Anatomie
Frau Anne Heiss
Städtisches Klinikum München Schwabing

1. Colon, Dickdarm

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Am Dickdarm unterscheidet man das Coecum mit der Appendix vermiformis, das Colon ascendens, Colon transversum, Colon descendens, Colon sigmoideum und das Rectum.
Das Kolon beginnt in der Fossa iliaca dextra und geht auf Höhe des 2. Kreuzbeinwirbels in das Rektum über. Das Kolon bildet einen Rahmen um die Dünndarmschlingen.

Gefäße

Die arterielle Versorgung erfolgt für das aufsteigende und quere Kolon durch die A. ileocolica, A.colica dextra und A. colica media, welche auf der rechten Seite der A. mesenterica superior entspringen. Die A.colica media verbindet sich nach rechts mit einem Ast der A. colica dextra, nach links mit einem Ast der A. colica sinistra.
Das Colon descendens und sigmoideum und der größte Teil des Rectums werden aus der A. mesenterica inferior über die Aa. colica sinistra, sigmoideae und rectalis superior versorgt.

Riolan-Anastomose

Sie ist eine nicht regelhaft vorkommende Anastomose zwischen der A. colica media und der A. colica sinistra, letztlich also zwischen A. mesenterica superior und inferior. Sie kann bei einem Verschluss eines der beiden Mesenterialgefäße die Kollateralversorgung des Kolons gewährleisten.

Übersicht: Arterielle Gefäßversorgung des Dickdarms

Venen

Parallel zu den Arterien verlaufen der gleichnamigen Venen, die das Blut in die V. mesenterica superior und inferior drainieren. Beide Gefäße münden in die V. portae hepatis.

2. Kolonabschnitte

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Vom Dünndarm unterscheidet sich der Dickdarm durch den Besitz von Tänien, Haustren und Appendices epiploicae.

Unterschieden werden drei Tänien und zwar die Taenia libera, omentalis und mesocolica, bei denen es sich um ca. 1 cm breite Streifen verstärkter Längsmuskulatur handelt. Frei übersehbar ist lediglich die Taenia libera. Als Haustren werden die Dickdarmaussackungen bezeichnet, die durch die peristaltischen Kontraktionen des Dickdarms entstehen. Zwischen den Haustren bildet die Darmwand quer zur Verlaufsrichtung halbmondförmige Falten, die in das Darmlumen ragen. Letztere bezeichnet man aufgrund ihrer Form als Plicae semilunares. Appendices epiploicae sind die Fettanhängsel der Taenia libera.

Coecum und Appendix vermiformis

Der Anfangsteil des Dickdarms ist das Coecum, jener Abschnitt der unterhalb der Einmündung des Ileums in der Fossa iliaca dextra liegt. Das Coecum liegt in der Regel intraperitoneal, kann aber auch mit der dorsalen Bauchwand sekundär mehr oder weniger ausgedehnt verwachsen sein.
Der blind endende, intraperitoneal gelegene Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) mündet an der dorsomedialen Wand des Coecums, unmittelbar unterhalb der Ileocaecalklappe in der Taenia libera.

Colon ascendens

Oberhalb der Mündung des Ileums geht das Coecum in den aufsteigenden Kolonschenkel über. Das Colon ascendens erstreckt sich bis zur rechten Kolonflexur, Flexura coli dextra, die in der Regel zwischen dem rechten unteren Nierenpol und dem rechten Leberlappen lokalisiert ist und hier die Impressio colica hervorruft. Das Colon ascendens liegt sekundär retroperitoneal, d.h. es ist an der hinteren Bauchwand fixiert.

Colon transversum

Das Querkolon beginnt an der rechten Kolonflexur und ist in seiner Länge äußerst variabel. Über das Mesocolon transversum ist es zwar an der hinteren Bauchwand fixiert, gleichzeitig aber auch beweglich. Es bestehen weitere peritoneale Verbindungen zu Nachbarorganen: Das Lig. hepatocolicum zur Leber und das Lig. gastrocolicum zum Magen bzw. zur großen Magenkurvatur. Das Colon transversum liegt intraperitoneal.

Colon descendens

An der unterhalb der linken Zwerchfellkuppel gelegenen Flexura coli sinistra, zieht das Colon transversum in spitzem Winkel in den absteigenden Kolonschenkel. Dieser Abschnitt ist wieder retroperitoneal gelegen.

Colon sigmoideum

In Höhe der linken Fossa iliaca geht das Colon descendens in das Sigma über. Dieser S-förmige Abschnitt besitzt ein freies Mesenterium, das Meocolon sigmoideum und geht in Höhe des 2. Sakralwirbels in den Mastdarm über.

Perioperatives Management
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

  • Als prophylaktische Chirurgie der familiären adenomatösen Polyposis coli bei kontrollfähigem Befall des Rektums; diese Situation findet sich insbesondere bei der attenuierten Form.
  • Mehrfachkarzinome im rechten und linken Hemikolon; hier mit radikulärem abgangsnahem Absetzen der Gefäße und Lymphadenektomie.

2. Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen

  • Familiäre adenomatöse Polyposis mit Befall des Rektums (restaurative Prokto-Kolektomie mit ileoanaler Pouchanastomose)
  • Karzinome auf dem Boden einer Colitis ulcerosa (restaurative Prokto-Kolektomie mit ileoanaler Pouchanastomose)
  • Eingeschränkte Operabilität bedingt durch schwere Komorbidität (z.B. schwere Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nicht beherrschbare Koagulopathie etc.). Ob diese Komorbidität eine Kontraindikation zur Operation darstellt, ist individuell zu prüfen.

Relative Kontraindikationen für ein laparoskopisches Vorgehen

  • ausgeprägte intraabdominelle Adhäsionen
  • generalisierte Peritonitis
  • T4-Tumor mit infiltration von umliegenden Strukturen oder großer Kolontumor (> 8 cm) unklarer Dignität, deren Resektion aus technischen Gründen laparoskopisch nicht möglich ist.
  • Dickdarmileus mit massiver Distension
  • Toxisches Megakolon

3. Präoperative Diagnostik

  • Komplette Koloskopie ggf.mit Tuschemarkierung zur problemlosen intraoperativen Lokalisation von Polypen oder Adenomen.
  • Labor: BB, CRP, Gerinnung, Kreatinin, Elektrolyte, Blutgruppe, Antikörpersuchtest, CEA
  • Abdomensonographie, Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, ggf. MRT-Leber, KM-Sonographie-Leber und/oder CT-Thorax/Abdomen

4. Spezielle Vorbereitung

  • orthograde Darmlavage
  • Rasur der Bauchdecke
  • Markierung der optimalen Lage für ein etwaiges Stoma auf der Bauchdecke

im OP :

  • Einlage eines Dauerkatheters
  • Single Shot-Antibiose ( z.B. Cefotaxim + Metronidazol )
  • Probelagerung nach Anbringung der Stützen

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken

  • Blutung
  • Nachblutung
  • Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
  • Thromboembolie
  • Wundinfektion
  • Abszess
  • Verletzung von Nachbarorganen/strukturen (linker Ureter, Iliakalgefäße, inneres Genitale bei der Frau, Harnblase, Milz, Niere, Pankreas)

Spezielle Risiken

  • Anastomoseninsuffienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, Diskontinuitätsresektion oder Anlage eines protektiven Ileostomas
  • Impotentia coeundi beim Mann, Incontinentia alvi und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores
  • Intraabdominelle Abszessbildung
  • Primäre Anlage eines protektiven Ileostomas oder primäre Diskontinuitätsresektion
  • Konversion
  • Änderung des Stuhlverhaltens
  • Trokarhernie
  • Gefahr der Verletzung des Sphinkterapparates durch Stapler

6. Anästhesie

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

7. Lagerung

  • Goligher-Lagerung
  • Anlagerung beider Arme
  • Anbringen von Schulterstützen beidseits
  • Probelagerung vor dem Abdecken

8. OP-Setup

Anfangs bei der Präparation des rechten Hemikolons steht der Operateur auf der linken Seite des Patienten dem Monitor auf der rechten Patientenseite gegenüber, der 1. Assistent steht rechts vom Operateur.

Ab der Präparation des linken Hemikolons (Schritt 7) werden bis zum Ende der Operation die Seiten gewechselt, dafür ist ein 2. Monitor auf der linken Patientenseite aufgestellt. Hier steht der 1. Assistent links vom Operateur.

Die instrumentierende Pflegekraft steht zwischen den Beinen des Patienten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Veress-Kanüle
  • Gassystem für Pneumoperitoneum
  • Trokare (im Filmbeispiel)
    1 Trokar (10 mm) für Optik
    1 Arbeitstrokar (12 mm)
    1 Arbeitstrokar (10mm)
    3 Arbeitstrokare (5 mm)
  • Lineares Klammernahtgerät
  • Transluminales, zirkuläres Klammernahtgerät
  • Blake-Drainagen

Kamerasystem

  • ENDOEYE FLEX 3D, dieses Kamerasystem von Olympus verfügt über eine abwinkelbare Spitze, die in alle vier Richtungen um bis zu 100° gekrümmt werden kann. Dies ermöglicht bei einfacher, einhändiger Bedienung nicht nur die frontale Ansicht des zu operierenden Gewebes wie bei herkömmlichen Laparoskopen, sondern auch eine Betrachtung aus anderen Blickwinkeln und sogar eine rückwärtige Sichtweise. Diese Flexibilität des Sichtfeldes erlaubt selbst schwierige chirurgische Operationstechniken, da der vorhandene Platz im Körperinneren optimal ausgenutzt werden kann.

Dissektionsinstrument

  • Zur Versiegelung von Gefäßen, im Beispiel das THUNDERBEAT von Olympus mit integrierter Schneidefunktion . Dieses innovative System für das Gewebemanagement integriert die gleichzeitige Abgabe von bipolarer und Ultraschall-Energie. Es stehen TUNDERBEAT-Scheren mit zwei Handgrifftypen und in vier Arbeitslängen zur Verfügung. Damit sorgt das System für eine zuverlässige Gefäßversiegelung bis 7 mm Durchmesser bei nur minimaler thermischer Streuung. Feine Scherenbranchen erlauben eine präzise Dissektion, und dank verringerter Spraybildung haben die Operateure eine bessere Sicht auf ihr Einsatzgebiet. Das neue System THUNDERBEAT ist eine schnelles Schneideinstrument bei gewohnt hoher Patientensicherheit.

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie

  • Periduralanästhesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

  • Möglichst am OP-Tag DK-Entfernung
  • Falls eingelegt, Entfernen der Bauchdrainage zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag
  • Falls nicht resorbierbar, Entfernung des Hautnahtmaterials um den 10. postoperativen Tag

Thromboseprophylaxe

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30 Minuten Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).

Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien der Thromboembolieprophylaxe

Mobilisation

  • Sofortige Mobilisation
  • Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung

Krankengymnastik

  • Ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe

Kostaufbau

  • Am OP-Tag Trinken
  • Am 1. Tag postoperativ Tee, Suppe, Joghurt
  • Ab 2. Tag postoperativ leichte Kost

Stuhlregulierung

  • Ggf. Laxantien ab dem 2. postoperativen Tag
  • Bei Darmparalyse 3×1 mg Neostigmin (langsam über ca. 2 h; CAVE off-lable-use) und 3x 10 mg Metoclopramid jeweils als Kurzinfusion

Entlassung

  • Ab dem 4. postoperativen Tag möglich

Arbeitsunfähigkeit

  • Individuell, je nach ausgeübtem Beruf zwischen 3 und 6 Wochen
Durchführung
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1. Punktionspneumoperitoneum; Platzierung der Trokare

http://vimeo.com/190980793
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Aufgrund der Adipositas und einer periumbilikalen Narbe wird das Pneumoperitoneum mit der Veress-Kanüle subkostal links angelegt. Als erstes wird im rechten Mittelbauch mit der Schere stumpf der Kanal für einen 10mm-Trokar geschaffen und dieser platziert. Nun wird unter Sicht umbilikal ein weiterer 10mm-Trokar und in den rechten Unterbauch ein 5mm-Trokar eingeführt. Hierüber werden zunächst Verwachsungen zum Lig. umbilicale medianum bauchdeckennah bis zur Harnblase gelöst. Anschließend kann suprassymphysär, im Bereich des geplanten Pfannenstielschnitts, ein 12mm-Trokar eingebracht werden. Zwei weitere 5mm-Trokare werden im linken Mittel- und Oberbauch platziert, wobei bei letzterem die Einbringungsstelle der Veress-Kanüle genutzt wird.

2. Präparation des ileocoecalen Übergangs

http://vimeo.com/190862291
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Zunächst wird das terminale Ileum, das Coecum und Colon ascendens unter Respektierung des Gerotaschen Faszie von unten und lateral mobilisiert.

Bemerkung: Bei der Präparation des rechten Hemikolons steht Operateur und 1. Assistent auf der linken Seite des Patienten dem Monitor auf der rechten Patientenseite gegenüber.
Ab der Präparation des linken Hemikolons (Schritt 7) werden bis zum Ende der Operation die Seiten gewechselt, dafür ist ein 2. Monitor auf der linken Patientenseite aufgestellt.

3. Mobilisierung des Colon ascendens mit Ablösen der rechten Flexur

http://vimeo.com/190893344
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Die Mobilisierung des Colon ascendens mit der Mesenterialwurzel bis hinauf zum Duodenum auf der Gerotaschen Faszie wird komplettiert unter Freipräparation des Duodenums. Dabei wird die rechte Kolonflexur von seitlich und oben abpräpariert, wobei Verwachsungen zur Gallenblase und eine Doppelflintenbildung zwischen Kolon ascendens und Kolon transversum durchtrennt werden.

4. Ablösen des Omentum majus

http://vimeo.com/190892959
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Jetzt wird das Ligamentum gastrocolicum unter Eröffnung der Bursa omentalis durchtrennt. Dabei bleibt das große Netz in situ und wird von links nach rechts vom Querkolon abpräpariert.

5. Absetzen der ileocolischen Gefäße

http://vimeo.com/190984607
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In einem gefäßfreien Fenster zwischen der A. colica media und A. ileocolica wird das Mesokolon eingeschnitten. Die Ileocolicagefäße werden dann im Mesokolon aufgesucht und abgangsfern mit dem Thunderbeatgerät nacheinander durchtrennt.

6. Durchtrennen des Mesokolons des rechten Hemikolons

http://vimeo.com/190897269
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Nach der vollständigen Mobilisation des unteren Ileums erfolgt Schritt für Schritt die Darmwand nahe Durchtrennung des rechtsseitigen Mesokolons mit dem Thunderbeat bis man auf die Media-Gefäße stößt. Nachdem diese abgesetzt sind, wendet man sich nun im folgenden Schritt dem linken Hemikolon zu.

7. Mobilisation des linken Hemikolons; Präparation des oberen Rektums

http://vimeo.com/190903598
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Die Präparation des linken Hemikolons beginnt mit dem Eröffnen des oberen Mesorektums/Mesosigmas von medial mit Darstellung der A. mesenterica inferior und ihrer sigmoidalen Äste. Dann wird das Sigma nach medial gezogen und von der lateralen Bauchwand abgelöst, dabei Darstellung und Schonung des linken Ureters unter Beachtung der Gerotaschen Faszie. Entlang dieser wird das Kolon mit seinem Meso aus Retroperitoneum mobilisiert.

8. Ablösen der linken Kolonfexur

http://vimeo.com/190915595
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Auch an der linken Flexur zeigt sich eine Doppelflintenbildung, die zunächst frei präpariert wird. Dann werden die Verwachsungen zur Milz und zum Pankreas komplett gelöst und auch das Mesokolon weiter bis zur A. mesenterica inferior durchtrennt.

9. Absetzen des oberen Rektums

http://vimeo.com/190986678
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Unter Schonung der schon im Schritt 7 präparierten A. mesenterica inferior werden die hier abgehenden Gefäße Schritt für Schritt mit dem Thunderbeatgerät koaguliert und durchtrennt bis der muskuläre Schlauch des oberen Rektums frei liegt und mit einem abwinkelbaren 60mm-Endo-GIA-Klammernahtgerät abgesetzt wird.

10. Koloskopie des Rektumstumpfes; Pfannenstielschnitt und Luxation des Darms

http://vimeo.com/191016010
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Zunächst wird koloskopisch überprüft, dass keine Polypen mehr im Rektumstumpf vorhanden sind. Ebenso wird kontrolliert, dass die Gefäße vom gesamten Kolonrahmen durchtrennt sind. Dann kann der Bergeschnitt erfolgen, in dem die suprasymphysäre Trokarinzision im Sinne eines Minipfannenstielschnittes erweitert wird. Nach Einbringen einer Hautschutzfolie wird über das blind verschlossene Rektum das gesamte Kolon vor die Bauchdecke luxiert.

11. Absetzen des Ileums; Tabaksbeutelnaht

http://vimeo.com/191016227
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Das Ileum wird offen abgesetzt und das Präparat entnommen. Der Ileumstumpf wird antimesenterial durch eine Inzision erweitert und dann eine überwendliche Tabaksbeutelnaht eingenäht.

12. Anastomose

http://vimeo.com/191054637
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Der Kopf eines 28mm-CEA-Staplers wird in den Dünndarm eingeführt und mit der Tabaksbeutelnaht fixiert. Anschließend wird der Darm wieder in die Bauchhöhle reponiert und der Pfannenstielschnitt mehrschichtig verschlossen. Nun wird die Andruckplatte des Staplers, nach vorsichtiger digitaler Dilatation des Sphinkters, transanal eingeführt. Die Klammernahtreihe des Rektumstumpfes wird mit dem Dorn mittig perforiert. Nach nochmaliger Durchmusterung des Dünndarms und Ausrichtung seines Mesos, um einen Rotationsfehler auszuschließen, wird nun die Anastomose maschinell hergestellt.

Tipp: Um eine möglichst geringe Spannung auf die Mesenterialgefäße zu erreichen, wird der Dünndarm im Uhrzeigersinn um 90-180° gedreht, so dass die antimeseneriale Darmseite latero-dorsal zu liegen kommt.

13. Überprüfen der Anastomose; Mesoschlitznaht; Drainagen; Beenden der Operation

http://vimeo.com/191061937
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Die Resektionsringe werden überprüft und anschließend koloskopiert. Dabei zeigt sich eine luftdichte, morphologisch einwandfreie und gut durchblutete Anastomose.
Mit einem V-loc-Faden wird der Mesenterialschlitz vom Duodenum bis ins kleine Becken verschlossen. Zuletzt Einlegen einer Drainage ins kleine Becken, die über den 5mm-Trokar im rechten Unterbauch ausgeleitet wird. Nach Ablassen des Pneumoperitoneums werden die Inzisionen verschlossen. Bei allen Trokarinzisionen größer als 5 mm erfolgt eine Fasziennaht.

Tipp: Zur lokalen Dekompression und Dekontamination empfehlen wir eine endoluminale Drainage (z.B. Blake-Drainage).

Komplikationen
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1. Intraoperative Komplikationen

1.1 Komplikationen durch Lagerung

Zur Verbesserung der Organexposition werden Patienten bei laparoskopischen Eingriffen häufig in Extrempositionen gebracht, weshalb bei der Lagerung oberflächlich verlaufende, lange Nerven kompromittiert werden können. Besonders gefährdet sind:

  • N. peroneus
  • N. femoralis
  • N. ulnaris
  • Plexus brachialis

Prophylaxe

  • Gepolsterte Schulterstützen bei zu erwartender Kopf-Tief-Lage.
  • Bei der Steinschnitt-Lagerung sollten die Beinschalen im Bereich der Fibulaköpfchen zusätzlich mit Gelkissen gepolstert werden.
  • Bei angelagerten Armen sollten diese im Ellenbogenbereich zusätzlich gepolstert und in Pronationsstellung locker am Körper fixiert werden.
  • Ausgelagerte Arme sollten auf einer gepolsterten Schiene gelagert und nicht mehr als 90° abduziert werden.

1.2 Komplikationen durch Einbringen der Trokare

Durch das Einbringen der Trokare, insbesondere des 1. Trokars, kann es zu Verletzungen von Hohlorganen und Gefäßen kommen, was in vielen Fällen, zur sicheren Beurteilung und Versorgung der Verletzung, ein zügiges Umsteigen zur Laparotomie zur Folge hat. Auch wenn eine akzidentelle Darmverletzung laparoskopisch beherrschbar sein sollte, so muss auch an die Möglichkeit weiterer intraabdomineller Verletzungen gedacht werden, die auf den ersten Blick nicht erkennbar sind.

1.3 Komplikationen durch das Pneumoperitoneum

Das Pneumoperitoneum kann zahlreiche pathologische Veränderungen auf hämodynamischer, pulmonaler, renaler und endokriner Ebene auslösen. Abhängig vom intraabdominellen Druck, der Anästhesieart, der eingesetzten Beatmungstechnik und zugrundeliegender Erkrankungen können folgende Komplikationen auftreten.

Kardiovaskuläre Komplikationen

  • Arrhythmien
  • Herzstillstand
  • Pneumoperikardium
  • Hypo/Hypertension

Pulmonale Komplikationen

  • Lungenödem
  • Atelektasen
  • Gasembolie
  • Barotrauma
  • Hypoxämie
  • Pneumothorax/-mediastinum

Sofortmaßnahme

  • Ablassen des Pneumoperitoneums
  • Sollte die Komplikation anästhesiologischerseits nicht beherrschbar sein: ggf. Umstieg auf offenes Verfahren oder Abbruch des Eingriffs.

Extremes subkutanes Hautemphysem

In bis zu 3 % aller Laparoskopien tritt ein kollares Hautemphysem auf, das im Extremfall zu einer drohenden Kompression der Atemwege und sekundär zu Pneumothorax und Pneumomediastinum führen kann und dann, zum Ablassen des CO2, eine kollare Inzision erfordert. Sofern bei einem CO2-Pneumothorax keine Beatmungsprobleme bestehen, kann zunächst zugewartet werden, da das CO2 im Thorax schnell resorbiert wird; bei Beatmungsproblemen oder einem ausgedehnten Kapnothorax ist eine Thoraxdrainage indiziert. Besonders betroffen sind aufgrund des schlaffen Gewebes ältere Patienten.

1.4. Organspezifische Komplikationen

Anastomoseninsuffizienz

Positive Dichtigkeitsprobe: bei kleiner und gut zugänglicher Insuffizienz sollte eine Übernähung vorgenommen werden. In diesem Fall muss die Anlage eines protektiven Ileostomas erwogen werden. Im Zweifel sollte die Neuanlage der Anastomose erfolgen.

Organverletzung

  • Verletzung der Milz: Koagulation mit bipolarem Strom, ggf. Hämostyptikum anbringen oder Fibrinkleber applizieren. Eine Laparotomie ist nur in Ausnahmefällen notwendig.
  • Verletzung des Pankreas: Bei Blutungen ist ähnlich wie bei Verletzungen der Milz vorzugehen. Hier empfiehlt sich ggf. die Anlage einer Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können.
  • Verletzungen des Intestinums/Duodenums: Bei entsprechender Expertise ist eine laparoskopische Übernähung möglich.
  • Thermische Schäden mittels bioplarer Schere oder Ultraschalldissektor
  • Gefäßverletzung: Blutungen aus kleineren Gefäßen können in der Regel mittels bipolaren Stroms oder Ultraschallschere und ggf. durch Clipping gestillt werden.
    Bei Verletzungen von großen Gefäßen (z.B. Aorta, Vena cava) ist die sofortige Laparotomie indiziert.
  • Verletzung des Ureters: Bei Teildurchtrennung kann eine laparoskopische Übernähung erfolgen, andernfalls Laparotomie und offene Ureternaht. In jedem Fall ist die Einlage einer Ureterschiene indiziert.
  • Verletzung der Vagina: akzidentelle Einklemmung der Vagina bei der Verwendung des Klammernahtgerätes kann zur Ausbildung rektovaginaler Fisteln führen.

2. Postoperative Komplikationen

Anastomoseninsuffizienz

Jede Abweichung vom regelhaften postoperativen Verlauf sollte an eine Anastomoseninsuffizienz denken lassen. Bei begründetem Verdacht ist eine umgehende Endoskopie (flexibel) und oder ein CT mit rektaler Füllung durchzuführen. Kleine Insuffizienzen ohne generalisierte Peritonitis werden lapraoskopisch durch Drainage und Anlage eines protektiven Ileostomas behandelt. Bei günstigen früh dektierten Fällen kann zusätzlich laparoskopisch übernäht werden.

Bei größeren Anastomoseninsuffizienzen mit generalisierter Peritonitis ist die Relaparotomie mit Auflösen der Anastomose als Diskontinuitätsresektion indiziert. Ferner erfolgt eine intensivmedizinische Behandlung mit Therapie der Peritonitis und Sepsis.

Intraabdomineller Abszess

Kleinere Abszesse ohne klinische Infektzeichen, die als Zufallsbefund diagnostiziert werden, sollten im Verlauf beobachtet werden und bedürfen nicht grundsätzlich einer operativen oder interventionellen Therapie. Allerdings können intraabdominelle Abszesse indirekte Zeichen der Anastomoseninsuffizienz sein. Daher ist bei Nachweis von intraabdominellen Abszessen eine Nahtundichtigkeit auszuschließen.

Bei Infektzeichen ist die interventionelle Drainage des Abszesses die Methode der Wahl. Diese kann je nach Lage und Expertise sonographisch oder CT-gesteuert erfolgen.

Bei progredienter Sepsis ist neben supportiver Therapie (Intensivstation, antibiotische Therapie) die operative Herdsanierung anzustreben.

Blutung

Postoperativ kann es zum peranalen Abgang von geringen Mengen älteren Blutes kommen. Bei zunehmendem peranalen Abgang von frischem Blut ist eine Blutung aus der Anastomose möglich. Anastomosenblutungen sind meist endoskopisch sehr gut therapierbar (z. B. durch Clips). Nur in Ausnahmefällen ist eine Revisionsoperation notwendig. Engmaschige Kontrollen des Hämoglobins im Plasma (Hb-Wert) sowie des Gerinnungsstatus sind obligat.

Bei blutiger Sekretion über die einliegende Zieldrainage ist die Kontrolle des Hämoglobins und der Gerinnung ebenfalls angezeigt. Entsprechend dem Ausmaß der Blutung, dem klinischen Zustand und dem Hämoglobinwert ist die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bzw. die operative Revision indiziert.

Anastomosenstriktur

Zunächst endoskopischer Dilatationsversuch, bei Erfolglosigkeit operative Neuanlage unumgänglich.

Narben- oder Trokarhernie

Operative Versorgung frühestens nach 6 Monaten, die Trokarhernien kann durch direkte Naht verschlossen werden, bei einer echten Narbenhernie ist eine Netzplastik erforderlich.

Evidenz

1. Zusammenfassung der Literatur

Chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms

Der Fortschritt bei der Behandlung des Kolonkarzinoms in den letzten 30 Jahren ist auf eine zunehmende Individualisierung der Therapie, die konsequente Umsetzung chirurgisch-onkologischer Prinzipien, aggressivere Therapieregime im metastasierten Stadium und den Einsatz minimalinvasiver Operationstechniken zurückzuführen. Standardisierte Behandlungskonzepte in der multimodalen Tumortherapie haben u. a. zu einem Anstieg der durchschnittlichen Fünfjahresüberlebensrate von 65 % auf über 85 % sowie zur Reduktion der lokoregionären Rezidivrate von durchschnittlich über 13 % auf unter 2 % beim nichtmetastasierenden Kolonkarzinom in den Stadien UICC II und III geführt. [10]. Im metastasierten Stadium werden bei 20 % der Patienten mittlerweile Fünfjahresüberlebensraten von über 40 % erreicht [19].

Chirurgisch-onkologische Prinzipien

Von entscheidender Bedeutung für die Prognose ist die En-bloc-Resektion des tumortragenden Kolonsegments mit systematischer lokoregionärer Lymphadenektomie. Die systematische Lymphadenektomie mit einer hohen Ausbeute an potenziell metastatisch befallenen Lymphknoten ist die Grundlage für eine standardisierte Klassifikation des Lymphknotenstatus, der daraus folgenden Therapieempfehlung und für die Prognose des Patienten.

Die lymphogene Metastasierung des Kolonkarzinoms erfolgt nach zentral über die parakolischen Lymphknoten, die bei 70 % der nodalpositiven Patienten befallen sind, sowie über die intermedianen Lymphknoten zu den Lymphknoten entlang der Stammarterie. Der longitudinale Abfluss zu Seiten des Tumors erfolgt über die parakolischen Lymphknoten über eine seitliche Ausbreitung von maximal 10 cm [25, 26]. Das Resektionsausmaß orientiert sich somit am Versorgungsgebiet der radikulär abgesetzten Stammarterien und sollte zudem mindestens 10 cm beidseits des Tumors betragen. Als letzte Lymphknotenstation liegen die Stammlymphknoten zentral am Abgang der entsprechenden Stammgefäße aus den Hauptgefäßen.

Aufgrund der zunehmenden Standardisierung von En-bloc-Resektion mit systematischer Lymphadenektomie konnte in den letzten 20 Jahren auch vor dem Hintergrund der etablierten Chemotherapie eine Verbesserung der Gesamtprognose in der kurativen Situation erzielt werden [16]. Retrospektive Studien konnten einen Zusammenhang zwischen der Anzahl der untersuchten Lymphknoten und der stadienunabhängigen Prognose demonstrieren [8, 13].

Das Konzept des Wächterlymphknotens hat sich in der Kolonchirurgie außerhalb von Studien als Staginginstrument nicht durchgesetzt [3, 4]. Auch wenn die Studienlage uneinheitlich ist, empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ als Qualitätskriterium die Exstirpation und histologische Aufarbeitung von mindestens 12 Lymphknoten [21].

Neben der systematischen Lymphadenektomie zielt auch das Konzept der Complete Mesocolic Excision (CME) auf eine maximale Reduktion der Anzahl von Lokalrezidiven durch eine Erhöhung der Radikalität und Qualität der Resektion ab. Die Technik wurde 2009 durch Hohenberger et al. publiziert und beruht auf drei Säulen [16, 24]:

  1. Präparation entlang der embryonalen Schichten, wodurch die beiden mesokolischen Faszienblätter des Resektionsgebietes geschont und eine mögliche Tumorzellaussaat vermieden werden soll.
  2. Das streng abgangsnahe Absetzen der jeweiligen Stammgefäße ermöglicht eine maximale Lymphknotenausbeute sowie eine maximale lokale Radikalität nach zentral hin.
  3. Eine ausreichende Länge des Resektats gewährt eine maximale parakolische Lymphadenektomie.

Daten aus Dänemark, Schweden und Deutschland zeigen, dass die CME-Technik bei Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium UICC I – III mit einem besseren krankheitsfreien Überleben assoziiert ist als die herkömmliche Kolonresektion [5, 6, 18].

Minimal-Invasive Chirurgie

Mono- und multizentrische RCTs (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) ergaben zwischen laparoskopischen und offenen Techniken in der Kolonkarzinomchirurgie bei entsprechender Expertise des Operateurs keine Unterschiede hinsichtlich chirurgisch-onkologischer Qualitätsindikatoren (R-Status, Lymphknotenanzahl) und den Langzeitergebnissen (Tumorrezidive, Überleben) [7, 11, 14]. Als Vorteil der minimal-invasiven Chirurgie konnte im Kurzzeitverlauf eine relativ niedrige perioperative Morbidität bei unveränderter Gesamtmorbidität und Letalität gezeigt werden [23]. Nach der aktuellen S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ kann daher eine laparoskopische Resektion des Kolonkarzinoms bei entsprechender Erfahrung des Operateurs in geeigneten Fällen durchgeführt werden [21]. Für die Anwendung von NOTES beim Kolonkarzinom gibt es derzeit keine Datengrundlage.

Multimodale Tumortherapie

Zahlreiche Studien belegen die Bedeutung der medikamentösen Tumortherapie beim nichtmetastasierten Kolonkarzinom. Eine adjuvante Chemotherapie im UICC-Stadium III geht mit einer signifikanten Prognoseverbesserung von ca. 20 % Gesamtüberleben einher [22]. Im Stadium II haben Patienten mit Risikofaktoren (T4-Tumor, Tumorperforation, Notfalleingriffe, Anzahl untersuchter/exstirpierter Lymphknoten < 12) eine wesentlich schlechtere Prognose als Patienten im gleichen Stadium ohne Risikofaktoren und sollten daher eine adjuvante Chemotherapie erhalten [21]. Die Rolle der neoadjuvanten Chemotherapie bei der Behandlung lokal fortgeschrittener Kolonkarzinome wurde in den letzten Jahren untersucht. Eine randomisierte Studie aus Großbritannien zeigte, dass die kombinierte neoadjuvante/adjuvante Chemotherapie (Oxaliplatin, Folinsäure und 5-FU) vs. ausschließlich adjuvante Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Kolonkarzinomen eine geringere Rate an R1-Resektionen und ein signifikantes Downstaging zur Folge hatte. Eine Tumorprogression unter der laufenden neoadjuvanten Chemotherapie konnte nicht beobachtet werden [2, 12]. Studien haben gezeigt, dass die Computertomographie geeignet ist, lokal fortgeschrittene Kolonkarzinome hinsichtlich der T-Kategorie zu identifizieren und somit für eine neoadjuvante Chemotherapie zu selektieren bzw. das Ansprechen auf die Chemotherapie präoperativ abzuschätzen [1, 20]. Onkologische Langzeitergebnisse stehen allerdings noch aus.

Leber- und Lungenmetastasen

In der metastasierten Situation liegt die Fünfjahresüberlebensrate unter 10 %. Durch die medikamentöse Tumortherapie (Kombination von Zweifachtherapie und Antikörpern) sowie die aggressivere Indikationsstellung zur Metastasenresektion, verbessert sich mit einer Fünfjahresüberlebensrate von bis zu 50 % die Prognose für ca. 20 % der metastasierten Patienten erheblich [15]. Unter Anwendung verschiedener Chemotherapieprotokolle werden Ansprechraten bis 60 % und eine R0-Resektionsrate von bis zu 15 % erreicht [9].

Peritonealkarzinose

Liegt bei einem Kolonkarzinom bereits eine Peritonealkarzinose vor, kann die Indikation zur zytoreduktiven Chirurgie, gefolgt von einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC), überprüft werden. Durch den Einsatz dieser Kombinationstherapie konnte ein signifikanter Überlebensvorteil im Sinne einer Verlängerung des medianen Überlebens von 12,6 auf 22,3 Monate gezeigt werden [27]. Zur Bestimmung des Ausmaßes der Peritonealkarzinose dient der Peritoneal Cancer Index (PCI). Liegt der PCI-Wert bei Patienten ohne zusätzliche extraabdominelle Metastasen bei unter 20, kann – sofern eine R0-Resektion möglich ist – in spezialisierten Zentren die operative Zytoreduktion mit HIPEC durchgeführt werden [21].

Perioperatives Konzept

Das ERAS-Konzept („enhanced recovery after surgery“) der multimodalen postoperativen Rehabilitation in der gastrointestinalen Chirurgie wird hierzulande in den meisten Kliniken in teils modifizierter Form umgesetzt. Ziel des Konzepts ist, die durch den operativen Eingriff ausgelösten pathophysiologischen Veränderungen wie Abgeschlagenheit, Darmatonie und Insulinresistenz zügig in den Griff zu bekommen. Zu dem Konzept gehören u. a. die frühzeitige Entfernung von gastralen Sonden und intrabdominellen Drainagen, der frühzeitige orale Kostaufbau, Stimulation der Darmmotilität, suffiziente Analgesie (epi-/peridural) und die frühzeitige Mobilisation. Mit zahlreichen Studien konnte belegt werden, das mithilfe des ERAS-Konzepts eine deutliche Verkürzung von Liegedauer bei signifikant geringerer Komplikationsrate erzielt werden kann [17].

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Patient-Centered Risk Adjusted Surveillance After Curative Resection of Colorectal Cancer

Correlation Between Circulating Tumor Markers Early Variations and Clinical Response in First Line Treatment of Metastatic Colorectal Cancer (COCA-MACS)

Evaluation of 2 Resection Strategies of Synchronous Colorectal Cancer Metastases (METASYNC)

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery for Colorectal Cancer (NOTES)

Safety Study of Transumbilical Single Incision Versus Conventional Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer

Multi-Line Therapy Trial in Unresectable Metastatic Colorectal Cancer (STRATEGIC-1)

3. Literatur zu diesem Thema

1: Arredondo J, González I, Baixauli J, Martá­nez P, Rodri­guez J, Pastor C, Ribelles MJ, Sola JJ, Hernández-Lizoain JL. Tumor response assessment in locally advanced colon cancer after neoadjuvant chemotherapy. J Gastrointest Oncol. 2014 Apr;5(2):104-11.

2: Arredondo J, Pastor C, Baixauli J, Rodri­guez J, González I, Vigil C, Chopitea A, Hernández-Lizoáin JL. Preliminary outcome of a treatment strategy based on perioperative chemotherapy and surgery in patients with locally advanced colon cancer. Colorectal Dis. 2013 May;15(5):552-7.

3: Bembenek A. Current clinical status of sentinel lymph nodes in colon and proximal rectal cancer. Colorectal Dis. 2011 Nov;13 Suppl 7:63-6.

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9: Falcone A, Ricci S, Brunetti I, Pfanner E, Allegrini G, Barbara C, Crinó L, Benedetti G, Evangelista W, Fanchini L, Cortesi E, Picone V, Vitello S, Chiara S, Granetto C, Porcile G, Fioretto L, Orlandini C, Andreuccetti M, Masi G; Gruppo Oncologico Nord Ovest.. Phase III trial of infusional fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: the Gruppo Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol. 2007 May 1;25(13):1670-6.

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4. Reviews

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7: van der Stok EP, Spaander MC, Grünhagen DJ, Verhoef C, Kuipers EJ. Surveillance after curative treatment for colorectal cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2016 Dec 20.

5. Guidelines

S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2014

European Society for Medical Oncology (ESMO):

Management of Patients with Metastatic Colorectal Cancer 2016

Metastatic Colorectal Cancer 2014

Early Colon Cancer

Management of Patients with Colon and Rectal Cancer. A personalized approach to clinical decision making

American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS):

Practice Parameters for the Management of Colon Cancer

Practice Guideline for the Surveillance of Patients After Curative Treatment of Colon and Rectal Cancer

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