Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Anatomie der vorderen Bauchwand

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Ausführliche Beschreibung unter Vordere Bauchwand

Perioperatives Management
Herr Prof Dr. med. Dieter Berger
Stadtklinik Baden-Baden, Klinikum Mittelbaden

1. Indikationen

Komplizierte Narbenhernie:

  • Narbenhernie mit Bauchwanddefekt:
    -Riesenhernien, extraabdominelle Verlagerung von Organen („verlorenes Heimatrecht“)
    -Programmierte Bauchwandherniation (Herniation nach Laparostomie)
    -Fehlen von Bauchwandanteilen und/ oder Hautbedeckung
  • Narbenhernienrezidiv:
    -nach Direktnaht
    -nach Netzimplantation (Netzrandherniation, Netzausriss, Netzruptur)
    -nach Lappentransfer (Denervierung, Hebedefekte)
    -Mehrfachrezidive

2. Kontraindikationen

  • Infizierte Hautverhältnisse, oberflächliche Hautinfektionen und Druckulzera
  • Schwere Leberzirrhose mit Aszites
  • Respiratorische Infekte

3. Präoperative Diagnostik

  • Anamnese
  • Körperliche Untersuchung im Stehen und Liegen (die Aufforderung an den Patienten den Oberkörper anzuheben, lässt das Ausmass des Fasziendefektes und die umgebenden Muskeln meist gut beurteilen)
  • Sonographie
  • CT oder MRT
  • Lungenfunktionsdiagnostik und Herzechographie, je nach Morbidität des Patienten

4. Spezielle Vorbereitung

Zur Vorbereitung kann die Anlage eines Pneumoperitoneums durchgeführt werden:

Hierzu wird mindestens 10 Tage vor der geplanten Operation laparoskopisch ein 1-Lumen-ZVK über einen Trokar in den intraperitonealen Raum gelegt. Über 10 Tage wird ein Liter Raumluft pro Tag unter Verwendung eines Filters in den Peritonealraum insuffliert und somit eine Bauchdeckendehnung herbeigeführt.

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken, wie für jede andere OP:

  • Blutung
  • Nachblutung
  • Hämatom
  • Thrombose
  • Embolie
  • Verletzungen von Nachbarstrukturen wie Nerven, Gefässe, Blase und Darm
  • Darmpassagestörung (Atonie/Ileus)
  • Wundheilungsstörung
  • Infektion und AbszessSpezielle Risiken:
  • Bewegungseinschränkung
  • Chronische Schmerzen
  • Wundserom
  • Netzdislokation
  • Netzinfektion
  • Netzruptur
  • Rezidiv

6. Anästhesie

  • Die Anästhesie wird generell in Vollnarkose ITN durchgeführt.
  • Die Schmerztherapie erfolgt mittels PDK.
  • Perioperative Single-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generation in Kombination mit Metronidazol.

7. Lagerung

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Lagerung des Patienten in Rückenlage, ggf. ein Arm angelagert.
Je nach Grösse des Befundes:

  • Leichte Überstreckung des Patienten während der Präparation, bzw.
  • Nullstellung während des Faszienverschlusses

8. OP-Setup

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  • Der Operateur steht zunächst rechts des Patienten und wechselt nach Präparation der linken Seite auf die Gegenseite um die rechte Seite problemlos präparieren zu können
  • Der erste Assistent steht dem Operateur gegenüber
  • Der fakultative zweite Assistent steht rechts neben dem ersten Assistenten
  • Die instrumentierende Pflegekraft steht rechts des Patienten neben dem Operateur und wechselt ebenfalls auf die Gegenseite

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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Implantat:
Die Rekonstruktion nach Ramirez wurde in der Originalarbeit ohne eine Netzaugmentation beschrieben. In weiteren Studien konnte nachgewiesen werden, dass durch eine Kombination dieser Technik mit einem Netzimplantat eine zusätzliche Stabilisierung der Bachdecke erreicht und das Rezidivrisiko reduziert werden konnte.
Bei fehlendem Material zum Verschluss des Peritoneums/hintere Rektusaponeurose sollte eine Defektüberbrückung unter Verwendung eines IPOM-fähigen Netzes erfolgen (s. Bauchdeckenreparation nach Ramirez).
DynaMesh®-CICAT ist speziell konstruiert für die Reparation und Prophylaxe der Narbenhernie.
Dieses Implantat ist ideal geeignet für alle offenen extraperitonealen Techniken.
Um den größtmöglichen Patientenkomfort und langfristigen OP-Erfolg zu gewährleisten,
muss DynaMesh®-CICAT in der korrekten Lage eingesetzt werden.
Dazu müssen die grünen Orientierungsstreifen immer kranio-kaudal ausgerichtet sein.

  • DynaMesh®-CICAT darf nicht intraperitoneal platziert werden! Das geeignete Implantat hierfür ist DynaMesh®-IPOM.

10. Postoperative Behandlung

  • Perioperative Antibiose: Single-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin der 2.Generation in Kombination mit Metronidazol, ggf. bei kontaminierten Verhältnissen nach Antibiogramm prolongiert.
  • Postoperative Analgesie: Systemische Analgetika zusätzlich zum PDK. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT(Procedures Specific Postoperative Pain Management).
    Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm.
  • Medizinische Nachbehandlung: Regelmäßige Laborkontrolle, Entfernung der Redondrainagen je nach Sekretmenge.
  • Thromboseprophylaxe: Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin in prophylaktischer ggf. gewichts-adaptierter Dosierung. Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm.
  • Mobilisation: Eine sofortige Mobilisation und Atemtraining sind sinnvoll.
  • Krankengymnastik: Bei großen Hernien oder älteren Patienten ist eine intensive Atemtherapie angezeigt.
  • Kostaufbau: Ein zügiger Kostaufbau ist möglich.
  • Arbeitsunfähigkeit: Eine Arbeitsunfähigkeit besteht in einem Zeitraum zwischen 3 und 6 Wochen.
Durchführung
Herr Prof Dr. med. Dieter Berger
Stadtklinik Baden-Baden, Klinikum Mittelbaden
Muster-OP-Bericht
Komponentenseparation nach Ramirez
Muster OP-Bericht

1. Anzeichnen der ‚Landmarks‘

http://vimeo.com/84179837
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Vor Hautschnitt werden die Landmarks mit einem Hautstift angezeichnet. Diese sind:

  • Rippenbogen
  • Symphyse
  • Bruchlücke
  • ggf. Schnittführung

2. Hautschnitt

http://vimeo.com/84180233
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Nach Anzeichnen der ‘Landmarks’ und Vorbestimmung der zu verwendenden Netzgröße erfolgt der Hautschnitt vom Xiphoid bis zur Symphyse unter Exzision von Narbengewebe bzw. überschüssiger Haut.

3. Exzision der Narbe

http://vimeo.com/84181098
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Die zu exzidierende Haut wird nun, samt vorhandenem Subcutangewebe, subtil von dem darunterliegenden Gewebe getrennt. Dies kann einerseits mit der Präparierschere, andererseits aber auch mit dem monopolaren Kauter erfolgen. Hierbei ist insbesondere auf adhärente Darmschlingen zu achten und deren Verletzung peinlichst zu vermeiden.

4. Adhäsiolyse

http://vimeo.com/84181426
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Sofern notwendig, erfolgt im Anschluss (oder parallel) zur Exzision der Haut, die Adhäsiolyse nach lateral um die adhärenten Darmschlingen von der Bauchwand zu trennen. Auch hierbei ist peinlichst auf Schonung der Darmschlingen zu achten, um eine Kontamination des Situs und damit eine Infektgefährdung des zu implantierenden Netzes zu vermeiden.

5. Ablösen hintere Rektusscheide/Peritoneum

http://vimeo.com/84181960
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Nach ausgiebiger Adhäsiolyse erfolgt an der medialen Kante der Rektusscheide das Ablösen des hinteren Blattes. Diese Präparation wird vom Rippenbogen bzw. weit retroxiphoidal (hier 7cm) bis in das Spatium retzii retropubisch vorgenommen und sollte seitlich bis an den lateralen Rand der Rektusscheide reichen.

Bemerkung: Die Eröffnung des retroxiphoidalen Raums macht eine scharfe Ablösung des hinteren Blattes der Rektusscheide vom Xiphoid notwendig
Dort muss das hintere Blatt der Rektusscheide beidseits der Linea alba auf eine Länge von 5 cm quer inzidiert werden. So gelangt man in den präperitonealen Raum. Das präperitoneale Fettgewebe kommt als sog. „fatty triangle“ zum Vorschein. S. auch unseren Beitrag zur Narbenhernienoperation mit subfaszialer Netzaugmentation

6. Ablösen Subkutis

http://vimeo.com/84182344
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Es erfolgt nun das Ablösen der Subcutis von der Externusaponeurose nach weit lateral und über den Rippenbogen hinaus sowie bis zum Schambein. Hierbei ist auf eine subtile Versorgung der versorgenden Gefäßstrukturen zu achten.

7. Inzision Aponeurose des M. obliqus externus

http://vimeo.com/84182645
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Nach ausgiebiger Darstellung der Externus-Aponeurose erfolgt ca. 1 cm seitlich der lateralen Rektusscheide die Längsinzision der Externusaponeurose. Dies erfolgt nach kranial bis weit vor dem Rippenbogen und nach kaudal bis zum Leistenband.

8. Separation des Muskulus obliquus externus

http://vimeo.com/84182737
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;

Nach der Inzision der Externus-Aponeurose erfolgt die Separation des Muskulus obliquus externus vom Muskulus obliquus internus. Dies geschieht i.d.R. problemlos, da es sich hier um einen avaskulären Bereich handelt. Die Präparation sollte soweit nach lateral erfolgen, dass ein spannungsfreies Verschieben der Rektusscheide und eine Vereinigung mit der Gegenseite möglich ist.

9. Verschluss hintere Rektusscheide/Peritoneum

http://vimeo.com/84183422
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Nach identischer Präparation beider Seiten wird zunächst kaudal das Peritoneum bzw. die Faszia transversalis fortlaufend bis zur Linea arcuata vernäht. Anschließend erfolgt nun die Vereinigung der hinteren Blätter der Rektusscheide unter Vorlegen von Einzelknopfnähten in Flaschenzugtechnik“ unter Verwendung eines monofilen resorbierbaren Fadens der Stärke 1.

10. Netzaugmentation

http://vimeo.com/84183889
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Nach möglichst spannungsfreiem Verschluss der hinteren Rektusscheidenblätter erfolgt nun die Augmentation unter Verwendung eines Dynamesh®-Netzes zur Reduktion des Rezidivrisikos. Dieses wird nach Zurechtschneiden hinter die Rektusmuskulatur von kranial retroxiphoidal bis kaudal retropubisch platziert. Eine Fixation ist i.d.R. nicht notwendig. Im vorliegenden Fall erfolgte jedoch eine marginale Fixation, da zwei Netze überlappend eingelegt werden mußten.

Anmerkung: Das DynaMesh®-CICAT muss so ausgerichtet werden, dass die grünen Orientierungsstreifen immer kranio-kaudaler Richtung verlaufen.

11. Verschluss vorderes Blatt Rektusscheide

http://vimeo.com/84183936
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Nun wird das vordere Blatt der Rektusscheide nach Medianverlagerung mit der Gegenseite vereinigt. Dies erfolgt mit vorgelegten Einzelknopfnähten unter Verwendung von monofilem nicht-resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 1. Anschließend erfolgt ggf. die Nachresektion von überschüssiger Haut.

12. Wundverschluss

http://vimeo.com/84184639
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Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit und ggf. ausgiebiger Blutstillung erfolgt zunächst die Einlage von vier subcutan eingelegten Redondrainagen mit Ausleitung in die jeweils vier Quadranten. Anschliessend erfolgt die Subcutannaht und der Hautverschluss (hier mittels Klammernaht).

13. Anlage Wund-VAC

http://vimeo.com/84184742
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Im vorliegenden Fall erfolgt die abschliessende Wundabdeckung unter Verwendung eines Prevena™-Wundvakuum-Systems der Firma KCI, welches eine optimale Wunddrainage in einer geschlossenen Umgebung ermöglicht.

Komplikationen
Herr Prof Dr. med. Dieter Berger
Stadtklinik Baden-Baden, Klinikum Mittelbaden

1. Intraoperative Komplikationen

  • Verletzungen von Bruchinhalt, z. B. Darm:
    Therapie: sofortige Übernähung
    Prophylaxe: sorgfältige, schichtweise Präparation
  • Gefässverletzung
, v. a. epigastrische Gefässe oder deren Äste am lateralen Rand der Rektusscheide:
    Therapie: sofortige Umstechung/Blutstillung

2. Postoperative Komplikationen

  • Darmatonie:
    Therapie: Nüchternheit, ggf. Magensonde, feuchte Wärme, Einläufe
    Prophylaxe: PDK, Mobilisation
  • Hämatom:
    Therapie: Je nach Ausmass ggf. Revision mit Hämatomausräumung.
    Prophylaxe: Sorgfältige Blutstillung
  • Wundinfektion, oberflächlich:
    Therapie: Konservatives Vorgehen mit offener Wundbehandlung.
    Prophylaxe: Präoperative Antibiotikagabe (z.B. Cephalosporin)
  • Wundinfektion, subfaszial mit Netzbeteiligung:
    Therapie: Je nach Netzmaterial (grossporig) offene Wundbehandlung, ggf. VAC.
  • Serombildung:
    Therapie: Mindestens 4-6 Wochen zuwarten, dann ggf. sterile Punktion bei sehr großen Seromen und Beschwerden oder V.a. Superinfektion sonographisch oder CT gesteuert und Anlage einer Drainage mit Sog; in seltenen Fällen bei Persistenz und Ausbildung einer Seromkapsel operative Exzision
.
    Prophylaxe: Einlegen von Redon-Drainagen und erst Entfernen nach Sistieren der Sekretion.
  • Chronischer Schmerz:
    Therapie: Je nach möglicher Ursache z.B. Exzision eines Fadengranuloms.
Evidenz
Herr Dr. Helmut Nigbur
Hamburg

1. Zusammenfassung der Literatur

Die Reparatur der großen Bauchwandhernie ist eine bleibende Herausforderung.

Korrekturverfahren sind vor allem angesichts beträchtlicher Rezidivraten stets um Methodenverbesserungen bemüht, wobei derzeit Narben- und Rezidivnarbenhernien der Bauchwand bevorzugt mittels einer Kunststoffnetzimplantation in Sublay-Technik repariert werden.

Zur Versorgung großer Bauchwanddefekte mit weit auseinander gedrängten Faszien- und Muskelrändern beschrieb Oscar M. Ramirez 1990 (1) in einer anatomischen und klinischen Studie das seither nach ihm benannte plastische Operationsverfahren unter Nutzung der sogenannten Komponentenseparation (CST) zur spannungsfreien Bauchdeckenrekonstruktion. Voneinander separiert werden dabei myofaszikuläre Komponenten der Bauchwand
(M.obliquus internus/externus abdominis) sowie gegebenenfalls Rektusanteile von ihrer posterioren Scheide.

Die Komponentenseparation nach Ramirez, einem exponierten Vertreter der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie der letzten drei Jahrzehnte in den USA, beruht nun im Wesentlichen auf dem Verzicht von zusätzlichem Defekt-deckendem Material. Stattdessen soll die Defktdeckung eben aus der geschickten Mobilisierung muskulärer Bauchwandanteile gewonnen werden. “This study suggests that large abdominal-wall defects can be reconstructed with functional transfer of abdominal-wall components…”.Dabei hatte Ramirez seinerzeit weniger das Weglassen alloplastischen Materials im Auge als vielmehr die bis dahin üblicherweise verwendeten myokutanen Verschiebelappen und die freien Transplantate.

Wenn sich in den Jahren nach der Erstbeschreibung durch Ramirez vor allem bei den sehr großen Bauchwandhernien wieder zunehmend die Einbringung von (nun überwiegend alloplastischen) zusätzlichen Materialien durchgesetzt hat, so haben sich diese Operationsmethoden mit dem Ziel niedrigerer Rezidivquoten stets zu messen an Ramirez’ ursprünglichem Anspruch, das deckende Material ausschließlich durch Separation der Bauchwandkomponenten zu gewinnen.

Studien, die die Originalvorgehensweise von Ramirez einer reinen Komponentenseparation gegen die einer zusätzlichen Netzeinlage vergleichen, fanden sich nicht.

Es gibt nur wenige valide Daten im Schrifttum, die bei der Entscheidung helfen, welche Methode für den nächsten Patienten zu wählen ist. De Vries Reilingh aus Nijmwegen (3) fand in einer randomisierten Studie: für 19 Patienten nach CTS und 18 nach Einbringung (PR) eines Kunststoffimplantates (hier: e-PTFE-patch) resultierte nach 5 Monaten: “Reherniation occured in 10 patients after CST and in 4 patients after PR.” Im Kaplan-Meier-Test nach 36 Monaten war die Rezidivquote für beide Verfahren nahezu gleich.

Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten finden sich für das Vorgehen nach Ramirez in der Literatur insgesamt Rezidivquoten zwischen 0% und ca. 30% abhängig von der Grunderkrankung des Patienten und der Komplexität der Hernie.

Eine im Juni 2012 publizierte retrospektive Studie über den Verlauf der Bauchdeckenrekonstruktion mittels Komponentenseparation bei 40 Patienten aus der Chirurgischen Universitätsklinik in Bonn (2) ergab eine Rezidivquote von immerhin 28 % und eine postoperative Infektionsrate von 22.5 %. Zu messen sind die Ergebnisse allerdings an dem Umstand, dass hier die großen Bauchwanddefekte überwiegend bei Kolostoma-Patienten und nach vorangegangenen Hartmann- Operationen behandelt wurden.

Eine vergleichbar große Patientengruppe unterteilte de Vries Reilingh 2007 in der genannten Untersuchung in 19 Fälle mit reiner CST und 18 mit Patch-Verschluss: Wundheilungsstörungen fanden sich hier bei 10 (CST) beziehungsweise 13 PT-Patienten und die oben zitierte Rezidivquote zeigt die bleibende Herausforderung bei der Suche nach verlässlichen Korrekturmethoden.

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Aktuell laufende, ausschließlich auf die Komponentenseparation nach Ramirez zielende Studien finden sich im Schrifttum derzeit nicht.

Die schwedische Multizenter-Studie ProLOVE (Beginn 2005 im Skane University Hospital) vergleicht postoperative Verläufe nach Hernienreparaturen im Bereich der Rektusmuskulatur, schließt allerdings Defektgrößen von mehr als 10 cm aus.

Im Michael-E.-DeBakey-VA-Medical-Center in Houston begann 2006 eine prospektive Studie zur Beurteilung der Lebensqualität von Hernienpatienten mit dem Ziel der Erstellung einer Leitlinie- unter besonderer Berücksichtigung auch der nichtoperierten Spontanverläufe: Watchfull Waiting Of Incisional Hernias

3. Literatur zu diesem Thema

1. Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. “Components separation” method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg Sep 1990; 86(3): 519 – 26

2. Pantelis D, Jafari A, Vilz TO, Schäfer N, Kalff JC, Kaminski M. Abdominal wall components separation method for closure of complicated abdominal hernias. Chirurg. 2012 Jun; 83(6): 555-60

3. De Vries Reilingh T.S.,MD et al. Repair of giant midline abdominal wall hernias: “Components Separation Technique” versus Prosthetic Repair. World J Surg. 2007 April; 31(4): 756 – 763

4. Sukkar SM, Dumanian GA et al. Challenging abdominal wall defects. Am J Surg. Feb 2001; 181(2): 115-21

5. Conze J, Klinge U, Schumpelick V 2005 [Incisional hernia] Chirurg. 2005 76:897-909

6. Conze J, Prescher A, Klinge U, Saklak M, Schumpelick V. Pitfalls in retromuscular mesh repair for incisional hernia: the importance of the “fatty triangle”. Hernia 8 (2004): 255-259

7. Klinge U, Si ZY, Zheng H, Schumpelick V, Bhardwaj RS, Klosterhalfen B. Abnormal collagen I to III distribution in the skin of patients with incisional hernia. Eur.Surg Res. (2000) 32:43-48

8.Kisielinski K, Bertram P, Conze J, Tittel A, Schumpelick V. Management einer gigantischen Rezidivnarbenhernie. Der Chirurg (2004): 10.1007/s00104-003-0808-2

9. Voeller GR. The true Ramirez components separation. Am Surg, 2012 Mar; 78(3): 373

10. Agnew SP, Small W Jr., Wang E, Smith LJ, Hadad I, Dumanian GA. Prospective measurements of intra-abdominal volume and pulmonary function after repair of massive ventral hernias with the components separation technique. Ann Surg. 2010 May; 251(5): 981 – 8

4. Reviews

Hinsichtlich der zahlreich publizierten Artikel zur Versorgung von Weichteilbrüchen und der Sicherung von deren Qualität ist, ebenso wie bezüglich der Leitlinienerstellung, die Europäische Herniengesellschft (EHS) zu nennen mit ihrem ursprünglichen (1979) Sitz in Paris.
Seither wurden zahlreiche internationale Chapter gegründet, so auch die Deutsche Herniengesellschaft (DHG) 2002 in Aachen.
Aktuelle Literatur wird publiziert in der Fachzeitschrift HERNIA – The World Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery.

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