Anatomie
Herr Dr. Tilman Laubert
Universitätsklinikum SH Campus Lübeck

1. Colon descendens und Colon sigmoideum

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  • Flexura coli sinistra durch Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell fixiert
  • sekundär retroperitoneale Lage des Colon descendens
  • Übergang Colon descendens – Colon sigmoideum in der linken Fossa iliaca
  • intraperitoneale Lage des Colon sigmoideum (→ Mesocolon sigmoideum )
  • Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel

2. Gefäße

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Anastomose zwischen a. mesenterica superior ( a. colica media ) und a. mesenterica inferior ( a. colica sinistra ) nahe der flexura coli sinistra ( Arkade von Riolan )
Versorgung des linken Hemikolons, des colon sigmoideum und des oberen Rektums durch a. mesenterica inferior ( a. colica sinistra, aa. sigmoideae mit der Arkade von Drummond, a. rectalis superior )
Venöser Abfluss über gleichnamige Venen in das Stromgebiet der Pfortader

3. Topographische Beziehungen

  • Verlauf des Colon descendens von kranial nach kaudal mit enger Lagebeziehung zur Milz (Flexura coli sinistra), Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), linken Niere und Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens)
  • Verlauf der Radix des Mesocolon sigmoideum aus der linken Fossa iliaca medialwärts, dabei Überquerung der Vasa iliacae cummunes, des Ureters und der Vasa ovaricae, bzw. testiculares
  • Verlauf des Ureters auf dem Psoasmuskel, den er von lateral und kranial nach kaudal und medial überquert.
  • Verlauf des Ureters unter der Gerota’schen Faszie dorsal des Colon descendens
Perioperatives Management

1. Indikationen

NOTES („natural orifice transluminal endoskopic surgery”) hat das Potential minimal-invasive Operationen weiter zu optimieren.

Die überwiegende Zahl der NOTES („natural orifice transluminal endoskopic surgery“) -Eingriffe sind transvaginale Prozeduren.

Der transvaginale Zugang zur Bauchhöhle wird seit langem routinemäßig von den gynäkologischen Kollegen genutzt. Dabei werden die Instrumente unter Sicht  per Kolpotomie in die Bauchhöhle eingeführt.  Durch die Dehnbarkeit der Vaginalwand können auch Arbeitsgeräte mit höherem Durchmesser eingebracht, sowie größere Präparate geborgen werden.

Echte Notes-Verfahren sind als experimentell einzustufen, während das hier dargestellte Hybrid-Verfahren mit transvaginaler Präparatebergung und intrakorporaler Anastomosenvorbereitung  Eingang in die Sk2-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) gefunden hat.

Die intraabdominelle, laparoskopische Sigmapräparation erfordert zusätzliche Zugänge durch die Bauchwand, die im Beispiel zur weiteren Minimalisierung mit 5er Trokaren und einer 5mm Optik bewerkstelligt wird.

Im Vergleich mit der konventionell-laparoskopischen Chirurgie erhofft man sich weniger Schmerzen, weniger Wundinfekte und Narbenbrüche. Das kosmetische Ergebnis ist in jedem Fall besser.

Im vorliegenden Fall wird die Sigmaresektion in Hybrid-NOTES-Technik durch eine stenosierende Sigmadivertikulitis indiziert.

2. Kontraindikationen

  • Allgemeine Kontraindikationen für laparoskopisches Vorgehen (z. B. Intoleranz gegenüber Pneumoperitoneum, der Extremlagerung oder Vorliegen eines Ileus).
  • Generalisierte Peritonitis
  • Abdominelle Voroperationen bzw. Adhäsionen sind per se keine Kontraindikation für ein laparoskopisches Vorgehen, können jedoch eine Konversion zum offenen Verfahren begründen.

3. Präoperative Diagnostik

Notfalldiagnostik

  • Klinische Untersuchung: Typische nahezu pathognomonische Symptomenkonstellation für eine Divertikulitis sind Alter >50, vorausgegangene Episoden, Schmerzzunahme bei Bewegung, Lokalisation und DS  im linken Unterbauch DD Reizdarmsyndrom.
  • Laboruntersuchungen (Entzündungsparameter), Verlaufskontrolle innerhalb 48 h, da die Entzündungswertewerte bei komplizierten Verlauf erst später ansteigen.
  • Schnittbildgebung : Bildgebende Verfahren (US,CT) sind entscheidend und unverzichtbar für die Diagnose Divertikelkrankheit. Die Sonographie ist dabei dem CT ebenbürtig, steht also an erster Stelle der Schnittbildgebung. Bei diskrepanten Fällen oder unzulänglicher US-Darstellung CT des Abdomens mit rektaler KM-Applikation.

zusätzliche Diagnostik bei elektiver Operation

  • Komplette Koloskopie: Für die Diagnose Divertikulitis nicht erforderlich, allerdings vor einer elektiven Sigmaresektion zum Ausschluss anderer relevanter Befunde unbedingt zu empfehlen. Frühe Untersuchung(12-24 h) bei Divertikelblutung zur Blutungslokalisation und ggf. interventioneller Behandlung.
  • Optional Sphinktermanometrie
  • Pneumokolon-CT bei frustraner / unmöglicher Koloskopie

4. Spezielle Vorbereitung

  • orthograde Darmlavage
  • Rasur der Bauchdecke
  • Markierung der optimalen Lage für ein etwaiges Stoma auf der Bauchdecke

im OP :

  • Einlage eines Dauerkatheters
  • Single Shot-Antibiose ( z.B. Cephalosporin der 2. Generation + Metronidazol )
  • Probelagerung nach Anbringung der Stützen

5. Aufklärung

  • Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut und ggf. operative Revision
  • Anastomoseninsuffienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis mit Folge einer Sepsis, Reoperation, Disskontinuitätsresektion und Anlage eines Stomas.
  • Intraabdominelle Abszessbildung
  • Verletzung des linken Ureters, der Iliakalgefäße, Milz, Niere, Pankreas
  • spezielle Komplikationen durch transvaginalen Zugang wie Verletzung von Rektum/ Blase/ Adnexe beim Einbringen des Trokars/Bergebeutels bzw. Schutzfolie
  • Primäre Anlage einer protektiven Ileostomie oder primäre Diskontinuitätsresektion
  • Konversion
  • Änderung des Stuhlverhaltens
  • Trokarhernie
  • Gefahr der Verletzung des Sphinkterapparates durch Stapler

6. Anaesthesie

Intubationsnarkose bei Pneumoperitoneum
Anlage PDK für postoperative Schmerztherapie

7. Lagerung

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  • Steinschnittlagerung
  • Anlagerung beider Arme
  • Ausreichende Polsterung der Knie und der proximalen Unterschenkel
  • Fixierung der Beine in den Beinschalen
  • Beine über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar
  • Schulterstützen beidseits
  • Probelagerung

8. OP – Setup

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Abdomineller Teil:

  • Operateur und Assistent stehen rechts vom Patienten
  • Operateur steht rechts kopfwärts vom Assistenten
  • Instrumentierende OP- Pflegekraft rechts fußseitig
  • MIC-Turm auf der Patienten-linken Seite.

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Transvaginaler Teil:

  • Operateur sitzt zwischen den Beinen
  • Assistent steht rechts kopfwärts

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

ERGO 310D- das BOWA Versiegelungsinstrument in Kombination mit dem HF-Generator ARC400.

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Basis-Instrumentarien für die Laparoskopie:

  • 11er Skalpell
  • Präparationsschere
  • Saugsystem
  • Nadelhalter
  • Fadenschere
  • Pinzette
  • Gassystem für Pneumomeritoneum
  • Kompressen
  • Kompressen, Bauchtücher
  • Tupfer
  • Tabaksbeutelnaht (0-0, monofil, nicht resorbierbar)
  • Naht für Kolpotomieverschluss (0-0, geflochten, resorbierbar)
  • Resorbierbarer monofiler Hautfaden (3-0)

Trokare:

  • 1 Optiktrokar (5mm)
  • 3 Arbeitstrokare (5mm)
  • Transvaginaler Trokar (13mm)
  • Kamerasystem (5mm) mit 30 Grad- Optik

Zusätzliches Instrumentarium für die Sigmaresektion:

  • 2 atraumatische Halteinstrumente
  • bipolare Schere
  • BOWA Versiegelungsinstrument
  • Saug-Spül-System
  • lineares abwinkelbares Klammernahtgerät
  • transluminales, zirkuläres Klammernahtgerät
  • Clipzange mit Gefäßclips
  • 27er Silikon-Drainage mit Annaht und Ablaufbeutel
  • 19erBlake-Drainage
  • Vaginalspekula
  • Transvaginale Schutzfolie mit Einführungsinstrumentarium zur Präparatebergung
  • Tabaksbeutelnaht (0-0, monofil, nicht resorbierbar)
  • Naht für Kolpotomieverschluss (0-0, geflochten, resorbierbar)

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie

  • Periduralanästhesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

  • möglichst am OP-Tag DK-Entfernung
  • falls eingelegt, Entfernen der Bauchdrainage zwischen dem 2. und 3. postoperativen Tag
  • falls nicht resorbierbar, Entfernung des Hautnahtmaterials um den 12. postoperativen Tag

Thromboseprophylaxe

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30 Minuten Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).

Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien der Thromboembolieprophylaxe

Mobilisation

  • sofortige Mobilisation
  • schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung

Krankengymnastik

  • Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe

Kostaufbau

  • am OP-Tag Trinken
  • am 1. Tag postoperativ Tee, Suppe, Joghurt
  • ab 2. Tag postoperativ leichte Kost

Stuhlregulierung

  • Laxantien ab dem 2. postoperativen Tag
  • bei Darmparalyse 3×0,5 mg Neostigmin als Kurzinfusion

Entlassung

  • ab dem 4. postoperativen Tag möglich

Arbeitsunfähigkeit

  • individuell, je nach ausgeübtem Beruf zwischen 3 und 6 Wochen
Durchführung
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf

1. Anlage des Pneumoperitoneums / Platzierung der Arbeitstrokare

http://vimeo.com/210420024
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Anlage des Pneumoperitoneums durch Punktion der Bauchhöhle subcostal links mit der Veress-Kanüle.

Anlage des ersten Trokars (5mm) mit einem stumpfen Dorn ca. 3 cm kranial des Nabels. Nach orientierender Inspektion der Bauchhöhle erfolgt das Einbringen von drei weiteren 5mm Trokaren unter Sicht (5mm-Optik) im links-lateralen Mittelbauch sowie im rechten Mittelbauch. Zuletzt wird der vierte Trokar suprasymphysär platziert.

Tipp:

Vor jeder Inzision wird die Haut mit einem Lokalanästhetikum infiltriert.

2. Präparation auf die Gerotasche Faszie von medial und Durchtrennung der Vena mesenterica inferior

http://vimeo.com/210420110
167_D2

Abpräparieren des Mesocolon descendens von der Gerotaschen Faszie von medial nach lateral, in dem das Peritoneum medial der V. mesenterica inferior vorsichtig inzidiert und das Mesocolon descendens von hier aus von der Gerotaschen Faszie abpräpariert wird.

Unterhalb des Pankreas an der Mesokante wird die V. mesenterica zentral und peripher mit sog. „virtuellen Klipps“ zunächst mehrfach versiegelt und dann durchtrennt.

Bemerkung:

Diese Maßnahme ermöglicht später eine wirklich spannungsfreie Anastomose und ein längeres Resektat.

3. Mobilisation der linken Kolonflexur

http://vimeo.com/210420303
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Zur  vollständigen Mobilisation der linken Flexur wird von Mitte des Colon transversum beginnend das Omentum majus vom Dickdarm schichtgerecht abpräpariert, wodurch die Bursa omentalis eröffnet wird. Dann erfolgt die Durchtrennung des Ligamentum splenocolicum sowie der pankreato-kolonischen Verbindungen. Danach ist die linke Kolonflexur von allen dorsalen Strukturen unter Erhalt seines Mesos und damit seiner Durchblutung  abgelöst. Damit ist die Voraussetzung für eine spannungsfreie Anastomose unter Erhalt seines Mesos und damit seiner Durchblutung geschaffen.

4. Durchtrennung der Arteria mesenterica inferior

http://vimeo.com/210571546

Die Präparation des Mesocolon descendens wird nun nach kaudal fortgesetzt und das Peritoneum der rechtsseitigen Mesosigmabasis inzidiert, um nach schichtgerechter, meist stumpfer Präparation die Arteria mesenterica inferior darzustellen und eindeutig zu identifizieren. Sie wird zwischen Clips mit dem Bowa-Versiegelungsinstrument abgangsfern unter sicherer Schonung des Plexus hypogastricus durchtrennt.

5. Ablösen des Kolons von der lateralen Bauchwand

http://vimeo.com/210571621
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Als nächstes werden die embryonalen und postentzündlichen Adhäsionen des Sigmas sowie die peritoneale Umschlagsfalte der linken parakolischen Rinne gelöst und dadurch das linke Hemicolon vollständig von der seitlichen Bauchwand mobilisiert. Der linke Ureter wird dabei nicht denudiert, aber eindeutig identifiziert und sicher geschont.

6. Präparation des proximalen Rektums

http://vimeo.com/210571718

Die seitlichen peritonealen Umschlagsfalten des Rektums werden beidseits inzidiert und das Mesosigma und obere Mesorektum schichtgerecht unter Schonung des autonomen Nervenplexus dorsal gelöst. Dabei müssen in diesem Fall postentzündliche Verklebungen zum linken Ovar durchtrennt werden. Im Bereich der geplanten aboralen Absetzungsstelle wird das Rektum zirkulär skelettiert.

Bemerkung:

Die Präparation sollte bis aboral der Hochdruckzone des rektosigmoidalen Überganges (gekennzeichnet durch Verschwinden der Appendices epiploicae und der Taenien) erfolgen.

7. Transvaginale Resektion

http://vimeo.com/210571938

Die orale Absetzungsebene wird im oberen Sima/Descendensübergang deutlich oberhalb des entzündlich und stenotisch veränderten Darmabschnitts festgelegt und dann frei präpariert, indem das Mesocolon descendens von der abgesetzten Arteria mesenterica inferior bis zur geplanten oralen Resektionsgrenze versiegelt und durchtrennt sowie das Colon hier skelettiert wird.

In Kopftieflage wird mit Hilfe der Scheidenspekula der Muttermund dargestellt. Unter Diaphanoskopie/Sicht von abdominell wird das hintere Scheidengewölbe eingestellt und dann ein 13mm EinwegTrokar transvaginal eingebracht. Anschließend wird der Darm mit einem abwinkelbaren Endo-GIA zunächst an der aboralen Resektionsgrenze, dann an der oralen Resektionsgrenze abgesetzt.

8. Bergen des Resektats

http://vimeo.com/210572135

Zum Bergen des Präparats wird nach Entfernen des 13mm-Trokars eine Schutzfolie in die Vagina durch die Kolpotomie bis ins kleine Becken eingebracht. Dabei handelt es sich um eine Doppelringfolie, deren innerer Ring mit Hilfe eines Vaginalextraktors transvaginal in das kleine Becken eingebracht wird.

Zunächst wird Gleitgel in das Ende der Einführhilfe instilliert und der grüne Ring der Doppelringfolie subtotal in den Extraktor retrograd hineingesteckt, so dass nur noch ein kurzer Ringanteil hervorschaut. Dann wird der Trokar entfernt und durch den hier im hinteren Scheidengewölbe vorgegebenen Perforationsdefekt der selbst expandierende Ring der Folie mittels einer Babcock-Klemme in das Abdomen hineingeschoben.

Dann wird die Doppelringfolie durch Eindrehen des äußeren Rings gespannt.

Jetzt wird das orale Resektatende mit der Babcock-Klemme gefasst und das Resektat transvaginal vollständig geborgen.

Tipp:

Bei Vorliegen einer Stenose sollte durch Schnellschnitt Malignität ausgeschlossen werden.

9. Verschluss der Kolpotomie

http://vimeo.com/210572228
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Die Doppelringfolie wird nach intraperitonealem Einbringen der Andruckplatte für die intrakorporale Anastomose wieder entfernt und die Kolpotomie mir Hilfe eines Vaginalspekulums durch fortlaufende Naht (resorbierbar, geflochten, 0-0) verschlossen.

10. Vorbereiten der Anastomose/Tabaksbeutelnaht

http://vimeo.com/210572312

Erneutes Anlegen des Pneumoperitoneums. Die Klammernahtreihe des Colon descendens wird nun entfernt und diese Gewebelefze ins Darmlumen verlagert. Es schließt sich die Tabaksbeutelnaht an (nicht resorbierbarer monofiler Faden der Stärke 0).

Dafür wird das nadelferne Fadenende mit dem Nadelhalter gefasst und soweit in den 5mm-Trokar eingeführt bis das Fadenende am intraabdominellen Trokar- Ende zu sehen ist und dort mit einer Fasszange gefasst werden kann. Dann Loslassen des Fadenendes vom Nadelhalter und Entfernen des Nadelhalters sowie Hineinziehen des gesamten Fadens inklusive Nadel durch den nun leeren Trokar nach intraabdominell mit der Fasszange.

Tipp:

Je nach Nadelgröße muss diese vorher etwas aufgebogen werden.

Die bereits transvaginal eingebrachte Andruckplatte wird im kleinen Becken aufgesucht, in das wieder eröffnete Kolon versenkt und mit der vorgelegten Tabaksbeutelnaht fixiert.

11. Anastomose

http://vimeo.com/210572460
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Nachdem der Anus atraumatisch dilatiert wurde, wird der Zirkularstapler vorsichtig ins Rektum eingeführt. Erst nach exakter Positionierung des Staplers wird der Dorn ausgefahren, wobei die Perforation des Rektumstumpfes mittig und direkt neben der Klammernahtreihe erfolgen sollte. Die Andruckplatte  wird konnektiert und, um eine Rotation des linksseitigen Kolons zu vermeiden, die Taenia libera auf der gesamten Länge der Mobilisation inspiziert. Erst jetzt wird der Stapler geschlossen und ausgelöst. Der Stapler wird vorsichtig zurückgezogen und anschließend die Geweberinge auf Vollständigkeit geprüft.

12. Koloskopie, Drainagen

http://vimeo.com/210572509

Dann wird die Anti-Trendelenburg-Lagerung partiell aufgehoben, das kleine Becken mit Spülflüssigkeit aufgefüllt und die Koloskopie angeschlossen. Diese zeigt eine einwandfreie Anastomose bei bestehender Dichtigkeit, Durchgängigkeit, Blutungsfreiheit und zugleich guter Durchblutung beider Schenkel.

Bemerkung: Das Aufsteigen von Blasen wäre ein Indiz für die primäre Insuffizienz der Anastomose.

Es wird eine endoluminale 27er Silikon-Drainage zur Dekompression/Dekontamination des Rektums knapp über die Anastomose eingebracht.

Die Bauchhöhle wird gespült und eine 19er Blake-Drainage über den linkslateralen 5mm-Trokarzugang eingebracht sowie deren Ende ins kleine Becken platziert.

Es folgt das Zurückziehen der Trokare unter Sicht und Absaugen des Pneumoperitoneums. Anschließend werden die Hautinzisionen mit intrakutanen, resorbierbaren Einzelknopfnähten verschlossen, Steri-Strips™ aufgeklebt und der Drainagebeutel angeschlossen.

Komplikationen

1. Intraoperative Komplikationen

1.1 Komplikationen durch Lagerung

Zur Verbesserung der Organexposition werden Patienten bei laparoskopischen Eingriffen häufig in Extrempositionen gebracht, weshalb bei der Lagerung oberflächlich verlaufende, lange Nerven kompromittiert werden können. Besonders gefährdet sind:

  • N. peroneus
  • N. femoralis
  • N. ulnaris
  • Plexus brachialis

Prophylaxe

  • Gepolsterte Schulterstützen bei zu erwartender Kopf-Tief-Lage.
  • Bei der Steinschnitt-Lagerung sollten die Beinschalen im Bereich der Fibulaköpfchen zusätzlich mit Gelkissen gepolstert werden.
  • Bei angelagerten Armen sollten diese im Ellenbogenbereich zusätzlich gepolstert und in Pronationsstellung locker am Körper fixiert werden.
  • Ausgelagerte Arme sollten auf einer gepolsterten Schiene gelagert und nicht mehr als 90° abduziert werden.

1.2 Komplikationen durch das Pneumoperitoneum

Das Pneumoperitoneum kann zahlreiche pathologische Veränderungen auf hämodynamischer, pulmonaler, renaler und endokriner Ebene auslösen. Abhängig vom intraabdominellen Druck, der Anästhesieart, der eingesetzten Beatmungstechnik und zugrundeliegender Erkrankungen können folgende Komplikationen auftreten.

Kardiovaskuläre Komplikationen

  • Arrhythmien
  • Herzstillstand
  • Pneumoperikardium
  • Hypo/Hypertension

Pulmonale Komplikationen

  • Lungenödem
  • Atelektasen
  • Gasembolie
  • Barotrauma
  • Hypoxämie
  • Pneumothorax/-mediastinum

Sofortmaßnahme

  • Ablassen des Pneumoperitoneums
  • Sollte die Komplikation anästhesiologischerseits nicht beherrschbar sein, ggf. Umstieg auf offenes Verfahren oder Abbruch des Eingriffs.

Extremes subkutanes Hautemphysem

In bis zu 3 % aller Laparoskopien tritt ein kollares Hautemphysem auf, das im Extremfall zu einer drohenden Kompression der Atemwege und sekundär zu Pneumothorax und Pneumomediastinum führen kann und dann, zum Ablassen des CO2, eine kollare Inzision erfordert. Sofern bei einem CO2-Pneumothorax keine Beatmungsprobleme bestehen, kann zunächst zugewartet werden, da das CO2 im Thorax schnell resorbiert wird; bei Beatmungsproblemen oder einem ausgedehnten Kapnothorax ist eine Thoraxdrainage indiziert. Besonders betroffen sind aufgrund des schlaffen Gewebes ältere Patienten.

1.3 Spezielle Komplikationen durch transvaginalen Zugang
Verletzung von Rektum/ Blase/ Adnexe beim Einbringen der Trokare. Diese Komplikationen sind bei guter Sicht über die transabdominelle Optik vermeidbar. 

1.4 Anastomosenundichtigkeit

Ist die Wasserpobe positiv, kann bei kleiner und gut zugänglicher Insuffizienz eine Übernähung versucht werden. In diesem Fall muss die Anlage eines protektiven Ileostomas erwogen werden. Im Zweifel sollte die Neuanlage der Anastomose erfolgen.

1.5 Verletzung intraabdomineller oder retroperitonealer Organe

Darmverletzung:

  • Risikofaktor ist die erste Trokarplatzierung!
  • Prävention durch offenes Einbringen und Platzierung der Inzision außerhalb von Narben.
  • Fassen des Darms nur mit atraumatischen Fasszangen unter Sicht. Die Instrumente werden nur im Bereich der Taenien und Appendices epiploicae eingesetzt. Vermeidung von Zug am Darm. Präparation und Koagulation nur unter Sicht.
  • Eine Adhäsiolyse erhöht das Risiko! Verletzungsmuster reichen von Serosadefekten über transmurale Eröffnungen bis zu kompletten Durchtrennungen, sowie mesenterialen Einrissen mit konsekutiver Ischämie des abhängigen Darmabschnitts.
  • Thermische Läsionen sind besonders leicht zu übersehen. Thermische Schäden mittels bioplarer Schere oder Ultraschalldissektor treten vor allem im Bereich der linken Flexur auf.
  • Maßnahmen: Vor dem Bauchdeckenverschluss nochmals sorgfältige Inspektion. Kleinere Läsionen werden übernäht ggf. sparsame Resektion mit primärer Anastomose.

Milzverletzung

Eine milzerhaltende Therapie sollte immer angestrebt werden, da die notfallmäßige Splenektomie  mit erhöhter Morbidität und Letalität einhergeht.

Oberflächliche Kapseldefekte werden durch Elektrokoagulation, Hämostyptika-Patches und Kompression behandelt. Ggf. dauerhafte externe Kompression durch Splenorrhapie, bei der die Milz in ein resorbierbares Kunststoffnetz platziert wird.

Pankreasverletzung

Anlage einer Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können.

Gefäßverletzungen

Verletzung der epigastischen Gefäße durch Trokarplatzierung  (Erkennung einer Bauchdeckenblutung bei Adipositas erschwert!).

Therapie: U-Nähte ober- und unterhalb der Trokareinstichstelle, alternativ Erweiterung der Inzisionstelle und direkte Umstechung.

Bei intraabdomineller Blutung Erkennung und Lokalisation der Blutung.

Primäre Blutungskontrolle durch Kompression/Klemmen und Entscheid, ob die Blutung laparoskopisch gestillt werden kann. Großzügige Indikation zur Konversionslaparotomie ggf. Hinzuziehung  eines Gefäßchirurgen. Bereitstellung von Gefäßsieb und Blutkonserven.  Schaffung anatomischer Übersicht mit Exposition des verletzten Gefäßes. Ligatur oder Reparation des Gefäßdefektes durch direkte Naht oder Resektion mit Interponat.

Ureterverletzung

Nach Verletzungen des Ureters steigt die Rate an schwerwiegenden Komplikationen  (Nierenversagen, Anastomosenleckage, Blutungen).

Prävention durch sichere intraoperative Darstellung ggf. präoperative Schienung, um die intraoperative Identifikation zu erleichtern

Therapie: Einlage eines Double-J-Katheters ggf. direkte Naht, Ausleitung, Einpflanzung Gegenseite, Psoas-Hitch.

Vaginalverletzung

Akzidentielle Einklemmung der Vagina bei der Verwendung des Klammernahtgerätes kann zur Ausbildung rektovaginaler Fisteln führen!

2. Postoperative Komplikationen

2.1 Anastomoseninsuffizienz
Jede Abweichung vom regelhaften postoperativen Verlauf sollte an eine Anastomoseninsuffizienz denken lassen. Bei begründetem Verdacht ist die zeitnahe diagnostische Laparoskopie/Laparotomie anzustreben. Kleine Insuffizienzen ohne generalisierte Peritonitis können laparoskopisch übernäht werden. Allerdings ist in diesem Falle die Anlage eines protektiven Ileostomas obligat.
Bei breiten Anastomoseninsuffizienzen und bereits septischem Patienten ist die Diskontinuitätsresektion indiziert.

Prävention :Spannungsfrei aneinander geführte , gut durchblutete Darmenden,Restriktion der perioperativen intravenösen Flüssigkeitszufuhr

2.2 Intraoperativ übersehene Darmverletzung

Häufig schleichende Symptomatik , oft verzögerte Diagnosesicherung, auffälliges Drainagesekret (Stuhl, Pus, Luft).

Therapie abhängig vom Zeitpunkt der Diagnosestellung und dem Ausmaß der Läsion. Übernähung oder sparsame Resektion ggf. mit Vorschaltung eines protektiven Stomas. In jedem Fall empfiehlt sich eine Lavage des Abdomens und Einlage einer Zieldrainage.

2.3 Intraoperativ übersehene Ureterverletzung

Über die Drainagen entleert sich reichlich  „klare“ Flüssigkeit bei gleichzeitig reduzierter Urinmenge. Verifizierung durch Bestimmung des Kreatinins aus dem Drainagesekret. Bei Verschluss des Ureters durch Clips, Ligaturen oder narbige Striktur entwickelt sich ein Harnstau.

Weitergehende invasive urologische Diagnostik mit retrograder Harnleitersondierung und Kontrastmitteldarstellung. Schienung, direkte Naht, operative Rekonstruktion mit Anastomose. Bei ausgedehnteren Verletzungen komplexe urologische Versorgung (Ureteroneozystostomie, Psoas-Hitch-Plastik, Transureteroureterostomie)

2.4  Intraabdomineller Abszess

Kleinere Abszesse ohne Infektzeichen, die als Zufallsbefund diagnostiziert werden, sollten im Verlauf beobachtet werden und bedürfen nicht grundsätzlich einer operativen oder interventionellen Therapie. Allerdings können intraabdominelle Abszesse indirekte Zeichen der Anastomoseninsuffizienz sein. Daher ist bei Nachweis von intraabdominellen Abszessen eine Nahtundichtigkeit endoskopisch auszuschließen.
Bei Infektzeichen ist die interventionelle perkutane Drainage des Abszesses die Methode der Wahl. Diese kann je nach Lage und Expertise sonographisch- oder CT-gesteuert erfolgen.
Bei progredienter Sepsis ist neben supportiver Therapie (Intensivstation, antibiotische Therapie) die operative Herdsanierung anzustreben.

2.5 Nachblutung

Der Schweregrad der Nachblutung bestimmt das weitere therapeutische Vorgehen.

Die akute Nachblutung mit Kreislaufinstabilität ist eine potentiell lebensbedrohliche Komplikation und erfordert meistens die sofortige chirurgische Re-Exploration.

Beim kreislaufstabilen Patienten zeitnahe Diagnostik zur Blutungslokalisation (intra- versus extraluminal) und Optimierung der Gerinnung.

Intraluminale Blutungen an Anastomosen/Staplerreihen werden endoskopisch mit Adrenalininjektion oder Clip-Applikation behandelt. Falls keine ausreichende Hämostase erreicht werden kann, Angiographie mit superselektiver Embolisation.
Bei extraluminaler Blutung( blutiger Sekretion über die einliegende Drainage) ist entsprechend dem Ausmaß der Blutung, dem klinischen Zustand und dem Hämoglobinwert die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten und die operative Revision indiziert.

2.6 Postoperative Passagestörung

Magensondeneinlage bei rezidivierendem Erbrechen zur Entlastung des Magen-Darm-Traktes und Aspirationsprophylaxe. Bilanzierung und Ausgleich des Flüssigkeits-/Elektrolytverlustes, ggf. Applikation eines Parasympathikomimetikums (Neostigmin).

Frühe enterale Ernährung in Kombination mit rascher Mobilisierung senkt die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Darmatonie.

Nach 7 Tagen inadäquater oraler Nahrungsaufnahme sollte zur Gewährleistung einer ausreichenden Kalorienzufuhr eine parenterale Ernährung (25-30 kcal/kgKG) begonnen werden.

2.7  Anastomosenstriktur

Zunächst endoskopischer Dilatationsversuch, bei Erfolglosigkeit operative Neuanlage unumgänglich.

2.8  Narben- oder Trokarhernie

Operative Versorgung frühestens nach 6 Monaten, eine Trokarhernie kann durch direkte Naht verschlossen werden, bei einer echten Narbenhernie ist eine Netzplastik erforderlich.

Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Zusammenfassung der Literatur

NOTES („natural orifice transluminal endoscopic surgery“) ist eine Technik der minimalinvasiven Chirurgie, bei der zwecks Reduzierung des Zugangstraumas ausschließlich natürliche Körperöffnungen wie Mund, Vagina oder Rektum als Portal zum Körperinneren verwendet werden. Wird die NOTES-Technik mit anderen Methoden kombiniert (z. B. NOTES + klassische Laparoskopie oder SILS), bezeichnet man dies als Hybrid-NOTES-Technik oder NOSE („natural orifice specimen extraction“), bei der nur einzelne Operationsschritte über den NOTES-Zugang durchgeführt werden wie z. B. das Einführen eines Klammernahtgeräts oder das Bergen eines Präparats. Ansonsten erfolgt bei der Hybrid-Technik der Eingriff wie bei der konventionellen Laparoskopie üblich. Die Hauptvorteile der beiden Techniken liegen in den geringeren postoperativen Schmerzen, einer rascheren Rekonvaleszenz, weniger Wundkomplikationen und Narbenhernien [4, 10, 12, 14].

Den Begriff NOTES prägte Antonie Kallo aus Baltimore im Jahr 2004 für eine transgastrale Peritoneoskopie [6]. Die erste transvaginale Cholezystektomie am Menschen wurde als Fallbericht in 2007 publiziert [11]. Im gleichen Jahr beschrieben Zornig et al. die erste transvaginale Cholezystektomie mit starrem Instrumentarium in hybrider NOTES-Technik in Deutschland  [16] und berichteten im Folgejahr bereits über eine Serie von 20 Patientinnen [15].  Die erste NOTES-Sigmoidektomie erfolgte 2007 durch Whiteford et al. an einem Kadavermodell [13]. In 2009 berichteten Leroy et al. über eine kombinierte transgastrische und transanale NOTES- Sigmoidektomie an einem Schwein, das den Eingriff überlebte [9].

NOTES-Datenbanken

Die NOTES-Chirurgie, dessen Erlernen erfahrenen Laparoskopikern eine nur flache Lernkurve abverlangt, entwickelte sich innerhalb weniger Jahre von Tiermodellen zur klinischen Anwendung. Es wurden Onlinedatenbanken eingerichtet wie das „German Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (GNR)“ oder das „EURO-NOTES Clinical Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (ECR)“ [1], in denen Kliniken ihre Ergebnisse einpflegen und zur sicheren Implementierung der NOTES-Techniken beitragen können. Im nationalen NOTES-Register der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) sind aktuell 4270 Patienten erfasst (Stand 14.01.2017).

Transgastrale und transvaginale NOTES-Technik

Die transgastrale NOTES-Technik wurde mittlerweile aufgegeben. Gründe sind u. a. Probleme bei der Aufrechterhaltung des Pneumoperitoneums und der Bergung größerer Präparate über den Ösophagus. Als besonders problematisch stellt sich der sichere Verschluss der Gastrostomie dar, der mit einer potenziellen, hohen Morbidität assoziiert ist [2]. In einer Literaturübersicht aus 2012 berichteten Coomber et al. über 61 Patienten, die sich einem transgastrischen Eingriff unterzogen hatten (35 Cholezystektomien und 26 Appendektomien). Mit 24 % nach Cholezystektomie und 21,4 % nach Appendektomie lag die Morbidität weit über den 4 – 10 % nach klassischer laparoskopischer Operation [5].

Die überwiegende Zahl der NOTES-Eingriffe sind transvaginale Prozeduren, die im Gegensatz zu den transgastralen Eingriffen ein solides Sicherheitsprofil aufweisen [2]. Die Kolpotomie und das Einbringen von Instrumenten erfolgen unter Sicht und die seit über 120 Jahren durchgeführten transvaginalen gynäkologischen Eingriffe im kleinen Becken zeigen, dass Infektionen und Hernien sehr selten auftreten. Die Dehnbarkeit der Vaginalwand erlaubt das Einbringen von Arbeitsgeräten mit höherem Durchmesser sowie die Bergung von größeren Präparaten [3].

Technische Aspekte der Hybrid-NOTES-Sigmaresektion

Das Spektrum der transvaginalen NOTES-Eingriffe umfasst die Cholezystektomie, Appendektomie, Nephrektomie, Sigmoidektomie, mittlerweile auch Splenektomien, Leberresektionen und die Sleeve-Gastrektomie in der Adipositaschirurgie [5]. Nach dem nationalen NOTES-Register der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) betraf in 2015 mit knapp 88 % die überwiegende Anzahl der Eingriffe Gallenblasenerkrankungen [8].

Auch wenn Kolonresektionen seltener in der NOTES-Technik durchgeführt werden, haben zahlreiche deutsche Kliniken das NOTES-Konzept auf die elektive Sigmaresektion bei Divertikulitis, Hemikolektomien und anteriore Rektumresektionen für das kolorektale Karzinom übertragen, wobei die eigentliche Präparation klassisch-laparoskopisch oder in SILS-Technik erfolgt und die Präparate über natürliche Körperöffnungen (transvaginal, seltener transrektal) geborgen werden[8].

Bei der NOTES-Sigmaresektion werden drei Operationsvarianten unterschieden:

  • Vaginale Bergung mit extrakorporaler Anastomosenvorbereitung
  • Vaginale Bergung mit intrakorporaler Anastomosenvorbereitung
  • Transrektale Bergung mit intrakorporaler Anastomosenvorbereitung

Die intraabdominelle, laparoskopische Sigmapräparation ist bei allen Operationsvarianten gleich.

1. Vaginale Bergung mit extrakorporaler Anastomosenvorbereitung

Die extrakorporale Anastomosenvorbereitung erfordert ein transvaginales Hervorluxieren des Kolons, weshalb die vollständige Mobilisation der linken Kolonflexur obligat ist.  Mittels eines transvaginal eingebrachten Längsstapler wird das Rektum abgesetzt und das Resektat mittels Kornzange transvaginal hervorluxiert. Im Bereich der proximalen Resektionsgrenze des Colon descendens wird die Randarkade ligiert und das Kolon nach Anlegen einer Tabaksbeutelnahtklemme abgesetzt. Mittels Tabaksbeutelnaht wird die Andruckplatte eingeknüpft und das Colon descendens wieder intraabdominell verlagert. Nach Verschluss der Kolpotomie erfolgt die maschinelle Descendorektostomie in üblicher Weise.

2. Vaginale Bergung mit intrakorporaler Anastomosenvorbereitung

Die Mobilisation der linken Flexur erfolgt nur im Bedarfsfall. Nach der Sigmapräparation erfolgt die Rektumdurchtrennung wie bei der vorgenannten Variante. Nach intrakorporaler Durchtrennung der Randarkade des Colon descendens wird das Kolon etwas distal der geplanten Resektionsgrenze antimesenterial eröffnet und die transvaginal eingebrachte Andruckplatte mit dem Dorn voran intraluminal positioniert. Der Dorn wird ca. 5 bis 7 cm vor der geplanten Resektionslinie antimesenterial ausgeführt. Die Durchtrennung des Kolons erfolgt knapp distal der Andruckplatte mittels eines transvaginal eingeführten Längsstaplers. Nach Bergung des Präparats und Verschluss der Kolpotomie erfolgt die Seit-zu-End-Descendorektostomie.

3. Transrektale Bergung mit intrakorporaler Anastomosenvorbereitung

Eine standardmäßige Mobilisation der linken Flexur ist auch bei dieser Variante nicht zwingend erforderlich. Als Staplerzugang wird ein 12 mm Trokar im rechten Unterbauch benötigt. Das Rektum wird ca. 2 cm proximal der vorgesehenen Resektionslinie mittels Schere eröffnet, bevor die transanal eingebrachte Andruckplatte per Fasszange in die freie Bauchhöhle vorgeschoben wird. Die Platte wird wie unter 2. beschrieben in das Colon descendens eingebracht. Nach Staplerdurchtrennung des Colon descendens erfolgt die transrektale Extraktion des Resektats. Mit dem Stapler wird das offene Rektum verschlossen. Das 1 bis 2 cm breite abgesetzte Segment wird in einem Bergebeutel deponiert und über den 12 mm Trokarzugang aus der Abdominalhöhle extrahiert. Nach Verschluss des Trokarzugangs erfolgt die Seit-zu-End-Descendorektostomie.

Stellenwert der NOTES-Techniken bei der elektiven Sigmaresektion

Die gemeinsame Sk2-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) aus 2014 bewertet die NOTES-Techniken bei der elektiven Sigmaresektion wie folgt [7]:

Single-Port, NOS und NOTES Techniken bei der Sigmaresektion wegen Divertikelkrankheit sind hinsichtlich ihrer technischen Machbarkeit dokumentiert. Die Bedeutung dieser Techniken im Vergleich mit laparoskopischen Techniken ist unklar und sollte in klinischen Studien untersucht werden.

Konsensusstärke:  Starker Konsens

Vergleichende Untersuchungen auf hohem Evidenzlevel liegen nicht vor, sodass hier eine adäquate vergleichende Beurteilung der verschiedenen Techniken nicht möglich ist. Grundsätzlich gilt aber, dass neue Techniken in klinischen Studien erprobt werden sollten, idealerweise im Vergleich mit herkömmlichen laparoskopischen Techniken […].

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Feasibility, Safety and Outcome of Transrectal Hybrid-NOTES Anterior Resection

Bacterial Contamination in Transrectal Hybrid NOTES Sigmoidectomy

Laparoscopic Peritoneal Lavage or Resection for Generalised Peritonitis for Perforated Diverticulitis (Ladies)

3. Literatur zu diesem Thema

1: Arezzo A, Zornig C, Mofid H, Fuchs KH, Breithaupt W, Noguera J, Kaehler G, Magdeburg R, Perretta S, Dallemagne B, Marescaux J, Copaescu C, Graur F, Szasz A, Forgione A, Pugliese R, Buess G, Bhattacharjee HK, Navarra G, Godina M, Shishin K, Morino M. The EURO-NOTES clinical registry for natural orifice transluminal endoscopic surgery: a 2-year activity report. Surg Endosc. 2013 Sep;27(9):3073-84.

2: Benhidjeb T, Burghardt J, Stark M. Novel technologies for natural orifice surgery: an overview. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2008;17(6):346-54.

3: BENHIDJEB T, Gerntke IC, Stark M. Scarless Surgery by using natural Orifices of the body: rationale and results. Arab Health Magazine Issue 5, 2013, pages 080-082.

4: Bulian DR, Knuth J, Lehmann KS, Sauerwald A, Heiss MM. Systematic analysis of the safety and benefits of transvaginal hybrid-NOTES cholecystectomy. World J Gastroenterol. 2015 Oct 14;21(38):10915-25.

5: Bulian DR, Runkel N, Burghardt J, Lamade W, Butters M, Utech M, Thon KP, Lefering R, Heiss MM, Buhr HJ, Lehmann KS (2014) Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) for colon resections–analysis of the first 139 patients of the German NOTES Registry (GNR). International journal of colorectal disease 29:853-861

6: Coomber RS, Sodergren MH, Clark J, Teare J, Yang GZ, Darzi A. Natural orifice translumenal endoscopic surgery applications in clinical practice. World J Gastrointest Endosc. 2012 Mar 16;4(3):65-74.

7: Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, Magee CA, Kantsevoy SV. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc. 2004 Jul;60(1):114-7.

8: Kruis W, Germer CT, Leifeld L; German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases and The German Society for General and Visceral Surgery. Diverticular disease: guidelines of the german society for gastroenterology, digestive and metabolic diseases and the german society for general and visceral surgery. Digestion. 2014;90(3):190-207.

9: Lehmann KS, Zornig C, Arlt G, Butters M, Bulian DR, Manger R, Burghardt J, Runkel N, Pürschel A, Köninger J, Buhr HJ. [Natural orifice transluminal endoscopic surgery in Germany: Data from the German NOTES registry]. Chirurg. 2015 Jun;86(6):577-86.

10: Leroy J, Cahill RA, Perretta S, Forgione A, Dallemagne B, Marescaux J. Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) applied totally to sigmoidectomy: an original technique with survival in a porcine model. Surg Endosc. 2009 Jan;23(1):24-30.

11: Ma B, Huang XZ, Gao P, Zhao JH, Song YX, Sun JX, Chen XW, Wang ZN. Laparoscopic resection with natural orifice specimen extraction versus conventional laparoscopy for colorectal disease: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2015 Nov;30(11):1479-88.

12: Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D. Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg. 2007 Sep;142(9):823-6; discussion 826-7.

13: Sodergren MH, Markar S, Pucher PH, Badran IA, Jiao LR, Darzi A. Safety of transvaginal hybrid NOTES cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2015 Aug;29(8):2077-90.

14: Whiteford MH, Denk PM, Swanström LL. Feasibility of radical sigmoid colectomy performed as natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) using transanal endoscopic microsurgery. Surg Endosc. 2007 Oct;21(10):1870-4.

15: Xu B, Xu B, Zheng WY, Ge HY, Wang LW, Song ZS, He B. Transvaginal cholecystectomy vs conventional laparoscopic cholecystectomy for gallbladder disease: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2015 May 7;21(17):5393-406.

16: Zornig C, Mofid H, Emmermann A, Alm M, von Waldenfels HA, Felixmüller C. Scarless cholecystectomy with combined transvaginal and transumbilical approach in a series of 20 patients. Surg Endosc. 2008 Jun;22(6):1427-9.

16: Zornig C, Emmermann A, von Waldenfels HA, Mofid H. Laparoscopic cholecystectomy without visible scar: combined transvaginal and transumbilical approach. Endoscopy. 2007 Oct;39(10):913-5.

4. Reviews

1: Atallah S, Martin-Perez B, Keller D, Burke J, Hunter L. Natural-orifice transluminal endoscopic surgery. Br J Surg. 2015 Jan;102(2):e73-92.

2: Daher R, Chouillard E, Panis Y. New trends in colorectal surgery: single port and natural orifice techniques. World J Gastroenterol. 2014 Dec 28;20(48):18104-20.

3: Lee GC, Sylla P. Shifting Paradigms in Minimally Invasive Surgery: Applications of Transanal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery in Colorectal Surgery. Clin Colon Rectal Surg. 2015 Sep;28(3):181-93.

4: Sanchez JE, Marcet JE. Colorectal natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) and transvaginal/transrectal specimen extraction. Tech Coloproctol. 2013 Feb;17 Suppl 1:S69-73.

5: Sehgal R, Cahill RA. Advanced laparoscopic surgery for colorectal disease: NOTES/NOSE or single port? Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014 Feb;28(1):81-96.

5. Guidelines

Sk2-Leitinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis 2014

American Society of Colon and Rectal Surgeons – Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis 2014

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