Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

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  • Rechte Flexur und rechtslaterales Hemikolon
  • Colon ascendens
  • Caecum mit Appendix vermiformis

2. Colon transversum

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  • Synonyme: querverlaufender Dickdarm oder einfach Transversum.
  • Lage: intraperitoneal; mobile Fixation im eigenen Mesenterium – Mesocolon transversum.
  • Identifikation: durch die so genannten
    Taenien = Taeniae coli = gebündelte Längsmuskelstreifen, die man aufgrund ihrer Lagebeziehung bezeichnet als
  • Taenia libera (caudal)
  • Taenia omentalis (omentum maius)
  • Taenia mesocolica (mesocolon transversum)
  • Appendices omentalis = mit Fett gefüllte tunica serosa
  • Haustren = haustrae coli = sichtbare Ausbuchtungen der Dickdarmwand durch die (endoskopisch sichtbaren) Plicae semilunares, die aussen als Schnürfurchen zu erkennen sind.

3. Colon ascendens

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  • Definition: Dickdarmabschnitt zwischen der Bauhin’schen Klappe, dem Eintritt des Dünndarms (Ileum), und der Flexura coli dextra
  • Synonyme: aufsteigendes Colon, oder einfach Aszendens
  • Lage: [sekundär] retroperitoneal – peritoneale Fixation an der hinteren Bauchwand durch die so genannte Faszie von Toldt
  • Identifikation: durch die längsverlaufenden Muskelfaserbündel – die Taenien, die ihre Lage – Bezeichnungen aus dem Quercolon beibehalten; der quere Durchmesser ist deutlich größer als der des Colon descendens!

4. Zökum

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  • Definition: blind endender Anfangsteil des aufsteigenden Dickdarms, der einer Ausbuchtung desselben entspricht;lat.: caecus = blind
  • Synonyme: Zaekum, Blinddarm
  • Lage: unterhalb der Ileozökalklappe, der Valva Bauhini
  • Identifikation: durch die Taenien und die Appendix vermiformis
Perioperatives Management
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

  • Adenokarzinom des Coecum und des Colon ascendens
  • Karzinoid der Appendix, sofern eine Appendektomie onkologisch nicht ausreichend ist

2. Kontraindikationen

  • Adenokarzinom der rechten Kolonflexur
  • Familiäre adenomatöse Polyposis (restaurative Prokto-Kolektomie mit ileoanaler Pouchanastomose)
  • Karzinome auf dem Boden einer Colitis ulcerosa (restaurative Prokto-Kolektomie mit ileoanaler Pouchanastomose)

3. Präoperative Diagnostik

  • Komplette Koloskopie mit Probeentnahmen zur histologischen Sicherung, möglichst mit Tuschemarkierung zur problemlosen intraoperativen Lokalisation.
  • Labor: BB, CRP, Gerinnung, Kreatinin, Elektrolyte, Blutgruppe, Antikörpersuchtest, CEA
  • Abdomensonographie, Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, ggf. MRT-Leber, KM-Sonographie-Leber und/ oder CT-Thorax/ Abdomen

4. Spezielle Vorbereitung

  • in der Regel entbehrlich, aber
  • bei Verdacht auf eine Infiltration des Harnleiters durch den Tumor oder Beteiligung durch die peritumorale Entzündungsreaktion Anlage einer rechtsseitigen Harnleiterschiene!

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken:

  • Blutung
  • Nachblutung
  • Thrombose
  • Embolie
  • Wundinfekt

Spezielle Risiken:

  • Verletzung des rechten Harnleiters
  • Verletzung des Duodenums
  • postoperative Anastomoseninsuffizienz
  • Narben- und Trokarhernie
  • Anastomosenstenose

6. Anästhesie

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung
  • bds. angelagerte Arme
  • Schulterstützen und/ oder
  • Vakuummatratze

8. OP- Setup

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  • Operateur links vom Patienten
  • 1. Assistent links vom Patienten und rechts des Operateurs
  • Instrumentierende OP- Pflegekraft links vom Patienten, fußwärts des Operateurs

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Laparoskopie-Turm, möglichst in HD
  • Laparoskopisches Instrumenten- Grundsieb
  • Laparoskopisches Versiegelungsinstrument auf Diathermie- (z.B. LigaSure™) oder Ultraschallbasis
    (z.B. Harmonic Ace®)
  • LaproClip™
  • Laparoskopischer Spülsauger
  • Ringfolie (z.B. 7 cm; angepasst an die Tumorgröße)

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
adaequate Schmerztherapie; bei stärkeren Schmerzen zusätzlich Analgetica; oder folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) oder folgen Sie dem Link zu den aktuellen Leitlinien
Medizinische Nachbehandlung:
regelmäßige Laborkontrollen; falls eingelegt – Entfernen der Bauchdrainage zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag; falls nicht resorbierbar – Entfernung des Hautnahtmaterials um den 12. postoperativen Tag
Thromboseprophylaxe:
bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thrombembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in dem Dispositionsrisiko adaptierter Dosierung für mindestens 2, ggf. auch bis zu 6 Wochen verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle). Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien
Mobilisation:
sofortige Mobilisation; schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung.
Krankengymnastik:
Krankengymnastik und Atemgymnastik
Kostaufbau:
bei fehlender Atonie, Übelkeit und Erbrechen Beginn mit Trinken und z.B. zwei Joghurts am OP-Tag; bei Verträglichkeit sofortiger Kostaufbau bis Wunschkost.
Stuhlregulierung:
ggf. Laxantien ab dem 2. Tag; bei Darmparalyse 3×1 mg Neostigmin (langsam über ca. 2 h; CAVE off-lable-use) und 3x 10 mg Metroclopramid jeweils als KI i.v.
Arbeitsunfähigkeit:
individuell je nach OP- Indikation (Grunderkrankung) und ausgeübtem Beruf zwischen 3 und 6 Wochen.

Durchführung
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Hemikolektomie rechts, laparoskopisch-assistiert
Muster OP-Bericht

1. Hautinzision und Einbringen der Verres- Kanüle

http://vimeo.com/83505555
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Hautinzision links subcostal in der Medioklavicularlinie. Einbringen der Verres- Kanüle nach lokaler Infiltrations-anästhesie; Sicherheitstests und Anlage des Kapnoperitoneums.

2. Einbringen des 10 mm- Trokars; diagnostische Laparoskopie

http://vimeo.com/83505815
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Entfernen der Verres-Kanüle; Spreizen der Muskulatur mittels Schere und stumpfes Einbringen des 10 mm-Trokars.
Laparoskopische Exploration: Leichte fibrotische Veränderungen der Leberoberfläche; das Zökumkarzinom ist kleinflächig am parietalen Peritoneum der lateralen Bauchwand adhärent.

3. Einbringen der 5 mm-Trokare; Lagerung

http://vimeo.com/83506367
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Einbringen von zwei 5 mm-Trokaren im linken Mittelbauch in der Medioklavikularlinie und im Unterbauch links paramedian – jeweils unter Diaphanoskopie, lokaler Infiltrationsanästhesie und Hautinzision – unter Sicht.
Trendelenburglagerung und Linksneigung des Tisches, Verlagern des Dünndarms in den linken Oberbauch.

4. Präparation der ileocolischen Gefäße

http://vimeo.com/83506707
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Anspannen des Mesenteriums am ileozökalen Übergang und somit Lokalisieren der ileocolischen Gefäße.
Freipräparieren des Abgangs der A. ileocolica aus der A. mesenterica superior. Ebenfalls Freipräparieren des Venenabgangs.

5. Durchtrennung von Arteria und Vena ileocolica

http://vimeo.com/83507223
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Durchtrennen der A. ileocolica zwischen Lapro-Clips® nach zusätzlichem Versiegeln des zentralen Gefäßes mittels LigaSure™ V. Anschließend auch Absetzen der gleichnamigen Vene unter Versiegelung mit dem LigaSure™ V.

6. Präparation von Mesocolon und Mesenterium

http://vimeo.com/83508107
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Schichtgerechtes Abpräparieren des Mesocolons, bzw. Mesenteriums vom Retroperitoneum mit Darstellung und Schonung des Duodenums unter Respektierung der Gerotafaszie als Grenzschicht. Festlegen der oralen Resektionsgrenze.

7. Mobilisation des terminalen Ileums

http://vimeo.com/83508074
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Lösen der mesenterialen Verklebungen des terminalen Ileum von lateral zur vollständigen Mobilisierung des Dünndarms unter Darstellung und Schonung des rechtsseitigen Ureters.

8. Durchtrennung des Mesenteriums

http://vimeo.com/83509027
90-14

Durchtrennen des Mesenteriums von der zentral abgesetzten A. ileocolica bis zur geplanten Resektionsgrenze des terminalen Ileums unter Versiegeln mit dem LigaSure™ V.

9. Durchtrennung der A. colica dextra

http://vimeo.com/83509147
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Vervollständigen der weiterhin schichtgerechten Mobilisierung des rechten Hemikolons von medial. Zentral Darstellen und Durchtrennen der A. colica dextra nach sicherer Versiegelung mittels LigaSure™ V..
[Die A. colica dextra entspringt aus der A. colica media kurz nach ihrem Abgang aus der A. mesenterica superior].

10. Durchtrennung des Mesocolon transversum

http://vimeo.com/83509629
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Versiegeln und Durchtrennen des Mesocolon transversum rechtsseitig der A. colica media bis zur geplanten Resektionsgrenze am Colon transversum.

11. Eröffnen der Bursa omentalis

http://vimeo.com/83510335
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Ablösen des Omentum majus vom Quercolon unter Eröffnen der Bursa omentalis.

12. Durchtrennung der peritonealen Umschlagfalte

http://vimeo.com/83510709
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Durchtrennen der peritonealen Umschlagfalte zunächst an der rechten Flexur mit Komplettierung deren Auslösung, dann in der rechten paracolischen Rinne.

13. Ablösen des Zökums

http://vimeo.com/83511679
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Ablösen des Zökums von der Bauchwand unter Mitnahme des parietalen Peritoneums und einer Schicht des präperitonealen Fettgewebes mit dem monopolaren Stromhäkchen – ohne den Tumor zu eröffnen. Das rechte Hemikolon ist nun komplett mobilisiert.

14. Minilaparotomie rechts supraumbilical; Eventerierung des rechten Hemikolons

http://vimeo.com/83511648
90-20

Supraumbilical quere transrektale Minilaparotomie rechts und Einsetzen der 7 cm- Ringfolie. Hervorluxieren des rechten Hemikolons.

15. Absetzen des rechten Hemikolons

http://vimeo.com/83512694
90-21

Umlegen des eventerierten rechten Hemikolons mit lavanidgetränkten Bauchtüchern, sowie sparsames Nachskelettieren beider Resektionsgrenzen. Absetzen des Präparates nach resektatseitigem Setzen von harten Darmklemmen und Abgabe zur Histologie.

16. End-zu-End- Handanastomose

http://vimeo.com/83513395
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Punktförmige Blutstillung an beiden Stümpfen sowie antimesenteriales Schlitzen des Ileumstumpfes zum Lumenausgleich. Anlage der End-zu-End- Handanastomose mittels fortlaufender, einreihiger, extramukös gestochener, invertierender 4/0er PDS Naht in Wendetechnik.

17. Prüfung der Anastomose; Reventerierung der Anastomose

http://vimeo.com/83513253
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Kontrolle der weiterhin sehr gut durchbluteten, aber blutungsfreien, spannungsfreien und rotationskorrekten Anastomose auf Dichtigkeit und Durchgängigkeit.
Reponieren der anastomosierten Darmanteile nach Entfernung der Bauchtücher.

18. Fasziennaht der Minilaparotomie

http://vimeo.com/83514187
90-24

Fortlaufende, zweireihige Fasziennaht mit 2/0 er PDS.

19. Laparoskopische Kontrolle

http://vimeo.com/83513926
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Wiederanlage des Kapnoperitoneums und nochmalige laparoskopische Kontrolle auf bestehende Bluttrockenheit.

20. Naht des Mesenterialschlitzes und Spülen des Abdomens

http://vimeo.com/83515015
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Fortlaufende Schlitznaht mit 3/0 er Vicryl® ohne Durchblutungskompromittierung der Anastomose. Nochmals gründliches Spülen des gesamten Abdomens – unter Sicht – und Absaugen der klaren Spülflüssigkeit.

21. Entfernung der Trokare und Fasziennaht; Intrakutannähte und Hautverband

http://vimeo.com/83515127
90-27

Bei bestehender Bluttrockenheit Entfernen der Trokare unter Sicht und Ablassen des Kapnoperitoneums. Fasziennaht am 10 mm- Trokarzugang mit 2/0 er Vicryl®. Intrakutannähte mit 4/0er Monocryl®, Steri Strip™- und Pflasterklebung.

Komplikationen
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

  • Blutung
  • Verletzung des rechten Harnleiters
  • Verletzung des Duodenums

2. Postoperative Komplikationen

  • Wundinfekt
  • Nachblutung
  • Thrombose/ Embolie
  • postoperative Anastomoseninsuffizienz
  • Anastomosenstenose
  • Narben- und Trokarhernie
Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Zusammenfassung der Literatur

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Minimalinvasive Chirurgie beim Kolonkarzinom

Mono- und multizentrische RCTs (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) ergaben zwischen laparoskopischen und offenen Techniken in der Kolonkarzinomchirurgie bei entsprechender Expertise des Operateurs keine Unterschiede hinsichtlich chirurgisch-onkologischer Qualitätsindikatoren (R-Status, Lymphknotenanzahl) und den Langzeitergebnissen (Tumorrezidive, Überleben) [1, 3, 4]. Als Vorteil der minimal-invasiven Chirurgie konnte im Kurzzeitverlauf eine relativ niedrige perioperative Morbidität bei unveränderter Gesamtmorbidität und Letalität gezeigt werden [9].

Nach der aktuellen S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ kann daher eine laparoskopische Resektion des Kolonkarzinoms bei entsprechender Erfahrung des Operateurs in geeigneten Fällen durchgeführt werden [8]. Für die Anwendung von NOTES beim Kolonkarzinom gibt es derzeit keine Datengrundlage.

Laparoskopische Kolonresektionen gehören zu den anspruchsvollen Eingriffen, deren Lernkurve erst nach mindestens 88 Resektionen durchschritten wird [6]. Der Anteil rechtsseitiger Kolonresektionen bei Karzinomen ist derzeit mit rund 20 % vergleichsweise gering und wird in der Regel als laparoskopisch assistierte Resektion durchgeführt, bei der die Anastomosierung extraabdominell über eine Berge-Laparotomie erfolgt.

SILS, NOTES und Robotic

Die Weiterentwicklung der minimalinvasiven Chirurgie verfolgt zwei Hauptrichtungen:

  • weitere Reduzierung des Zugangstraums (SILS, NOTES)
  • Verbesserung der Präzision der Instrumentenführung bzw. Präparation (Robotic)

Eine Reduzierung des Zugangstraumas ist durch die SILS-Technik möglich (Single Incision Laparoscopic Surgery), bei der im Gegensatz zur konventionellen Laparoskopie die Instrumente über einen einzigen Zugang (Single-Port-System) eingeführt werden. Eine weitere Option ist die NOTES-Technik (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) unter Nutzung natürlicher Körperöffnungen für die Instrumenteneinführung.

Zur technischen Machbarkeit und Sicherheit der Single-Port-Kolonchirurgie berichteten bereits 2012 Makino et al in einem systematischen Review [5]. Bei adäquater Lymphknotenzahl und tumorfreien Präparaterändern ist die Einhaltung onkologischer Standards mit SILS prinzipiell möglich. Allerdings werden im vorliegenden Review das hochselektionierte Patientengut und die besondere laparoskopische Expertise des Operateurs betont. Hinsichtlich der erhofften kosmetischen Vorteile muss einschränkend eingeräumt werden, dass die Inzisionslänge bei diesen Eingriffen in der Regel durch die Präparatebergung und weniger durch den verwendeten Port bestimmt wird.

Für die Anwendung von NOTES bei Kolonkarzinomen gibt es aktuell keine valide Datengrundlage.

Anders sieht es bei der Robotorchirurgie des Kolonkarzinoms aus. Fallserien zeigen, dass Robotic beim Kolonkarzinom sicher angewendet werden kann und Vorteile im Hinblick auf Gewebeschonung und der Reduktion postoperativer Funktionsstörungen hat [2, 10]. In Bezug auf Kurz- und insbesondere onkologische Langzeitergebnisse kann die robotorassistierte Chirurgie beim Kolonkarzinom aufgrund der unzureichenden Datenlage außerhalb von Studien derzeit nicht empfohlen werden [7].

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Open Versus Laparoscopic Complete Mesocolic Excision for Locally Advanced Colon Cancer (OLCMECC)

Laparoscopic Versus Open Right Hemicolectomy Within ERAS in Right-sided Colon Cancer

Investigate the Radical Extent of Lymphadenectomy of LAparoscopic Right Colectomy for Colon Cancer (RELARC)

A Multicenter Clinical Trial on Laparoscopic Colorectal Cancer Surgery Compared With Open Surgery

3. Literatur zu diesem Thema

1: Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group., Buunen M, Veldkamp R, Hop WC, Kuhry E, Jeekel J, Haglind E, Pahlman L, Cuesta MA, Msika S, Morino M, Lacy A, Bonjer HJ. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):44-52.

2: de’Angelis N, Alghamdi S, Renda A, Azoulay D, Brunetti F. Initial experience of robotic versus laparoscopic colectomy for transverse colon cancer: a matched case-control study. World J Surg Oncol. 2015 Oct 9;13:295.

3: Fleshman J, Sargent DJ, Green E, Anvari M, Stryker SJ, Beart RW Jr, Hellinger  M, Flanagan R Jr, Peters W, Nelson H; Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial. Ann Surg. 2007 Oct;246(4):655-62; discussion 662-4.

4: Green BL, Marshall HC, Collinson F, Quirke P, Guillou P, Jayne DG, Brown JM. Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer. Br J Surg. 2013  Jan;100(1):75-82.

5: Makino T, Milsom JW, Lee SW. Feasibility and safety of single-incision laparoscopic colectomy: a systematic review. Ann Surg. 2012 Apr;255(4):667-76.

6: Miskovic D, Ni M, Wyles SM, Tekkis P, Hanna GB. Learning curve and case selection in laparoscopic colorectal surgery: systematic review and international multicenter analysis of 4852 cases. Dis Colon Rectum. 2012 Dec;55(12):1300-10.

7: Pappou EP, Weiser MR. Robotic colonic resection. J Surg Oncol. 2015 Sep;112(3):315-20. doi: 10.1002/jso.23953.

8: Pox C, Aretz S, Bischoff SC, Graeven U, Hass M, Heußner P, Hohenberger W, Holstege A, Hübner J, Kolligs F, Kreis M, Lux P, Ockenga J, Porschen R, Post S, Rahner N, Reinacher-Schick A, Riemann JF, Sauer R, Sieg A, Scheppach W, Schmitt W, Schmoll HJ, Schulmann K, Tannapfel A, Schmiegel W; Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF.; Deutschen Krebsgesellschaft e.V.; Deutschen Krebshilfe e.V.. S3-guideline colorectal cancer version 1.0. Z Gastroenterol. 2013 Aug;51(8):753-854.

9: Schwenk W, Neudecker J, Raue W, Haase O, Müller JM. „Fast-track“ rehabilitation after rectal cancer resection. Int J Colorectal Dis. 2006 Sep;21(6):547-53.

10: Trastulli S, Coratti A, Guarino S, Piagnerelli R, Annecchiarico M, Coratti F, Di Marino M, Ricci F, Desiderio J, Cirocchi R, Parisi A. Robotic right colectomy  with intracorporeal anastomosis compared with laparoscopic right colectomy with extracorporeal and intracorporeal anastomosis: a retrospective multicentre study. Surg Endosc. 2015 Jun;29(6):1512-21.

4. Reviews

1: Allaix ME, Furnée EJ, Mistrangelo M, Arezzo A, Morino M. Conversion of laparoscopic colorectal resection for cancer: What is the impact on short-term outcomes and survival? World J Gastroenterol. 2016 Oct 7;22(37):8304-8313.

2: Athanasiou CD, Markides GA, Kotb A, Jia X, Gonsalves S, Miskovic D. Open compared with laparoscopic complete mesocolic excision with central lymphadenectomy for colon cancer: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2016 Jul;18(7):O224-35.

3: Brockhaus AC, Sauerland S, Saad S. Single-incision versus standard multi-incision laparoscopic colectomy in patients with malignant or benign colonic disease: a systematic review, meta-analysis and assessment of the evidence. BMC Surg. 2016 Oct 18;16(1):71.

4: Essani R, Bergamaschi R. Robotic Colorectal Surgery: Advance or Expense? Adv Surg. 2016 Sep;50(1):157-71.

5: Fabozzi M, Cirillo P, Corcione F. Surgical approach to right colon cancer: From open technique to robot. State of art. World J Gastrointest Surg. 2016 Aug 27;8(8):564-73.

6: Far SS, Miraj S. Single-incision laparoscopy surgery: a systematic review. Electron Physician. 2016 Oct 25;8(10):3088-3095.

7: Gouvas N, Agalianos C, Papaparaskeva K, Perrakis A, Hohenberger W, Xynos E. Surgery along the embryological planes for colon cancer: a systematic review of complete mesocolic excision. Int J Colorectal Dis. 2016 Sep;31(9):1577-94.

8: Karcz WK, von Braun W. Minimally Invasive Surgery for the Treatment of Colorectal Cancer. Visc Med. 2016 Jun;32(3):192-8.

9: Wilder FG, Burnett A, Oliver J, Demyen MF, Chokshi RJ. A Review of the Long-Term Oncologic Outcomes of Robotic Surgery Versus Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer. Indian J Surg. 2016 Jun;78(3):214-9.

5. Guidelines

S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2014

European Society for Medical Oncology (ESMO):

Management of Patients with Metastatic Colorectal Cancer 2016

Metastatic Colorectal Cancer 2014

Early Colon Cancer

Management of Patients with Colon and Rectal Cancer. A personalized approach to clinical decision making

American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS):

Practice Parameters for the Management of Colon Cancer

Practice Guideline for the Surveillance of Patients After Curative Treatment of Colon and Rectal Cancer

 

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