, da er insbesondere bei Männern sehr weit nach kaudal verlagert sein kann. Durch die Anlage des Kapnoperitoneums verlängert sich der Abstand zwischen Xyphoid und Nabel weiter. An gleicher Lokalisation im linken Oberbauch wird überwiegend die Anlage des Kapnoperitoneums durchgeführt.

Tipp: Mangels Orientierung am Nabel bei männlichen Patienten erfolgt oft die Anlage der Trokare zu weit von der hiatalen Region entfernt. Um dieses Problem zu lösen bieten sich zusätzliche Trokare im Epigastrium an.

Bei extrem dicken Bauchdecken (gynoider Typ der Fettverteilung) stehen folgende Techniken zur Verfügung:

  • Doppelklick-Punktion mit der Veress-Nadel (extralang)
  • Verwendung von Schraubtrokaren unter Kamerasicht
  • Verwendung von Sichttrokaren unter Kamerasich

Wir bevorzugen die Doppelklickmethode bei primären Eingriffen und haben bei mehr als 4000 Primäreingriffen keine Komplikationen gesehen die zu einer Konversion oder Abbruch der Operation geführt haben. Bei sekundären Eingriffen (nach Voroperationen im Oberbauch, stattgehabter Peritonitis oder präoperativ diagnostizierter extremer Hepatomegalie) erfolgt die offene Laparoskopie (Hasson-Technik) infraumbilikal.

Die Inspektion der Bauchhöhle sollte stets am Anfang jeder laparoskopischen Operation stehen.
Ein Fehler sind dabei z.B. übersehener Ovarialtumor.

Tipp: Durch eine 360-Grad Inspektion der Bauchhöhle können schwere Verwachsungen im Bauchraum ausgeschlossen werden und das Risiko übersehender Ovarialtumor gesenkt werden.
Durch die Inspektion und Prüfung der Erreichbarkeit der oralen (später alimentären) Schlinge kann dem Fehler eine Magenresektion bei vollständig verwachsenem Dünndarm durchzuführen vorgebeugt werden und alternativ eine Schlauchmagenbildung bei „frozen“ Bauchhöhle gewählt werden.

Die Platzierung der weiteren Trokare erfolgt schrittweise. Nach dem Optiktrokar erfolgt ein 10mm-Trokar für den Leberretraktor unterhalb des rechten Rippenbogens. Dieser wird dann mit einem Haltearm fixiert. Der Retraktor wird auch zum Anheben des Omentum majus genutzt. Anschließend folgt ein 13 mm Trokar unterhalb des linken Rippenbogens an der lateralen Bauchand. Die beiden epigastrischen Arbeitstrokare (13 mm) werden so eingeführt, dass sie einen optimalen Arbeitswinkel für eine Manipulation im hiatalen Bereich ergeben.

Tipp: Der Abstand zwischen den Arbeitstrokaren sollte möglichst weit sein, um Interferrenzen zu vermeiden

Darstellung des His-Winkels

Zuerst sollte die Darstellung des His-Winkels erfolgen. Herniotonien des Magenfundus in eine Hiatushernie werden stets reponiert, um keinen zu großen Magenpouch zu belassen. Der linke Crus des Zwerchfells wird prinzipiell dargestellt und inzidiert.

Tipp: Durch konsequente Darstellung des gastro-ösophagealen Übergangs links (milzseitig) kann die Gefahr einer belassenen große Hiatushernie mit Magenanteilen im Mediastinum mit großem Pouch entgegen gewirkt werden.

von Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

Länge der alimentären Schlinge

Die Länge der alimentären Schlinge sollte bei einem BMI 40-50 kg/m2 120 bis 150 cm betragen.
Bei einem BMI > 50 kann ein Long-Lim-Bypass mit 200 cm Schlingenlänge erwogen werden.

von Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

Besonderheiten beim laparoskopischen Magenbypass

  • Omentum majus
    Die Durchtrennung der Pars libera des Omentum majus empfiehlt sich bei der antekolischen Schlingenführung und bei einem sehr fettreichen Omentum, um die Spannung von der Anastomose zu nehmen.
    Fehler: Durchblutungsstörungen mit Omentumnekrose
    Vermeidung: saggitale Omentum-Durchtrennung unter Berücksichtigung der Blutzufuhr
    Lösung: Omentum-Nachresektion bei Durchblutungsstörungen (selten: 1 von >1000).
  • Billroth-II
    Die Ausführung eines Ein-Anastomosen-Magenbypass in Billroth-II-Form ist wegen des potentiellen Gallerefluxes eine Ausnahmeindikation.
  • Ring-Verstärkung
    Die Ring-Verstärkung des Magenpouches zur Vermeidung einer Dilatation der alimentären Schlinge ist eine Option, die sich mehr als Option für Redo-Eingriffe durchsetzt.
    Fehler: Stenosierung durch Ring
    Vermeidung: Kalibration durch Sonde, Umfang 6,5 cm
    Lösung: Nachresektion bei zu großem Pouch und bei vorhandenem Dünndarmzipfel der alimentären Schlinge.

von Prof. Dr. med. Rudolf Weiner