Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

  • Hepar/ Leber
  • Ligamentum falciforme
  • Ligamentum teres hepatis
  • Ligamentum venosum
  • Ligamentum coronarium
  • Appendix fibrosa

2. Hepar/ Leber

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Die Leber besteht anatomisch aus einem größeren rechten und erheblich kleineren linken Lappen (Lobus dexter und Lobus sinister) und zusätzlich aus zwei “akzessorischen” Lappen, dem präportalen Lobus quadratus und dem postportalen Lobus caudatus.

Neben dieser morphologischen Anatomie wird in der Chirurgie eine Unterteilung der Leber nach funktionellen Ge-sichtspunkten verwendet. Dabei wird die Leber in 8 Lebersegmente gegliedert. Dem linken Leberlappen werden die Segmente II bis IV zugeordnet, dem rechten Leberlappen die Segmente V bis VIII.
Das Segment I* entspricht dem Lobus caudatus. Es ist funktionell autonom, da es eine unabhängige Gefäßversor-gung besitzt. Nach dieser Aufteilung liegt die Grenze des rechten Leberlappens an der Fossa sagittalis dextra: der Cava- Gallenblasen- Linie.
Die Lebersegmente [insgesamt 8] sind funktionelle Untereinheiten der Leber, die jeweils von einem Gallengangsast, einem Pfortaderast und einem Segmentast aus der Arteria hepatica propria versorgt werden: aufgrund dieser jeweils eigenen Versorgung können einzelne Lebersegmente chirurgisch entfernt werden, ohne dass die Funktion der benachbarten Segmente in Mitleidenschaft gezogen wird!

Linker Leberlappen ( Lobus sinister )

  • Segment I : Lobus caudatus*
  • Segment II: kranialer Teil des Segmentum laterale
  • Segment III: kaudaler Teil des Segmentum laterale
  • Segment IV: Lobus quadratus
  • Segment IVa kranialer Teil
  • Segment IVb kaudaler Teil

Rechter Leberlappen ( Lobus dexter )

  • Segment V : kaudaler Teil des Segmentum anterius
  • Segment VI: kaudaler Teil des Segmentum posterius
  • Segment VII: kranialer Teil des Segmentum posterius
  • Segment VIII: kranialer Teil des Segmentum anterius

Ventral und rechts – lateral werden die dem Zwerchfell zugewandte konvexe Facies diaphragmatica und die teil-weise konkave den Eingeweiden zugekehrte Facies visceralis durch die scharfrandige Margo inferior getrennt.
An der Facies diaphragmatica grenzt das Lig. falciforme den rechten vom linken Leberlappen und die Ligamenta triangularia, unter Einschluss der Area nuda genannten bauchfellfreien Bereiche die Vorder- und Ober- von der Hinterfläche ab.
Die Margo inferior ist knapp rechts von der Mittellinie durch eine Einkerbung (Incisura) und das Lig. teres hepatis gekennzeichnet. 4 – 5 cm rechts von der Mittellinie findet sich eine weitere, allerdings flachere Kerbe oder Grube, das Gallenblasenbett (Incisura vesicae biliaris).
An der zum großenTeil retroperitoneal gelegenen Leberhinterfläche verläuft etwa in der Mitte die V. cava inferior in einer breiten Rinne (Sulcus V. cavae inferioris), zwei QF breit links davon die tief eingeschnittene Fissura Lig. venosi mit dem Lig.venosum (Rest der fetalen V. umbilicalis).
An der Facies visceralis entsteht durch Hohlvenenrinne und Gallenblasenbett eine sagittal gestellte Furche und durch die Fissurae Lig. teretis et venosi ein sagittal laufender Einschnitt (Fissurae sagittales dextra et sinistra). Furchen und Einschnitte bilden mit der queren Leberpforte (Porta hepatis) die Figur eines H.
Dieses H- förmige Feld grenzt den rechten vom linken Leberlappen ab und schließt den Lobus quadratus und Lobus caudatus ein.
Der Lobus caudatus hat mit dem schmalen Processus caudatus eine zwischen Leberpforte und V. cava inferior gelegene oberflächlich sichtbare Parenchymbrücke zum rechten Leberlappen. Vorwiegend nach unten gerichtet ist der rundliche Processus papillaris des Lobus caudatus, der um so mehr prominent ist, je mehr das Lig. venosum einschneidet.
Die Leber hat über peritoneale Bänder Verbindungen zu den Organen der Nachbarschaft, Magen, Duodenum, Zwerchfell und zur vorderen Bauchwand.
Die Facies diaphragmatica der Leber ist durch eine großflächige Verwachsung mit dem Zwerchfell charakterisiert (area nuda oder affixa), die durch das Lig. coronarium begrenzt wird.

3. Ligamentum teres hepatis

Das Lig. teres hepatis stellt einen Rest der V. umbilicalis dar. Es steigt vom Nabel auf und läuft am Rand des Lig. falciforme zum Leberunterrand und von hier an der Unterseite zwischen Lobus quadratus und Lobus sinister zum linken Teil der Leberpforte. Hier mündet es in den linken Ast der Pfortader und befindet sich damit gegenüber der Anheftungsstelle des Lig. venosum. Im Bereich des Lig. teres verlaufen die kleinen Vv. paraumbilicales. Gelegentlich wird eine nicht vollständig obliterierte V. umbilicalis beschrieben, die im Rahmen einer portalen Hypertension auch als portokavale Anastomose wirksam werden kann. In sehr seltenen Fällen besteht eine Doppelanlage der Vena umbilicalis.

4. Ligamentum venosum

Das derbe Band spannt sich in der Fissura Lig. venosi an der dorsalen Facies visceralis zwischen linkem Pfortader-ast und V. hepatica sinistra unmittelbar an der Mündung in die V. cava inferior. Das Lig. venosum ist der bindege-webige Rest des Ductus venosus ( Arantii ).
Das Lig. venosum kann in seltenen Fällen – wie auch die V. umbilicalis – intrahepatisch offen geblieben oder auch doppelt angelegt sein.
Gelegentlich heftet sich das Band an Äste der V. hepatica sinistra oder an die Gabel aus Vv. hepaticae media et sinistra, bzw. die V. hepatica media allein.

5. Ligamentum coronarium

Vorwiegend horizontal verlaufende, vor der unteren Hohlvene befindliche Umschlagsfalte des Bauchfells zwischen hinterer und oberer Zwerchfellunterseite und konvexer Leberoberfäche.
Es besteht aus dem Lig. falciforme, den Ligg. triangularia und dem Lig. hepatorenale, das als hepatorenale Duplika-tur teilweise an die äussere Kapsel der rechten Niere angeheftet ist.
Das Lig. triangulare sinistrum steht dorsal am oberen Ende der Spalte für das Lig. venosum mit dem Omentum minus in Verbindung.

6. Appendix fibrosa

Am linken Ende des linken Lappens findet sich ein bindegewebiger Strang, die Appendix fibrosa, die kleine ab-errierende Gefä8e und Gallengänge enthalten kann.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Aiman Obed
Uni Göttingen
Herr Prof. Dr. med. Hans J. Schlitt
Universitätsklinikum Regensburg

1. Indikationen

  • HCC innerhalb der Milan- Kriterien
  • Zirrhose bei chronischer Hepatitis B/C
  • Kryptogene Leberzirrhose
  • Postalkoholische Leberzirrhose
  • PSC (primär sklerosierende Cholangitis)
  • PBC (primär biliäre Zirrhose)

2. Kontraindikationen

  • HCC außerhalb der Milan- Kriterien
  • Akute Sepsis/ Entzündung
  • AIDS
  • Maligne Erkrankungen

3. Präoperative Diagnostik

  • Labor Diagnostik ( Klinische Chemie, Hämatologie, Tumormarker)
  • Virusserologie
  • Urin-Analyse
  • Kardiologische Abklärung (EKG, Herzecho, Belastungs-EKG)
  • Lungen Status ( erweiterte Lungenfunktion, Röntgenthorax in 2 Ebenen )
  • Koloskopie bei Patienten > 50 Jahre
  • Gynäkologische Untersuchung bei Frauen
  • Duplex- Sonographie der Leber
  • 3-Phasen- CT des Abdomens
  • ggf. Leberbiopsie bei BMI > 30 oder erhöhter GGT
  • Psychosomatisches Gutachten

4. Spezielle Vorbereitung

  • Phase 1: Feststellen der grundsätzlichen Eignung (Info- Gespräch, klinische Untersuchung, Bestimmung der Blutgruppe)
  • Phase 2: Beurteilung von Allgemeinstatus, Operabilität und Risikofaktoren
  • Phase 3: Beurteilung der Leberanatomie und Funktion (Sono, CT, Labor und ggf. Biopsie)
  • Phase 4: Abschließende Maßnahmen: OP- Aufklärung/ – Einwilligung; OP- Planung und Antrag an die zuständigeLebendspendekommission

5. Aufklärung

ca. 60 % der Lebertransplantate sind Lebendspenden

  • Leberinsuffizienz nach der Spende mit der Notwendigkeit der Transplantation!
  • Blutung
  • Nachblutung
  • Galleleck
  • Einengung des Gallengangs
  • Biliom an der Resektionsfläche
  • Mortalität unter 0.5%
  • Morbidität unter 3 %
  • Pleuraerguß
  • HWI

6. Anästhesie

die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt:

  • Intubationsnarkose
    für die Schmerztherapie kommen mehrere Verfahren in Betracht:
  • PCA (Patienten- kontrollierte Analgesie)
  • thorakaler PDK

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung des Patienten
  • Arme ausgelagert
  • Beine adduziert nebeneinander

Merke: Operationstisch muss für intraoperative Durchleuchtung geeignet sein!

8. OP – Setup

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  • Operateur auf der rechten Seite des Patienten
  • 1. Assistent gegenüber Operateur
  • 2. Assistent am Patienten rechts, links vom Operateur
  • 3. Assistent gegenüber 2. Assistenten
  • Instrumentierende OP- Pflegekraft links vom 1. Assistenten (im Bereich des linken Oberschenkels des Patienten)

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Ulrich – Retraktorsystem als Haltesystem
  • Bauchsieb mit Cholangiographie- Kanülen, bzw. Kathetern
  • Löffelklemmen, Femoralis- Klemmen und Satinzky- Klemmen unterschiedlicher Größe
  • Intraoperative Sonographie und Röntgen der Gallenwege
  • Kalte Perfusionslösung mit Perfusions- Katheter

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
adaequate Schmerztherapie; bei stärkeren Schmerzen zusätzliche Analgetica; oder folgen Sie hier dem link zuPROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) oder folgen Sie dem link zu den aktuellenLeitlinien
Medizinische Nachbehandlung:
postoperativ ICU für 1 – 2 Tage, Labordiagnostik und Duplex- Sonographie
Thromboseprophylaxe:
z. B. mit Clexane/ Heparin oder folgen Sie diesem link
Mobilisation:
am 1. postoperativen Tag
Krankengymnastik:
am 1. postoperativen Tag
Kostaufbau:
flüssig am Abend des OP- Tages; fest ab 1. postoperativem Tag
Stuhlregulierung:
2 – 3 Tage Klysma, ggf. Bifiteral
Arbeitsunfähigkeit:
ca. 6 Wochen, abhängig vom individuellen Verlauf

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Aiman Obed
Uni Göttingen
Herr Prof. Dr. med. Hans J. Schlitt
Universitätsklinikum Regensburg
Muster-OP-Bericht
Lebertransplantation II - Empfänger - Hepatektomie und LDL- Implantation
Muster OP-Bericht

1. Mobilisierung der Leber

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Laparotomie in typischer Weise. Absetzen des ligamentum teres hepatis und Spaltung des ligamentum falciforme bis auf den suprahepatischen Venenstern, Mobilisierung des linken Leberlappens mit Eröffnung des kleinen Netzes.

2. Absetzen der Leberarterien

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Präparation der Leberhilusstrukturen beginnend von links. Identifizierung der linken und rechten Leber- Arterie, Freilegen und Absetzen zwischen 2 Overholt- Klemmen.

3. Absetzen des Gallenganges

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Identifizierung des Gallenganges, offene Absetzung oberhalb der Einmündung des ductus cysticus.

4. Präparation und Absetzen der Pfortader

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Präparation der Pfortader mit Spaltung aller Gewebe um die Vena Portae; Durchtrennung der Pfortader zwischen Overholt und Löffelklemme.

5. Mobilisierung des rechten Leberlappens

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Nach Freilegung der oberen und unteren Vena cava wird diese supra- und subhepatisch geklemmt. Jetzt wird die Leber zügig von der Vena Cava abpräpariert, dabei Absetzen der retrohepatischen Venen, die direkt in die Vena Cava einmünden. Dann Freilegung und Darstellung der rechten Lebervene.

6. Absetzen der Lebervenen

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Weitere Präparation der mittleren [MLV] und linken Lebervene [LLV] – dann offenes Absetzen aller Venen im Bereich des Venensterns. Kleine retro- hepatische Venen werden mit Clips versorgt.

7. Entfernung der Empfängerleber

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Entfernung der explantierten Leber. Nach Freigabe der Vena Cava erneute ausgiebige retroperitoneale Blutstillung.

8. Einbringen des Spender- Organs

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Einbringen des Spenderorgans in situ; Planen der venösen Anastomose: die rechte [Spender-] Lebervene wird mit der [Empfänger-] Vena Cava im Bereich der rechten Lebervene des Empfängers End – zu – Seit anastomosiert werden.

9. Venöse Anastomose

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End-zu-Seit- Anastomose der Spendervene mit der Vena Cava des Empfängers im Bereich der Empfänger- RLV. Fortlaufende Nahttechnik mit Prolene® 5/0 doppel armiert.
Im vorliegenden Fall wird zu einem späteren Zeitpunkt eine sehr ausgeprägte akzessorische inferiore Lebervene in die Vena Cava implantiert !

10. Pfortader Anastomose

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Die Pfortader wird in fortlaufender Nahttechnik End-zu-End mit der Spenderpfortader anastomosiert. Freigabe der Perfusion unter sukzessiver Öffnung der Cava-Klemme und Kontrolle der Nahtdichtigkeit sowohl der Pfortader-anastomose als auch der venösen Anastomosen. Erneute sorgfältige Blutstillung.

11. Arterielle Anastomose

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Vorbereitung der arteriellen Anastomose; hierzu wird die [Empfänger]- Leberarterie mindestens bis zum Abgang der A. gastroduodenalis frei präpariert. Die Spender- Arterie wird – wenn möglich – mit einem Cystica- Patch in fortlaufen-der Nahttechnik mit Prolene® 8/0 (S/ S oder S/ Patch) mit der rechten Empfänger- Leberarterie anastomosiert.

12. Gallengangs- Anastomose

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Der Empfänger- Gallengang wird um 2 cm gekürzt und in fortlaufender Nahttechnik mit 6/0 PDS Naht an die Spender- Gallengänge, hier handelt es sich um ein Ostium mit drei unterschiedlichen Gallengängen, angeschlossen.

13. Blutstillung und Drainagen

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Jetzt ausgiebige Blutstillung im Bereich der ligamentären Strukturen, des linken Leberlappens, im Bereich der Milz bis zur Cava, der Aorta und retroperitoneal.
Bei adäquatem Operationssitus Einlage von vier Robinson- Drainagen – eine subhepatisch, eine hinter dem Hilus, eine im Bereich des eröffneten Pericards und eine im Douglas.

14. Bauchdeckenverschluss

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Durchgreifender Bauchdeckenverschluss mit 1- er PDS in fortlaufender Nahttechnik. Einlage einer Subcutandrainage.Hautklammernaht.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Aiman Obed
Uni Göttingen
Herr Prof. Dr. med. Hans J. Schlitt
Universitätsklinikum Regensburg

1. Intraoperative Komplikationen

  • Blutung mit massiven Blutverlust
  • Verletzung einer Arterie
  • Leberparenchymverletzung

Merke: allgemein kann gesagt werden, dass solche Komplikationen vermeidbar sind, wenn das Operationsteam eingespielt ist und jeder Operationsschritt sehr gut überlegt wird!

2. Postoperative Komplikationen

  • Thrombembolische Ereignisse:
    Prophylaxe mit Clexane/ Heparinen
  • Pneumonie- Prophylaxe:
    frühe Mobilisierung und Atemtherapie
  • Pleuraerguß:
    Atem- Therapie als Therapie und Prophylaxe
  • Galleleck mit Biliom:
    Prophylaxe: intraoperative Spülung des Gallenganges, Ausschluss möglichen Galleaustritts
  • Gallengangs- Stenose:
    hier gilt – intraoperativ – sicherzustellen, dass eine Übernähung am Gallengang diesen nicht einengt !
Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Aiman Obed
Uni Göttingen
Herr Prof. Dr. med. Hans J. Schlitt
Universitätsklinikum Regensburg

1. Aktuelle Literatur

Zum aktuellen Stand der Literatur zum Thema [Leber]- Transplantation folgen Sie diesem link unter oder hier

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Derzeit keine randomisierten Studien; über Studien mit Bezug zur Lebertransplantation siehe auch hier

3. Literatur zu diesem Thema

1. Mild hepatic macrovesicular steatosis may be a risk factor for hyperbilirubinaemia in living liver donors following right hepatectomy.Nagai S, Fujimoto Y Kamei H Nakamura T Kiuchi T Br J Surg. 2009 Mar 12;96(4):437-444

2. Before-after study of a restricted fluid infusion strategy for management of donor hepatectomy for living-donor liver transplantation.Fujita Y Takeuchi A, Sugiura T Hattori T Sasano N Mizuochi Y Sobue K „. J Anesth. 2009;23(1):67-74

3. Donor risk in adult-to-adult living donor liver transplantation: impact of left lobe graft Taketomi A. Kayashima Yoshizumi T Soejima Y H Maehara Y ,Transplantation. 2009 Feb 15;87(3):445-50

4. Peroral cholangioscopy-guided stricture therapy in living donor liver transplantation, Liver Transpl. 2009 Feb;15(2):263-.Parsi MA Guardino J Vargo JJ. Berg CL;

5. Addition of adult-to-adult living donation to liver transplant programs improves survival but at an increased cost. Northup PG Abecassis MM Englesbe MJ Tong L, Liver Transpl. 2009 Feb;15(2):148-62

6. Adult-to-Adult Living Donor Liver Transplantation Cohort Study Group. Emond JC Brown RS Jr Odeh-Ramadan R Kaminski M Hoofnagle JH

7. Living donor liver resection: A low-tech but highly efficient technique. The Regensburg experience. Schnitzbauer AA Tsui TY Schlitt HJ.Obed A, Langenbecks Arch Surg. 2008 May;393(3):413-21

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