Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Anatomie der vorderen Bauchwand

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Ausführliche Beschreibung unter Vordere Bauchwand

Die in der Skizze angegebenen Markierungen (Pfeile) beziehen sich auf mögliche Austrittspunkte eines Kolostomas. Ein Sigmoidostoma wird nur im linken Unterbauch angelegt.

2. Positionierung des Stoma

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Perioperatives Management
Michaela Rose
Dr. med. Stefan Rüth

1. Indikationen

Die Indikation zur Kolostoma-Anlage wird in ca. 70% der Fälle aufgrund maligner Tumoren von Kolon, Rektum, Anus oder Blase gestellt. Die Anlage erfolgt entweder protektiv (z.B. zur Schonung einer vulnerablen Anastomose oder bei geplanter neoadjuvanter Radiochemotherapie sowie zum Schutz der Wundheilung z. B. bei Dekubitalulkus) oder definitiv (z.B. bei inoperablem Rektumkarzinom). Die Anlage kann konventionell offen (i.d.R. im Rahmen von Behandlungen der Grunderkrankung) oder laparoskopisch (insbesondere vor definitiven Operationen) erfolgen.

Indikationen sind:

  • Rektumkarzinom
  • Analkarzinom
  • Sigmadivertikulitis
  • M. Crohn, Colitis ulcerosa
  • Analfisteln, Analabszesse
  • Verletzungen (z.B. Pfählungsverletzungen, Beckenfrakturen, iatrogen)
  • Analatresie
  • Dekubitalulkus
  • Neurologische Erkrankungen
  • Stuhlinkontinenz
  • Entlastungsstoma
  • Protektives Stoma
  • Rektum-Scheiden-Blasenfistel
  • Anastomoseninsuffizienz

2. Kontraindikationen

Ethische Gründe

3. Präoperative Diagnostik

  • Anamnese, klinische Untersuchung, Labor
  • Fakultativ: Sonographie (Untersucherabhängig)

Bildmaterial meist aufgrund der Grunderkrankungen (Indikation) vorliegend, z.B. CT oder Kontrastmittel-Röntgenbild (Magen-Darm-Passage), MRT, Rektoskopie, Histologie. Daher ist meist keine zusätzliche präoperative Diagnostik erforderlich.

4. Spezielle Vorbereitung

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Vorbereitende Maßnahmen:
6-12h präoperative Nüchternheit bei geplanten Eingriffen (Anästhesie-abhängig)
ggf. abführende Maßnahmen zur Darmreinigung (Im Rahmen der Fast Track Chirurgie wird allerdings nur noch eingeschränkt bzw. gar keine Darmreinigung mehr durchgeführt)

Anzeichnen des Kolostomas: Stomamarkierung

Idealerweise sollte die Anzeichnung sowie die spätere Anleitung zur Stomaversorgung durch eigens ausgebildete Stomatherapeuten oder von eigens dafür geschultem chirurgischem Personal erfolgen.

  1. Probemarkierung am liegenden oder bereits sitzenden Patienten im Bereich des M. rectus abdominis in einem 10×10cm großen Hautareal, möglichst ohne Falten, Narben oder Knochenvorsprünge.
  2. Überprüfung der vorgesehenen Position in Bewegung (Stehen, Bücken)
  3. Die gewählte Stelle sollte für den Patienten leicht einsehbar und zugänglich sein; zudem sollte der Sitz des Hosenbundes und des Gürtels beachtet werden.
  4. Bestimmung einer Ersatzmarkierung empfehlenswert, falls intraoperative Komplikationen auftreten
  5. Abkleben der Markierung mit einem hautschonenden Pflaster

Der Sitz des Stomas beeinflusst die Handhabung und Pflege und somit die Lebensqualität des Patienten maßgeblich!

5. Aufklärung

Mit dem Patienten sollten die Indikation, die Durchführung der Stomaanlage (permanent oder vorübergehend? Konventionelle oder laparoskpopische Anlage geplant?), die weitere Versorgung des Stomas (anfangs im Krankenhaus, später daheim) sowie psycho-soziale Faktoren besprochen werden. (Wie lebe ich mit einem künstlichen Ausgang? Was gilt es in Zukunft zu beachten? ggf. Ernährungsberatung.)

Allgemeine Komplikationen:

  • Allgemeine Operationsrisiken (Blutung, Nachblutung, Thrombose, Embolie, HIT)
  • ggf. Konversion zur offenen Technik bei intraoperativen Komplikationen
  • Hautemphysem
  • Postlaparoskopisches Schulterschmerzsyndrom
  • Wundheilungsstörung
  • Postoperativer Ileus
  • Verwachsungen

Spezielle Komplikationen:
Stomakomplikationen sind insgesamt häufig und beruhen oft auf vermeidbaren, technischen Unzulänglichkeiten wie Durchblutungsstörungen, fehlender Spannungsfreiheit oder zu engem Stomakanal und falscher Positionierung. Aber auch bei regelrechter Anlage sind Komplikationen nicht vermeidbar:

  • Parastomale Hernie
  • Stomaprolaps
  • Stomastenose
  • Stomafistel
  • Retraktion (Einziehung unter Hautniveau)
  • Peristomale Entzündung

6. Anästhesie

Der Eingriff wird in Intubationsnarkose durchgeführt.
Perioperativ ist eine Single-Shot-Antibiose, z.B. mit einem 2. Generations-Cephalosporin sinnvoll.

7. Lagerung

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Zu differenzieren sind folgende Punkte:

  • Aszendostoma/Transversostoma/Deszendostoma/Sigmoidostoma
  • Permanentes vs. vorübergehendes Stoma
  • Offene oder laparoskopische Anlage

Je nach Indikation, Operationstechnik und erforderlicher Seite erfolgt die Lagerung entweder in Rückenlage mit angelagerten Armen oder jeweils auf der Seite des Kolostomas ausgelagertem Arm.

8. OP-Setup

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Zu differenzieren sind folgende Punkte:

  • Aszendostoma/Transversostoma/Deszendostoma/Sigmoidostoma
  • Permanentes vs. vorübergehendes Stoma:

Je nach Indikation, Operationstechnik und erforderlicher Seite erfolgt das OP-Setup wie folgt:

Laparoskopische Anlage:
Operateur und Assistent auf Gegenseite!, OP-Schwester auf Seite der geplanten Stomaanlage
Laparoskopieturm gegenüber Operateur.

Offene Anlage:
Operateur auf der Seite der geplanten Stomaanlage
Assistent auf der Gegenseite
OP-Schwester auf der Seite des Operateurs

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Bei laparoskopischen Eingriffen:
Laparoskopieturm
Trokare

Bei offenen Eingriffen:
übliche Retraktionssysteme

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie: Adäquate Schmerztherapie (z.B. Metamizol und Ibuprofen im Wechsel dreimal tgl., bei stärkeren Schmerzen zusätzlich ein Morphinanalogon wie 72 Targin zweimal tgl.).
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Bei Verunreinigung des OP-Situs oder des Subkutangewebes durch Stuhl ist ggf. eine Fortführung der Antibiose empfehlenswert.
Thromboseprophylaxe: Ja (z.B. 1x 0,3ml Dalteparin); bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation:
Die Mobilisierung ist sofort möglich.
Krankengymnastik:
Die krankengymnastische Behandlungsindikation richtet sich nach dem Grundeingriff, ggf. ist eine Atemtherapie sinnvoll.
Kostaufbau:
Der Kostaufbau kann i.d.R. sofort erfolgen (Fast-Track).
Stuhlregulierung:
Eine Stuhlregulation kann gegebenenfalls notwendig sein.
Arbeitsunfähigkeit:
Die Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach der Operationsindikation sowie der zu verrichtenden Tätigkeit.
Stomapflege:
Erlernen der Entleerungs- /Säuberungstechniken. Anlernen von Lebenspartnern. Sicherstellung einer guten Stomaversorgung daheim z.B. durch mobile Pflegedienste!

Durchführung
Michaela Rose
Dr. med. Stefan Rüth
Muster-OP-Bericht
Kolostoma- (Sigmoidostoma-) Anlage, doppelläufig, laparoskopisch
Muster OP-Bericht

1. Anzeichnen des Stoma

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Idealerweise sollte die Anzeichnung sowie die spätere Anleitung zur Stomaversorgung durch eigens ausgebildete Stomatherapeuten oder von einem erfahrenen Chirurgen erfolgen.

Tipp: Probemarkierung am liegenden oder bereits sitzenden Patienten im Bereich des linken M. rectus abdominis (Nabelhöhe) in einem 10×10cm großen Hautareal, möglichst ohne Falten, Narben oder Knochenvorsprünge.
Überprüfung der vorgesehenen Position in Bewegung (Stehen, Bücken).
Die gewählte Stelle sollte für den Patienten leicht einsehbar und zugänglich sein und mit dem Sitz der Hose bzw. des Gürtels gut vereinbar sein.
Bestimmung einer Ersatzmarkierung empfehlenswert, falls intraoperative Komplikationen auftreten.
Abkleben der Markierung mit einem hautschonenden Pflaster.
Der Sitz des Stomas beeinflusst die Handhabung und Pflege und somit die Lebensqualität des Patienten maßgeblich!

2. Hautschnitt und Präparation auf die Faszie

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Der Hautschnitt zur Anlage des Pneumo-(Kapno)peritoneums wird i.d.R. supraumbilical angelegt. Die Präparation auf die Faszie erfolgt teils scharf, teils stumpf mit den Langenbeckhaken.

3. Anlage des Kapnoperitoneums und Einbringen des Optiktrokars sowie der Kamera

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Die Anlage des Kapnoperitoneums erfolgt über eine Veresskanüle nach Saug-, Spül- und Schlürftest. Hierzu sollte die Faszie z.B. mit einer Backhausklemme hervorluxiert werden, damit eine Perforation des Darmes durch die Kanüle vermieden wird. Alternativ ist ein Zugang über eine Minilaparotomie (z.B. nach Voroperationen) sinnvoll.

Nach Anlage des Kapnoperitoneums mit einem intraabdominellen Druck zwischen 11 und 14mmHg wird die Kanüle entfernt und der 10mm Optiktrokar eingeführt. Anschliessend wird über diesen die Optik in das Abdomen vorgeschoben.

4. Einbringen der Arbeitstrokare

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Nach Rundumsicht und Inspektion auf Auffälligkeiten wie z.B. Verwachsungen, Läsionen etc. erfolgt unter Sicht und Diaphanoskopie (Cave: epigastrische Gefäße) das Einbringen der beiden 5mm Arbeitstrokare in den rechten Unter- und Mittelbauch.

5. Mobilisierung des zur Anlage vorgesehenen Darmabschnittes

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Fassen des Kolonabschnittes (hier Sigma) und Luxation nach medial. Anschliessend Durchtrennen der peritonealen Verwachsungen und Präparation des Kolon deszendens auf der Gerota-Faszie. Hierbei ist auf den Ureter zu achten.

Bemerkung: Bei Anlage eines endständigen Stomas wird nach der Mobilisierung der Darm mit dem Endo-Gia verschlossen und durchtrennt. Der zuführende Schenkel muß dann ausreichend mobilisiert werden.

6. Hautschnitt Stoma und Präparation auf die Faszie.

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Nach ausreichender Mobilisierung (einige Operateure zügeln den Darmabschnitt auch an) erfolgt die ca. 3cm im Durchmesser messende Hautinzision im Bereich des markierten Areals. Anschliessend erfolgt die Präparation auf die Faszie. Überschüssiges Subcutanfett wird dabei reseziert.

7. Präparation von Rektusscheide, Muskulatur und Peritoneum

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Nach Entfernung des überschüssigen Subcutanfetts wird die vordere Rektusscheide kreuzförmig inzidiert und die Muskulatur stumpf auseinandergedrängt. Die hinter Rektusscheide und das Peritoneum werden ebenfalls kreuzförmig inzidiert, sodass mindestens zwei Finger hindurch passen.

8. Luxation des Kolons/Sigma vor die Bauchdecke

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Es erfolgt nun die spannungsfreie Luxation des gewählten Darmabschnittes vor das Hautniveau. Dieser Darmabschnitt kann nun mit einer Klemme, einem Reiter oder einem Zügel gesichert werden. Überschüssige Appendices epiploicae sollten reseziert werden, da diese ggf. im Subkutanbereich nicht hinreichend perfundiert werden könnten oder eine spätere Reposition erschweren. Anschliessend wird (ggf. nach intraabdomineller Lagekontrolle) die Laparoskopie beendet, die Instrumente und Trokare entfernt und die Wunden verschlossen.

9. Kolotomie

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Nach Verschluss der Wunden und sterilem Abdecken erfolgt die quere Kolotomie, z.B. mit dem Diathermiemesser.

10. Einnaht des Stoma

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Es erfolgt nun die allschichtige Fixation der Darmwand im Hautniveau. Eine Fixation des Darmes an der Faszie ist nicht nötig, jedoch sollte die Naht nach dem Hautstich zunächst durch die Serosa im Abstand von ca. 1 cm von der Kolotomie und anschliessend am Kolotomierand durch alle Schichten geführt werden.

11. Anlage des Stomabeutels

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Nach Abschluss der Naht erfolgt die digitale Überprüfung auf Durchgängigkeit und nach Hautreinigung die Applikation des Stomabeutels.

Komplikationen
Michaela Rose
Dr. med. Stefan Rüth

1. Intraoperative Komplikationen

Angezeichnete Stelle aufgrund anatomischer Verhältnisse in Situ nicht benutzbar

  • Verlagerung an eine für den Patienten schwerer zugängliche bzw. störende Stelle
  • präoperatives Anzeichnen einer Ersatzstelle durch den Stomatherapeuten

Nicht-Auffinden der zuvor markierten Exzisionsstelle

  • Anzeichnen mit wasserfestem Stift
  • Vorsichtiges präoperativ-steriles Abwaschen des Patienten

Verletzungen von anderen Darmabschnitten


  • Aufsuchen der verletzten Stelle und Übernähung

Verletzungen von Gefässen


  • Zug am Mesenterium vermeiden

Verletzungen durch Trokarpositionierung

  • Trokareinführung unter Sicht
  • Minilaparotomie

Thermische Schädigung am Darm oder an der Haut

  • Verzicht auf monopolare Koagulation

Behinderung der Stomaanlage durch Verwachsungen (auch bei offener Technik)

2. Postoperative Komplikationen

Allgemeine Komplikationen

  • Allgemeine Operationsrisiken (Blutung, Nachblutung, Thrombose, Embolie, HIT)
  • Hautemphysem
  • Postlaparoskopisches Schulterschmerzsyndrom
  • Wundheilungsstörung
  • Postoperativer Ileus
  • Verwachsungen

Spezielle Komplikationen

Stomakomplikationen sind insgesamt häufig und beruhen oft auf vermeidbaren, technischen Unzulänglichkeiten wie Durchblutungsstörungen, fehlender Spannungsfreiheit oder zu engem Stomakanal und falscher Positionierung. Aber auch bei regelrechter Anlage sind nicht alle Komplikationen vermeidbar:

  • Parastomale Hernie
  • Stomaprolaps
  • Stomastenose
  • Stomafistel
  • Retraktion (Einziehung unter Hautniveau)
  • Peristomale Entzündung
Evidenz
Michaela Rose
Dr. med. Stefan Rüth

1. Zusammenfassung der Literatur

  1. Im Vergleich zu einem vorrübergehenden Kolostoma verursacht die Anlage eines Ileostomas (19) weniger Komplikationen als bei Patienten mit kolorektalen Karzinomen, die einer elektiven Operation 
zugeführt werden. Es treten 
weniger generalisierte Infektionen und Wundinfektionen auf, 
allerdings scheint eine Rückverlagerung des Ileostomas mit mehr Komplikationen verbunden zu sein.
    Bisher gibt es keine zufriedenstellenden Aussagen darüber, ob im Endeffekt eine Ileostomie oder eine Kolostomie das Vorgehen der Wahl bei Patienten mit kolorektalen Operationen sein sollte. Kontrollierte, randomisierte Studien sind diesbezüglich dringend notwendig.
    Bei der TAR (tiefen anterioren Rektumresektion) wird von den meisten Operateuren die Anlage eines Ileostomas bevorzugt, da sich sowohl die Anlage, als auch die Rückverlagerung in der Regel einfacher gestaltet, auch wenn sich in einer Arbeit (19) bei Anlage eines Kolostomas weniger Komplikationen bezüglich intestinaler Obstruktionen bzw. eines Ileus gezeigt haben sollen.
    Bei akuten Notfalloperationen ist eine Ileostomie mit der gleichen Komplikationsrate ohne signifikante Unterschiede zur Kolostomie behaftet. Allerdings schienen die Komplikationen, die nach Ileostomie auftraten, schwerwiegender zu sein, als die Komplikationen nach Kolostomie. (18)
  2. 12 vergleichende Studien zwischen 2007 und 2009 wurden in eine Analyse mit insgesamt 1529 Patienten einbezogen. Dabei ergab sich ein insgesamt niedrigeres Risiko für die Anlage einer Ileostomie im Vergleich zu einer Kolostomie. Dies betrifft das Risiko für eine Sepsis, eine Haemorrhagie, einen Stomaprolaps, eine parastomalen Hernie, eine Stomastenose oder -retraktion so wie eine Stomanekrose. Dagegen war ein Ileostoma mit einem höheren Risiko einer Dehydratation behaftet, auch die Komplikationsrate bei der Rückverlagerung war höher als bei Rückverlagerung einer doppelläufigen Kolostomie.(19)

2. Aktuell laufende Studien

Keine bekannt.

3. Literatur zu diesem Thema

  1. Ecker KW (1999) Die kontinente Ileostomie. Chirurg 70:635-642
  2. Feil H (2001) Stomapflege – Enterostomatherapie, 7. Auflage Schlütersche Verlagsanstalt, Hannover
  3. McIrath DC (1971) Diverting Ileostomy or colostomy the management of Crohn´s disease or the large intestine. Arch Surg 103:308-310
  4. Post S, Herfarth CH, Schuhmacher H, Golling M et al. (1995) Experience with ileostomy and colostomy in Crohn´s disease. Br J Surg 82:1629-1633
  5. Schmidt WU, Müller FP, Hengstenberg R, Röher HD (1996) Laparoskopische Ileostomie und Colostomie bei Morbus-Crohn-Patienten. Chirurg 67:1261-1265
  6. Winkler R (1993) Atlas und Leitfaden für intestinale Stomata, 3. Auflage Thieme, Stuttgart New York
  7. Young CJ, Eyers AA, Solomon MJ (1998) Defunctioning of anorectum. Historical controlled study of laparoscopic vs. open procedure. Dis Colon Rectum 41:190-194
  8. Schmidbauer C, Fürst A (2007) Stomaanlage und Stomarückverlagerung, Chrirugie Basiserweiterung, 1. Auflage Springer Medizin Verlag Heidelberg
  9. Reymond MA, Kirchner R, Lippert H (2003) Kompaktatlas Chirurgie, 1. Auflage Urban und Fischer Verlag München Jena
  10. Buchmann P, Huber M (2007) The complicated stoma – late complications, conservative and surgical management. Ther Umsch 64:537-544.
  11. Crane PW, Robertson GM, Frizelle FA (2003) Parastomal hernia. Cr J Surg 90:784-793.
  12. Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B et al (2006) Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas. Br J Nurs 15:854-862.
  13. Kretschmer K (1975) Der künstliche Darmausgang, Ostomien des Darms: Indikationen, Operationsmethoden, Versorgung, Rehabilitation. Thieme Stuttgart.
  14. Turnbull RB, Hawk WA, Weakley FL (1971) Surgical treatment of toxic megacolon. Ileostomy and colostomy to prepare patients for colectomy. Am J Surg 122:325-331.
  15. Kasparek MS, Glatzle J, Temeltcheva T et al (2007) Long term Quality of life in patients with Crohn´s disease and perianal fistulas: influence of fecal diversion. Dis Colon Rectum 50:2067-2074.
  16. Salem L, Flum DR (2004) Primary anastomosis or Hartmann´s procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum 47:1953-1964.
  17. Law WL, Chu KW, Choi HK (2002) Randomized clinical trial comparing loop ileostomy and loop transverse colostomy for feacal diversion following total mesorectal excision. British Journal of Surgery 89:704-708
  18. Rutegard J, Dahlgren S (1987) Transverse colostomy or loop ileostomy as deverting stoma in colorectal surgery. Acta Chir Scand 153(3):229-232.
  19. Lerisithichai P, Rattanapichart P (2004) Temporary ileostomy versus temporary colostomy: a meta-analysis of complications. Asian J Surg 27(3):202-210, discussion 211-212.
  20. Rondelli F, Reboldi P, Rulli A et al. (2009) Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Published online: 12 February. Springer Verlag 2009.
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