Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Die Regio inguinalis

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Regio inguinalis von innen: (1) A. und V. epigastrica inferior, (2) mediale = direkte Leistenbruchpforte, (3) Schenkelbruchpforte, (4) Lig. pectineale (Cooper), (5) Ductus deferens, (6) A. und V. iliaca externa, (7) A. und V. testicularis, (8) Tractus iliopubicus, (9) laterale = indirekte Leistenbruchpforte Die Regio inguinalis (Übergang zwischen vorderer Bauchwand und unterer Extremität) besitzt mehrere Schwachstellen, über die ein Bruchsack mit oder ohne Inhalt durch die Bauchwand hindurch treten kann (Frauen neigen mehr zu Schenkelhernien, Männer mehr zu Leistenhernien). Unterhalb des Leistenbandes wird der Leistenkanal durch eine Abspaltung des Leistenband (Arcus iliopectineus) in zwei Abteilungen aufgetrennt: Die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum. Lacuna vasorum

  • Neben dem Schambein gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für die A. und V. iliaca externa (→ A. und V. femoralis, Anordnung: Arterie lateral der Vene) dar. Ganz lateral tritt durch sie der R. femoralis des N. genitofemoralis. Kaudal medial finden sich hier die tiefen inguinalen Lymphknoten (Rosenmüller). Die Lacuna vasorum stellt die innere Bruchspalte für Schenkelhernien (durch das Septum femorale neben der V. femoralis) dar.

Lacuna musculorum

  • Lateral der Lacuna vasorum gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für den M. psoas major und M. iliacus (zusammen = M. iliopsoas) sowie für den N. femoralis und N. cutaneus femoralis lateralis (kranial) dar.

2. Vordere Bauchwand und Leistenkanal

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Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Deszensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche: Fascia transversalis → Fascia spermatica interna, M. obliquus internus abdominis → M. cremaster, Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa, keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet. Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Deszensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen, und lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar. Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand. Anulus inguinalis profundus

  • Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis)

Anulus inguinalis superficialis

  • Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.

3. Wände des Leistenkanals

Vorderwand

  • Faszie des M. obliquus externus abdominis, lateral verstärkt durch Fasern des M. obliquus internus abdominis → Leistenband und → M. cremaster

Hinterwand

  • Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (= Sehne des M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis)

Obere Wand

  • M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis (Faserverlauf vom Leistenband zur medialen Falx inguinalis)

Untere Wand

  • Mediales Leistenband (= Lig. reflexum) sowie eine vom M. obliquus externus abdominis gebildete Rinne für den Samenstrang.

4. Inhalt des Leistenkanals

Beim Mann beinhaltet der Leistenkanal den Samenstrang (Funiculus spermaticus) mit dem Ductus deferens, der A. ductus deferentis (aus A. vesicalis inferior) und der A. testicularis (aus der Aorta), den venösen Plexus pampiniformis, die A./V. cremasterica, den R. genitalis des N. genitofemoralis zum M. cremaster sowie sympathische Nervenfasern und Lymphgefäße, umgeben von der Fascia spermatica interna, der Fascia cremasterica und der Fascia spermatica externa. Bei der Frau beinhaltet der Leistenkanal das Lig. teres uteri, welches vom Uterus zum Anulus inguinalis profundus, von hier durch den Leistenkanal zum Anulus inguinalis superficialis zieht und schließlich an den Labia majora endet. Zusätzlich finden sich Lymphgefäße. Der N. ilioguinalis verläuft teilweise im Leistenkanal.

5. Hernientypen

Bruchpforten stellen für indirekte Leistenhernien der Anulus inguinalis profundus, für direkte Leistenhernien die Fossa inguinalis medialis (medial des Anulus inguinalis profundus und der A./V. epigastrica inferior) dar. Indirekte Leistenhernien

  • häufiger, Männer > Frauen, angeboren (offener Proc. vaginalis testis) oder erworben (ebenfalls durch den inneren Leistenring in der Fossa inguinalis lateralis, meist Erwachsene), Bruchsack verläuft lateral der epigastrischen Gefäße und zieht bis ins Skrotum bzw. die Labia majora

Direkte Leistenhernien

  • Meist erworben, bei Erwachsenen Männer > Frauen, Ausstülpung des Peritoneums und der Fascia transversalis in der Fossa inguinalis medialis (= Hesselbach-Dreieck/ Trigonum inguinale, medial der A./V. epigastrica), medial begrenzt durch M. transversus abdominis, kaudal durch das Leistenband, Austritt meist durch den äußeren Leistenring → Skrotum/ Labia majora.

Schenkelhernien

  • Meist erworben, bei Erwachsenen Frauen > Männer, durch den Canalis femoralis im medialen Oberschenkel (medial der Lacuna vasorum) zusammen mit A./V. femoralis, R. femoralis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen.
Perioperatives Management
Frau Dr. med. Carolina Pape-Köhler
Krankenhaus Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

Elektiv:

  • Rezidivleistenhernie nach anteriorem Zugang
  • Bilateralhernien

Alternativverfahren:

  • bei Rezidivleistenhernie: Lichtenstein
  • bei Bilateralhernie: je nach Patientenwunsch ein- oder zweizeitig und abhängig vom Alter des Patienten >30: OP nach Lichtenstein, Alter des Patienten <30: OP nach Shouldice.

2. Kontraindikationen

  • Risikofaktoren, die gegen eine Allgemeinnarkose und Anlage eines Kapnoperitoneums sprechen
  • Infektionen der Bauchdecke
  • Darmischämie
  • Netzunverträglichkeit

Als relative Kontraindikationen gelten:

  • Inkarzeration, Ileus
  • große Skrotalhernie
  • Z.n. intra- und präperitonealen Eingriffen im Unterbauch
  • Z.n. präperitonealer Netzimplantation

3. Präoperative Diagnostik

  • Manuelle Untersuchung beim stehenden Patienten
  • bei Männern > 50: digital-rektale Untersuchung zum Ausschluss eines Rektumkarzinoms
  • Sonographie, um ausgedehnte Verwachsungen bereits präoperativ zu diagnostizieren und das geeignetste Operationsverfahren zu wählen

4. Spezielle Vorbereitung

  • Einzeichnen der entsprechenden Seite beim im Stehen untersuchten Patienten
  • Präoperative Antibiotikagabe als single-shot Gabe eines Cephalosporin der 2. Generation, ½ h vor dem Hautschnitt

5. Aufklärung

  • Rezidiv
  • Serom
  • Hämatom
  • Wundheilungsstörung
  • Infektion
  • Netzinfekt
  • Gefäß- und Nervenverletzung
  • (Nach-)Blutung
  • Chronischer Leistenschmerz, z.B. Ilioinguinalis-Syndrom
  • Verletzung des Samenstrangs
  • Hodenatrophie
  • Folgeeingriff
  • Darmresektion
  • Letalität
  • Hohlorgan/ Gefäßverletzung durch laparoskopisches Instrumentarium
  • Trokarhernien
  • Konversion auf konventionelles Vorgehen

6. Anästhesie

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung in Trendelenburgposition von 20°-30° (bds. Schulterstützen verhindern ein Abrutschen des Patienten)
  • beide Arme angelagert

8. OP-Setup

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  • Operateur seitlich des Patienten auf der Seite der zu operierenden Leistenregion
  • Assistent ihm gegenüber
  • instrumentierende OP- Pflegekraft rechts vom Operateur
  • MIC-Turm am Fußende des Patienten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Laparoskopisches Grundsieb
  • 30°-Kamera
  • Netze
  • Intraabdominelle Fixierung: Herniastaples, Spiraltacks, Hernia anchor, resorbierbare Staples (A.M.I. Easytac).

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem lLnk zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Medizinische Nachbehandlung: ggf. postoperativ Bauchgurt anlegen
Entfernen der Redondrainage am 1. oder 2. postoperativen Tag
Thromboseprophylaxe: bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisiko-adaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: sofort, schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung, Vollbelastung bei Beschwerdefreiheit.
Krankengymnastik: ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe.
Kostaufbau: sofort
Stuhlregulierung: ggf. Laxantien ab dem 2. postoperativen Tag.
Arbeitsunfähigkeit: 1-2 Wochen

Durchführung
Frau Dr. med. Carolina Pape-Köhler
Krankenhaus Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
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Muster-OP-Bericht
Leistenhernienreparation, transabdominelle präperitoneale Hernioplastik (TAPP)
Muster OP-Bericht

1. Prinzip

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Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals durch laparoskopisches Einbringen eines dann präperitoneal liegenden Polypropylennetzes.

2. Anlage Kapnoperitoneum

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Es erfolgt ein ca. 1 cm langer periumbilikaler Hautschnitt. Hierüber wird die Verreskanüle eingebracht, und das Kapnoperitoneum angelegt. Bei Voroperationen abdominell stumpfes Einbringen des Kamaratrokars über eine Minilaparatomie.

3. Trokarpositionierung

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Der Optiktrokar (10 mm) wird nach abdominellem Eingehen mit der Schere stumpf eingebracht, und die Bauchhöhle inspiziert. Dann werden unter direkter Sicht beidseits pararektal auf Nabelhöhe die weiteren Trokare eingestochen: auf der Hernienseite ein 5 oder 12 mm Trokar, auf der Gegenseite ein 5 mm Trokar.

Tipp: Die Kamera wird so geführt, dass die 30°-/ 45°-Optik nach ventral blickt. Dies erst ermöglicht den Überblick über die Leistenhinterwandregion.

4. Reposition des Bruchsackinhalts

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Adhäsionen werden vorsichtig mit der Schere gelöst. Falls nötig, werden Darm und Netz atraumatisch mittels Fasszangen aus dem Bruchsack herausgelöst.

5. Peritoneuminzision und -präparation, Darstellung der anatomischen „Landmarks“

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Das Peritoneum wird bogenförmig oberhalb der Bruchpforte quer von der Plica umbilicalis medialis bis einige Zentimeter lateral des inneren Leistenrings inzidiert. Medial von den epigastrischen Gefäßen wird zwischen Blase (cave Blasenverletzung) und Rektushinterwand zum Cooper´schen Ligament vorpräpariert, und die Symphyse dargestellt. Dann wird das Peritoneum nach kaudal stumpf von den epigastrischen Gefäßen, dem Ductus deferens und den Samenstranggefäßen abpräpariert.

Tipp: Die Inzision ausreichend hoch oberhalb des inneren Leistenrings bzw. vom Bruchsack entfernt anbringen.

6. Freilegung und Reposition des Bruchsacks, Netzlagerpräparation

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Der Bruchsack wird unter Schonung der Gefäße (Samenstranggefäße, epigastrische Gefäße, Corona mortis) vollständig freigelegt und reponiert.
Die als späteres Netzlager fungierenden Strukturen sollten identifiziert sowie alle Bruchpforten dargestellt werden (Lig. interfoveolare, Plica semilunaris des inneren Leistenrings, Tractus iliopubicus, Falx inguinalis, Cooper`sches Ligament).
Ist die Fascia transveralis stark ausgedünnt, kann sie mit 2-3 Stapler Klammern direkt an das Cooper`sche Ligament geheftet werden, um einen postoperativen Netzprolaps zu vermeiden.

Tipp: Ausreichend Peritoneum von den Gefäßen bzw. dem Ductus deferens zurückpräparieren, damit sich das Netz nicht aufstellen und einklappen kann.

7. Einbringen des Netzes

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Das Netz wird über eine Fasszange aufgerollt und durch den ipsilateralen 12 mm Arbeitstrokar eingeführt. Mittels Fasszangen wird es von medial nach lateral so platziert, dass es alle Bruchpforten abdeckt.
Bei bilateralen Hernien wird ein zweites Netz in gleicher Weise eingeführt und platziert.

8. Netzfixation

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Das Netz wird spannungsfrei mit wenigen Klammern am Lig. Cooperi sowie hoch medial an der ventralen Bauchdecke fixiert.

Beim Setzen der Klammern ist Folgendes zu beachten:
Postoperative Neuralgien können vermieden werden, indem Klammern nicht unterhalb und lateral des Leistenbandes bzw. der epigastrischen Gefäße eingebracht werden. Am Lig. Cooperi darf die Fixation nur streng unter Sicht erfolgen, um eine Gefäßverletzung zu vermeiden (Corona mortis)

Auf Schonung des N. cutaneus femoris lateralis, N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus, R. genitalis und R. femoralis des N. genitofemoralis achten, die stets lateral der epigastrischen Gefäße laufen!

9. Verschluss der Peritonealinzision

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Das Kapnoperitoneum wird bis auf einen Druck zwischen 6-8mmHg abgelassen und die Peritonealinzision, wie hier gezeigt, mit Klammernähten oder aber mit resorbierbarer Naht verschlossen.
Die Trokare werden unter Sicht entfernt und das Kapnoperitoneum abgelassen. Jeder Zugang > 5mm wird sicher von außen mit Fasziennähten verschlossen, ggf. mit perkutan vorgelegten Faszienfäden (Endocatch-Gerät).

Tipp: Bei Einlage einer Redondrainage erfolgt dies über den ipsilateralen Trokarzugang durch den Peritonealschlitz in das Netzlager mit anschließender Annaht.

Komplikationen
Frau Dr. med. Carolina Pape-Köhler
Krankenhaus Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

Irritation, Einengung oder Verletzung inguinaler Nerven mit postoperativ persistierenden Schmerzen (Ileoinguinalis-Syndrom, Ramus-genitalis-Syndrom)

  • Bei der Präparation kann es zu einer Verletzung oder Durchtrennung der Nerven kommen. Insbesondere gefährdet sind hierbei: N. cutaneus femoris lateralis, N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus, R. genitalis und der R. femoralis des N. genitofemoralis.
  • Durch unvorsichtiges Setzen der Klammern können Nerven verletzt, irritiert oder sogar mitgefasst werden.
  • Bei akzidenteller Durchtrennung der Nerven sollten diese reseziert und postoperativ mit Lokalanästhetika infiltriert werden, da dies das Risiko von postoperativen Missempfindungen mindert.
  • Sind die Nerven nur touchiert oder irritiert, kann es postoperativ zu Missempfindungen kommen, auch hier kann die Injektion von Lokalanästhetika hilfreich sein.

Verletzung des Ductus deferens

  • Kommt es zu einer Verletzung des Ductus deferens, so sind für das weitere Vorgehen folgende Aspekte entscheidend: Wurde der D. deferens komplett oder nur partiell durchtrennt? Wie alt ist der Patient? Besteht ein Zeugungswunsch des Patienten?
  • Bei sexuell inaktiven älteren Patienten, kann der Ductus deferens ggf. durchtrennt werden, andernfalls sollte eine mikrochirurgische Naht durchgeführt werden.
  • In jedem Fall muss der Patient postoperativ darüber aufgeklärt werden, was passiert ist und welche Folgen dies für ihn hat.

Blasenverletzung

  • Kommt es zu einer Verletzung der Blase, muss die verletzte Stelle übernäht werden. Falls laparoskopisch nicht möglich, muss konvertiert werden auf ein offenes Vorgehen. Postoperativ wird die Blase für 7-10 Tage durch einen suprapubischen Fistelkatheter (SPFK) entlastet. Um das Risiko einer Blasenverletzung zu minimieren, ist es notwendig, die Peritonealinzision nicht über die Plica umbilicalis medialis hinaus zu führen.

Darmverletzung

  • Kommt es intraoperativ zu einer akzidentellen iatrogenen Darmläsion, sollte unverzüglich eine laparoskopische Übernähung erfolgen. Bei fehlender Übersicht oder mangelnder Sicherheit der Darmnaht Konversion und offene Darmübernähung bzw. Darmresektion mit Anastomose. Bei begrenzter Kontamination der Bauchhöhle ist nach ausgiebiger Lavage dennoch eine Netzimplantation möglich.

Verletzung der A. femoralis und arterielle Blutung

  • Eine arterielle Blutung aus der A. femoralis führt in kurzer Zeit zu einem massiven Blutverlust mit klinischem Volumenmangelschock. Ist die Blutung laparoskopisch nicht kontrollierbar, muss unverzüglich konvertiert werden, um unter direkter Aufsicht die Gefäßübernähung durchzuführen.

2. Postoperative Komplikationen

Hämatom

  • Definition: Einblutung oder Nachblutung im Wundbereich.
  • Klinik: druckdolente und verfärbte Schwellung.
  • Diagnostik: Sonographie und Ausschluss systemischer Ursachen (z.B. Gerinnungsstörungen).
  • Therapie: Kleinere Hämatome sind zu beobachten und bedürfen meist keiner weiteren Therapie. Größere Hämatome sollten punktiert oder ausgeräumt werden.
  • Starke Nachblutungen müssen operativ saniert werden.

Serom

  • Definition: im Wundbereich befindliche Hohlräume, die mit Lymphe und Wundsekret gefüllt sind.
  • Klinik: Schwellung, die nicht druckdolent oder verfärbt ist.
  • Diagnostik: Sonographie.
  • Therapie: Kleine postoperative Serome werden vom Gewebe resorbiert und bedürfen lediglich der Kontrolle. Sollte die Größe des Seroms zu klinischen Symptomen führen, kann im Einzelfall eine Punktion (absolut steril!) durchgeführt werden. Ansonsten ist eine Kontrolle und Befundbesprechung ausreichend. Bei Rezidivseromen sollte nicht mehrfach punktiert, sondern dann eine sonographisch-kontrollierte Drainage eingelegt und für einige Tage konsequent abgeleitet werden. Gleiches gilt für den seltenen Fall, wenn sich aus dem Serom eine Infektion entwickeln sollte.

Infektion und Wundheilungsstörung

  • Definition: Infektion einer Wunde durch Mikroorganismen.
  • Klinik: die 5 Kardinalsymptome der Entzündung: Rubor, Calor, Dolor, Tumor, functio laesa.
  • Therapie: Öffnen und Spreizen der Wunde, ausgiebige Reinigung und anschließend offene Wundbehandlung, systemische Gabe von Antibiotika.

Verletzung der V. femoralis und nachfolgender Thrombose

  • Bei einer iatrogenen Venenschädigung und nachfolgender Thrombose der V. femoralis im OP-Gebiet handelt es sich um eine Thrombose der Beckenetage.
  • Diagnostik: Duplex- und Dopplersonographie oder Phlebographie.
  • Therapie der tiefen Beinvenenthrombose: Kompression, Mobilisierung, Vollheparinisierung (cave: Nachblutungsgefahr!).
  • Für weiterführende Informationen folgen Sie bitte hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien:
  • www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/037-002.htm

Lungenembolie

  • Diagnostik: Venendoppler und -duplex, Phlebographie, CT-Thorax, D-Dimere (problematisch, da postoperativ häufig unspezifisch erhöht).
  • Komplikationen: meist asymptomatische, kleine Lungenembolien, bereits bei Diagnosestellung nur szintigraphisch nachweisbar, Gefahr der fulminanten Lungenembolie!
  • Für weiterführende Informationen folgen Sie bitte hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien:
  • www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll-na/065-002.htm

Einengung oder Durchtrennung der Vasa spermatica, postoperative Hodenschwellung

  • Bei postoperativer Hodenschwellung wird der Hoden minder perfundiert. In der Folge kann es zum Verlust des Hodens kommen.
  • Therapie: operative Revision, um den venösen Abfluss zu verbessern.

Hodenatrophie

  • Definition: Irreversible Schädigung des Epithels der Hodenkanälchen mit nachfolgender Aufhebung der Spermatogenese.
  • Klinik: Zunächst Schwellung und Erwärmung, später Schrumpfung und Dysästhesie.
  • Diagnostik: Sonographie, urologisches Konsil.
  • Therapie: Es ist keine sinnvolle Therapie bekannt.

Skrotalemphysem

  • Durch Gasinsufflation entstandene Emphyseme des Skrotums lassen sich in der Regel durch Druck von außen exprimieren. Das verbleibende CO2 wird rasch resorbiert.

Bauch- und Schulterschmerzen durch das Kapnoperitoneum
Übelkeit, Erbrechen durch intraabdominell erhöhten Druck

  • Bei ausgedehnten Adhäsiolysen postoperative Darmstimulation mit Prostigmin empfohlen. Bei klinischem Subileuszeichen Intensivierung der konservativen Darmmobilisation.

Unbemerkte Darmläsion

  • Klinik: Patient erholt sich nicht von der Operation, Bauchschmerzen, Übelkeit, Abwehrspannung, Peritonitiszeichen.
  • Therapie: Reoperation mit Detektion der Darmläsion und Übernähung, ggf. Resektion und abdominelle Lavage, bei bestehender Peritonitis antibiotische Behandlung für mindestens 1 Woche.

Postoperative Darmparese

  • Therapie: Einsatz prokinetischer Substanzen wie Metoclopramid, Prostigmin.

Manifester Ileus

  • Klinik: Abwehrspannung, druckschmerzhaftes, geblähtes Abdomen, radiologisch Spiegel und Luftsicheln, laborchemisch Laktaterhöhung, bei zusätzlicher Ischämie ggf. Zeichen der Durchwanderungsperitonitis.
  • Therapie: Reoperation, Detektion der Ursache, Behebung der Ursache.

Rezidiv

  • Definition: neu aufgetretene Leistenhernie nach vorangegangener, operativ versorgter Leistenhernie.
  • Klinik und Diagnostik: entsprechen der Leistenhernie (s.dort).
  • Therapie: Operative Versorgung mit Netzeinlage am ehesten in offener Technik.
Evidenz
PD Dr. med. Stefan Sauerland
Universität Witten/Herdecke

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Die operative Versorgung einer Leistenhernie (uni- oder bilateral) in TAPP-Technik bietet gegenüber der offenen Lichtenstein-Technik beim Erwachsenen folgende Unterschiede:

  • geringfügig niedrigere Rezidivraten (↑↑ [5; 10; 13; 23])
  • üblicherweise eine etwas längere Operationszeit (↑↑ [6; 11; 13; 15; 19; 22])
  • wohl ähnliche postoperative Schmerzen (↑↑ [6; 11; 17; 19; 21; 22; 24; 27]), aber etwas seltener chronische Schmerzen (↑↑ [7; 10; 20; 23])
  • schnellere Rekonvaleszenz (↑↑ [2; 6; 11-15; 19; 21; 22; 27])
  • üblicherweise höhere Krankenhauskosten, aber wohl niedrigere volkswirtschaftliche Gesamtkosten (↑↑ [2; 4; 12; 13; 20; 27])

Im Vergleich zur Shouldice-Operation wurden folgende Effekte belegt:

  • etwas weniger Hernienrezidive (↑↑ [1; 3; 5; 14; 18; 26])
  • üblicherweise eine etwas längere Operationszeit (↑↑ [3; 26])
  • etwas geringere postoperative Schmerzen (↑↑ [3; 14; 26])
  • schnellere Rekonvaleszenz (↑↑ [3; 14; 26])
  • etwas weniger Nervenläsionen und chronische Schmerzen (↑ [5; 16])

Gegenüber der total extraperitonealen Technik (TEP) erlaubt die TAPP laut der bisherigen Datenlage:

  • etwas kürzere Operationszeiten (↑↑ [4; 6; 8])
  • ähnliche Rezidivraten und Schmerzintensitäten (↑ [6; 9])

Zur Netzfixierung mit Staplern im Vergleich zu keiner Fixierung fand eine Studie bei der TAPP:

  • ähnliche Rezidivraten (↑ 25)
  • ähnliche Raten chronischer Schmerzen (↑ 25)

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Die folgende randomisiert-kontrollierte, klinische Studie läuft derzeit:

Zu weiteren laufenden Studien siehe: www.controlled-trials.com/mrct

3. Literatur zu diesem Thema

  1. Arvidsson D, Berndsen FH, Larsson LG, Leijonmarck CE, Rimback G, Rudberg C, Smedberg S, Spangen L, Montgomery A. Randomized clinical trial comparing 5-year recurrence rate after laparoscopic versus Shouldice repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 2005; 92: 1085-91.
  2. Beets GL, Dirksen CD, Go PMNYH, Geisler FEA, Baeten CGMI, Kootstra G. Open or laparoscopic preperitoneal mesh repair for recurrent inguinal hernia? A randomized controlled trial. Surg Endosc 1999; 13: 323-7.
  3. Berndsen FH, Petersson U, Arvidsson D, Leijonmarck CE, Rudberg C, Smedberg S, Montgomery A. Discomfort five years after laparoscopic and Shouldice inguinal hernia repair: a randomised trial with 867 patients. A report from the SMIL study group. Hernia 2007; 11: 307-13.
  4. Butler RE, Burke R, Schneider JJ, Brar H, Lucha PA, Jr. The economic impact of laparoscopic inguinal hernia repair: results of a double-blinded, prospective, randomized trial. Surg Endosc 2007; 21: 387-90.
  5. Butters M, Redecke J, Koninger J. Long-term results of a randomized clinical trial of Shouldice, Lichtenstein and transabdominal preperitoneal hernia repairs. Br J Surg 2007; 94: 562-5.
  6. Dedemadi G, Sgourakis G, Karaliotas C, Christofides T, Kouraklis G, Karaliotas C. Comparison of laparoscopic and open tension-free repair of recurrent inguinal hernias: a prospective randomized study. Surg Endosc 2006; 20: 1099-104.
  7. Douek M, Smith G, Oshowo A, Stoker DL, Wellwood JM. Prospective randomised controlled trial of laparoscopic versus open inguinal hernia mesh repair: five year follow up. BMJ 2003; 326: 1012-3.
  8. Fitzgibbons RJ, Jr., Camps J, Cornet DA, Nguyen NX, Litke BS, Annibali R, Salerno GM. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Results of a multicenter trial. Ann Surg 1995; 221: 3-13.
  9. Günal O, Ozer S, Gürleyik E, Bahcebasi T. Does the approach to the groin make a difference in hernia repair? Hernia 2007; 11: 429-34.
  10. Heikkinen T, Bringman S, Ohtonen P, Kunelius P, Haukipuro K, Hulkko A. Five-year outcome of laparoscopic and Lichtenstein hernioplasties. Surg Endosc 2004; 18: 518-22.
  11. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Hulkko A. A cost and outcome comparison between laparoscopic and Lichtenstein hernia operations in a day-case unit. A randomized prospective study. Surg Endosc 1998; 12: 1199-203.
  12. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Koivukangas P, Hulkko A. A prospective randomized outcome and cost comparison of totally extraperitoneal endoscopic hernioplasty versus Lichtenstein hernia operation among employed patients. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 338-44.
  13. Johansson B, Hallerbäck B, Glise H, Anesten B, Smedberg S, Román J. Laparoscopic mesh versus open preperitoneal mesh versus conventional technique for inguinal hernia repair: a randomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair Study). Ann Surg 1999; 230: 225-31.
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  17. Köninger JS, Oster M, Butters M. Leistenhernienversorgung – ein Vergleich gängiger Verfahren. Chirurg 1998; 69: 1340-4.
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