Anatomie
Herr Dr. Tilman Laubert
Universitätsklinikum SH Campus Lübeck

1. Colon descendens und Colon sigmoideum

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•Flexura coli sinistra durch Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell fixiert
•sekundär retroperitoneale Lage des Colon descendens
•Übergang Colon descendens – Colon sigmoideum in der linken Fossa iliaca
•intraperitoneale Lage des Colon sigmoideum (→ Mesocolon sigmoideum)
•Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel

2. Rektum

Das Rektum wird in Drittel unterteilt. Die Höhe der Grenzen wird mit dem starren Endoskop gemessen und als Bezug die Anokutanlinie herangezogen. Unteres Drittel 0-6cm, mittleres Drittel 6-12cm, oberes Drittel 12-16cm

3. Fasziensysteme

•Fascia pelvis parietalis bedeckt Beckenwand mit Gefäßen, vegetativen Nerven und präsakrales Venen-/Nervengeflecht
•Oberhalb des anorektalen Überganges Aufeinandertreffen der Fascia rectosacralis und der Fascia pelvis visceralis
•Die viszeralen Faszien umfassen die Fascia propria organi pelvis (umscheiden das Mesorektum dorsal und lateral) und die ventral liegende Denonvillier’sche Faszie

4. Gefäße

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•Anastomose zwischen Stromgebiet der Arteria mesenterica superior (A. colica media) und Arteria mesenterica inferior (A. colica sinistra) nahe der Flexura coli sinistra (Arkade von Riolan)
•Versorgung des linken Hemikolons, des Colon sigmoideum und des oberen Rektums durch A. mesenterica inferior und der davon ausgehenden A. colica sinistra, Aa. sigmoideae mit der Arkade von Drummond, A. rectalis superior.
•Versorgung des oberen Rektumdrittels über A. rectalis superior, die sich dorsalseitig in zwei Endäste aufteilt, des mittleren Drittels aus der A. rectalis media (paarig, jeweils als Ast der A. iliaca interna) und des unteren Drittels über A. rectalis inferior (paarig, jeweils als Ast der A. pudenda interna aus der A. iliaca interna). Die Aa rectales mediae verlaufen in den so genannten seitlichen Bändern des Rektums und werden bei der totalen mesorektalen Exzision mit durchtrennt.
•Venöser Abfluss des linksseitigen Hemikolons über gleichnamige Venen in das Stromgebiet der Pfortader
•Venöser Abfluss der oberen zwei Drittel über die V. mesenterica inferior (Pfortaderstromgebiet) und des unteren Drittels über das Einzugsgebiet der V. cava inferior

5. Lymphabfluss

•Für alle Rektumabschnitte entlang des Verlaufes der A. rectalis sup. und der A. mesenterica inferior
•Im unteren Drittel zusätzlich über Lymphbahnen entlang der Aa. rectales mediae und iliacae internae zu Lymphknoten im Bereich der Mm levatores ani und der Fossa ischiorectalis

6. Topographische Beziehungen

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Colon descendens, Retroperitoneum und Rektum

•Verlauf des Colon descendens von kranial nach kaudal mit enger Lagebeziehung zur Milz (Flexura coli sinistra), Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), linken Niere und Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens),
•Verlauf der Radix des Mesocolon sigmoideum aus der linken Fossa iliaca medialwärts, dabei Überquerung der Vasa iliacae cummunes, des Ureters und der Vasa ovaricae, bzw. testiculares
Verlauf des Ureters auf dem Psoasmuskel, den er von lateral und kranial nach kaudal und medial überquert.

7. Topographie Rektum seitlich

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Die Denonvillier’sche Faszie umkleidet beim Mann die Blasenhinterwand, die Samenbläschen und die Hinterwand der Prostata

Perioperatives Management
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

Pathologische Veränderungen des Rektums, die bis 5cm oberhalb der Anokutanlinie liegen, bzw. die bei einer suprasphinktären Anastomose im Rahmen einer tiefen anterioren Rektumresektion nicht den erforderlichen Sicherheitsabstand zur aboralen Resektionsgrenze ergäben; Grenzbereich zwischen tiefer anteriorer Rektumresektion und Abdominoperinealer Exstirpation.

2. Kontraindikationen

Malignome mit Infiltration in die Sphinktermuskulatur, der Puborektalschlinge oder des Musculus levator ani. Tumorunabhängige Stuhlinkontinenz

relative Kontraindikation:

  • Kontinenzschwäche

3. Präoperative Diagnostik

  • Endoskopie mit Biopsie (Malignomabklärung, komplette Koloskopie zur Abklärung/ zum Ausschluss weiterer verdächtiger Befunde)
  • ggf. Kolonkontrasteinlauf, falls komplette Koloskopie nicht möglich
  • Sonographie/CT (Ausschluss Fernmetastasen)
  • endorektale Sonographie, ggf. MRT Becken (lokales Tumorstaging)
  • Beurteilung der präoperativen und Abschätzung der postoperativen Sphinkterfunktion
  • ggf. urologische und gynäkologische Diagnostik zur Frage der Tumorinfiltration in Nachbarorgane

4. Spezielle Vorbereitung

  • orthograde Lavage (Darmreinigung)
  • perioperative Antibiotikaprophylaxe
  • Blasenkatheter
  • Magensonde
  • ggf. neoadjuvante Radio-/ Chemotherapie
  • zur postoperativen Verlaufskontrolle: Tumormarker (CA 19.9, CEA)

5. Aufklärung

  • Notwendigkeit der Anlage eines protektiven Loop-Ileostomas
  • Verletzung benachbarter Strukturen/ Organe: Blase, Harnröhre, Harnleiter, Samenblasen, Prostata, Vagina
  • Blutungen mit Einsatz von Fremdblut/ Tranfusionen
  • Anastomoseninsuffizienz
  • Anastomosenstriktur
  • Stuhlinkontinenz
  • Imperativer Stuhldrang
  • Fraktionierte Stuhlentleerung
  • Revisionseingriffe

6. Anästhesie

7. Lagerung

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  • Goligher-Lagerung(Steinschnittlagerung in gepolsterten Beinschalen)
  • beide Arme angelagert

8. OP-Setup

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Der Operateur steht auf der rechten Seite, der 1. Assistent gegenüber. Der 2. Assistent steht im Wechsel zwischen den Beinen und auch auf der linken Seite. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht auf der linken Seite, der Instrumentiertisch über dem linken Bein.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Beinschalen und Schulterstützen
  • Lone Star Retractor™

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Möglichst bereits intraoperativ thorakale Periduralanästhesie beginnen, postoperativ 2-5 Tage fortsetzen.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex bei OP-Ende. Drainagen ex am 3.-4. post-operativen Tag oder im Rahmen eines „fast track“-Regimes, falls eingelegt, am ersten postoperativen Tag entfernen.
Thromboseprophylaxe: bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thrombembolierisikos (großer operativer abdomineller Eingriff bei Malignom) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Diskutiert wird die Fortsetzung der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe für z.B. 6 Wochen.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: Atemgymnastik
Kostaufbau: Schluckweise trinken ab dem 1. Tag, feste Kost ab dem 3.-4.Tag.
Alternativ „fast track“-Regime: Am OP-Tag postoperativ trinken und Joghurt essen, ab dem ersten postoperativen Tag Vollkost.
Stuhlregulierung: Regelmäßiger Stuhlgang sehr wichtig, eventuell Regulation mit schwachen oralen Laxantien.
Arbeitsunfähigkeit: individuell je nach Rekonvaleszenz

Durchführung
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
intersphinktäre Rektumresektion offen, mit transanalem Colondurchzug und Pouchbildung
Muster OP-Bericht

1. Hautschnitt und Exposition

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Längslaparotomie.

2. Mobilisation des linken Kolons

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Mobilisation des linken Kolons bis auf Mitte des Transversums unter Auslösung der linken Flexur. Die V. mesenterica inferior, das Treitz’sche Band und die arterielle Versorgung werden präpariert und eindeutig identifiziert.

3. Versorgung der V. mesenterica inferior

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Es erfolgt eine hohe Ligatur und Durchstechung der V. mesenterica inferior am Pankreasunterrand.

4. Versorgung der A. mesenterica inferior

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Die Arteria mesenterica inferior wird unter Schonung des plexus hypogastricus superior unter Duchstechungsligatur stammnah durchtrennt.

5. Eingehen in das Becken

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Nach Kopftieflagerung erfolgt die beidseitige Peritonealinzision der Mesosigma- bzw. Mesorektumbasis ventral des Promontoriums bis zum Douglasraums und schichtgerechtes Eingehen in die „holy plain“ dorsal des Mesorektums unter Schonung der Nn. hypogastrici.
Dieses erfolgt schichtgerecht im Sinne einer totalen mesenterialen Extirpation.

6. Mesorektale Präparation

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Nachdem die Ureteren identifiziert sind, wird die dorsale Präparation in der lateralen Schicht fortgeführt. Aufspannen der mesorektalen Grenzschicht zur schichtgerechten Präparation entlang der mesorektalen Hüllfaszie. Die Präparation des Mesorektums erfolgt dorsal auf der Waldeyer’schen Faszie bis zum Beckenboden.

7. Ventrale Präparation des Rektums

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Beide lateralen Bänder werden präpariert und Bandstrukturen zwischen Os coccygis und Rektum durchtrennt. Anschließend Inzision der ventralen peritonealen Umschlagfalte zwischen Blase bzw. Uterus und Rektum und eingehen auf die Denovier’sche Faszie. Nun erfolgt die schichtgerechte Präparation bis nach supra- bzw. intersphinktär. Hierbei ist auf die Schonung der beim Mann die Samenbläschen bedeckenden Nerven- und Venenplexus zu achten. Antero-lateral am Beckenboden muss der Plexus hypogastricus inferior geschont werden.

Tipp: Bei der Frau erfolgt die Präparation im retrovaginalen Raum. Beim ventral gelegenen Karzinom muss ggf. eine Scheidenhinterwandteilresektion miterfolgen.

8. Rektale Palpation

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Nun erfolgt die rektale Palpation, um die ausreichende Tiefe der Präparation und den Bezug zum Tumor zu kontrollieren.

9. Darstellung der puborektalen Schlinge

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Auch durch die Darstellung der puborektalen Schlinge kann die ausreichende Präparationstiefe bestätigt werden.

10. Anbringen des Lone Star Retractors(tm)

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Die Haken werden perianal am Übergang zur glänzenden Haut des Analkanals angesetzt und der Analtrichter dadurch aufgezogen.

11. Submuköse Injektion zur Blutstillung

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Zur Blutstillung wird submukös der intersphinktäre Bereich mit Suprarenin-Lösung (z.B. 1:100.000) infiltriert.

12. Intersphinktäre Resektion

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Auf Höhe der Linea dentata erfolgt die zirkuläre Präparation bis in den intersphinktären Raum, und dann unter Mitnahme des oberen Anteils des Musculus sphinkter ani internus und Erhalt des gesamten externen Sphinktermuskels nach cranial bis in den bereits von abdominell präparierten perirektalen Raum.

13. Entfernung des Resektats

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Es erfolgen die Durchtrennungen des Mesocolon descendens unter Ligaturen und anschließend die Durchtrennung der oralen Resektionsgrenze. Abgabe des Resektats zur Histologie.

14. Pouch Anlage

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Anlegen eines transversen Coloplastie-Pouches: antimesenterial ca. 5 cm lange Längsinzision des Kolons bis ca. 5 cm oral der Resektionsgrenze und Quervernähung mit PDS Einzelfäden, alternativ fortlaufend.

15. Vorlegen der Einzelknopfnähte für die Anastomose

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Zum Anlegen der koloanalen Anastomose werden 12 Einzelknopfnähte innen-außen am Sphinkter im Uhrzeigersinn vorgelegt.

16. Durchzug des oralen Stumpfes durch das kleine Becken

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Das Colon wird unter unterstützender, manueller Führung von abdominell vorsichtig transanal durchgezogen.

17. Anlegen und Knüpfen der Einzelknopfnähte

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Nach dem Durchstechen des Kolons von außen nach innen mit den vorgelegten Fäden werden diese unter Reposition des Kolons geknüpft.

18. Entfernen des Analretractors

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Nach Einlage und Annaht einer peranalen Silikondrainage zur Dekontamination erfolgt die Entfernung des Lone Star Retractors™.

Abschließend ist die Anlage eines protektiven Loop-Ileostomas zu erwägen.

Komplikationen
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

  • Ureterverletzung
    DJ-Uretherkatheter, darüber Einzelknopfnähte, Blasenkatheter oder SPFK für 10 Tage
  • Blasenverletzung
    Naht, Blasenkatheter oder SPFK für 10 Tage

2. Postoperative Komplikationen

  • Anastomoseninsuffizienz
    vor allem am 6.-9. post-OP-Tag
  • Blasenentleerungsstörung
    Katheter für 5-7 Tage, mikrobiologische Urinuntersuchung, ggf. Alpha-Adrenorezeptor-Antagonisten
  • Anastomosenstriktur
    postoperativ regelmäßige digitale Kontrolle und ggf. Dilatation
  • Stuhlinkontinenz
    Stuhlkonsistenz regulieren, Beckenbodengymnastik, Bio-feed-back-Therapie, bei Therapieresistenz und entsprechendem Leidensdruck des Patienten bzw. Komplikationen (z.B. Sakraldekubitus) ggf. Umwandlung in ein endständiges Kolostoma
Evidenz

folgt

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