Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Die Regio inguinalis

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Die Regio inguinalis (Übergang zwischen vorderer Bauchwand und unterer Extremität) besitzt mehrere Schwachstellen, über die ein Bruchsack mit oder ohne Inhalt durch die Bauchwand hindurch treten kann (Frauen mehr Schenkelhernien, Männer mehr Leistenhernien). Als Bereich unterhalb des Leistenbandes wird der Leistenkanal durch eine Abspaltung des Leistenbandes (Arcus iliopectineus) in zwei Abteilungen getrennt: die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum.

Lacuna vasorum

  • Neben dem Schambein gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für die A. und V. iliaca externa (→ A. und V. femoralis, Anordnung: Arterie lateral der Vene) dar. Außerdem tritt durch sie ganz lateral der R. femoralis des N. genitofemoralis und es finden sich kaudal medial die tiefen inguinalen Lymphknoten (Rosenmüller) in ihr. Die Lacuna vasorum stellt die innere Bruchspalte für Schenkelhernien (durch das Septum femorale neben der V. femoralis) dar.

Lacuna musculorum

  • Lateral der Lacuna vasorum gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für den M. psoas major und M. iliacus (zusammen = M. iliopsoas), sowie den N. femoralis und N. cutaneus femoralis lateralis (kranial) dar.

2. Vordere Bauchwand und Leistenkanal

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Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Deszensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche:
Fascia transversalis → Fascia spermatica interna,
M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa,
keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet.

Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis testis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis testis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Deszensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen. Lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis testis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar.

Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand.

Anulus inguinalis profundus

  • Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis)

Anulus inguinalis superficialis

  • Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.

3. Wände des Leistenkanals

Vorderwand

  • Faszie des M. obliquus externus abdominis, lateral verstärkt durch Fasern des M. obliquus internus abdominis → Leistenband und → M. cremaster

Hinterwand

  • Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (= Sehne des M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis)

Obere Wand

  • M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis (Faserverlauf vom Leistenband zur medialen Falx inguinalis)

Untere Wand

  • Mediales Leistenband (= Lig. reflexum) sowie eine vom M. obliquus externus abdominis gebildete Rinne für den Samenstrang.

4. Inhalt des Leistenkanals

Beim Mann beinhaltet der Leistenkanal den Samenstrang (Funiculus spermaticus) mit dem Ductus deferens, der A. ductus deferentis (aus A. vesicalis inferior) und der A. testicularis (aus der Aorta), den venösen Plexus pampiniformis, die A./V. cremasterica, den R. genitalis des N. genitofemoralis zum M. cremaster sowie sympathische Nervenfasern und Lymphgefäße, umgeben von der Fascia spermatica interna, der Fascia cremasterica und der Fascia spermatica externa.

Bei der Frau beinhaltet der Leistenkanal das Lig. teres uteri, welches vom Uterus zum Anulus inguinalis profundus, von hier durch den Leistenkanal zum Anulus inguinalis superficialis zieht und schließlich an den Labia majora endet.

Zusätzlich finden sich Lymphgefäße. Der N. ilioguinalis verläuft teilweise im Leistenkanal.

5. Hernientypen

Bruchpforten stellen für indirekte Leistenhernien der Anulus inguinalis profundus, für direkte Leistenhernien die Fossa inguinalis medialis (medial des Anulus inguinalis profundus und der A./V. epigastrica inferior) dar.

Indirekte Leistenhernien

  • häufiger, Männer > Frauen, angeboren (offener Proc. vaginalis testis) oder erworben (ebenfalls durch den inneren Leistenring in der Fossa inguinalis lateralis, meist Erwachsene), Bruchsack verläuft lateral der epigastrischen Gefäße und zieht bis ins Skrotum bzw. die Labia majora

Direkte Leistenhernien

  • Meist erworben, bei Erwachsenen Männer > Frauen, Ausstülpung des Peritoneums und der Fascia transversalis in der Fossa inguinalis medialis (= Hesselbach-Dreieck/ Trigonum inguinale, medial der A./V. epigastrica), medial begrenzt durch M. transversus abdominis, kaudal durch das Leistenband, Austritt meist durch den äußeren Leistenring → Skrotum/ Labia majora.

Schenkelhernien

  • Meist erworben, bei Erwachsenen Frauen > Männer, durch den Canalis femoralis im medialen Oberschenkel (medial der Lacuna vasorum) zusammen mit A./V. femoralis, R. femoralis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen.
Perioperatives Management
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

  • Indirekte Leistenhernie (L I-III n. Schumpelick)
  • Direkte Leistenhernie (M I-III n. Schumpelick)
  • Femoralhernie (F I-III n. Schumpelick)
  • Rezidivhernie (R I-III n. Schumpelick)
  • Kombinierte Hernie (ML I-III n. Schumpelick)

2. Kontraindikationen

  • Bei einem Alter < 30 Jahre gelten ähnliche Beschränkungen/Empfehlungen wie bei den übrigen OP-Verfahren mit alloplastischen Netzen.
  • Patienten im Endstadium einer Tumorerkrankung
  • Patienten mit hohem Operationsrisiko

3. Präoperative Diagnostik

  • Klinische Untersuchung
  • Sonographische Untersuchung mit 7,5 Hz Schallkopf im Liegen und im Stehen zum Ausschluss einer Hydrozele, Malignom (z.B. Sarkom), Lipom

4. Spezielle Vorbereitung

  • Einzeichnen der entsprechenden Seite beim im Stehen untersuchten Patienten
  • Rasur kurz vor OP-Beginn zur Reduktion des Infektionsrisikos
  • Präoperativ Single-Shot-Antibiotikumprophylaxe mit beispielsweise einem Cephalosporin der 2. Generation, ½ h vor dem Hautschnitt empfohlen

5. Aufklärung

  • Serombildung
  • Netzmigration
  • chronische Inflammationsreaktion
  • Spätinfektion
  • Netzschrumpfung durch Kontraktion der Narbe
  • Fistelbildung
  • Affektion des Ductus deferens

6. Anästhesie

7. Lagerung

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  • Rückenlage
  • beide Arme ausgelagert

8. OP-Setup

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Operateur steht auf der zu operierenden Seite, 1. Assistenz steht auf der Gegenseite, instrumentierende Pflegekraft hat den Instrumententisch am Fußende auf der Seite des Operateurs platziert.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Grundsieb
  • Rutkow-Plug und -Patch (Sublay-Netzplombe plus Onlay-Netz)

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Medizinische Nachbehandlung:
Ggf. Entfernen der Redondrainage am 1. oder 2. postoperativen Tag.
Thromboseprophylaxe:
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisiko-adaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: /www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation:
Sofort; schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung; beschwerde-adaptierte Vollbelastung nach einer Woche möglich; nach spätestens 4-6 Wochen können alle Tätigkeiten wieder aufgenommen werden.
Krankengymnastik:
Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe nur bei bettlägerigen Patienten nötig.
Kostaufbau:
Sofort
Stuhlregulierung:
Ggf. Laxantien ab dem 2. postoperativen Tag
Arbeitsunfähigkeit:
7-12 Tage

Durchführung
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Leistenhernienreparation, RutkowPlug
Muster OP-Bericht

1. Prinzip

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Das Reparationsprinzip der Leistenhernie nach Rutkow ist das Einbringen einer schirmchenartigen Netzplombe (Plug) in den lokalen Defekt unter die Transversalisfaszie. Ein zweites flaches Netz, der Onlay-Patch (ähnlich dem Lichtenstein-Prinzip) wird über den Plug gelegt.

2. Inguinaler Hautschnitt

http://vimeo.com/83316183
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Es erfolgt ein ca. 4 cm langer, schräg verlaufender Hautschnitt 2 Querfinger oberhalb des Leistenbandes (durchgezogene Linie) oder alternativ eine quer verlaufende Hautinzision 2 Querfinger oberhalb des Os pubis. Hiernach Durchtrennung der Subkutis bis auf die Externus-Aponeurose.

3. Spaltung der Externus-Aponeurose

http://vimeo.com/83316621
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Die Externus-Aponeurose wird unter Einschluss des äußeren Leistenrings faserparallel eröffnet. Die Faszienränder werden angeklemmt, hochgezogen und die Faszie stumpf von M. internus und M. cremaster gelöst.
Achtung: Auf dem M. internus liegt der N. iliohypogastricus!

4. Darstellen und Anschlingen des Samenstrangs

http://vimeo.com/83317759
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Die M. cremaster-Fasern werden gespalten, partiell reseziert und der Samenstrang freigelegt. Der Ramus genitalis des N. genitofemoralis und der N. ilioinguinalis sind dabei zu schonen.
Der Samenstrang wird angeschlungen, angehoben und von der darunterliegenden Fascia transversalis stumpf abgelöst.

Wichtig: Um postoperative Neuralgien zu vermeiden, ist Folgendes zu beachten: Können der Ramus genitalis des N. genitofemoralis, der N. ilioinguinalis oder N. hypogastricus nicht geschont werden, so sind die betroffenen Nerven zu resezieren und die Resektionsenden mit einem Lokalanästhetikum zu infiltrieren.

5. Präparation des Bruchsacks

http://vimeo.com/83316961
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Der Bruchsack wird unter Schonung der Samenstranggebilde bis zur Bruchlücke freipräpariert. Der innere Leistenring muss komplett freigelegt und der Samenstrang bis hierhin verfolgt werden, um dessen Strukturen sicher darzustellen.

6. Bruchsackversorgung

http://vimeo.com/83317634
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Indirekte Hernie

Der Bruchsack wird eröffnet, aufgespannt und der Bruchinhalt reponiert. Die Bruchsackbasis wird mit einer äußeren Tabaksbeutelnaht verschlossen, und der überstehende Bruchsack reseziert.

Bei kleineren indirekten Brüchen muss der Bruchsack nicht reseziert werden, sondern kann in toto versenkt werden. Dies reduziert die postoperativen Schmerzen und die Gefahr von Adhäsionen.

Tipp: Nach Resektion des überstehenden Bruchsacks sollten vor dem Kürzen der Haltefäden diese zunächst locker gehalten und die Resektionsfläche des Bruchsackstumpfs auf Bluttrockenheit kontrolliert werden. Ist eine weitere Blutstillung erforderlich, kann der Stumpf hierfür problemlos an den Haltefäden vorgezogen werden. Abschließend werden die Haltefäden gekürzt und der Stumpf versenkt bzw. er retrahiert sich spontan.

Direkte Hernie

Bei direkten Hernien ist eine Bruchsackeröffnung in der Regel nicht nötig. Die Fascia transversalis wird an der Bruchsackbasis zirkulär bis auf das präperitoneale Fettgewebe inzidiert und der Bruchsack unter Faszienniveau versenkt.

7. Einführen des Plugs

http://vimeo.com/83318321
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Einführen eines kegelförmigen Plugs nach Handschuhwechsel in die Bruchlücke in den präperitonealen Raum und Fixation mit mindestens 2, besser mehreren Einzelknopfnähten (Prolene 2-0) an der Fascia transversalis, um eine Plugwanderung zu vermeiden. Test durch kräftigen Zug am Plug.

Bemerkung:
Bei einem direkten Bruch müssen multiple Verankerungsnähte an der Bruchlücke gesetzt werden (mind. 8) um eine sekundäre Dislokation des Plugs zu vermeiden.

8. Verstärkung des Plugs

http://vimeo.com/83318472
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Ein zweites flaches Netz, der beigefügte Onlay-Patch, wird über den Plug gelegt. Die Netzlefzen werden um den Samenstrang geschlagen und mit einer Einzelnaht verschlossen. Die Positionierung erfolgt auf der Leistenkanalhinterwand. Optional erfolgt eine zusätzliche Naht des Netzes auf die Internusmuskulatur. Das Netz reicht bis zum Tuberculum pubicum.

Bemerkung:

  • Bei weicher Hinterwand und direkter Hernie: Onlay-Patch-Fixierung mit einer Naht am Tuberculum pubicum.

9. Verschluss der Externus-Aponeurose

http://vimeo.com/83318883
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Die Externus-Aponeurose wird mit einer fortlaufenden Naht (Vicryl 2-0) verschlossen.
Je nach Situs kann eine Redondrainage eingelegt werden.

10. Beenden der Operation

http://vimeo.com/83319237
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Subkutannaht, Hautnaht

Komplikationen
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

Irritation, Einengung oder Verletzung inguinaler Nerven mit postoperativ persistierenden Schmerzen (Ilioinguinalis-Syndrom, Ramus-genitalis-Syndrom)

  • Bei der Präparation kann es zu einer Verletzung oder Durchtrennung der Nerven kommen. Insbesondere gefährdet sind hierbei: der N. cutaneus femoris lateralis, N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus, R. genitalis und der R. femoralis des N. genitofemoralis.
  • Bei akzidenteller Durchtrennung der Nerven sollten diese reseziert und postoperativ mit Lokalanästhetika infiltriert werden, da dies das Risiko von postoperativen Missempfindungen mindert.
  • Sind die Nerven nur touchiert oder irritiert, kann es postoperativ zu Missempfindungen kommen, auch hier kann die Injektion von Lokalanästhetika hilfreich sein.

Verletzung des Ductus deferens

  • Kommt es zu einer Verletzung des Ductus deferens, so sind für das weitere Vorgehen folgende Aspekte entscheidend: Wurde der D. deferens komplett oder nur partiell durchtrennt? Wie alt ist der Patient? Besteht ein Zeugungswunsch des Patienten?
  • Bei sexuell inaktiven älteren Patienten kann der Ductus deferens ggf. durchtrennt werden. In jedem Fall muss der Patient postoperativ darüber aufgeklärt werden, was passiert ist und welche Folgen dies für ihn hat.

Darmverletzung

  • Kommt es intraoperativ zu einer akzidentellen iatrogenen Darmläsion, sollte diese sofort übernäht werden.

Verletzung der A. femoralis und arterielle Blutung

  • Eine arterielle Blutung aus der A. femoralis führt in kurzer Zeit zu einem massiven Blutverlust mit klinischem Volumenmangelschock. Die Blutung ist zu detektieren und die Blutungsquelle zu übernähen.

Blasenverletzung

  • Kommt es zu einer Verletzung der Blase, muss die verletzte Stelle übernäht werden. Postoperativ wird die Blase für 7-10 Tage durch einen suprapubischen Fistelkatheter (SPFK) entlastet

2. Postoperative Komplikationen

Serombildung

  • Definition: im Wundbereich befindliche Hohlräume, die mit Lymphe und Wundsekret gefüllt sind.
  • Klinik: Schwellung, die nicht druckdolent oder verfärbt ist.
  • Diagnostik: Sonographie
  • Therapie: Sollte die Größe des Seroms zu klinischen Symptomen führen, kann im Einzelfall eine Punktion (absolut steril!) durchgeführt werden. Ansonsten ist eine Kontrolle und Befundbesprechung ausreichend. Bei Rezidivseromen sollte nicht mehrfach punktiert, sondern dann sonographisch kontrolliert eine Drainage eingelegt und für einige Tage konsequent abgeleitet werden. Gleiches gilt für den seltenen Fall, wenn sich aus dem Serom eine Infektion entwickeln sollte.

Plugmigration

  • Prophylaxe: multiple Einzelknopfnähte mit nicht-resorbierbarer Naht
  • Therapie: bei Rezidiv am ehesten konventionelle Revision und Plugentfernung sowie OP nach Lichtenstein. Endoskopisches Verfahren sehr anspruchsvoll wegen der bestehenden Adhäsionen, dann Plug nicht entfernen.

Bakterielle Kontamination des Netzes

  • Prophylaxe: Handschuhwechsel, Single-Shot Antibiose
  • Therapie: Revision mit Abstrichentnahme, Spülung und offene Wundbehandlung, begleitende Antibiotikatherapie. Bei fehlender Infektsanierung oder rezidivierenden Infekten Plug- und Patchentfernung. Bei in der Regel danach auftretendem “Rezidiv” TAPP oder OP nach Lichtenstein (ausgesprochen anspruchsvoll).

Beinvenenthrombose durch Fibrosierung an der Spitze des Plugs

  • Prophylaxe: intraoperativ auf Lage zu Gefäßen achten!
  • Diagnostik: Duplex- und Dopplersonographie oder Phlebographie
  • Therapie der tiefen Bein-/Beckenvenenthrombose: Kompression, Mobilisierung, Vollheparinisierung (cave! Nachblutungsgefahr!)
  • Für weiterführende Informationen folgen Sie bitte hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien:
  • www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/037-002.htm

Hämatom

  • Definition: Einblutung oder Nachblutung im Wundbereich
  • Klinik: druckdolente und verfärbte Schwellung
  • Diagnostik: Sonographie und Ausschluss systemischer Ursachen (z.B. Gerinnungsstörungen)
  • Therapie: Kleinere Hämatome sind zu beobachten und bedürfen meist keiner weiteren Therapie.
  • Größere Hämatome sollten punktiert oder ausgeräumt werden. Starke Nachblutungen müssen operativ revidiert werden.

Infektion und Wundheilungsstörung

  • Definition: Infektion einer Wunde durch Mikroorganismen.
  • Klinik: die 5 Kardinalsymptome der Entzündung: Rubor, Calor, Dolor, Tumor, Functio laesa.
  • Therapie: Öffnen und Spreizen der Wunde, ausgiebige Reinigung und anschließend offene Wundbehandlung, systemische Antibiotikatherapie.

Einengung oder Durchtrennung der Vasa spermatica, postoperative Hodenschwellung

  • Bei postoperativer Hodenschwellung wird der Hoden minderperfundiert. In der Folge kann es zum Verlust des Hodens kommen. Es muss daher offen revidiert werden, um den venösen Abfluss zu verbessern.

Hodenatrophie

  • Definition: Irreversible Schädigung des Epithels der Hodenkanälchen mit nachfolgender Aufhebung der Spermatogenese.
  • Klinik: Zunächst Schwellung und Erwärmung, später Schrumpfung und Dysästhesie
  • Diagnostik: Sonographie, urologisches Konsil
  • Therapie: Es ist keine sinnvolle Therapie bekannt.

Rezidiv

  • Definition: neu aufgetretene Leistenhernie nach vorangegangener, operativ versorgter Leistenhernie.
  • Klinik und Diagnostik entsprechen der Leistenhernie.
  • Therapie: Operative Versorgung mit Netzeinlage, am ehesten als TAPP.

Unbemerkte Darmläsion

  • Klinik: Patient erholt sich nicht von der Operation, Bauchschmerzen, Übelkeit, Abwehrspannung, Peritonitiszeichen.
  • Therapie: Reoperation mit Detektion der Darmläsion und Übernähung, ggf. Resektion und abdominelle Lavage sowie bei bestehender Peritonitis antibiotische Behandlung für mindestens 1 Woche.

Postoperative Darmparese

  • Therapie: Einsatz prokinetischer Substanzen wie Metoclopramid, Prostigmin.

Mechanischer Ileus

  • Klinik: geblähtes Abdomen, radiologisch Spiegel, laborchemisch Laktaterhöhung bei zusätzlicher Ischämie, ggf. Zeichen der Durchwanderungsperitonitis.
  • Therapie: Reoperation, Detektion der Ursache, Behebung der Ursache.
Evidenz
PD Dr. med. Stefan Sauerland
Universität Witten/Herdecke

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Für die operative Versorgung einer Leistenhernie mit einem Plug (Rutkow-Plug, Prolene Hernia System, Perfix Hernia Plug, Gore Bioresorbable Plug) sind im Vergleich zu den offenen Naht-Techniken (insbesondere Shouldice) folgende Unterschiede beschrieben:

  • niedrigere Rezidivraten (↑ [5; 6; 8])
  • wohl etwas weniger postoperative Schmerzen (↑ [5; 6])

Die operative Versorgung einer Leistenhernie mit dem Rutkow-Plug bietet gegenüber der Lichtenstein-Technik beim Erwachsenen folgende Unterschiede:

  • ähnliche Rezidivraten (↑↑ [1-4])
  • ähnlichen postoperativen Schmerz (↑ 4)
  • ähnliche Arbeitsunfähigkeitsdauer (↑ 2)
  • wohl eventuell weniger Hämatombildung (↑ 7)

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Die folgenden randomisiert-kontrollierten klinischen Studien laufen derzeit:

3. Literatur zu diesem Thema

  1. Bolognini S, Orsini V, Grandinetti PP, Pata F, Sacco R. Tecnica di Lichtenstein vs. Rutkow-Robbins nel trattamento dell’ernia inguinale primaria. Analisi dei risultati a distanza. Ann Ital Chir 2006; 77: 51-6.
  2. Bringman S, Ramel S, Heikkinen TJ, Englund T, Westman B, Anderberg B. Tension-free inguinal hernia repair:TEP versus mesh-plug versus Lichtenstein: a prospective randomized controlled trial. Ann Surg 2003; 237: 142-7.
  3. Frey DM, Wildisen A, Hamel CT, Zuber M, Oertli D, Metzger J. Randomized clinical trial of Lichtenstein’s operation versus mesh plug for inguinal hernia repair. Br J Surg 2007; 94: 36-41.
  4. Nienhuijs SW, van Oort I, Keemers-Gels ME, Strobbe LJ, Rosman C. Randomized trial comparing the Prolene Hernia System, mesh plug repair and Lichtenstein method for open inguinal hernia repair. Br J Surg 2005; 92: 33-8.
  5. Pavlidis TE, Atmatzidis KS, Lazaridis CN, Papaziogas BT, Makris JG, Papaziogas TB. Comparison between modern mesh and conventional non-mesh methods of inguinal hernia repair. Minerva Chir 2002; 57: 7-12.
  6. Pirski MI, Gacyk W, Witkowski P, Kostro J, Kot J. [Mesh-plug operation for treating inguinal hernia. Randomized studies]. Wiad Lek 1997; 50 Su 1 Pt 1: 391-5.
  7. Testini M, Miniello S, Piccinni G, Di Venere B, Lissidini G, Greco L, Bonomo GM. Trabucco versus Rutkow versus Lichtenstein techniques in the treatment of groin hernia. A controlled randomized clinical trial. Minerva Chir 2002; 57: 371-6.
  8. Zieren J, Zieren HU, Jacobi CA, Wenger FA, Müller JM. Prospective randomized study comparing laparoscopic and open tension-free inguinal hernia repair with Shouldice’s operation. Am J Surg 1998; 175: 330-3.
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