Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

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(1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphinkter internus , (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani

Mastdarm (Rectum)

Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

  1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)
  2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)
  3. zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).
    Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems, sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

Lesen Sie hier mehr zur Histologie des Mastdarms.

Afterkanal (Canalis analis)

Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

  1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird innerviert vom Sympathikus.
  2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.
  3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.
    Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.
    In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.
    Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

Gefäßversorgung

Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

  • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
  • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
  • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie drainieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose). Über Suppositorien applizierte Medikamente gelangen somit nur dann unverstoffwechselt in den Organismus, wenn sie nicht bis in das Abflussgebiet der V. rectalis superior geschoben werden.
Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nll. mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nll. rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nll. iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nll. pararectales), sowie die Nll. inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

Dammregion (Perineum)

Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

  • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
  • ventral der Symphyse
  • lateral vom Sitzbein
  • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen: am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfascie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie), einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei und einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei

Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).
Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Indikationen

  • Hämorrhoiden 3° (mehr-segmentär)
  • isoliert oder in Kombination mit komplett reponiblem Analprolaps

2. Kontraindikationen

  • akut entzündliche anale Erkrankungen

3. Präoperative Diagnostik

  • Proktologische Untersuchung: Inspektion, Palpation, Proktoskopie, Rektoskopie

4. Spezielle Vorbereitung

  • keine

Eine orthograde Darmlavage bzw. ein retrograder Einlauf sind nicht erforderlich, einige Operateure bevorzugen aus persönlichen Gründen ein Klysma.

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken:

  • Blutung
  • Thrombose
  • Embolie
  • Schmerz

Spezielle Risiken:

  • Kontinenzstörung durch Narbenbildung
  • Sensorisches Defizit mit Kontinenzstörung
  • Stenosen durch Narbenbildung
  • teilweises Auseinanderweichen der Naht
  • Unzureichende Wundheilung
  • Entzündliche Veränderungen
  • Rezidiv
  • verbleibende äußere Knoten

6. Anästhesie

Je nach Allgemeinzustand des Patienten:

7. Lagerung

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  • Steinschnittlagerung

8. OP-Setup

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Der Operateur sitzt vor dem in Steinschnittlage gelagerten Patienten, der 1. Assistent links daneben. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht seitlich rechts hinter dem Operateur.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Mit dem Stapler wird in der Regel ein passendes Einmalinstrumentarium (Anal-Dilatator mit Obturator, Ferguson-Proktoskop, Fadenführung) geliefert.
Zur Ergänzung: Standard-Proktologie-Sieb

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: keine
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: keine
Kostaufbau: sofort Normalkost
Stuhlregulierung: keine
Arbeitsunfähigkeit: in der Regel 2 Wochen

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold
Muster-OP-Bericht
Hämorrhoidopexie mit Stapler-Technik

Muster OP-Bericht

1. Überprüfung der Indikation und Dehnung des Analsphinkters

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Überprüfung der Reponierbarkeit und bei guter Reposition intraoperative Überprüfung der Indikation zur Stapler-Hämorrhoidopexie. Vorsichtige Dehnung des Analsphinkters

2. Tabaksbeutelnaht

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Mit dem PPH-Set (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) legen einer zirkulären, submukösen Tabaksbeutelnaht knapp oberhalb der Hämorrhoidal-Basis deutlich proximal der Linea dentata mit Schonung der Muskulatur.

3. Einbringen des Staplers

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Einbringen des komplett geöffneten Zirkular-Staplers, Knüpfen und Verknoten des Fadens unterhalb der Andruckplatte, digitale Kontrolle des Analkanals und der Instrumentenlage.

4. Resektion des Hämorrhoidalgewebes

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Beim Schließen des Staplers wird dieser 3-4 cm in den Analkanal gedrückt, so dass der distale Magazinteil sicher oberhalb der Linea dentata zu liegen kommt. Resektion des hyperplastischen Hämorrhoidalgewebes durch Auslösen des Staplers. Vorsichtiges Entfernen des wenige mm geöffneten Staplers. Inspektion des Resektats. In 50-60% findet sich auf der extraluminären Gewebeseite tangential angeschnittene Fasern der Muskularis propria.

5. Beenden der Operation

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Digitale Überprüfung der Nahtreihe auf potentielle breitere Dehiszensen. Visuelle Kontrolle der Klammernahtreihe auf Blutungen. Zur Blutstillung sind i.d.R. wenige Umstechungsligatur(en) erforderlich. Fakultatives Einlegen einer Tamponade (z.B. Analtampon)

Komplikationen
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1. Intraoperative Komplikationen

Intraoperative Komplikationen sind sehr selten. Stärkere arterielle Blutungen an der Nahtreihe sind mit direkter Umstechung zu beherrschen. Extrem selten werden technische Probleme mit dem Stapler berichtet: unzureichende Schneidefunktion bzw. nur partielle Klammernahtreihe.

2. Postoperative Komplikationen

Komplikationsraten zwischen 5% und 10% sind in der Literatur berichtet. Dies sind: Blutung, Stenose, Fissur, Fistel, Abszess, Analthrombose, Harnverhalt, anhaltende Schmerzprobleme.
In seltenen Fällen wurden über Kontinenzstörungen sowie retroperitoneale Sepsis berichtet. Lebensbedrohliche Komplikationen treten mit 0,1% nicht häufiger auf, als bei konventioneller Hämorrhoidektomie.

Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Mittlerweile sind über 30 prospektiv randomisierte Studien publiziert, die die positiven Erfahrungen untermauern.
In der Mehrzahl der Studien werden signifikant weniger postoperative Schmerzen und in vielen Studien ein höherer Komfort berichtet, ebenso wird die Arbeitsfähigkeit signifikant schneller wieder erreicht.
Die Komplikationsrate und auch der Klinikaufenthalt – wohl überwiegend bedingt durch verschiedene Gesundheitssysteme – unterscheiden sich nicht wesentlich.
In mehreren Cochrane-Analysen sind diese Ergebnisse im Vergleich mit der offenen Hämorrhoidektomie nach Milligan auf Evidenz-1-Level bestätigt:
Vorteile zugunsten der Staplerhämorrhoidopexie im früh postoperativen Verlauf. Im Langzeitverlauf zeigten sich aber in Bezug auf Symptomfreiheit, Rezidivprolaps und Reoperation signifikant bessere Ergebnisse für die konventionellen Op-Techniken 7.

Bei der Interpretation dieser Daten muss jedoch berücksichtigt werden, dass die Studien in den Jahren 2000 bis 2004 durchgeführt wurden und so möglicherweise Patienten mit Hämorrhoiden 4. Grades bzw. fixiertem Analprolaps eingeschlossen wurden. Erst nach 2005 wurde in randomisierten klinischen Studien (RCT) ein signifikant schlechteres Ergebnis für diese Indikation publiziert, so dass die Indikationsstellung sich daher in den letzten Jahren – im Vergleich zu den obigen Studien – geändert haben dürfte.

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Es sind keine laufenden Studien zu diesem Thema bekannt.
Hinweise zu Studien bitte an das Redaktionsteam.

3. Literatur zu diesem Thema

  1. Mehigan BJ., Monson JRT., Hartley JE (2000) Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial, Lancet 355: 782-785
  2. Rowsell M., Bello M., Hemingway DM (2000) Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomised controlled trial, Lancet 355: 779-781
  3. Hetzer,F.H., Demartines,N.m, Handschin,A.E., Clavien,P.A.: Stapled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial, Arch.Surg. 137 (2002) 337-340
  4. Pernice,L.M., Bartalucci,B., Bencini,L., Borri,A., Catarzi,S., Kroning,K.: Early and late (ten years) experience with circular stapler hemorrhoidectomy, Dis.Colon Rectum 44 (2001) 836-841
  5. Singer,M.A., Cintron,J.R., Fleshman,J.W., Chaudhry,V., Birnbaum,E.H., Read,T.E., Spitz,J.S., Abcarian,H.: Early experience with stapled hemorrhoidectomy in the United States, Dis.Colon Rectum 45 (2002) 360-367
  6. Shao WJ, Li GC, Zhang Z et al. (2008) Systematic review and meta-analysis of randomized controlled
    trials comparing stapled haemorrhoidopexy with conventional haemorrhoidectomy. Br J Surg 95: 147-160
  7. Jayaraman S, Colquhoun PHD, Malthaner RA. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD005393. DOI: 10.1002/14651858.CD005393.pub2.
  8. Tjandra J, Chan, M: Systematic review on Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (Stapled Hemorrhoidopexy), Dis Colon Rectum 50, 878-892, 2007
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