Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Topographische Anatomie der Bauchwand; Innenansicht der vorderen Bauchwand

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(1) Diaphragma, (2) Nabel, (3) Plicae umbilicales mediales, (4) Plica umbilicalis mediana, (5) A. u. V. iliaca externa, (6) M. iliopsoas, (7) Harnblase, (8) Fascia transversalis, (9) Vasa epigastrica inf., (10) Fossa inguinalis lat., (11) Ductus deferens, (12) Anastomose zw. A. epigastrica inf. und A. obturatoria, (13) Lig. pectinale Cooperi, (14) Lig. lacunare

2. Chirurgische Anatomie der vorderen Bauchwand

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1. Vordere Bauchmuskeln

M. rectus abdominis: gerader Bauchmuskel innerhalb der Rektusscheide mit 3-4 sehnigen Querstreifen (Intersectiones tendineae), die mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide verwachsen sind.
M. pyramidalis: entspringt am oberen Schambeinast und strahlt in die Linea alba ein, liegt ventral vom M. rectus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

2. Schichtenbau der vorderen Bauchwand

Rektusscheide: umhüllt den M. rectus abdominis; oberhalb der Mitte zwischen Nabel und Symphyse unterscheidet man ein vorderes und ein hinteres Blatt; das hintere Blatt endet hier in Form der Linea arcuata; oberhalb dieser Linea strahlt der M. obliquus externus abdominis in das vordere Blatt der Rektusscheide ein, der M. obliquus internus abdominis in das vordere und hintere Blatt und der M. transversus abdominis in das hintere Blatt.
Linea semilunaris: Übergangszone zwischen den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln und dem lateralen Rand der Rektusscheide.
Linea alba: ca. 1 cm breiter straffer Bindegewebsstreifen zwischen rechter und linker Rektusscheide, zieht vom Sternum bis zur Symphyse.
Fascia transversalis: oberhalb der Linea arcuata bedeckt sie innen das hintere Blatt der Rektusscheide, unterhalb der Linea liegt sie unmittelbar auf dem M. rectus abdominis.

3. Inneres Relief der Bauchwand

Plica umbilicalis mediana: mediane Bauchfellfalte, die vom Nabel bis zur Harnblase läuft, innerhalb der Falte befindet sich das Lig. umbilicale medianum (bindegewebiger Strang = Urachusrest).
Plica umbilicalis medialis: paarig angelegte Bauchfellfalte, enthält beidseits das Lig. umbilicale mediale = obliterierter Rest der doppelseitigen Nabelarterie, A. umbilicalis.
Plica umbilicalis lateralis: paarig angelegte Bauchfellfalte, unter ihr liegt auf beiden Seiten die A. epigastrica inferior mit je zwei Begleitvenen.

4. Leitungsbahnen

a) Arterien
A. epigastrica superior: Fortsetzung der A. thoracica interna, anastomosiert in Nabelhöhe mit der A. epigastrica inferior.
A. epigastrica inferior: kommt aus der A. iliaca externa und läuft wie die vorgenannte Arterie auf der dorsalen Fläche des M. rectus abdominis in der Rektusscheide.
A. epigastrica superficialis: entspringt der A. femoralis und verteilt sich nach Überquerung des Leistenbandes im Subkutangewebe der vorderen Bauchwand.
Aa. intercostales posteriores VI – XI und A. subcostalis: stammen aus der thorakalen Aorta; ihre Endstrecken ziehen schräg nach unten zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis und verlaufen von lateral kommend bis in die Rektusscheide, wo sie mit A. epigastrica superior et inferior anastomosieren.

b) Venen
Vv. epigastricae superiores: begleiten die gleichnamige Arterie; anastomosieren mit Ästen der V. epigastrica inferior und münden in die Vv. thoracicae internae.
V. epigastrica inferior: verzweigt sich in Begleitvenen der A. epigastrica inferior und mündet in die V. iliaca externa.
V. epigastrica superficialis: verläuft parallel zur gleichnamigen Arterie (s.o.).

c) Lymphgefäße
Oberflächliche Lymphgefäße: oberhalb des Nabels ziehen sie zu den Achsellymphknoten (Nodi lymphatici axillaris) unterhalb zu den Leistenlymphknoten, Nodi lymphatici inguinales.
tiefe Lymphgefäße: verlaufen in der Regel parallel mit den Blutgefäßen; gelangen in die Nodi lymphatici parasternales, lumbales und iliaci externi.

d) Nerven
Nn. intercostales VI – XII: als Rr. ventrales der Nn. thoracici VI – XII; sie gelangen hinter den Rippenknorpeln in die Bauchwand zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis; motorische Äste versorgen die vorderen und seitlichen Bauchmuskeln, die sensiblen Äste die Bauchhaut.
N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis: beteiligen sich an der motorischen und sensiblen Innervation der unteren Bauchregion und Genitalien.

Perioperatives Management
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Indikation

Narbenhernien sind nach größeren abdominellen Eingriffen in 5 bis über 20 % der Fälle zu erwarten, unabhängig davon, welcher Bauchdeckenverschluss gewählt wird.
Grundsätzlich muss die gesamte Narbe mit einer allseitigen Überlappung von mindestens 5 cm abgedeckt werden.
Bei Narbenhernien nach medianer Unterbauchlaparotomie erfolgt der primäre Zugang zur Bauchhöhle subkostal auf der Seite, die einen freien oberen Quadranten erwarten lässt. Nach medianer Oberbauchlaparotomie erfolgt eine Minilaparotomie im rechten oder linken Unterbauch als primärer Zugang.
Bei Diagnosestellung sollte der Voreingriff mindestens 6 Monate zurückliegen.

Alternativverfahren:
offene Narbenhernienreparation (Onlay, Sublay, Komponentenseparationstechnik nach Ramirez).

2. Kontraindikationen

  • Riesenhernie (> 20 cm Durchmesser) bzw. fehlende Zugangsmöglichkeit für Trokare und ungeeignete Verhältnisse für Pneumoperitoneum und laparoskopisches Instrumentarium
  • dekompensierte kardiorespiratorische Insuffizienz
    Bei schwerwiegenden kardialen und pulmonalen Vorerkrankungen sind Nutzen und Risiko der Laparoskopie abzuwägen, aber selbst bei höhergradiger Herzinsuffizienz oder respiratorischer Einschränkung ist eine Laparoskopie unter Monitoring (Blutdruck, Puls, EKG, Sauerstoffsättigung) durchführbar
  • bakterielle Peritonitis (Fremdmaterial/Netz nicht bei Entzündung)
  • Ileus wegen der Gefahr einer Darmperforation
  • Spalthautgedecktes ehemaliges Laparostoma/Nekrose

Relative Kontraindikationen für eine Laparoskopie sind schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50 %, PTT> 60 s, Thrombozyten < 50 /nl) und eine ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae. In beiden Fällen hauptsächlich wegen der Gefahr einer Blutung aus Bauchwandgefäßen.

3. Präoperative Diagnostik

  • Sonographie zur Größenbestimmung der Hernie und des Bruchsackinhalts
  • Adhäsions-Sonographie zur Beurteilung der Verschieblichkeit der Bauchdecke zu den darunterliegenden Organen (Leber, Darmschlingen, Netz)
  • ggf. Computertomographie des Abdomens zur Herniengrößenbestimmung, wenn konventionelle Diagnostik mittels Sonographie nicht möglich, ggf. auch zur genaueren Beurteilung von Adhäsionen und Beziehung zu Nachbarorganen
  • bei ausgedehnten Befunden gründliche kardiopulmonale Funktionsdiagnostik wegen der Drucksteigerung nach Reposition der eventrierten Eingeweide

4. Spezielle Vorbereitung

Single-Shot Antibiotikum i.v. perioperativ (wegen Verwendung von Fremdmaterial/Mesh) ggf. Fortführung der Therapie bei intraoperativen Anzeichen einer Entzündung oder bakterieller Kontamination.

5. Aufklärung

  • Blutung/ Hämatom
  • Serom (regelhaft vorhanden, meist ohne therapeutische Konsequenz)
  • Darmperforation
  • Verletzung naheliegender Strukturen
  • postoperativer Ileus
  • Infektion
  • Thrombose
  • Embolie
  • Rezidiv
  • Reoperation
  • Wundheilungsstörung
  • Implantation von Kunststoffmaterial (Gefahr der Entzündung und Abstoßungsreaktion)
  • Belastungseinschränkung temporär postoperativ für etwa 3-4 Wochen mit ggf. Arbeitsunfähigkeit für 2-3 Wochen. Bei Berufen mit starker Belastung der Bauchwand → Tragen/Heben von schweren Lasten vermeiden, ggf. bis zu 6-12 Wochen
  • Chronisches Schmerzsyndrom

6. Anästhesie

Intubationsnarkose bei Pneumoperitoneum

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung
  • bds angelagerte Arme

8. OP-Setup

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Operateur und Assistent stehen beide auf der rechten Seite, dabei steht der Assistent li vom Operateur. Der Monitor steht gegenüber. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht auf der linken Seite fußwärts des Monitors.
Bei Voroperationen, die einen freien oberen Quadranten links erwarten lassen, ist eine spiegelbildliche Anordnung möglich. Allerdings ist für den Rechtshänder die Präparation des prävesikalen Raums von rechts durch die günstigeren Winkel leichter als von der linken Seite.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Verres-Nadel, 3 Trokare (5-12 mm), Verwendung eines 30°- oder 45°- Laparoskops,
  • Zum Fassen der transfaszialen Fixierungsnähte bedient man sich eines Fadenfängers
  • Beschichtetes Kunststoffnetz
  • Materialien zur Netzfixation
    – Transmurale Naht nicht resorbierbar/monofil Stärke 2-0
    – Hernien-Tacker

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Patient über reduzierte Belastbarkeit, speziell während der ersten 3 Monate, informieren
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: Sofort
Krankengymnastik: Bei großen Hernien oder älteren Patienten intensive Atemtherapie
Kostaufbau: Sofort
Stuhlregulierung: Gegebenenfalls orale Laxantien ab 3./4. Tag zur Vermeidung der postoperativen Darmatonie, auch längerfristig sollte Obstipation vermieden werden
Arbeitsunfähigkeit: Je nach Ausdehnung des Befunds 2-4 Wochen. Bei Berufen mit starker Belastung der Bauchwand → Tragen/Heben von schweren Lasten vermeiden, ggf. bis zu 6-12 Wochen.

Durchführung
Herr Prof Dr. med. Dieter Berger
Stadtklinik Baden-Baden, Klinikum Mittelbaden
Muster-OP-Bericht
Narbenhernienreparation, Dynamesh® - IPOM

Muster OP-Bericht

1. Festlegen der Netzgröße

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Vor Etablierung des Pneumoperitoneums wird die Überlappung der Narbe in alle Richtungen angezeichnet und damit die Größe des Netzes festgelegt.
Der Fasziendefekt reicht vorwiegend nach rechts, sodass in diesem Fall eine assymetrische Platzierung des Netzes notwendig ist.

2. Anlegen des Pneumoperitoneums, Inspektion der Bauchöhle

http://vimeo.com/84105532
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Nach gynäkologischer Voroperation über eine mediane Unterbauchlaparotomie Anlegen eines Punktionspneumoperitoneums im unberührten rechten Oberbauch mit der Verres-Nadel, alternativ kann eine Minilaparotomie vorgenommen werden.
Einbringen eines 10er Schraubtrokars und Inspektion der Bauchöhle.

3. Einbringen der Trokare

http://vimeo.com/84105545
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Platzieren eines weiteren 10er Trokars in den rechten Mittel- und eines 5er Trokars in den rechten Unterbauch, sowie eines weiteren 5er Trokars linksseitig.

Bemerkung: Bei Voroperationen, die einen freien oberen Quadranten links erwarten lassen ist ggf. eine spiegelbildliche Anordnung zu erwägen.

4. Adhäsiolyse

http://vimeo.com/84105805
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Die Lösung der Verwachsungen wird ausschließlich mit der Schere ohne Strom oder Ultraschall in kranio-kaudaler Richtung vorgenommen. Nur so lassen sich thermische Schäden mit sekundärer Darmperforation vermeiden. Bei ausschließlich scharfer Dissektion dringt Kohlendioxid in die Adhäsionen ein und vergrößert so die Distanz zwischen adhärenten Strukturen und Bauchwand.

Tipp: Die nicht dominante Hand kann durch externen Druck auf die Bauchdecke das Vorgehen erleichtern.

5. Eröffnung des prävesikalen Raums

http://vimeo.com/84105945
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Um eine weite Überlappung in den prävesikalen Raum zu ermöglichen, wird zunächst das Peritoneum parietale einschließlich der Plicae mediales quer durchtrennt. Die Harnblase wird von der vorderen Bauchwand abgelöst, Symphyse und Schambeinäste werden dargestellt.

Bemerkung: Bei Oberbauchzugängen muss das Lig. teres hepatis bzw. Lig. falciforme durchtrennt werden, um eine Platzierung des Netzes kranial des Rippenbogens und damit eine adäquate Überlappung nach kranial zu erreichen.

6. Parietalisierung des Peritoneums

http://vimeo.com/84106151
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Nur durch eine konsequente Präparation mit weiter Parietalisierung des Peritoneums unter Darstellung der epigastrischen Gefäße, bei der Frau empfiehlt sich eine Durchtrennung der Ligg. rotunda, lässt sich eine faltenfreie Ausbreitung des Netzes im prävesikalen Raum mit Abdeckung der mitfreigelegten Leistenbruchpforten ermöglichen.

Bemerkung: Direkte und femorale Hernien können mit dem zur Reparation der Narbenhernie vorgesehenen Netz adäquat abgedeckt werden. Indirekte Hernien erfordern ein zusätzliches Netz i.S. einer formalen TAPP-Technik.

7. Einbringen des Netzes

http://vimeo.com/84106486
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Zurechtschneiden des Netzes, an dem die parietale Seite durch einen vorgegebenen grünen Faden in der Mittellinie markiert ist. Die unteren Ecken können abgerundet werden.
Grundsätzlich werden 5 weitere Haltefäden aus monofilem, nicht resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 2-0 angebracht. Dabei wird einer der kaudalen Haltefäden in der Mittellinie 4-5 cm oberhalb des Netzrandes platziert um später eine weite Überlappung in den prävesikalen Raum zu ermöglichen. Das Netz wird gefaltet und über einen 10er Trokar ohne Reduzierhülse in die Bauchhöhle verbracht.

Bemerkung: Netze größer als 20 × 30 cm sollten über einen 12er Trokar eingebracht werden.

8. Fassen der Fäden

http://vimeo.com/84106760
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Nach Ausbreitung des Netzes zuerst transfasziales Fassen und Anklemmen der Mittellinienfäden über Stichinzisionen, damit das Netz bereits in idealerweise orientiert ist. Als nächstes werden die kamera-fernen Fäden aufgenommen und erst zuletzt die kamera-nahen. So kann vermieden werden, dass das Netz wie ein Vorhang vor der Kamera hängt und das Fassen der kamera-fernen Fäden erschwert.
Eine Gewebsbrücke von 2-3 mm zwischen den einzelnen Fäden als späteres Widerlager sollte berücksichtigt werden.

9. Fixation des Netzes

http://vimeo.com/84106830
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Nachdem alle Fäden gefasst und angespannt sind, wird die Kamera unterhalb des Netzes platziert, sodass die Ecken im prävesikalen Raum ideal ausgebreitet werden können.
Die weitere Fixation erfolgt mit Schraubclips, dabei übt die nicht dominante Hand milden Gegendruck aus, sodass der Clip senkrecht zur Bauchwand platziert werden kann. Im prävesikalen Raum wird das Netz direkt an der Symphyse und an den Schambeinästen fixiert. Alle 2-3 cm sollte ein Clip appliziert werden.
Das von der vorderen Bauchwand abgelöste Peritoneum wird nicht refixiert.
Zuletzt werden die transfaszialen Haltefäden subkutan locker geknotet.

Bemerkungen: Es können auch resorbierbare Clips verwandt werden. Der intraabdominelle Druck kann auf 6-8 mmHg reduziert werden, was eine faltenfreie Fixation erleichtert. Allerdings ist die Übersicht bei reduziertem Druck gerade bei größeren Netzen erheblich eingeschränkt und nicht zu empfehlen.
Es besteht die Möglichkeit auch mehrere Netze unterschiedlicher Größe zu überlappen

Komplikationen
Herr Prof Dr. med. Dieter Berger
Stadtklinik Baden-Baden, Klinikum Mittelbaden

1. Intraoperative Komplikationen

Intraoperative Blutung

  • Blutungen sind durch Anwendung blutungsstillender Verfahren, wie Kompression, Koagulationsverfahren (Argon Plasma Koagulation, monopolare Koagulation) unter Sicht (cave! Darmverletzung) oder bei Sickerblutung durch Applikation von Fibrinkleber kontrollierbar.

Darmverletzung

  • Kommt es intraoperativ zu einer akzidentellen iatrogenen Darmläsion, sollte unverzüglich eine laparoskopische Übernähung erfolgen. Bei fehlender Übersicht oder mangelnder Sicherheit der Darmnaht Konversion und offene Darmübernähung bzw. Darmresektion mit Anastomose. Bei begrenzter Kontamination der Bauchhöhle nach Dünndarmläsion ist nach ausgiebiger Lavage dennoch eine Netzimplantation möglich. Nach Kolonläsion sollte hingegen auf jeden Fall eine zweizeitige Versorgung erfolgen.

2. Postoperative Komplikationen

Unbemerkte Darmläsion

  • Klinik: Patient erholt sich nicht von der Operation, Bauchschmerzen, Übelkeit, Abwehrspannung, Peritonitiszeichen.
  • Therapie: Reoperation mit Detektion der Darmläsion und Übernähung, ggf. Resektion und abdominelle Lavage. Bei bestehender Peritonitis antibiotische Behandlung, ggf. Netzexplantation.

Postoperative Darmatonie

  • Bei ausgedehnten Adhäsiolysen postoperative Darmstimulation mit Prostigmin empfohlen. Bei klinischen Subileuszeichen Intensivierung der konservativen Darmstimulation.

Manifester Ileus

  • Klinik: Abwehrspannung, druckschmerzhaftes Abdomen, radiologisch Luftsicheln, laborchemisch ggf. Laktaterhöhung.
  • Therapie: Reoperation, Detektion und Behebung der Ursache.

Bauch- und Schulterschmerzen durch das Kapnoperitoneum

  • Therapie: Analgetikagabe

Serom

  • Ein Serom ist abhängig von der Größe des Bruchsacks und des Präparationsaufwandes regelmäßig vorhanden und ohne therapeutische Konsequenz, ggf. sonographische Verlaufskontrolle. Sollte die Größe des Seroms zu klinischen Symptomen führen, kann im Einzelfall eine Punktion (absolut steril!) durchgeführt werden (ggf. mit mikrobiologischer Untersuchung). Bei Rezidivseromen sollte nicht mehrfach punktiert, sondern dann sonographisch-kontrolliert eine Drainage eingelegt und für einige Tage konsequent abgeleitet werden. Gleiches gilt für den seltenen Fall, wenn sich aus dem Serom eine Infektion entwickeln sollte.
  • Cave:Jede Punktion erhöht die Gefahr einer Netzinfektion.

Chronischer Schmerz

  • Therapie: NSAR, ggf. lokale Nervenblockade z.B. des N. ilioinguinalis

Wundinfektion/Netzinfekt

  • Therapie: zunächst konservativ mit Antibiose, bei Versagen oder Nichtansprechen der konservativen Therapie erfolgt eine Reoperation mit Netzexplantation.

Hämatom

  • Therapie: sonographische Kontrolle, bei Größenprogredienz ggf. Punktion oder Revision.

Rezidiv

  • Therapie: bei Größenprogredienz ggf. Reoperation mit Netzneuimplantation.
Evidenz
Herr Prof Dr. med. Dieter Berger
Stadtklinik Baden-Baden, Klinikum Mittelbaden

1. Zusammenfassung der Literatur

Vergleich Narbenhernienreparation Laparoskopie – offen

  • 45 Studien zwischen 1996 und 2006
    – 14 vergleichende Studien (laparoskopisch gegen offen)
    – 31 prospektive und retrospektive Studien
  • Laparoskopie-offen: n=4582-n= 758
  • Follow-up Laparoskopie -offen: 25,5 Monate-20,2 Monate
  • Ergebnisse:
    – Wundinfektionsrate (%) 1,3 : 10,4 p < 0,0001 - Wundkomplikationsrate (%) 3,8,: 16,8 p <0,0001 - Netzinfektionsrate (%) 0,9 : 3,2 p < 0,0001 - Rezidivrate (%) 4,3 : 12,1 p <0,0001
  • Zusammenfassung: Die laparoskopische Technik weist überzeugende Ergebnisse bzgl. Rezidiv- und Komplikationsrate auf. Im Vergleich zur offenen Technik ist insbesondere die Infektionsrate deutlich niedriger.

Vergleich Bauchdeckenverschluss bei medianer Laparotomie Einzelknopfnaht – fortlaufende Naht

  • Randomisierte Multicenterstudie an 625 Patienten
    – 3 Gruppen: Einzelknopfnaht mit Vicryl, fortlaufende Naht mit PDS, fortlaufende Naht mit Monoplus.
    – Untersuchung klinisch und mittels Ultraschall.
  • Ergebnis:
    – Narbenhernieninzidenz 12,3%
    – Kein Unterschied in den einzelnen Gruppen
    – Inzidenz der Wundinfektion 16,1%
    – Kein Unterschied in den einzelnen Gruppen
    – Einziger Risikofaktor für die Entstehung von Narbenhernien ist der BMI (body mass index)
    – Wundinfektion, Alter, Rauchen, frühere Laparotomien spielen keine Rolle!
  • Zusammenfassung: Die Anzahl der Narbenhernien und Wundinfektionen war sehr überraschend, so dass neue Konzepte der Prophylaxe gefordert werden.
    Eine optimale Reparation der Narbenhernie ist in Kenntnis derart hoher Inzidenzraten unabdingbar!

2. Literatur

R.A. Pierce et al. (2007) Surg. Endosc. 21: 378-386 Pooled data analysis of laparoscopic vs. open ventral hernia repair: 14 years of patient data accrual.

C.M. Seiler et al. (2009) Ann. Surg. 249: 576-582 Interrupted or continuous slowly absorbable sutures for closure of primary elective midline abdominal incisions. A multicenter randomized trial.

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