Anatomie

1. Anatomie der vorderen Bauchwand

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Ausführliche Beschreibung unter Vordere Bauchwand

Perioperatives Management
Michaela Rose
Dr. med. Stefan Rüth

1. Indikationen

Allgemeiner Hinweis

Es gibt verschiedene Stomaformen, die aus unterschiedlichen Intentionen heraus angelegt werden.
Grundsätzlich unterscheidet man nach dem verwendeten Darmabschnitt:

  • Kolostoma (Aszendo-, Transverso-, Deszendo-, Sigmoidostoma)
  • Dünndarmstoma (Ileo-, Jejunostoma)

und nach der Stomaform:

  • Endständig
  • Doppelläufig
  • Sonderform: Split-Stoma

Im vorliegenden Beitrag handelt es sich um die Rückverlagerung eines doppelläufigen Ileostoma. Analog dazu ist bei einem doppelläufigen Kolostoma zu verfahren.

Bei endständigen Stomata (und auch Split-Stomata) spricht man von einer ‘Kontinuitätswiederherstellung’, da hier i.d.R. eine Laparotomie (Laparoskopie) zur Anastomosierung der Darmenden vonnöten ist.

Die im weiteren gemachten Angaben zu Indikation etc. beziehen sich allgemein auf die Behandlung von Stomata und nicht per se auf die Rückverlagerung von Ileostomata.

Die Indikationen werden ausschließlich individuell gestellt:

  • Je nach Alter, Allgemeinzustand und Outcome des Patienten bezüglich seiner Grunderkrankung kann die gewählte Stomaform frühestens nach abgeschlossener Heilung der Grunderkrankung zurückverlagert werden!
  • Die höchste Rückverlagerungsrate (mit etwa 90%) haben die Stomata, die aus Gründen einer Anastomosen-Protektion angelegt wurden. Dagegen werden z.B. Stomata, die im Rahmen von anorektalen Fistelbildungen bei Morbus Crohn angelegt wurden, in weniger als der Hälfte der Fälle zurückverlagert!

Stomaformen:

  • Endständig (nur zuführender Schenkel ausgeleitet)
  • Doppelläufig (oraler und aboraler Schenkel im Stoma)
    Darmabschnitt für die verwendete Stomaform:
    Ileum, Jejunum
    Kolon

2. Kontraindikationen

  • Akuter Schub eines Morbus Crohn oder einer Colitis ulcerosa
  • Lokalrezidiv der Grunderkrankung
  • Zu erwartende Inkontinenz

3. Präoperative Diagnostik

  • Nach Indikationsstellung klinische Untersuchung, Labor-Untersuchungen
  • Re- Staging zum Ausschluß eines Rezidivs der Grunderkrankung (z.B. Rektumkarzinom/ Lebermetastasen etc.) i.d.R. CT Thorax und CT Abdomen, Sonographie, ggf. PET-CT
  • Kontrastmitteleinlauf (Kolon- KE) zur Beurteilung der Durchgängigkeit und Dichtigkeit der Darmanastomose und v.a. zum Stenoseauschluss aboral der geplanten Darmnaht.
  • Rektoskopie zur Durchgängigkeits- und Dichtigkeitsüberprüfung der Anastomose bei Z.n. TAR (tiefer anteriorer Rektumresektion) und zum Ausschluß eines Polypen oder Tumorrezidivs.
  • Ggf. Sphinktermanometrie zur Beurteilung der Sphinkterfunktion.

4. Spezielle Vorbereitung

Für die Rückverlagerung und Kontinuitätswiederherstellung sind i.d.R. keine speziellen Vorbereitungen nötig. Jedoch kann zur Vermeidung einer Stuhlkontamination, insbesondere beim Kolostoma, ein Einlauf ins Stoma unmittelbar präoperativ (1h) sinnvoll sein. Eine Darmlavage ist nicht erforderlich. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe zur Verringerung von Wundinfekten ist sinnvoll.

5. Aufklärung

Eine Aufklärung sollte folgende Punkte beinhalten:

  • Allgemeine Operationsrisiken (Blutung, Nachblutung, Thromboserisiko, Embolierisiko etc.)
  • Wundheilungsstörungen (häufig)
  • Darmverletzung intraoperativ
  • Anastomoseninsuffizienz
  • Postoperative Stenosierung (zu enge Re-Anastomosierung)
  • Postoperativer Ileus (Paralyse, mechanisch (s.o.)
  • Stuhlunregelmäßigkeiten
  • Ggf. Revisionseingriff
  • Fistelbildung (kutane Stuhlfistel)
  • Narbenbruch
  • Inkontinenz
  • Ureterläsion (bei Deszendostoma)
  • Adhäsionen

6. Anästhesie

Der Eingriff wird in Intubationsnarkose durchgeführt.

7. Lagerung

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Bei Rückverlagerung eine doppellläufigen Stoma ist eine Rückenlagerung mit Auslagerung des linken Armes bei Stomalage rechts und Auslagerung des rechten Armes bei Stomalage links angezeigt.

Bei Kontinuitätswiederherstellung ohne Anastomosierung im kleinen Becken ist die Rückenlage mit Auslagerung des linken Armes sinnvoll.

Bei Anlage einer Deszendo-Rektostomie erfolgt die Lagerung in Steinschnittlage mit Auslagerung des linken Armes.

Bei laparoskopischem Vorgehen erfolgt die Lagerung wie bei der laparoskopischen Sigmaresektion:

  • Steinschnittlagerung
  • Anlagerung des rechten Armes
  • Schulterstützen

8. OP-Setup

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Einfache Rückverlagerung eines doppelläufigen Stomas:
Operateur: auf der Seite des Stomas
Assistent: gegenüber
Instrumentierende-r: auf der Seite des Operateurs in Kniehöhe des Pat.

Kontinuitätswiederherstellung in Steinschnittlage mittels Laparotomie:
Operateur: rechts, ggf. Wechsel auf die Seite des Stomas zum Auslösen des Stomas
Assistent: gegenüber oder zwischen den Beinen
2. Assistent (fakultativ): zwischen den Beinen
Instrumentierende-r: auf der Seite des Operateurs in Kniehöhe des Pat.

Kontinuitätswiederherstellung mittels Laparoskopie:
Operateur, Assistent und Instrumentierende-r i.d.R. rechts, ggf. Wechsel des Operateurs zum Auslösen des Stomas auf die Gegenseite. Bei Deszendorektostomie mittels CEA-Stapler ein Assistent (oder Operateur) zwischen die Beine.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Bei Rückverlagerung eines doppelläufigen Ileostoma oder Kolostoma: Keine speziellen Haltesysteme oder Instrumentarien nötig.

Bei Kontinuitätswiederherstellung mittels Laparotomie:
Ggf. Haltevorrichtung (z.B. Condor) und für die Deszendorektostomie CEA-Stapler zur transanalen Anastomose.

Bei Kontinuitätswiederherstellung mittels Laparoskopie:
Laparoskopieturm, Kamera, Trokare, CEA-Stapler für die Deszendorektostomie.

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie: Adäquate Schmerztherapie (z.B. Metamizol und Ibuprofen im Wechsel dreimal tgl., bei stärkeren Schmerzen zusätzlich ein Morphinanalogon wie 72 Targin zweimal tgl.).
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Fortführen der Antibiose für mindestens 48-72 Stunden bei Perforation
Thromboseprophylaxe: Ja (z.B. 1x 0,3ml Dalteparin); bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: Nicht zwingend notwendig bei sofortiger Mobilisation und problemlosen Heilungsverlauf bzw. Krankenhausaufenthalt.
Kostaufbau: Flüssige Kost sofort, ab dem 1. postoperativen Tag feste Kost (Fast-Track-Konzept).
Stuhlregulierung: Falls erforderlich.
Arbeitsunfähigkeit: Für ca. eine Woche, je nach intraoperativem Befund auch 2-3 Wochen.

Durchführung
Michaela Rose
Dr. med. Stefan Rüth
Muster-OP-Bericht
Ileostoma-Rückverlagerung
Muster OP-Bericht

1. Hautschnitt

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Ovaläres Ausschneiden der Stomadurchtrittsstelle mit einem ca. 2 mm breiten Hautrand und Präparation durch das subkutane Gewebe, evtl. Vernähen des Stomas (hier Fixation der zuführenden Schlinge mit einem Haltefaden zur besseren Mobilisierung und zur Vermeidung einer Wundkontamination mit Dünndarminhalt).

2. Mobilisierung und Präparation auf die Faszie

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Zirkuläres Freilegen des zu- und abführenden Schenkels darmnah durch das Subcutangewebe bis auf das Faszienniveau. Hier allseitiges Auslösen des Stomas aus der Faszie unter sorgfältiger Schonung des Dünndarmmesenteriums. Eine Präparation der Haut und des Subcutangewebes sollte nur so umfangreich erfolgen, wie dies für eine sichere Darmnaht notwendig erscheint. Eine zu ausgiebige Präparation erhöht das Risiko einer Hämatom- und/oder Infektbildung.

3. Mobilisierung Dünndarm

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Nach digitaler Überprüfung auf vollständiges Auslösen aus der Faszie kann die Stoma-tragende Dünndarmschlinge locker vor die Bauchdecke luxiert werden.

4. Präparation Mesenterium

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Nach der Mobilisierung des Dünndarmes erfolgt die Skelettierung des Dünndarmmesenteriums unmittelbar oral und aboral der Stomaöffnung nur so weit, um den Stomaabschnitt resezieren zu können.

Bemerkung: Einige Operateure präparieren den am Darm verbliebenen Narbenrand um eine direkte Anastomose zu ermöglichen. Hierzu wird der verbliebene Hautanteil mit der Schere reseziert. Es ist dabei darauf zu achten, dass die Hinterwand des Darmes möglichst breit erhalten wird. Nach Kontrolle auf Unversehrtheit des Mesenteriums erfolgt der fortlaufende submuköse Verschluss des Darmes mit einem monofilen resorbierbaren Faden der Stärke 4-0.
Ist die Hinterwandbrücke zu schmal, liegt eine Durchblutungsstörung aufgrund einer Gefäßverletzung des Mesenteriums vor oder zeigt das zu anastomosierende Darmsegment eine Ischämie, so ist eine kurzstreckige Resektion des Darmabschnittes mit konsekutiver Anastomose zwingend.
Da es regelhaft Probleme mit einer zu schmalen Hinterwandbrücke gibt, sollte die kurzstreckige Resektion mit Anastomose als Standardeingriff angesehen werden. Diese kann End-zu-End oder wie im vorliegenden Beitrag auch Seit-zu-Seit erfolgen.

5. Resektion Stoma

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Absetzen des Stoma-tragenden Ileumsegmentes (Länge: ca. 10 cm). Dies kann einerseits scharf (nach Setzen von weichen Darmklemmen) zur Anlage einer End-zu-End-Anastomose oder, wie im Beitrag, mit einem Klammernahtgerät erfolgen. Dies ist die kostenintensivere Variante, welche, neben einem geringen Zeitgewinn, keine wesentlichen Vorteile bringt. Entscheidend ist die hinreichende Weite der Naht, um postoperative Motilitätsstörungen oder gar einen Ileus zu vermeiden.

6. Vorbereitung der Anastomose

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Nach Fassen der Dünndarmenden, werden diese zur Anlage einer Seit-zu-Seit-Anastomose parallel zueinander (isoperistaltisch) auf einer Länge von ca. 10 cm gelegt.

Alternativ ist auch eine End-zu-End-Anastomose möglich bzw. eher der Standard. Diese hat gegenüber der Seit-zu-Seit-Anastomose keine Nachteile. Das Vorgehen richtet sich nach den vorgegebenen Standards der jeweiligen Abteilung.

7. Eröffnen der Dünndarmschenkel

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Die Dünndarmschenkel werden zur Anlage der Seit-zu-Seit-Anastomose mit dem Diathermiemesser auf einer Länge von ca. 5 cm eröffnet.

8. Anastomose

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Anlegen einer isoperistaltischen, spannungsfreien Seit-zu-Seit-Anastomose mit einreihiger und fortlaufender Naht, vorzugsweise mit monofilem, spät resorbierbarem Faden der Stärke 3-4/0.
Dabei wird die Rückwand all schichtig, die Vorderwand der Anastomose mittels seromuskulärer Naht rekonstruiert.
Die Anastomose ist völlig spannungsfrei, palpatorisch weit offen und gut
durchblutet.

Beginnend zunächst an der Hinterwand. Einige Operateure verwenden für Hinter- und Vorderwand jeweils neue Fäden.
Alternativ wird von vielen Operateuren auch die End-zu-End-Anastomose angelegt.

9. Verschluss Mesoschlitz

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Zur Vermeidung einer inneren Hernie erfolgt der Verschluss des Mesoschlitzes (z.b. mit 3-0 Vicryl-Einzelknopfnähten).

10. Zurückverlagern des Darmes in die Bauchhöhle

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Nach Abschluss der Naht und Überprüfung der Anastomose wird der Darm locker in die Bauchhöhle zurück verlagert.

11. Verschluss Peritoneum und hinteres Blatt der Rektusscheide

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Nach Rückverlagerung des Darmes erfolgt der Verschluss des Peritoneums und des hinteren Blattes der Rektumscheide. Dies kann mit Einzelknopfnähten oder fortlaufend erfolgen. Hierbei ist jedoch darauf zu achten, dass kein Darm der Innenseite der Bauchwand anhaftet und ggf. mit gefasst wird. Die Einlage einer intraperitonealen Drainage wird in den Studien (s. Evidenz) eher als Risikofaktor gewertet und ist verzichtbar.

12. Verschluss vorderes Blatt der Rektusscheide

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Anschliessend erfolgt die Naht (fortlaufend oder Einzelknopf) des vorderen Blattes der Rektusscheide.

13. Wundverschluss

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Abschliessend erfolgt die subkutane Wundspülung, Blutstillung, Einlage einer 12-er Redondrainage (optional), Wundranddesinfektion, Hautnaht mit Einzelknopfnähten und Applikation des Pflasterverbandes.

Komplikationen
Michaela Rose
Dr. med. Stefan Rüth

1. Intraoperative Komplikationen

  • Verletzung des Darms (v.a. bei starken Verwachsungen → ausgiebige, vorsichtige Adhäsiolyse)
  • Unerkannte Verletzung von Darmabschnitten mit Austritt von Stuhl in die freie Bauchhöhle und folgender Peritonits
  • Fehlende Spannungsfreiheit der Anastomose (→ ausgiebige Adhäsiolyse zur Mobilisation beider Enden)
  • Blutung (→ blutarmes, vorsichtiges Operieren; erfahrener Operateur)
  • Verletzung angrenzender Organe (Blase, Harn- und Samenleiter) bei Freipräparation des aboralen Schenkels
  • Bei schlechter Durchblutung der Anschlussenden muss intraoperativ eine Nachresektion vorgenommen werden

2. Postoperative Komplikationen

  • Peritonitis bei Anastomoseninsuffizienz oder bei intraoperativ nicht erkannter anderweitiger Verletzung von Darmabschnitten mit Austritt von Stuhl in die freie Bauchhöhle
  • Narbenbruch (→ Tragen des Bauchmieders für 6 Wochen)
  • Postoperativer Ileus (→ ggf. stuhlregulierende Maßnahmen)
  • Postoperative Stenose der Anastomose (→ gute Durchblutung der Anastomose, spannungsfreies Operieren; Reoperation kann in Einzelfällen notwendig sein)
Evidenz
Michaela Rose
Dr. med. Stefan Rüth

1. Zusammenfassung der Literatur

  1. In einer Studie an insgesamt 243 Patienten aus dem Jahr 2006 mit Rektumkarzinom, bei denen eine Rückverlagerung eines protektiven, doppelläufigen Ileostomas durchgeführt wurde, konnte gezeigt werden, dass eine Stomarückverlagerung mit einer hohen Rate an Komplikationen und einer hohen Mortalität verbunden war. Als signifikante Risikofaktoren wurde die assistierte Operation genannt sowie die Anlage der Anastomose mittels Staplergerät und der Gebrauch von intraperitonealen weichen Silikondrainagen. Intraperitoneale Drainagen sollten nach Stomarückverlagerung nach Meinung der Autoren vermieden werden 10
  2. 12 vergleichende Studien zwischen 2007 und 2009 wurden einer Analyse mit insgesamt 1529 Patienten unterzogen. Dabei ergab sich bei der Rückverlagerung eines Ileostomas eine deutlich höhere Komplikationsrate bezüglich Stomaverschluß und Dehydratation im Vergleich zu einer Kolostoma-Rückaverlagerung 11

2. Literatur zu diesem Thema

  1. Ecker KW (1999) Die kontinente Ileostomie. Chirurg 70:635-642
  2. Feil H (2001) Stomapflege – Enterostomatherapie, 7. Auflage Schlütersche Verlagsanstalt, Hannover
  3. McIrath DC (1971) Diverting Ileostomy or colostomy the management of Crohn´s disease or the large intestine. Arch Surg 103:308-310
  4. Post S, Herfarth CH, Schuhmacher H, Golling M et al. (1995) Experience with ileostomy and colostomy in Crohn´s disease. Br J Surg 82:1629-1633
  5. Schmidt WU, Müller FP, Hengstenberg R, Röher HD (1996) Laparoskopische Ileostomie und Colostomie bei Morbus-Crohn-Patienten. Chirurg 67:1261-1265
  6. Winkler R (1993) Atlas und Leitfaden für intestinale Stomata, 3. Auflage Thieme, Stuttgart New York
  7. Young CJ, Eyers AA, Solomon MJ (1998) Defunctioning of anorectum. Historical controlled study of laparoscopic vs. open procedure. Dis Colon Rectum 41:190-194
  8. Schmidbauer C, Fürst A (2007) Stomaanlage und Stomarückverlagerung, Chrirugie Basiserweiterung, 1. Auflage Springer Medizin Verlag Heidelberg
  9. Reymond MA, Kirchner R, Lippert H (2003) Kompaktatlas Chirurgie, 1. Auflage Urban und Fischer Verlag München Jena
  10. Pokomy H, Herkner H et al (2006) Predictiors for complications after loop stoma closure in patients with rectal cancer, World J Surg 30(8):1488-93
  11. Lerisithichai P, Rattanapichart P (2004) Temporary ileostomy versus temporary colostomy: a meta-analysis of complications. Asian J Surg 27(3):202-210, discussion 211-212.
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