Narkose für laparoskopische Eingriffe mit Kapnoperitoneum
z.B. Hernienchirugie, Cholezystektomie, Colonchirurgie
Laparokopische Operationen mit Kapnoperitoneum werden in Intubationsnarkose mit kontrollierter Beatmung durchgeführt.
1. Anästhesiologische relevante Besonderheiten bei Operationen mit Kapnoperitoneum
a) Anstieg des paCO2
b) Beeinflussung der Atemmechanik
c) Beeinflussung der Hämodynamik
d) Erhöhte Inzidenz postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV)
a) Anstieg des paCO2
Das in den Bauchraum insufflierte CO2 wird rasch resorbiert und führt zu einem Anstieg des paCO2. Die Menge des pro Zeiteinheit resorbierten CO2 ist abhängig vom intraabdominellen Druck, von der Resorptionsfläche (Peritoneum) und von der Perfusion des Peritoneums bzw. der Peritonealhöhlenwand. Je höher der intraabdominelle Druck, um so stärker werden die Gefäße komprimiert und die CO2 Resorption nimmt ab. Daher nimmt am Ende des Eingriffes, nach Ablassen des CO2 Gases dessen Resorption vorübergehend zu.
Das Atemminutenvolumen muß während des Eingriffes um etwa 20%, selten um bis zu 50% erhöht werden. Als Steuergröße dient hierbei die endexpiratorisch gemessene CO2-Konzentration. Bei kardial kompromittierten Patienten kann das Herzimutenvolumen durch das Kapnoperitoneum stark abfallen. In diesen Fällen ist die CO2-Eliminationskapazität deutlich eingeschränkt, so dass der paCO2 deutlich höher ist, als die endexpiratorische CO2-Konzentration vermuten lässt. Eine arterielle Blutgasanalyse bringt in Zweifelsfällen Klarheit.
b) Beeinflussung der Atemmechanik
Durch das Kapnoperitoneum wird das Zwerchfell kranialwärts verlagert und die Atmung/Beatmung mechanisch behindert. Dieser Effekt kann durch operationsspezifische Lagerungsmanöver (z.B. Trendelenburg-Lagerung bei Darmeingriffen) verstärkt werden. In gleicher Weise nimmt die FRC durch die intraperitoneale Gasinsufflation und Kopftieflagerung um rund 40% ab. Der Beatmungsspitzendruck steigt ebenfalls um etwa 40%. Die Bifurkation der Trachea kann unter diesen Bedingungen 2 bis 3 cm kranialwärts verschoben werden. Daher ist bei einem Abfall der O2-Sättigung an eine Dislokation des Tubus mit einseitiger Ventilation zu denken.
c) Beeinflussung der Hämodynamik
Die intraperitoneale Druckzunahme geht mit einer Verminderung des venösen Rückstromes und einer Abnahme des HZV um etwa 20% einher. Gleichzeitig nimmt der periphere Gefäßwiderstand zu. Durch den erhöhten intrathorakalen Druck steigt auch der pulmonalvaskuläre Widerstand an. Die Herzfrequenz steigt während eines Kapnoperitoneums um ca. 10% an. Die Dehnung des Peritoneums, besonders zu Beginn der Gasinsufflation, kann zu einer Reflex-Vagotonie mit Bradykardie führen, besonders bei flacher Anästhesie. Atropin ist bei diesen Eingriffen stets griffbereit zu halten
d) Erhöhte Inzidenz postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV)
Die Inzidenz postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) wird nach laparoskopischen Eingriffen mit bis zu 50% angegeben. Eine prophylaktische Gabe von 8 mg Dexamethason nach der Narkoseeinleitung und von 0,625 bis 1,25 mg DHB ist bei prädisponierten Patienten empfehlenswert.
Manche Anästhesisten empfehlen bei laparoskopischen Eingriffen das Legen einer Magensonde nach der Narkoseeinleitung. Hierdurch soll der Magen bei versehentlicher oder unbemerkter Luftinsufflation während der Maskenbeatmung vor Verletzungen bei der Einführung der Trokare geschützt, und die Aspirationsgefahr bei der Extubation vermindert sein
2. Voraussetzung
Ausführliches Aufklärungsgespräch
Körperliche Untersuchung und Anamnese ggf. hieraus resultierende Zusatzuntersuchungen
Einverständniserklärung des Patienten
3. Beschreibung des Ablaufes
Gerätecheck durch Anästhesiepflegepersonal
Prämedikation des Patienten durch das Stationspflegepersonal mind. 30 Minuten vor Beginn des Eingriffs mit Midazolamsaft.
Präoxygenierung des Patienten mit 100% Sauerstoff
Gabe des Opioides (z. B. Fentanyl, Sufentanil) unter Beachtung der Anschlagszeit
Nach Beginn der Opioidwirkung Injektion des Hypnotikums (z.B. Propofol) bis zum Erlöschen des Lidreflexes
Maskenbeatmung, eventuell unter Zuhilfenahme des Guedel Tubus
Relaxierung des Patienten nach Kontrolle der Maskenbeatmung
Öffnen des Mundes und Kontrolle des Zahnstatus
Anschließend Laryngoskopie und Intubation der Trachea möglichst unter Sicht
Kontrolle der schwarzen Markierung des Tubus
Blocken des Tubus
Beatmung und Auskultation
Pflasterfixierung des Tubus und des Guedeltubus
Anschließen des Patienten an die Beatmungseinheit im OP–Saal
Kontrolle Kapnometrie
Floweinstellung und Einstellung der FiO2 sowie der Narkosegaskonzentration
Anschließen des Patienten an die Monitorgeräte
Lagerung zur Operation
4. Intraoperatives Monitoring
1 Kanal EKG
Nicht invasive Blutdruckmessung
Pulsoxymetrie
Kapnometrie
Beatmungsparameter (Druck, Volumen)
Endexspiratorische CO2 Messung
In- und exspiratorische Narkosegas- und Sauerstoffmessung
Relaxometrie
Temperaturmessung (Ohrthermometer)
5. Ausleitung der Narkose
Kontrolle Restrelaxierung
Kontrolle Opiatüberhang
Auswaschen des Narkosegases durch erhöhten Frischgasfluss
Vorbereiten der Absaugeinheit
Spontanisierung des Patienten
Extubation bei vorhandenen Schutzreflexen
Orale- oder endotracheale Absaugung
Beobachtung der Atemtätigkeit nach Extubation
Übergabe des Patienten an den Aufwachraum
6. Aufwachraum
Anschluss an Monitorgeräte (nicht-invasiver Blutdruck, Pulsoxymetrie, EKG Monitor)
Eventuell Sauerstoffgabe
Schmerzanamnese und –therapie
Verordnung einer Schmerztherapie für die Station
Entlassung des Patienten aus dem Aufwachraum durch den Anästhesisten
