Anatomie

keine

Perioperatives Management
Herr Dr. med. Bernhard Rozée
Klinikum Augsburg
Herr Dr. med. Christoph Rose
Zentralklinikum Augsburg

1. Indikationen

  • Anhaltende sensible und/oder motorische Ausfallserscheinungen (Hypästhesie, Beeinträchtigung der Stereoästhesie/2-Punkt-Diskrimination) an D1-D4 mit/ohne Thenaratrophie
  • Relevante und den Patienten beeinträchtigende (durch konservative Maßnahmen nicht gebesserte) schmerzhafte Parästhesien an D1-D4
  • bei schwangeren Patientinen bei vorhandenen Ausfallserscheinungen sowie bei postpartal anhaltendem CTS

2. Kontraindikationen

  • Lokale oder allgemeine Erkrankungen, die chirurgisch oder anästhesiologisch einer elektiven Operation entgegenstehen bzw. präoperativ verbesserungsfähig sind
  • Bei offener Karpaldachspaltung keine spezifischen Kontraindikationen

3. Präoperative Diagnostik

  • Anamnese der typischen Klinik:
    – Nächtliches Brennen/Mißempfinden/Kribbelparästhesien der Finger D1-4
    – Nächtliches/belastungsabhängiges Einschlafen der Finger D1-4
    – Besserung durch Schütteln/Stellungsänderung der Hand
  • Klinische Untersuchung:
    – Inspektion/Palpation radialer Thenar (M. abd. poll. brevis, M. opponens pollicis, M. flexor poll. brevis Caput
    profundum) im Seitenvergleich, Schweißproduktion
    – Prüfung Oberflächensensibilität mit z.B. Berührung mit Wattebausch
    – Prüfung Stereoästhesie durch 2-Punkte-Diskrimination, Erkennen von Münzen oder Büroklammern
    – Prüfung Motorik mit Abduktion (90° zur Handebene) und Opposition, positives Flaschenzeichen
    – Provokationstests: Phalen-Test, Hoffmann-Tinel-Zeichen
  • Elektrophysiologische Diagnostik (immer N. medianus und N. ulnaris beidseits):
    Leitbefund ist die reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus medianus im Karpaltunnel als Folge der Demyelinisierung:
    – pathologisch distale motorische Latenz (DML) des Nervus medianus >4,2ms (hierbei DML des Nervus
    ulnaris <3,3ms) - pathologisch sensible Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) des Nervus medianus <46,9m/s , sowie eine Differenz der NLG von >8m/s im Vergleich zum N. ulnaris (Grenzwert 44,6m/s)
    – Erniedrigte Amplitude der Reizantwort als Folge einer axonalen Schädigung
  • Fakultative Zustazdiagnostik:
    – Bildgebende Diagnostik (Rö, Sono,MRT) nur bei Hinweis für Begleiterkrankungen (z.B. Handwurzel/Tumor)

4. Spezielle Vorbereitung

  • keine spezielle Vorbereitung des Patienten notwendig
  • grundsätzlich ambulanter Eingriff
  • Abklärung Kontraindikation für Blutleere (z.B. liegender Shunt bei Dialyse)

5. Aufklärung

  • Aufklärung über operative Methoden offen vs. endoskopisch
    – Komplikationsrate bei offenem Eingriff 2,8%, bei endoskopischem Eingriff 5,6%
  • Aufklärung über Erweiterungseingriff wie z.B. begleitende Tenosynovialektomie
  • Aufklärung über allgemeine Operationsrisiken (Wundheilungsstörung)
  • Auklärung über spezielle Operationsrisken:
    – Verletzung Nervus medianus (Risiko komplette Durchtrennung <0,3%) mit neuropathischen Schmerzen - protrahierte Narbenschmerzen (klingen in der Regel nach 6 Monaten ab) - persistierende Beschwerden, Revisionseingriff - fehlende Rückbildung eines senso-motorischen Defizits - Rezidivgefahr (erhöht bei Patienten mit rheumatischer Synovialitis und Dialysepatienten) - Wundinfektion (tiefe Infektionen <0,5%) - Sehnen-/Gefäßverletzung (extrem selten <0,1%) - Funktionsdefizit Handgelenk/Hand - CRPS (extrem selten)

6. Anästhesie

  • lokale Infiltrationsanästhesie mit feiner Nadel
  • intravenöse Regional-Anästhesie
  • Plexusanästhesie
  • Allgemeinanästhesie

7. Lagerung

  • Rückenlagerung
  • Lagerung der Hand auf einem Handtisch
  • Empfohlen Anlage Oberarmblutleere

8. OP-Setup

  • Der Operateur sollte auf der Seite sitzen, auf der die Führhand mit der Scherenspitze nach distal zeigt
  • Gegenüber sitzt gegebenfalls ein Assistent
  • Die instrumentierende Pflegekraft positioniert sich an der Kopfseite des Handtisches

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Sinnvoll ist der Einsatz eines Handhalters wie z.B. eine Bleihand oder ähnliches
  • Empfohlen wird die Anlage einer Oberarmblutleere
  • Empfohlen wird die Anwendung einer vergrößernden Optik wie z.B. eine Lupenbrille
  • Zur Anwendung kommt ein Hand-Instrumentarium
  • Spezielle Instrumentarien sind bei der offenen Methode nicht notwendig

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: nach Bedarf, ggf. Auflage von Kältepacks als lokale physikalische Maßnahme
medizinische Nachbehandlung: Regelmäßige Wundkontrolle, ggf. Drainagenzug am 1. oder 2. postoperativen Tag, elastokompressiver Verband (Cave: Einschnürung!) für wenige Tage, eine Handgelenksschiene ist in der Regel nicht notwendig (aus Schmerzgründen zu erwägen), Fadenzug nach 14 Tagen, Gegebenfalls Empfehlung fetthalltige Salbe zur Narbenpflege (spezielle Narbensalbe nicht notwendig), Freigabe der Belastung nach 14 Tagen, Neurologische Kontrolluntersuchung nach 3-6 Monaten
Thromboseprophylaxe: entfällt
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: aktive Übungsbehandlung mit ggf. krankengymnastischer Unterstützung mit vollständiger Streckung und Faustschluß der Finger ab 1. postoperativen Tag (beugt Handödem und Fingersteife vor)
Kostaufbau: entfällt
Stuhlregulierung: entfällt
Arbeitsunfähigkeit: in der Regel 14-21 Tage je nach manueller Tätigkeit (maximal 6 Wochen)

Durchführung
Herr Dr. med. Bernhard Rozée
Klinikum Augsburg
Herr Dr. med. Christoph Rose
Zentralklinikum Augsburg

1. Planung / Inzision

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Anatomische Orientierung durch Tasten und Anzeichnen anatomischer Landmarks:

  • Planung Miniinzision mit Schnittführung in der Verlängerungslinie Mitte 3./4. Fingerstrahl auf ulnaren Ansatz der Palmaris longus Sehne an der Aponeurose (Leitstruktur)
  • Schnitt mediane Hohlhand etwa 2-3 cm lang (Miniinzision) beginnend ca. 1,0 bis 1,5 cm distal der Rascetta
  • Scharfe Durchtrennung der Subcutis unter bipolarer Koagulation einzelner Venen
  • Darstellung Palmaraponeurose

TIPP zur Orientierung:

  • Orientierung Karpalkanal anhand tastbarem Os pisiforme und Tuberculum scaphoidei
  • Retinakulum flexorum beginnt in Höhe der Rascetta
  • Orientierung Verlauf Nervus medianus zwischen Flexor carpi radialis Sehnen und Palmaris longus Sehne

2. Durchtrennung Palmaraponeurose

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Durchtrennung Palmarapoeneurose mit Darstellung Retinakulum flexorum

  • Scharfes Durchtrennen der Palmaraponeurose in Längsrichtung
  • Darstellung distaler Anteil des Retinakulum flexorum mit ggf. Arcus palmaris superficialis (arterieller oberflächlicher Hohlhandbogen)

3. Durchtrennung Retinakulum flexorum

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Durchtrennung Retinakulum flexorum mit Ligamentum carpi palmare

  • Scharfes Durchtrennen des distalen Anteils des Retinakulum flexorum unter Sicht
  • Darstellung Nervus medianus

Nun Umsetzen des Operateurs an das Kopfende des Handtisches zur besseren Einsicht in den proximalen Karpalkanal

  • Stumpfes Lösen des Nervus medianus vom Karpaldach unter vorsichtigem Spreizen mit der Schere über dem Nerv
  • Komplettierung der Spaltung des Retinakulum flexorum nach proximal mit der Schere
  • Spaltung des Ligamentum carpi palmare mit der Schere am ulnaren Rand der Palmaris longus Sehne (Leitstruktur)

TIPP:

  • Abfahren des Karpaldachs mit der Schere zur Überprüfung der kompletten Spaltung
  • Distal ggf. Darstellung des Arcus palmaris superficialis (arterieller oberflächlicher Hohlhandbogen)

4. Darstellung und Inspektion Nervus medianus und Beugesehnen

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Darstellung des Nervus medianus, ggf. Ramus thenaris sowie der Beugesehnen

  • Darstellung und Inspektion des Nervus medianus sowie fakultativ des Ramus thenaris
  • Makroskopische Beschreibung des Nervus medianus bzgl. Einengungszeichen (Abflachung, Färbung, prästenotische Auftreibung)
  • Darstellung und Inspektion der Beugesehnen, fakultativ Tenosynovektomie bei ausgeprägter chronischer Tenosynoviailitis

TIPP:

  • bei ausgeprägter Tenosynovialitis ist eine Erweiterungsinzision nach proximal unter ulnarer Umschneidung der Rascetta möglich, um eine komplette Tenosynovektomie durchzuführen

5. Digitaler Test Medianuskanal

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Kontrolle des Karpalkanallumens durch digitale Austastung des Medianuskanals

  • Eingehen mit dem Kleinfinger nach proximal und distal in den Medianuskanal
  • Überprüfung der Weite des Medianuskanals

6. Spülung und Hautnaht

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Spülung, ggf. Drainageneinlage und Hautnaht

  • Sorgfältige Spülung des Op-Situs mit z.B. physiologischer Ringerlösung mit abschließender Inspektion
  • Gegebenfalls Einbringen einer Mini-Redon- oder einer 8er Redon-Drainage
  • Evertierende Hautnaht (Einzelknopf/Fortlaufend/Intrakutan, ggf. Omni- oder Steristrips)
  • Steriler elastokompressiver Verband
  • Ggf. Anlage einer dorsalen Handgelenksschiene
Komplikationen
Herr Dr. med. Bernhard Rozée
Klinikum Augsburg
Herr Dr. med. Christoph Rose
Zentralklinikum Augsburg

1. Intraoperative Komplikationen

  • Läsion/Durchtrennung Nervus medianus, insbesondere Ramus thenaris (Cave: anatomische Varianten)
  • Läsion des Arcus palmaris superficialis am distalen Wundpol
  • Läsion Arteria und Nervus ulnaris bei Spaltung des Ligamentum carpi palmare
  • Läsion Ramus palmaris N. medianus bei zu weit radialer oder proximaler Inzision
  • inkomplette Spaltung Retinakulum flexorum (digitale Kontrolle)

Managment bei intraoperativer Komplikation:

  • primäre mikrochirurgische Nerven- oder Arteriennaht bei Nerven- oder Arterienverletzung
  • Sorgfältige Spaltung des Retinakulum flexorum und Ligamentum carpi palmare

2. Postoperative Komplikationen

Akutkomplikationen:

  • Einblutung/Hämatom Karpalkanal
  • Infektion/Wundheilungsstörung

Managment:

  • Bei erneutem/anhaltenden Karpaltunnelsyndrom durch Einblutung operative Revision
  • Bei Infektion sofortige operative Revision
  • Bei Wundheilungsstörung operative Revision nach Schwere des Befundes

Spätkomplikation:

  • Anahltende Beschwerden eines Karpaltunnelsyndroms
  • Neuropathische Schmerzen
  • Neurodeseschmerzen
  • Protrahierte Narbenschmerzen/Neuromschmerzen
  • Bewegungseinschränkung
  • CRPS (Morbus Sudeck)

Managment:

  • Bei neurologisch bestätigtem (Vergleich präoperativer Befund, Ausschluß radikuläre Ursache) anhaltendem Karpaltunnelsyndrom erneut offene Krapaldachspaltung
  • Bei Narbenschmerzen/Neuromschmerzen/neuropathischem Schmerz abwartende Haltung, Revision erwägen bei nachgewiesener Läsion des Nervus medianus (Rekonstruktion Nerv), Neurom des Ramus sup. Nervus medianus oder bei über 6 Monate anhaltenden Beschwerden
  • Bei irreparabler Schädigung des Ramus thenaris N. med. ggf. motorische Ersatzplastik
  • Bei Neurodeseschmerzen mit Verwachsungen verschiedene Operationstechniken mit z.B. Hypothenarfettlapenplastik,
  • Bei CRPS entsprechende Therapie der Erkrankung (siehe Fachliteratur)
Evidenz
Herr Dr. med. Bernhard Rozée
Klinikum Augsburg
Herr Dr. med. Christoph Rose
Zentralklinikum Augsburg

1. Literaturnachweis

  1. Assmus H et al.: Diagnostik und Therapie des Karpaltunnelsyndroms. Handchir Mikrochir Plast Chir 2007; 39: 276-288
  2. Schmidt W. et al.: Ergebnisse verschiedener Schnittführungen bei der Behandlung des Karpaltunnelsyndroms. Handchir Mikrochir Plast Chir 2000; 32: 67-69
  3. Stöhr M.: Nerven-Engpass-Syndrome – Qualitätsanforderungen an die neurologische und neurophysiologische Diagnostik. Handchir Mikrochir Plast Chir 2002; 34: 269-274
Gesamtvideo