Die Position des Kameratrokars ist bei allen Magen-Eingriffen im linken Oberbauch. Die Entfernung zum Xyphoid beträgt mindestens 15 cm, jedoch nicht mehr als 20 cm.
Der Nabel bietet bei Adipositas keine sichere Orientierung, da er insbesondere bei Männern sehr weit nach kaudal verlagert sein kann. Durch die Anlage des Kapnoperitoneums verlängert sich der Abstand zwischen Xyphoid und Nabel weiter. An gleicher Lokalisation im linken Oberbauch wird überwiegend die Anlage des Kapnoperitoneums durchgeführt.
Tipp: Mangels Orientierung am Nabel bei männlichen Patienten erfolgt oft die Anlage der Trokare zu weit von der hiatalen Region entfernt. Um dieses Problem zu lösen bieten sich zusätzliche Trokare im Epigastrium an.
Bei extrem dicken Bauchdecken (gynoider Typ der Fettverteilung) stehen folgende Techniken zur Verfügung:
- Doppelklick-Punktion mit der Veress-Nadel (extralang)
- Verwendung von Schraubtrokaren unter Kamerasicht
- Verwendung von Sichttrokaren unter Kamerasich
Wir bevorzugen die Doppelklickmethode bei primären Eingriffen und haben bei mehr als 4000 Primäreingriffen keine Komplikationen gesehen die zu einer Konversion oder Abbruch der Operation geführt haben. Bei sekundären Eingriffen (nach Voroperationen im Oberbauch, stattgehabter Peritonitis oder präoperativ diagnostizierter extremer Hepatomegalie) erfolgt die offene Laparoskopie (Hasson-Technik) infraumbilikal.
Die Inspektion der Bauchhöhle sollte stets am Anfang jeder laparoskopischen Operation stehen.
Ein Fehler sind dabei z.B. übersehener Ovarialtumor.
Tipp: Durch eine 360-Grad Inspektion der Bauchhöhle können schwere Verwachsungen im Bauchraum ausgeschlossen werden und das Risiko übersehender Ovarialtumor gesenkt werden.
Durch die Inspektion und Prüfung der Erreichbarkeit der oralen (später alimentären) Schlinge kann dem Fehler eine Magenresektion bei vollständig verwachsenem Dünndarm durchzuführen vorgebeugt werden und alternativ eine Schlauchmagenbildung bei „frozen“ Bauchhöhle gewählt werden.
Die Platzierung der weiteren Trokare erfolgt schrittweise. Nach dem Optiktrokar erfolgt ein 10mm-Trokar für den Leberretraktor unterhalb des rechten Rippenbogens. Dieser wird dann mit einem Haltearm fixiert. Der Retraktor wird auch zum Anheben des Omentum majus genutzt. Anschließend folgt ein 13 mm Trokar unterhalb des linken Rippenbogens an der lateralen Bauchand. Die beiden epigastrischen Arbeitstrokare (13 mm) werden so eingeführt, dass sie einen optimalen Arbeitswinkel für eine Manipulation im hiatalen Bereich ergeben.
Tipp: Der Abstand zwischen den Arbeitstrokaren sollte möglichst weit sein, um Interferrenzen zu vermeiden
