Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Regio inguinalis

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Regio inguinalis von innen: (1) A. und V. epigastrica inferior, (2) mediale = direkte Leistenbruchpforte, (3) Schenkelbruchpforte, (4) Lig. pectineale (Cooper), (5) Ductus deferens, (6) A. und V. iliaca externa, (7) A. und V. testicularis, (8) Tractus iliopubicus, (9) laterale = indirekte Leistenbruchpforte

Die Regio inguinalis (Übergang zwischen vorderer Bauchwand und unterer Extremität) besitzt mehrere Schwachstellen, über die ein Bruchsack mit oder ohne Inhalt durch die Bauchwand hindurch treten kann (Frauen neigen mehr zu Schenkelhernien, Männer mehr zu Leistenhernien). Unterhalb des Leistenbandes wird der Leistenkanal durch eine Abspaltung des Leistenbands (Arcus iliopectineus) in zwei Abteilungen aufgetrennt: die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum.

  • Lacuna vasorum
    Neben dem Schambein gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für die A. und V. iliaca externa (→ A. und V. femoralis, Anordnung: Arterie lateral der Vene) dar. Außerdem tritt durch sie ganz lateral der R. femoralis des N. genitofemoralis und es finden sich kaudal medial die tiefen inguinalen Lymphknoten (Rosenmüller) in ihr. Die Lacuna vasorum stellt die innere Bruchspalte für Schenkelhernien (durch das Septum femorale neben der V. femoralis) dar.
  • Lacuna musculorum
    Lateral der Lacuna vasorum gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für den M. psoas major und M. iliacus (zusammen = M. iliopsoas) sowie den N. femoralis und N. cutaneus femoralis lateralis (kranial) dar.

2. Vordere Bauchwand

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  • Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Descensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche:
  • Fascia transversalis → Fascia spermatica interna,
    M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
    Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa,
    keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet.
  • Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Descensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen, und lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar.
  • Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand.

• Anulus inguinalis profundus

  • Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis).

• Anulus inguinalis superficialis

  • Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.

3. Wände des Leistenkanals

  • Vorderwand
    Faszie des M. obliquus externus abdominis, lateral verstärkt durch Fasern des M. obliquus internus abdominis → Leistenband und → M. cremaster
  • Hinterwand
    Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (= Sehne des M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis)
  • Obere Wand
    M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis (Faserverlauf vom Leistenband zur medialen Falx inguinalis
  • Untere Wand
    Mediales Leistenband (= Lig. reflexum) sowie eine vom M. obliquus externus abdominis gebildete Rinne für den Samenstrang.

4. Inhalt des Leistenkanals

  • Beim Mann: der Samenstrang (Funiculus spermaticus) mit dem Ductus deferens, A. ductus deferentis (aus A. vesicalis inferior) und A. testicularis (aus der Aorta), venöser Plexus pampiniformis, A./V. cremasterica, R. genitalis des N. genitofemoralis sowie sympathische Nervenfasern und Lymphgefäße, umgeben von der Fascia spermatica interna, der Fascia cremasterica, und der Fascia spermatica externa.
  • Bei der Frau: das Lig. teres uteri, das vom Uterus bis zum Anulus inguinalis profundus durch den Leistenkanal zum Anulus inguinalis superficialis und schließlich zu den Labia majora zieht, Lymphgefäße sowie bei beiden teilweise der N. ilioinguinalis.

5. Hernientypen

  • Bruchpforten stellen für indirekte Leistenhernien der Anulus inguinalis profundus, für direkte Leistenhernien die Fossa inguinalis medialis (medial des Anulus inguinalis profundus und der A./V. epigastrica inferior dar.
  • Indirekte Leistenhernien
    häufiger, Männer > Frauen, angeboren (offener Proc. vaginalis testis) oder erworben (ebenfalls durch den inneren Leistenring in der Fossa inguinalis lateralis, meist Erwachsene), Bruchsack verläuft lateral der epigastrischen Gefäße und zieht bis ins Skrotum bzw. die Labia majora
  • Direkte Leistenhernien
    Meist erworben, bei Erwachsenen Männer > Frauen, Ausstülpung des Peritoneums und der Fascia transversalis in der Fossa inguinalis medialis (= Hesselbach-Dreieck/ Trigonum inguinale, medial der A./V. epigastrica), medial begrenzt durch M. transversus abdominis, kaudal durch das Leistenband, Austritt meist durch den äußeren Leistenring → Skrotum/ Labia majora.
  • Schenkelhernien
    Meist erworben, bei Erwachsenen Frauen > Männer, durch den Canalis femoralis im medialen Oberschenkel (medial der Lacuna vasorum) zusammen mit A./V. femoralis, R. femoralis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen.
Perioperatives Management
Herr Dr. Andreas Kuthe
DRK-Krankenhaus
Clementinenhaus Hannover

1. Indikationen

Primär- und Rezidiveingriffe bei

  • Leistenhernien
  • Schenkelhernien
  • einseitig
  • simultan beidseitig

2. Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen:

  • Alle Allgemeinerkrankungen, bei denen eine Intubationsnarkose und/ oder eine Erhöhung des intraabdominellen Druckes ein hohes OP- Risiko darstellt, z.B. schwerste COPD oder schwere Herzinsuffizienz.
  • Ausgedehntere offene Voroperationen im Unterbauch z.B. offene Prostatektomie, Sectio etc.. In diesen Fällen lässt sich der prävesikale und präperitoneale Raum nicht mehr ausreichend dissezieren. Eine normale offene Appendektomie macht in aller Regel keine wesentlichen Probleme.
  • Infekte im OP- Gebiet.
  • Patienten, die Fremdmaterial ablehnen oder bekannte Unverträglichkeiten haben.

Relative Kontraindikationen:

  • Patienten, die unter einer dauerhaften Antikoagulation stehen. Hier ist jeder Fall individuell zu prüfen.
  • Riesenhernien und Skrotalhernien eignen sich für diese Methode schlecht, da der Bruchinhalt in MIC-Technik kaum reponibel ist und die Versorgung sehr großer Bruchlücken in dieser Technik unsicher bleibt.
  • Sehr adipöse Patienten können die OP wesentlich erschweren, bis technisch unmöglich machen.

3. Diagnostik

  • Anamnese
  • Körperliche Untersuchung
  • optional oder ergänzend Sonographie; bei unklaren Rezidivfällen oder adipösen Patienten auch Schnittbildgebung (CT) empfehlenswert.
  • Routine Labor: kl. BB, Gerinnung, Kreatinin, Na, K, bei entsprechenden Vorerkrankungen ggf. entsprechendes Zusatzlabor
  • EKG
  • je nach Alter und Vorerkrankungen Rö-Thorax

4. Spezielle Vorbereitung

  • Markieren der betroffenen Seite
  • Präoperativ Single-Shot Antibiotikaprophylaxe mit beispielsweise einem Cephalosporin der 2. Generation, ½ h vor dem Hautschnitt empfohlen

5. Aufklärung

Allgemein:

  • Tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
  • Pneumonie
  • Blutung, Hämatom
  • Wundinfekt
  • überschießende Narbenbildung

Speziell:

  • Verletzung des Samenstranges mit Durchtrennung des Ductus deferens
  • Verletzung der Gefäße mit resultierender Funktionsstörung des Hodens bis hin zum Verlust desselben
  • Verletzung der sensiblen Nerven im OP- Gebiet
  • chronische Schmerzen durch Nervenirritation
  • Unverträglichkeitsreaktion auf das Netzimplantat mit Serombildung
  • Infekt des Implantates und der Konsequenz, dieses wieder entfernen zu müssen.
  • Rezidivhernie
  • Konversion auf offenes Verfahren intraoperativ
  • Verletzung der Femoralgefäße
  • Verletzung von Bauchorganen

6. Anästhesie

Wegen der Notwendigkeit einer CO₂- Insufflation des präperitonealen Raumes mit entsprechender Druckerhöhung auch intraperitoneal, kann dieser Eingriff nur in

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung
  • Der hernienseitige Arm kann ausgelagert werden.

8. OP-Setup

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  • Operateur steht seitlich des Patienten, gegenüber der zu operierenden Leistenregion.
  • Assistent zunächst ihm gegenüber; sobald sämtliche Trokare platziert sind, auf der Seite des Operateurs hinter diesem.
  • Instrumentierende OP- Pflegekraft auf der Seite des Operateurs fußwärts
  • MIC-Turm am hernienseitigen Fußende des Patienten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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Grundausstattung MIC:

  • CO₂-Insufflator, Kamera, Monitor, Lichtquelle, Hochfrequenzkoagulation

Instrumente:

  • Dissektionsballon
  • 10er 0°-Optik
  • ein 10er und zwei 5er Trokare oder auch weiterer 10er Trokar; suprasymphysär vorzugsweise isoliert und mit Gewinde
  • zwei schlanke Langenbeckhaken
  • atraumatische 5er Fasszange, 5er Overholt-Klemme
  • 5er Spülung und Saugung optional

Netzimplantat:

DynaMesh®-ENDOLAP 3D ist ein dreidimensional ausgeformtes Netzimplantat zur Reparation von Inguinal- und Femoralhernien in TEP / TAPP Technik. DynaMesh®-ENDOLAP 3D nimmt nach Ablassen des Pneumoperitoneums die anatomisch optimale Form an und zeigt eine hervorragende stabilisierende Funktion und Defektüberlappung. Dabei ist das Netz für beide Seiten (rechts & links) identisch.
Besondere Anforderungen werden bei diesen dreidimensionalen Netzimplantaten an die „Knickzone“ auf dem Ligamentum inguinale gestellt. Dieser Bereich der postoperativen Maximalverformung darf keine Komplikationen beim Einwachsprozess verursachen, muss also faltenfrei bleiben und eine hohe effektive Porosität beibehalten. Mit dem speziell für Krümmungsbereiche in Netzen entwickelten und im DynaMesh®-ENDOLAP 3D integrierten CURVATOR® passt sich das Implantat an die neuen anatomischen Verhältnisse auch in der „Knickzone“ hervorragend an. Seine nahtfreie, multi-elastische Ausgestaltung ermöglicht nicht nur ein faltenfreies Positionieren, sondern auch eine faltenfreie, anatomiegerechte Umformung des Implantates bei und nach Desufflation. Die hohe effektive Porosität des CURVATORS® bleibt auch in „Knickzonen“ mit erhöhter Materialverdichtung erhalten, so dass lokale Narbengewebsbildung und somit das Schmerzrisiko minimiert wird.

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm

Medizinische Nachbehandlung:
Bei normalem Verlauf kann der Patient wenige Stunden nach der Operation entlassen werden.

Thromboseprophylaxe:
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des geringen bis mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm

Mobilisation:
Der Patient kann unmittelbar postoperativ voll mobilisiert werden. Belastung bis zur subjektiven Schmerzgrenze.

Krankengymnastik:
Nicht erforderlich

Kostaufbau:
Der Patient erhält, sobald er ausreichend wach ist, Vollkost.

Stuhlregulierung:
Nicht erforderlich

Arbeitsunfähigkeit:
Ca. eine Woche, volle körperliche Belastbarkeit nach 2 – 3 Wochen.

Durchführung
Herr Dr. Andreas Kuthe
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1. Zugang zum Extraperitonealraum

http://vimeo.com/114268166

Nach subumbilikaler querer Hautinzision wird das vordere Rektusscheidenblatt mit zwei Langenbeckhaken dargestellt und quer mit dem Skalpell inzidiert. Der mediale Rand des Rektusmuskels wird auf den Haken geladen und ein Dissektionsballon eingebracht. Dieser gleitet auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide bis zum Os pubis. Unter Sichtkontrolle mit der 0°-Optik werden durch die Aufdehnung des extraperitonealen Raums die Leitstrukturen Os pubis, Rektusmuskel und epigastrische Gefäße stumpf disseziert und eindeutig identifiziert. Der Ballon wird entfernt und die inzidierte vordere Rektusscheide mit geflochtenen, resorbierbaren Fäden der Stärke 0 armiert.

2. Einbringen des Optik- und ersten Arbeitstrokars

http://vimeo.com/114267142

Nun wird ein Hasson-Trokar eingebracht und mit den vorgelegten Fäden fixiert. Meistens reicht ein Arbeitsdruck von 7 mm Hg, um den Extraperitonealraum ausreichend zu entfalten. Mindestens 5 cm oberhalb des Schambeins wird in der Mittellinie ein 5er Trokar eingesetzt.

Tipp:
Empfohlen wird ein nicht leitender, kurzer 5er Trokar mit Gewinde.

3. Präparation des Extraperitonealraums mit Einbringen des dritten Trokars

http://vimeo.com/114267662
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Mit Overholt und Optik wird zunächst der mediale Präperitonealraum erweitert, dabei wird die Mittellinie überschritten. Die Dissektion geht von hieraus nach lateral, wobei eine große mediale Hernie gut zu erkennen ist. Die seitliche Präparation entlang dem M. transversus abdominis wird bis in Höhe des Nabels fortgesetzt. Auf dieser Ebene in der vorderen Axillarlinie wird nun der 3. Trokar, wahlweise als 5er oder wie im Beispiel als 10er Trokar eingebracht.

Bemerkungen:

  • Durch diese Position des 2. Arbeitstrokars kann eine gute Triangulation erreicht werden.
  • Bei der lateralen Präparation ist insbesondere bei Verwendung der Elektrokoagulation der Verlauf des N. cutaneus femoris lateralis zu beachten.

4. Ablösen des Bruchsacks von den Samenstranggebilden

http://vimeo.com/114266435
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Nachdem alle Trokare eingebracht sind, wechselt der Kameramann seine Position und steht nun hinter dem Operateur. Der Tisch wird zur Seite des Teams geneigt, eine Kopftieflage von 10° ist meist hilfreich.
Ein großer direkter Bruchsack wird nun unter Identifizierung des Ductus deferens und der Gefäße vom Samenstrang abgelöst und ausreichend weit nach kranial präpariert, um später eine optimale Netzplatzierung zur ermöglichen.

5. Abpräparation des Peritoneums (Parietalisierung)

http://vimeo.com/114266103
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Reicht die Linea arcuata weit herunter, wie im Beispiel, sollte sie lateral inzidiert werden. Der letzte Akt der Dissektion ist dann die Abpräparation des Peritoneums von den Samenstranggebilden bzw. der Fascia spermatica bis über die Mitte des Psoas bauchwärts. Sämtliche auch kleinste faserartige Verbindungen zwischen Peritoneum und Retroperitoneum sind dabei zu durchtrennen. Hier kommen jetzt die Leistennerven zur Darstellung, lateral vom M. psoas der N. cutaneus femoris lateralis, medial der N. genitofemoralis.

6. Raffung der Fascia transversalis

http://vimeo.com/114265267
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Ein die Samenstranggebilde begleitendes präperitoneales Lipom sollte hoch mobilisiert oder wie im Beispiel reseziert werden. Bei medialen Hernien empfiehlt sich eine Raffung bzw. Invertierung der ausgeleierten Fascia transversalis, um ein Serom, das wie ein Frührezidiv imponieren kann, zu vermeiden.

7. Prinzipien und Landmarken der Endolap 3D- Positionierung

http://vimeo.com/114264614
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Eingearbeitete Marker, die auf anatomische Landmarken (Ligamentum inguinale, Vasa epigastrica inferior und Vasa iliaca externa) ausgerichtet werden, sorgen für die einfache, stets korrekte und somit standardisierte Positionierung des Implantats bei jedem Patienten.

8. Einbringen des Netzes

http://vimeo.com/114262861
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Das Netz wird längs gefaltet und in eine Reduzierhülse gezogen. Nach Instillation von 8 ml Carbostesin 0,5 % in den Extraperitonealraum zur Schmerzprophylaxe wird es von lateral eingebracht. In der Mehrheit der Fälle ist eine Netzmindestgröße von 10 × 15 cm ausreichend.

9. Positionieren des Netzes

http://vimeo.com/114262412
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Das Netz wird faltenfrei parallel zum Leistenband, das die Mitte markiert, ausgebreitet. Das Netz erreicht medial die Symphyse und lateral die Spina. Der Unterrand muss das Cooper`sche Ligament überlappen. Die laterale untere Ecke kommt lateral der Samenstranggefäße auf dem Musculus psoas zu liegen.

10. Kontrolliertes Ablassen des CO2; Wundverschluss

http://vimeo.com/114263345
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Während der laterale Trokar den Oberrand des Netzes an der Bauchdecke hält, wird über den Gasanschluss fraktioniert CO2 abgelassen. Unter Sichtkontrolle kann das Aufrollen des Peritonealsacks auf das Netz beobachtet und ggf. das Netz von medial mit dem Overholt korrigiert werden.

Tipp: Im Zweifelsfall lässt sich dieser Vorgang wiederholen, bis ein gutes Ergebnis erzielt ist.

Zum Schluss wird das vordere Blatt der Rektusscheide mit den vorgelegten Haltefäden verschlossen. Die Nabeltrokarstelle wird mit 2 ml Carbostesin 0,5 % infiltriert und anschließend alle Inzisionen mit intracutanen resorbierbaren Einzelknopfnähten verschlossen.

Komplikationen
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1. Intraoperative Komplikationen

  • Blutungen:
    Bei Blutungen empfiehlt es sich, zunächst Sauger und Spülung zu verwenden, um den Situs übersichtlicher zu halten und die Blutungsquelle sicher identifizieren zu können. Sollten Klipps erforderlich sein, kann ein 5er Trokar durch einen 10er ersetzt werden. Bei schlechter Übersicht kann auch jederzeit noch ein weiterer 5er oder 10er Trokar eingebracht werden, um den Situs besser explorieren zu können. Sollten diese Maßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg führen, muss offen konvertiert werden.
  • Pneumopneumoperitoneum:
    Häufig kommt es zur Gasinsufflation des Peritonealraumes, welches den Arbeitsraum präperitoneal etwas einengt. In aller Regel stört dieses die weitere Präparation nicht wesentlich. Ggf. kann durch Entlüften des Abdomens mittels eingebrachter Veressnadel ein ausreichender Situs gewährleistet werden. Sollte es dennoch nicht möglich sein, einen ausreichenden Arbeitsraum zu bekommen, kann problemlos auf eine TAPP konvertiert werden.
  • Größerer Defekt des Peritoneums:
    Große Defekte im Peritoneum sollten mittels Naht oder Klipp geschlossen werden, damit das Netz keinen Kontakt zu intraabdominellen Organen bekommt.

2. Postoperative Komplikationen

  • Hämatom:
    Je nach Größe kann die Resorption abgewartet werden, ansonsten frühzeitige minimal invasive Revision, Absaugen des Hämatoms und ggf. Blutstillung.
  • Serom:
    Definition: im Wundbereich befindliche Hohlräume, die mit Lymphe und Wundsekret gefüllt sind.
    Klinik: Schwellung, die nicht druckdolent oder verfärbt ist.
    Diagnostik: Sonographie
    Therapie: Sollte die Größe des Seroms zu klinischen Symptomen führen, kann im Einzelfall eine Punktion (absolut steril!) durchgeführt werden. Ansonsten ist eine Kontrolle und Befundbesprechung ausreichend. Bei Rezidivseromen sollte nicht mehrfach punktiert, sondern dann eine sonographisch-kontrollierte Drainage eingelegt und für einige Tage konsequent abgeleitet werden. Gleiches gilt für den seltenen Fall, dass sich aus dem Serom eine Infektion entwickeln sollte.
  • Blasenleckage:
    Kleine Verletzungen der Harnblase kommen gelegentlich vor. Man sieht dann eine ungewöhnlich große, klare Sekretionsmenge über der liegenden Drainage oder ein entsprechend großes Serom.
 Bestimmung von Harnstoff und Kreatinin im Sekret hilft die Diagnose zu sichern. Eine Blasenfistel kann in fast allen Fällen suffizient durch Anlage eines Dauerkatheters behandelt werden, der dann für ca. 1 Woche belassen wird.
  • Frührezidiv:
    Frührezidiv heißt in diesem Fall, dass das Netz bei OP- Ende verrutscht ist. Innerhalb von 24 – 48 Stunden lässt sich das Netz problemlos operativ replatzieren.

Tipp: Wie bei der TAPP, so wird auch bei der TEP die Bruchpforte nur abgedeckt und nicht im eigentlichen Sinne verschlossen. In der verbleibenden Bruchpforte kann sich postoperativ ein Serom/ Hämatom bilden, welches dann für den Unerfahrenen wie ein Rezidiv aussieht. Hier hilft eine Ultraschalluntersuchung, das Rezidiv von der Flüssigkeitskollektion zu unterscheiden!

Evidenz
Frau Anne Heiss
Städtisches Klinikum München Schwabing

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Minimal invasive Hernienoperationen sind ein sicheres und weit verbreitetes Verfahren. Der Vergleich total extraperitoneal (TEP) mit transabdominal präperitoneal (TAPP) zeigt keinen Vorteil für eines der beiden Verfahren, beide Techniken sind akzeptabel. Leichtgewichtige Netze zeigen vielversprechende Vorteile, biologische Netze sind ein neuer Ansatz, allerdings fehlen randomisierte, kontrollierte Studien hierfür. Randomisiert kontrollierte Studien konnten nachweisen, dass Netzfixation ungünstig für die meisten Hernien ist. Allerdings fehlt bislang ein operativer Standard.

Indikation:

• Leistenhernienrezidiv nach initial anteriorem Verfahren
• Beidseitige Leistenhernie
• primäre Leistenhernie nach entsprechender Aufklärung über Alternativ-Verfahren

Kontraindikationen:

• Vorausgegangene Unterbaucheingriffe, da hierdurch die Ablösung des Peritoneums parietalis von der Bauchdecke erschwert ist.
• Skrotal oder inkarzerierte/ irreponible Hernien

Vorteile im Unterschied zur offenen Netzimplantation (Lichtenstein):

• Kein Unterschied bezüglich der durchschnittlichen Rezidivrate (2 %)
• Chronische Schmerzen sind seltener
• kürzere Rekonvaleszenz
• eine postoperative Schonung ist nicht notwendig

Nachteile im Unterschied zur offenen Netzimplantation ( Lichtenstein):

• Die Erfahrung des Chirurgen hat einen größeren Einfluss auf die Rezidivrate
• höhere Kosten
• Vollnarkose
• längere Operationszeit
• Auftreten von Major-Komplikationen ( Nerven-, Darm-, Gefäß- und Harnblasen-Verletzungen)
• lange Lernkurve
• eingeschränkte Verfügbarkeit in spezialisierten Zentren

Vorteile im Unterschied zur TAPP-Technik:

• Verletzungen intraabdomineller Organe und Adhäsionsbildung lassen sich vermeiden.
• tendenziell kürzerer Krankenhausaufenthalt

Netze

• Es gibt zum jetzigen Zeitpunkt nicht genügend klinische Daten, als dass auf evidenzbasierter Grundlage klare Empfehlungen für bestimmte Netze abgegeben werden können.
• Aufgrund experimenteller Daten wissen wir, dass schwergewichtige Netze eine stärkere Narbenbildung und dadurch bedingte Schrumpfung aufweisen als leichtgewichtige Netze.
• In klinischen Vergleichsstudien finden sich vor allem kurzfristige Vorteile der leichtgewichtigen Netze, nämlich geringere Serombildung, weniger Schmerzen und frühere Rückkehr zu täglichen Aktivitäten.

Netzfixierung

• Für die Fixierung von Netzen in der Hernienchirurgie stehen neben Nähten verschiedene resorbierbare und nicht resorbierbare Tacker sowie Gewebekleber zur Verfügung. Entsprechend den Guidelines für die minimalinvasive Leistenhernienchirurgie (Bittner et al. 2011a) ist auf dem Evidenzlevel 1B die Rezidivrate nach TAPP oder TEP nicht höher, wenn auf eine Fixierung verzichtet wird, allerdings nur bei Defekten bis 3 cm im Durchmesser. Werden Metalltacker zur Fixierung des Netzes verwendet, muss mit einer höheren Rate an akuten oder chronischen Leistenschmerzen gerechnet werden. Eine Fixierung des Netzes mit Gewebekleber ist mit einer geringeren Rate an akuten und chronischen Leistenschmerzen verbunden, ohne dass dadurch die Rezidivrate steigt.
• Bei einer Defektgröße bis 3 cm kann bei der TAPP und TEP auf eine Fixierung des Netzes verzichtet werden. Sind die Defekte größer und erscheint eine Fixierung notwendig, sollte zur Reduktion der postoperativen akuten und chronischen Schmerzen eine Gewebekleberfixierung vorgenommen werden.
• Nur bei sehr großen medialen Leistenhernien und beidseitigen medialen Hernien oder lateralen Skrotalhernien verbleibt die Notwendigkeit der Verwendung von Tackern. Dabei sollte dann aber auch ein größeres Netz (12 × 17 cm) zum Einsatz kommen.

2. Literatur zu diesem Thema

1. Surg Endosc. 2013 Jul;27(7):2373-82. doi: 10.1007/s00464-013-2797-7. Epub 2013 Feb 7.
A prospective, randomized comparison of long-term outcomes: chronic groin pain and quality of life following totally extraperitoneal (TEP) and transabdominal preperitoneal (TAPP) laparoscopic inguinal hernia repair.
Bansal VK, Misra MC, Babu D, Victor J, Kumar S, Sagar R, Rajeshwari S, Krishna A, Rewari V.

2. Int J Surg. 2012;10(5):224-31. doi: 10.1016/j.ijsu.2012.03.001. Epub 2012 Mar 24.
A meta-analysis examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair.
Sajid MS1, Ladwa N, Kalra L, Hutson K, Sains P, Baig MK.

3. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2012; 6(2): 99-115
Prinzipien der minimalinvasiven Chirurgie bei Hernien F. Köckerling, D. Jacob1, S. Grund1, C. Schug-Paß

4. Ann Surg. 2012 May;255(5):846-53. doi: 10.1097/SLA.0b013e31824e96cf.
A meta-analysis of surgical morbidity and recurrence after laparoscopic and open repair of primary unilateral inguinal hernia.
O’Reilly EA, Burke JP, O’Connell PR.

5. Cir Esp. 2011 Oct;89(8):524-531. Epub 2011 Apr 9.
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Planells Roig M, Arnal Bertomeu C, Cervera Delgado M, Garcia Espinosa R, Sanahuja Santafé A, Carrau Giner M.Unidad de Cirugía, ICAD, Instituto de Cirugía General y Aparato Digestivo, Clínica Quirón de Valencia, Valencia, España.

6. Surg Endosc. 2011 Oct;25(10):3300-6. Epub 2011 May 2.
Mesh fixation compared to nonfixation in total extraperitoneal inguinal hernia repair: a randomized controlled trial in a rural center in India.
Garg P, Nair S, Shereef M, Thakur JD, Nain N, Menon GR, Ismail M.Department of General Surgery, MM Institute of Medical Sciences & Research, Mullana, Haryana, India.

7. Surg Endosc. 2011 Sep 30.
Laparoscopic inguinal hernia repair: transabdominal preperitoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal (TEP) approach: a prospective randomized controlled trial.
Krishna A, Misra MC, Bansal VK, Kumar S, Rajeshwari S, Chabra A.Department of Surgical Disciplines, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, 110029, India.

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A meta-analysis of randomized controlled trials of fixation versus nonfixation of mesh in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair.
Teng YJ, Pan SM, Liu YL, Yang KH, Zhang YC, Tian JH, Han JX.Evidence-Based Medicine Center, School of Basic Medical Sciences, Lanzhou University, Dong Gang West Road No. 199, Chengguan, Lanzhou, Gansu 730000, China.

9. Hernia. 2011 Jul 31. [Epub ahead of print]
Author’s reply: bilateral inguinal hernia repair: laparoscopic or open approach? (Hernia 2011; 15:15-18).
Feliu X.Department of General and Laparoscopic Surgery, Hospital General d’Igualada, Avda, Catalunya 11, 08700, Igualada, Barcelona, Spain.

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11. Langenbecks Arch Surg 2011b; DOI: 10.1007/s00423-011-0875-7
Bittner R, Schwarz J. Inguinal hernia repair: current surgical techniques.

12. Hernia. 2011 Jun;15(3):273-9. Epub 2011 Feb 3.
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Which is the best laparoscopic approach for inguinal hernia repair: TEP or TAPP? A systematic review of the literature with a network meta-analysis.
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Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair.
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4. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Comparing Non-fixation of Mesh to Mesh Fixation in Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair Under Spinal Anesthesia- A Randomized Controlled Trial
Responsible Party: Mohamed Ismail, Moulana Hospital

Effects of Lightweight Meshes in Laparoscopic Inguinal Hernia Repair on Quality of Life and Male Fertility Aspects
Responsible Party: Marc Miserez, University Hospitals Leuven

Mastery Learning Totally Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair: Linking Surgical Simulation to Patient Level Outcomes
Responsible Party: David R. Farley, MD, Mayo Clinic, Rochester, MN

Long-Term Results After Endoscopic Total Extraperitoneal Repair of Recurrent Inguinal Hernia
Responsible Party: Urs Pfefferkorn MD, General Surgery

Randomized Multicentre Study Comparing TEP With Lichtenstein Repair for Primary Inguinal Hernia
Responsible Party: Arne Eklund, MD, Centre for Clinical Research

Lichtenstein Hernioplasty Versus Totally Extraperitoneal Laparoscopic Hernioplasty in Treatment of Recurrent Inguinal Hernia – A Prospective Randomized Trial
Responsible Party: MD Sanna Kouhia, North Karelia Central Hospital, Clinic of Surgery

Prospective Randomised Study Comparing TEP vs Lichtenstein in Primary Unilateral Inguinal Hernias According Chronic Pain
Responsible Party: Agneta Montgomery, Assosiate professor, Skane University Hospital

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