Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

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(1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphinkter internus , (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani

Mastdarm (Rectum)

Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

  1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)
  2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)
  3. zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).
    Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems, sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

Lesen Sie hier mehr zur Histologie des Mastdarms.

Afterkanal (Canalis analis)

Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

  1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird innerviert vom Sympathikus.
  2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.
  3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.
    Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.
    In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.
    Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

Gefäßversorgung

Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

  • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
  • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
  • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie drainieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose). Über Suppositorien applizierte Medikamente gelangen somit nur dann unverstoffwechselt in den Organismus, wenn sie nicht bis in das Abflussgebiet der V. rectalis superior geschoben werden.
Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nll. mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nll. rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nll. iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nll. pararectales), sowie die Nll. inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

Dammregion (Perineum)

Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

  • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
  • ventral der Symphyse
  • lateral vom Sitzbein
  • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen: am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfascie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie), einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei und einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei

Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).
Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Indikationen

  • symptomatische Hämorrhoiden III und IV
  • nicht konservativ therapierbare Hämorrhoiden II

Nicht symptomatische Hämorrhoiden bedürfen primär keiner Operation.

2. Kontraindikationen

Eine absolute Kontraindikation liegt nur bei genereller Inoperabilität des Patienten vor.

Folgende Liste stellt eine Aufzählung relativer Kontraindikationen dar:

  • lokal entzündliche Veränderungen
  • eingeschränkte Immunkompetenz
  • Blutungsdiathese

3. Präoperative Diagnostik

Proktologische Untersuchung:
Inspektion, Palpation, Proktoskopie, Rektoskopie

4. Spezielle Vorbereitung

  • keine
    Eine orthograde Darmlavage bzw. ein retrograder Einlauf sind nicht erforderlich. Einige Operateure bevorzugen aus persönlichen Gründen ein Klysma.

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken:

  • Blutung
  • Thrombose
  • Embolie
  • Schmerz

Spezielle Risiken:

  • Kontinenzstörung durch Narbenbildung
  • Sensorisches Defizit mit Kontinenzstörung
  • Stenosen durch Narbenbildung
  • Fissuren
  • Verzögerte Wundheilung
  • Unzureichende Wundheilung
  • Entzündliche Veränderungen
  • Rezidiv

6. Anästhesie

Je nach Allgemeinzustand des Patienten:

7. Lagerung

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Mit jeweils entsprechender Exposition des Analbereichs:

  • Steinschnittlagerung (in Deutschland überwiegend eingesetzt)
  • Bauchlagerung
  • Linksseitenlagerung

8. OP-Setup

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Der Operateur sitzt vor dem in Steinschnittlage gelagerten Patienten, der 1. Assistent links daneben. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht seitlich rechts hinter dem Operateur.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Analspreizer/ -sperrer (empfehlenswert Parks-Sperrer)
  • Standard-Proktologie-Sieb

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Einlegen eines Salbenstreifens am Ende der Operation, dieser wird am ersten postoperativen Tag gezogen. Ggf. kann der Patient, falls er starke Schmerzen insbesondere bei der Defäkation hat, Xylocaingel auftragen. Besonders ist nach dem Stuhlgang auf Ausduschen oder Kamillesitzbäder zu achten, um das Wundgebiet einigermaßen rein zu halten.
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: Sofort
Krankengymnastik: Nicht nötig
Kostaufbau: Sofort
Stuhlregulierung: Stuhl weich-geformt halten, um unnötiges Pressen zu vermeiden und um möglichst eine einmal tägliche Defäkation zu erreichen. Am besten zu erreichen durch regelmäßige Gabe von ausreichend Ballaststoffen. Alternativ Gabe von Lactulose möglich, allerdings mit dem Risiko eines übermäßigen Effekts und dann breiiger Diarrhoe mit entsprechend negativen Auswirkungen.
Arbeitsunfähigkeit: Bei sitzender Tätigkeit oder schwerer körperlicher Belastung: zwei Wochen, evtl. sogar drei Wochen. Ansonsten 1-2 Wochen.

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold
Muster-OP-Bericht
Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan
Muster OP-Bericht

1. Inspektion und Bestätigung der Indikation

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Nach Palpation des Analkanals erfolgt die Inspektion und die Bestätigung der Indikation. Vorsichtiges Einsetzen des Analspreizers.
Tipp: Sollte der Sphinkter sehr straff sein, sollte man schonend dilatieren, bevor man den Sperrer einsetzt.

2. Präparation des Hämorrhoidalknotens

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Der Hämorrhoidalknoten wird mit einer Kocher-Klemme gefasst und so hervor luxiert. Mit dem Elektrokauter (z.B. Elektrische Nadel) beginnt die Präparation des Hämorrhoidalknotens von außen deutlich lateral der linea ano cutanea. Dann radiäre Inzisionsverlängerung nach proximal bis knapp oberhalb der Linea dentata. Gleichzeitig Abpräparation des hämorrhoidalen Gewebes vom darunterliegenden M. sphincter ani internus. Dabei wird der Muskel komplett geschont.

3. Umstechungsligatur der Basis und Absetzen des Hämorrhoidalknotens

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Nach proximal Umstechung der A. haemorrhoidalis und Resektion des abpräparierten Hämorrhoidalgewebes. Das Segment wird so schmal als möglich präpariert, um ausreichend Anoderm zu erhalten. Nach distal verbleibt ein ausreichend großes Drainagedreieck zur Sekundärheilung offen.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Intraoperative Komplikationen

Bei korrekter Technik, vorsichtiger Präparation und subtiler jeweils intermittierender Blutstillung sind intraoperative Komplikationen sehr selten. Stärkere arterielle Blutungen sind mit direkter Umstechung zu beherrschen.

2. Postoperative Komplikationen

Komplikationsraten zwischen 5% und 15% sind in der Literatur berichtet. Dies sind:

  • Blutung
  • Stenose
  • Fissur
  • Fistel
  • Abszess
  • Analthrombose
  • Harnverhalt
  • anhaltende Schmerzprobleme

In seltenen Fällen wurde über Kontinenzstörungen (i.d.R. Folge falscher Op-Technik) sowie retroperitoneale Sepsis berichtet. Lebensbedrohliche Komplikationen treten mit 0,01-0,1% auf.

Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Zusammenfassung der Literatur

In den meisten Publikationen liegt die Beschwerdefreiheit nach 2 Jahren bei über 90%. Rezidive nehmen im Zeitverlauf zu, sind aber meist mit konservativen Maßnahmen beherrschbar.

In folgender Tabelle sind die Ergebnisse einzelner Publikationen aufgelistet:

Autor Jahr n OP Hosp AU Komp Rez FU
Hager (D) 93 61 13 6,3 10
Eu (RS) 95 500 8,4 7,6
Reinhard (D) 95 1156 10 25 48
Sielezneff (F) 96 1134 11,8 2
Ho (RS) 97 34 9 2 14 9
Nahas (Br) 97 433 8 60
Hosch (D) 98 17 34 4,6 20,2 6 0 3
Carapeti (GB) 98 40 amb 14 12
Argov (Is) 99 1530 amb 3,2 2
Arbman (Sw) 00 39 24 2,1 24 2,6 26 12
Arroyo (E) 04 100 24 amb 2 0 12
Gupta (Ind) 05 31 28 2 17 4 0 24
You (Kor) 05 40 17 2 2,5 2
Johannson (Sw) 06 115 1,5 17 4,3 15,6 12

Tab. 1: Therapie-Ergebnisse: Hämorrhoidektomie nach Milligan – Morgan

Jahr = Publikationsjahr
Op = Operationsdauer in Minuten
AU = Arbeistunfähigkeit in Tagen
Rez = Rezidivrate in %
n = Patienten-Anzahl
Hosp = Krankenhausliegedauer in Tagen
Komp = Komplikationsrate in %
FU = Follow up in Monaten

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Es sind keine laufenden Studien zu diesem Thema bekannt.
Hinweise zu Studien bitte an das Redaktionsteam.

3. Literatur zu diesem Thema

  1. Arbman G, Krook H, Haapaniemi S (2000): Closed vs. open hemorrhoidectommy – is there any difference? Dis Colon Rectum 43: 31-34
  2. Arroyo A, Perez F, Miranda E (2004): Open versus closed day-case haemorrhoidectomy: is there any difference? Results of a prospective randomised study. Int J Colorectal Dis 19: 370-373
  3. Herold A (2008) Hämorrhoiden In: Brühl, Herold, Wienert (Hrsg) Aktuelle Proktologie 3. Aufl. UNI-MED Science, Bremen
  4. Hosch SB, Knoefel MT, Pichlmeier U (1998): Surgical treatment of piles: prospective randomised study of Parks vs. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. Dis Colon rectum 41: 159-164
  5. MacRae H, McLeod R (1995)
    Comparison of hemorrhoidal treatment modalities: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 38: 687-694
  6. Milligan ETC, Morgan C, Jones LE (1937)
    Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of haemorrhoids. Lancet 2: 1119-1124
  7. Sayfan J (2001) Complications of Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. Dig Surg 18: 131-133
  8. Shao WJ, Li GC, Zhang Z, Yang BL, Sun GD, Chen YQ (2008) Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing stapled haemorrhoidopexy with conventional haemorrhoidectomy, Br J Surg 95: 147–160
  9. Stelzner F, Staubesand J, Machleidt H (1962)
    Das corpus cavernosum recti – die Grundlage der inneren Haemorrhoiden, Langenbeck´s Arch. Chir. 299: 302-312
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