Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Regio inguinalis

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Regio inguinalis von innen: (1) A. und V. epigastrica inferior, (2) mediale = direkte Leistenbruchpforte, (3) Schenkelbruchpforte, (4) Lig. pectineale (Cooper), (5) Ductus deferens, (6) A. und V. iliaca externa, (7) A. und V. testicularis, (8) Tractus iliopubicus, (9) laterale = indirekte Leistenbruchpforte

Die Regio inguinalis (Übergang zwischen vorderer Bauchwand und unterer Extremität) besitzt mehrere Schwachstellen, über die ein Bruchsack mit oder ohne Inhalt durch die Bauchwand hindurch treten kann (Frauen neigen mehr zu Schenkelhernien, Männer mehr zu Leistenhernien). Unterhalb des Leistenbandes wird der Leistenkanal durch eine Abspaltung des Leistenband (Arcus iliopectineus) in zwei Abteilungen aufgetrennt: Die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum.

Lacuna vasorum

  • Neben dem Schambein gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für die A. und V. iliaca externa (→ A. und V. femoralis, Anordnung: Arterie lateral der Vene) dar. Außerdem tritt durch sie ganz lateral der R. femoralis des N. genitofemoralis und es finden sich kaudal medial die tiefen inguinalen Lymphknoten (Rosenmüller) in ihr. Die Lacuna vasorum stellt die innere Bruchspalte für Schenkelhernien (durch das Septum femorale neben der V. femoralis) dar.

Lacuna musculorum

  • Lateral der Lacuna vasorum gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für den M. psoas major und M. iliacus (zusammen = M. iliopsoas) sowie den N. femoralis und N. cutaneus femoralis lateralis (kranial) dar.

2. Vordere Bauchwand

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  • Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Descensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche:
  • Fascia transversalis → Fascia spermatica interna,
  • M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
  • Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa,
  • keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet.
  • Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Descensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen, und lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar.
  • Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand.

Anulus inguinalis profundus

  • Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis).

Anulus inguinalis superficialis

  • Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.

3. Wände des Leistenkanals

  • Vorderwand

Faszie des M. obliquus externus abdominis, lateral verstärkt durch Fasern des M. obliquus internus abdominis → Leistenband und → M. cremaster

  • Hinterwand

Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (= Sehne des M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis)

  • Obere Wand

M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis (Faserverlauf vom Leistenband zur medialen Falx inguinalis

  • Untere Wand

Mediales Leistenband (= Lig. reflexum) sowie eine vom M. obliquus externus abdominis gebildete Rinne für den Samenstrang.

4. Inhalt des Leistenkanals

  • Beim Mann: der Samenstrang (Funiculus spermaticus) mit dem Ductus deferens, A. ductus deferentis (aus A. vesicalis inferior) und A. testicularis (aus der Aorta), venöser Plexus pampiniformis, A./V. cremasterica, R. genitalis des N. genitofemoralis sowie sympathische Nervenfasern und Lymphgefäße, umgeben von der Fascia spermatica interna, der Fascia cremasterica, und der Fascia spermatica externa.
  • Bei der Frau: das Lig. teres uteri, das vom Uterus bis zum Anulus inguinalis profundus durch den Leistenkanal zum Anulus inguinalis superficialis und schließlich zu den Labia majora zieht, Lymphgefäße sowie bei beiden teilweise der N. ilioinguinalis.

5. Hernientypen

  • Bruchpforten stellen für indirekte Leistenhernien der Anulus inguinalis profundus, für direkte Leistenhernien die Fossa inguinalis medialis (medial des Anulus inguinalis profundus und der A./V. epigastrica inferior dar.
  • Indirekte Leistenhernien
    häufiger, Männer > Frauen, angeboren (offener Proc. vaginalis testis) oder erworben (ebenfalls durch den inneren Leistenring in der Fossa inguinalis lateralis, meist Erwachsene), Bruchsack verläuft lateral der epigastrischen Gefäße und zieht bis ins Skrotum bzw. die Labia majora
  • Direkte Leistenhernien
    Meist erworben, bei Erwachsenen Männer > Frauen, Ausstülpung des Peritoneums und der Fascia transversalis in der Fossa inguinalis medialis (= Hesselbach-Dreieck/ Trigonum inguinale, medial der A./V. epigastrica), medial begrenzt durch M. transversus abdominis, kaudal durch das Leistenband, Austritt meist durch den äußeren Leistenring → Skrotum/ Labia majora.
  • Schenkelhernien
    Meist erworben, bei Erwachsenen Frauen > Männer, durch den Canalis femoralis im medialen Oberschenkel (medial der Lacuna vasorum) zusammen mit A./V. femoralis, R. femoralis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen.
Perioperatives Management
Herr Johannes Volland
Krankenhaus Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

  • Primär- und Rezidiveingriffe bei
  • Leistenhernien
  • Schenkelhernien
  • einseitig
  • simultan beidseitig

2. Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen:

  • Alle Allgemeinerkrankungen, bei denen eine Intubationsnarkose und/ oder eine Erhöhung des intraabdominellen Druckes ein hohes OP- Risiko darstellt, z.B. schwerste COPD oder schwere Herzinsuffizienz.
  • Ausgedehntere offene Voroperationen im Unterbauch z.B. offene Prostatektomie, Sectio etc.. In diesen Fällen lässt sich der prävesikale und präperitoneale Raum nicht mehr ausreichend dissezieren. Normale offene Appendektomie macht in aller Regel keine wesentlichen Probleme.
  • Infekte im OP- Gebiet.
  • Patienten, die Fremdmaterial ablehnen oder bekannte Unverträglichkeiten haben.

Relative Kontraindikationen:

  • Patienten, die unter einer dauerhaften Antikoagulation stehen. Hier ist jeder Fall individuell zu prüfen.
  • Riesenhernien und Skrotalhernien eignen sich für diese Methode schlecht, da der Bruchinhalt in MIC-Technik kaum reponibel ist und die Versorgung sehr großer Bruchlücken in dieser Technik unsicher bleibt.
  • Sehr adipöse Patienten können die OP wesentlich erschweren, bis technisch unmöglich machen.

3. Präoperative Diagnostik

  • Anamnese
  • Körperliche Untersuchung
  • Routine Labor: kl. BB, Gerinnung, Kreatinin, Na, K, bei entsprechenden Vorerkrankungen ggf. entsprechendes Zusatzlabor
  • EKG
  • je nach Alter und Vorerkrankungen Rö- Thorax

4. Spezielle Vorbereitung

Eine spezielle Vorbereitung ist nicht erforderlich

5. Aufklärung

Allgemein:

  • Tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
  • Pneumonie
  • Blutung, Hämatom
  • Wundinfekt
  • überschießende Narbenbildung

Speziell:

  • Verletzung des Samenstranges mit Durchtrennung des Ductus deferens
  • Verletzung der Gefäße mit resultierender Funktionsstörung des Hodens bis hin zum Verlust desselben
  • Verletzung der sensiblen Nerven im OP- Gebiet
  • chronische Schmerzen durch Nervenirritation
  • Unverträglichkeitsreaktion auf das Netzimplantat mit Serombildung
  • Infekt des Implantates und der Konsequenz, dieses wieder entfernen zu müssen.
  • Rezidivhernie
  • Konversion auf offenes Verfahren intraoperativ
  • Verletzung der Femoralgefäße
  • Verletzung von Bauchorganen

6. Anästhesie

  • Wegen der Notwendigkeit einer CO₂- Insufflation des präperitonealen Raumes mit entsprechender Druckerhöhung auch intraperitoneal, kann dieser Eingriff nur in
  • Vollnarkose durchgeführt werden.

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung
  • Arme angelagert

8. OP- Setup

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  • Operateur seitlich des Patienten, gegenüber der zu operierenden Leistenregion
  • Assistent ihm gegenüber
  • Instrumentierende OP- Pflegekraft links vom Assistenten
  • MIC-Turm am Fußende des Patienten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Grundausstattung MIC:

  • CO₂-Insufflator, Kamera, Monitor, Lichtquelle, Hochfrequenzkoagulation

Instrumente:

  • eine 10er Optik
  • ein 10er und zwei 5er Trokare, wenn möglich mit Gewinde zum Halten der Trokarposition
  • zwei schlanke Langenbeckhaken
  • ein 5er Dissektor, eine feine 5er Fasszange, eine 5er Schere, eine 5er Koagulationpinzette
  • 5er Spülung und Saugung optional
  • 10 × 15 cm Netz z.B. aus Polypropylen
  • lange Peanklemme mit einem Präparationstupfer
  • eine scharfe Klemme
  • optional Redon- oder Silikondrainage, die durch einen 5er-Trokar passt

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Medizinische Nachbehandlung:
Bei normalem Verlauf wird der Patient wenige Stunden nach der Operation entlassen. Üblich sind Kontrollen am ersten und siebten Tag p.o.
Thromboseprophylaxe:
Bei diesem Eingriff mit geringem Thromboserisiko ist normalerweise eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin für insgesamt 3 – 4 Tage ausreichend. Bei entsprechenden Vorerkrankungen und Medikation muss ein individuelles Konzept erfolgen.Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm.
Mobilisation:
Der Patient kann unmittelbar postoperativ voll mobilisiert werden. Belastung bis zur subjektiven Schmerzgrenze.
Krankengymnastik:
Nicht erforderlich
Kostaufbau:
Der Patient erhält, sobald er ausreichend wach ist, Vollkost
Stuhlregulierung:
Nicht erforderlich
Arbeitsunfähigkeit:
Ca. eine Woche, volle körperliche Belastbarkeit nach 2 – 3 Wochen.

Durchführung
Herr Johannes Volland
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Muster-OP-Bericht
Leistenhernienreparation in TEP-Technik

Muster OP-Bericht

1. Zugang zum Präperitonealraum

http://vimeo.com/83515640
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1 cm langer Hautschnitt unterhalb des Nabels. Auseinanderdrängen des Fettgewebes mit Langenbeckhaken und Darstellen der Faszie bzw. vorderen Rektusscheide. Diese wird mit dem Stichskalpell auf der zu versorgenden Seite paramedian auf einer Länge von ca. 1 cm inzidiert. Der mediale Faszienrand wird mit einer scharfen Klemme gefasst und nach ventral gezogen. Mit dem Langenbeckhaken geht man dann unter den M. rectus und hebt diesen nach ventral an.

Tipp: Bei genau medianer Inzision der Faszie gelangt man direkt in das Abdomen und nicht in die Rektusscheide. Die Faszie muss dann wieder verschlossen und weiter lateral inzidiert werden!

2. Einbringen der Trokare

http://vimeo.com/83515785
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Mit einem langen Präparationstupfer wird auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide der präperitoneale Raum bis retrosymphysär stumpf disseziert. Danach stumpfes Einbringen des 10er Trokars und Gasinsufflation mit Drücken zwischen 10 – 15 mm Hg. Einführen der Kameraoptik. Unter Sicht wird jetzt ein 5er Trokar in der Medianebene genau mittig zwischen Bauchnabel und Symphyse eingebracht.

Tipp: Vor Einbringen des 5er Trokars auf die epigastrischen Gefäße achten, die regelhaft sichtbar sind. Verwendung von Trokaren mit Feststellmechanismus, da diese sonst rutschen und die Präparation massiv erschweren!

3. Präparation des Präperitonealraumes

http://vimeo.com/83516530
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Über den 5er Trokar wird jetzt mit der Schere hauptsächlich stumpf der präperitoneale Raum disseziert. Dazu beginnt man retrosymphysär und schiebt in einer Bewegung von ventral nach dorsal das Gewebe von der Schambeinrückseite zur Blase hin ab. Kleine, kreuzende Gefäße können koaguliert werden.
Anschließend wird in gleicher Weise nach lateral stumpf disseziert, bis die laterale Begrenzung der Rektusscheide erscheint. Diese wird jetzt in winzigen Schritten mit der Schere durchtrennt, bis die Ebene der Spina iliaca anterior superior erreicht ist. Ca. 2 cm medial der Spina wird der zweite 5 er Trokar unter Sicht eingebracht.

Tipp: Der laterale Rand der Rektusscheide muss möglichst weit ventral scharf durchtrennt werden, da man sonst direkt in das Abdomen gelangt!

4. Präparation des direkten Bruchsacks

http://vimeo.com/83516174
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Ab jetzt benutzt man Dissektor und feine Fasszange über beide 5 er Trokare. Durch Zug und Gegenzug erreicht man eine gründliche, stumpfe Dissektion des präperitonealen Raumes.
Exemplarisch wird nun auf der re. Seite eine direkte Hernie präpariert. Bruchsack und Bruchinhalt werden stumpf mit beiden Instrumenten aus der Bruchpforte gezogen.

Tipp: Da die Präparation extrem nahe an den Femoralgefäßen erfolgt, muss auf venöse Seitenäste geachtet werden, die bei Verletzung heftig bluten und viel Geduld und Erfahrung bei der Blutstillung erfordern!

5. Präparation des indirekten Bruchsacks

http://vimeo.com/83517088
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Der indirekte Bruchsack, hier exemplarisch auf der linken Seite dargestellt, findet sich lateral der epigastrischen Gefäße und des Ductus deferens innerhalb des Samenstrangs.
Der Bruchsack wird stumpf unter Zug und Gegenzug von den Samenstranggebilden abgelöst und, soweit möglich, nach dorsal präpariert. Präperitoneale Lipome lassen sich in gleicher Weise versorgen.
Danach wird das sich aufspannende Peritoneum soweit wie möglich nach dorsal von den Samenstranggebilden abgezogen.

Tipp: Lateral des Samenstrangs befinden sich immer viele Lymphknoten. Bei einer eigentlich überflüssigen Präparation hier durch den Unerfahrenen kann es zu schwer stillbaren Blutungen kommen!

6. Platzieren des Netzes

http://vimeo.com/83517552
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Nach vollständiger Präparation wird das Netz vorbereitet, das mit einer Schere an den Ecken abgerundet wird. Es wird eng zusammengerollt, an einem Ende mit dem Dissektor gefasst und dann blind über den 10er Kameratrokar eingebracht. Das Netz wird entfaltet und so platziert, dass die mediale und laterale Bruchpforte vollständig überdeckt sind. Beim Platzieren nach dorsal ist darauf zu achten, dass Bruchsack und Peritoneum sowie ein ggf. vorhandenes präperitoneales Lipom vor und nicht hinter dem Netz zu liegen kommen. Optional kann eine Redondrainage eingebracht werden. Unter visueller Kontrolle wird das Gas langsam abgelassen und beobachtet, wie sich das Peritoneum regelrecht vor das Netz legt.

7. Verschluss der Inzisionen

http://vimeo.com/83517785
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Nach Verschluss der vorderen Rektusscheide werden die Hautinzisionen mit Einzelknopfnähten verschlossen – wahlweise mit resorbierbarem monofilen Faden.

Komplikationen
Herr Johannes Volland
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Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

  • Blutungen:
    Bei Blutungen empfiehlt es sich, zunächst Sauger und Spülung zu verwenden, um den Situs übersichtlicher zu halten und die Blutungsquelle sicher indentifizieren zu können. Sollten Klipps erforderlich sein, kann ein 5er Trokar durch einen 10er ersetzt werden. Bei schlechter Übersicht kann auch jederzeit noch ein weiterer 5er oder 10er Trokar eingebracht werden, um den Situs besser explorieren zu können.
    Sollten diese Maßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg führen, muss offen konvertiert werden.
  • Pneumopneumoperitoneum:
    Regelmäßig kommt es auch zur Gasinsufflation des Peritonealraumes, welches den Arbeitsraum präperitoneal etwas einengt. In aller Regel stört dieses die weitere Präparation nicht wesentlich. Ggf. kann durch Entlüften des Abdomens mittels eingebrachter Veressnadel ein ausreichender Situs gewährleistet werden. Sollte es dennoch nicht möglich sein, einen ausreichenden Arbeitsraum zu bekommen, kann auch problemlos auf eine TAPPkonvertiert werden.
  • Größerer Defekt des Peritoneums:
    Große Defekte im Peritoneum sollten mittels Naht oder Klipp geschlossen werden, damit das Netz keinen Kontakt zu intraabdominellen Organen bekommt.

2. Postoperative Komplikationen

  • Hämatom:
    Je nach Größe kann die Resorption abgewartet werden, ansonsten frühzeitige minimal invasive Revision, Absaugen des Hämatoms und ggf. Blutstillung.
  • Serom:
    Definition: im Wundbereich befindliche Hohlräume, die mit Lymphe und Wundsekret gefüllt sind.
    Klinik: Schwellung, die nicht druckdolent oder verfärbt ist.
    Diagnostik: Sonographie
    Therapie: Sollte die Größe des Seroms zu klinischen Symptomen führen, kann im Einzelfall eine Punktion (absolut steril!) durchgeführt werden. Ansonsten ist eine Kontrolle und Befundbesprechung ausreichend. Bei Rezidivseromen sollte nicht mehrfach punktiert, sondern dann eine sonographisch-kontrollierte Drainage eingelegt und für einige Tage konsequent abgeleitet werden. Gleiches gilt für den seltenen Fall, dass sich aus dem Serom eine Infektion entwickeln sollte.
  • Blasenleckage:
    Kleine Verletzungen der Harnblase kommen gelegentlich vor. Man sieht dann eine ungewöhnlich große, klare Sekretionsmenge über der liegenden Drainage oder ein entsprechend großes Serom.
 Bestimmung von Harnstoff und Kreatinin im Sekret hilft die Diagnose zu sichern. Eine Blasenfistel kann in fast allen Fällen suffizient durch Anlage eines Dauerkatheters behandelt werden, der dann für ca. 1 Woche belassen wird.
  • Frührezidiv:
    Frührezidiv heißt in diesem Fall, dass das Netz bei OP- Ende verrutscht ist. Innerhalb von 24 – 48 Stunden lässt sich das Netz problemlos operativ replatzieren.

Tipp: Wie bei der TAPP, so wird auch bei der TEP die Bruchpforte nur abgedeckt und nicht im eigentlichen Sinne verschlossen. In der verbleibenden Bruchpforte kann sich postoperativ ein Serom/ Hämatom bilden, welches dann für den Unerfahrenen wie ein Rezidiv aussieht. Hier hilft eine Ultraschalluntersuchung, das Rezidiv von der Flüssigkeitskollektion zu unterscheiden!

Evidenz
Frau Anne Heiss
Städtisches Klinikum München Schwabing

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Minimal invasive Hernienoperationen sind ein sicheres und weit verbreitetes Verfahren. Der Vergleich total extraperitoneal (TEP) mit transabdominal präperitoneal (TAPP) zeigt keinen Vorteil für eines der beiden Verfahren, beide Techniken sind akzeptabel. Leichtgewichtige Netze zeigen vielversprechende Vorteile, biologische Netze sind ein neuer Ansatz, allerdings fehlen randomisierte, kontrollierte Studien hierfür. Randomisiert kontrollierte Studien konnten nachweisen, dass Netzfixation ungünstig für die meisten Hernien ist. Allerdings fehlt bislang ein operativer Standard.

Indikation:

• Leistenhernienrezidiv nach initial anteriorem Verfahren
• Beidseitige Leistenhernie
• primäre Leistenhernie nach entsprechender Aufklärung über Alternativ-Verfahren

Kontraindikationen:

• Vorausgegangene Unterbaucheingriffe, da hierdurch die Ablösung des Peritoneums parietalis von der Bauchdecke erschwert ist.
• Skrotal oder inkarzerierte/ irreponible Hernien

Vorteile im Unterschied zur offenen Netzimplantation (Lichtenstein):

• Kein Unterschied bezüglich der durchschnittlichen Rezidivrate (2 %)
• Chronische Schmerzen sind seltener
• kürzere Rekonvaleszenz
• eine postoperative Schonung ist nicht notwendig

Nachteile im Unterschied zur offenen Netzimplantation ( Lichtenstein):

• Die Erfahrung des Chirurgen hat einen größeren Einfluss auf die Rezidivrate
• höhere Kosten
• Vollnarkose
• längere Operationszeit
• Auftreten von Major-Komplikationen ( Nerven-, Darm-, Gefäß- und Harnblasen-Verletzungen)
• lange Lernkurve
• eingeschränkte Verfügbarkeit in spezialisierten Zentren

Vorteile im Unterschied zur TAPP-Technik:

• Verletzungen intraabdomineller Organe und Adhäsionsbildung lassen sich vermeiden.
• tendenziell kürzerer Krankenhausaufenthalt

Netze

• Es gibt zum jetzigen Zeitpunkt nicht genügend klinische Daten, als dass auf evidenzbasierter Grundlage klare Empfehlungen für bestimmte Netze abgegeben werden können.
• Aufgrund experimenteller Daten wissen wir, dass schwergewichtige Netze eine stärkere Narbenbildung und dadurch bedingte Schrumpfung aufweisen als leichtgewichtige Netze.
• In klinischen Vergleichsstudien finden sich vor allem kurzfristige Vorteile der leichtgewichtigen Netze, nämlich geringere Serombildung, weniger Schmerzen und frühere Rückkehr zu täglichen Aktivitäten.

Netzfixierung

• Für die Fixierung von Netzen in der Hernienchirurgie stehen neben Nähten verschiedene resorbierbare und nicht resorbierbare Tacker sowie Gewebekleber zur Verfügung. Entsprechend den Guidelines für die minimalinvasive Leistenhernienchirurgie (Bittner et al. 2011a) ist auf dem Evidenzlevel 1B die Rezidivrate nach TAPP oder TEP nicht höher, wenn auf eine Fixierung verzichtet wird, allerdings nur bei Defekten bis 3 cm im Durchmesser. Werden Metalltacker zur Fixierung des Netzes verwendet, muss mit einer höheren Rate an akuten oder chronischen Leistenschmerzen gerechnet werden. Eine Fixierung des Netzes mit Gewebekleber ist mit einer geringeren Rate an akuten und chronischen Leistenschmerzen verbunden, ohne dass dadurch die Rezidivrate steigt.
• Bei einer Defektgröße bis 3 cm kann bei der TAPP und TEP auf eine Fixierung des Netzes verzichtet werden. Sind die Defekte größer und erscheint eine Fixierung notwendig, sollte zur Reduktion der postoperativen akuten und chronischen Schmerzen eine Gewebekleberfixierung vorgenommen werden.
• Nur bei sehr großen medialen Leistenhernien und beidseitigen medialen Hernien oder lateralen Skrotalhernien verbleibt die Notwendigkeit der Verwendung von Tackern. Dabei sollte dann aber auch ein größeres Netz (12 × 17 cm) zum Einsatz kommen.

2. Literatur zu diesem Thema

1. Surg Endosc. 2013 Jul;27(7):2373-82. doi: 10.1007/s00464-013-2797-7. Epub 2013 Feb 7.
A prospective, randomized comparison of long-term outcomes: chronic groin pain and quality of life following totally extraperitoneal (TEP) and transabdominal preperitoneal (TAPP) laparoscopic inguinal hernia repair.
Bansal VK, Misra MC, Babu D, Victor J, Kumar S, Sagar R, Rajeshwari S, Krishna A, Rewari V.

2. Int J Surg. 2012;10(5):224-31. doi: 10.1016/j.ijsu.2012.03.001. Epub 2012 Mar 24.
A meta-analysis examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair.
Sajid MS1, Ladwa N, Kalra L, Hutson K, Sains P, Baig MK.

3. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2012; 6(2): 99-115
Prinzipien der minimalinvasiven Chirurgie bei Hernien F. Köckerling, D. Jacob1, S. Grund1, C. Schug-Paß

4. Ann Surg. 2012 May;255(5):846-53. doi: 10.1097/SLA.0b013e31824e96cf.
A meta-analysis of surgical morbidity and recurrence after laparoscopic and open repair of primary unilateral inguinal hernia.
O’Reilly EA, Burke JP, O’Connell PR.

5. Cir Esp. 2011 Oct;89(8):524-531. Epub 2011 Apr 9.
Pain, analgesic consumption and daily life activities recovery in patients undergoing ambulatory totally extra-peritoneal laparoscopic inguinal hernioplasty versus ambulatory Lichtenstein hernioplasty.
Planells Roig M, Arnal Bertomeu C, Cervera Delgado M, Garcia Espinosa R, Sanahuja Santafé A, Carrau Giner M.Unidad de Cirugía, ICAD, Instituto de Cirugía General y Aparato Digestivo, Clínica Quirón de Valencia, Valencia, España.

6. Surg Endosc. 2011 Oct;25(10):3300-6. Epub 2011 May 2.
Mesh fixation compared to nonfixation in total extraperitoneal inguinal hernia repair: a randomized controlled trial in a rural center in India.
Garg P, Nair S, Shereef M, Thakur JD, Nain N, Menon GR, Ismail M.Department of General Surgery, MM Institute of Medical Sciences & Research, Mullana, Haryana, India.

7. Surg Endosc. 2011 Sep 30.
Laparoscopic inguinal hernia repair: transabdominal preperitoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal (TEP) approach: a prospective randomized controlled trial.
Krishna A, Misra MC, Bansal VK, Kumar S, Rajeshwari S, Chabra A.Department of Surgical Disciplines, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, 110029, India.

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Author’s reply: bilateral inguinal hernia repair: laparoscopic or open approach? (Hernia 2011; 15:15-18).
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13. Surg Endosc. 2011 May;25(5):1624-9. Epub 2010 Dec 18.
Follow-up period of 13 years after endoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernias: a cohort study.
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Bilateral inguinal hernia repair: laparoscopic or open approach?
Feliu X, Clavería R, Besora P, Camps J, Fernández-Sallent E, Viñas X, Abad JM.
Department of General and Laparoscopic Surgery, Hospital General d’Igualada, Avda, Catalunya 11, 08700, Igualada, Barcelona, Spain.

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Which is the best laparoscopic approach for inguinal hernia repair: TEP or TAPP? A systematic review of the literature with a network meta-analysis.
Bracale U1, Melillo P, Pignata G, Di Salvo E, Rovani M, Merola G, Pecchia L.

3. Surg Endosc 2011a; 25: 2773–2843
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Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair: a systematic review.
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Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair.
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4. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Comparing Non-fixation of Mesh to Mesh Fixation in Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair Under Spinal Anesthesia- A Randomized Controlled Trial
Responsible Party: Mohamed Ismail, Moulana Hospital

Effects of Lightweight Meshes in Laparoscopic Inguinal Hernia Repair on Quality of Life and Male Fertility Aspects
Responsible Party: Marc Miserez, University Hospitals Leuven

Mastery Learning Totally Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair: Linking Surgical Simulation to Patient Level Outcomes
Responsible Party: David R. Farley, MD, Mayo Clinic, Rochester, MN

Long-Term Results After Endoscopic Total Extraperitoneal Repair of Recurrent Inguinal Hernia
Responsible Party: Urs Pfefferkorn MD, General Surgery

Randomized Multicentre Study Comparing TEP With Lichtenstein Repair for Primary Inguinal Hernia
Responsible Party: Arne Eklund, MD, Centre for Clinical Research

Lichtenstein Hernioplasty Versus Totally Extraperitoneal Laparoscopic Hernioplasty in Treatment of Recurrent Inguinal Hernia – A Prospective Randomized Trial
Responsible Party: MD Sanna Kouhia, North Karelia Central Hospital, Clinic of Surgery

Prospective Randomised Study Comparing TEP vs Lichtenstein in Primary Unilateral Inguinal Hernias According Chronic Pain
Responsible Party: Agneta Montgomery, Assosiate professor, Skane University Hospital

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