Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgische Anatomie der Bauchwand

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1. Vordere Bauchmuskeln

M. rectus abdominis: gerader Bauchmuskel innerhalb der Rektusscheide mit 3-4 sehnigen Querstreifen (Intersectiones tendineae), die mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide verwachsen sind.
M. pyramidalis: entspringt am oberen Schambeinast und strahlt in die Linea alba ein, liegt ventral vom M. rectus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

2. Schichtenbau der vorderen Bauchwand

Rektusscheide: umhüllt den M. rectus abdominis; oberhalb der Mitte zwischen Nabel und Symphyse unterscheidet man ein vorderes und ein hinteres Blatt; das hintere Blatt endet hier in Form der Linea arcuata; oberhalb dieser Linea strahlt der M. obliquus externus abdominis in das vordere Blatt der Rektusscheide ein, der M. obliquus internus abdominis in das vordere und hintere Blatt und der M. transversus abdominis in das hintere Blatt.
Linea semilunaris: Übergangszone zwischen den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln und dem lateralen Rand der Rektusscheide.
Linea alba: ca. 1 cm breiter straffer Bindegewebsstreifen zwischen rechter und linker Rektusscheide, zieht vom Sternum bis zur Symphyse.
Fascia transversalis: oberhalb der Linea arcuata bedeckt sie innen das hintere Blatt der Rektusscheide, unterhalb der Linea liegt sie unmittelbar auf dem M. rectus abdominis.

3. Inneres Relief der Bauchwand

Plica umbilicalis mediana: mediane Bauchfellfalte, die vom Nabel bis zur Harnblase läuft, innerhalb der Falte befindet sich das Lig. umbilicale medianum (bindegewebiger Strang = Urachusrest).
Plica umbilicalis medialis: paarig angelegte Bauchfellfalte, enthält beidseits das Lig. umbilicale mediale = obliterierter Rest der doppelseitigen Nabelarterie, A. umbilicalis.
Plica umbilicalis lateralis: paarig angelegte Bauchfellfalte, unter ihr liegt auf beiden Seiten die A. epigastrica inferior mit je zwei Begleitvenen.

4. Leitungsbahnen

a) Arterien
A. epigastrica superior: Fortsetzung der A. thoracica interna, anastomosiert in Nabelhöhe mit der A. epigastrica inferior.
A. epigastrica inferior: kommt aus der A. iliaca externa und läuft wie die vorgenannte Arterie auf der dorsalen Fläche des M. rectus abdominis in der Rektusscheide.
A. epigastrica superficialis: entspringt der A. femoralis und verteilt sich nach Überquerung des Leistenbandes im Subkutangewebe der vorderen Bauchwand.
Aa. intercostales posteriores VI – XI und A. subcostalis: stammen aus der thorakalen Aorta; ihre Endstrecken ziehen schräg nach unten zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis und verlaufen von lateral kommend bis in die Rektusscheide, wo sie mit A. epigastrica superior et inferior anastomosieren.

b) Venen
Vv. epigastricae superiores: begleiten die gleichnamige Arterie; anastomosieren mit Ästen der V. epigastrica inferior und münden in die Vv. thoracicae internae.
V. epigastrica inferior: verzweigt sich in Begleitvenen der A. epigastrica inferior und mündet in die V. iliaca externa.
V. epigastrica superficialis: verläuft parallel zur gleichnamigen Arterie (s.o.).

c) Lymphgefäße
Oberflächliche Lymphgefäße: oberhalb des Nabels ziehen sie zu den Achsellymphknoten (Nodi lymphatici axillaris) unterhalb zu den Leistenlymphknoten, Nodi lymphatici inguinales.
tiefe Lymphgefäße: verlaufen in der Regel parallel mit den Blutgefäßen; gelangen in die Nodi lymphatici parasternales, lumbales und iliaci externi.

d) Nerven
Nn. intercostales VI – XII: als Rr. ventrales der Nn. thoracici VI – XII; sie gelangen hinter den Rippenknorpeln in die Bauchwand zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis; motorische Äste versorgen die vorderen und seitlichen Bauchmuskeln, die sensiblen Äste die Bauchhaut.
N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis: beteiligen sich an der motorischen und sensiblen Innervation der unteren Bauchregion und Genitalien.

2. Spezielle Anatomie der Nabelregion

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Regio umbilicalis: (1) Anulus umbilicalis, (2) Kollagenfaserschicht, (3) Lig. teres hepatis, (4) Nabelnarbe, (5) Linea alba, (6) Intersectio tendinea m. recti abdominis, (7) M. rectus abdominis (durchscheinend), (8) Rami cutanei anteriores.

Als Nabel bzw. Umbilicus bezeichnet man das Relikt des Nabelschnur-Ansatzes, das nach der Geburt in Höhe des Körpermittelpunktes als Narbe verbleibt.

Am Nabel unterscheidet man drei Schichten:

  • oberflächliche Schicht bestehend aus Haut und Subkutis
  • mittlere, aponeurotische Schicht
  • tiefe Schicht aus präperitonealem Bindegewebe und Peritoneum.

1. Oberflächliche Schicht

Die relativ zarte Nabelhaut ist beim Erwachsenen nur kranial gegen den Nabelring verschieblich, ansonsten ist sie überall fest mit einer darunter befindlichen straffen bindegewebigen Platte verankert. Innerhalb des Nabelrings ist die Subkutis sehr zart ausgebildet und wird nur von spärlichen Gefäßen und Nerven durchzogen.

2. Mittlere Schicht

Die mittlere, aponeurotische Schicht besteht aus einem straffen Bindegewebsmaschenwerk, das von den obliterierten embryonalen Gefäßresten sowie vom Reststrang des Urachus durchzogen wird und die Nabelöffnung verschließt. An den Rändern der Nabelöffnung ist die Bindegewebsplatte mit dem Anulus umbilicalis verwachsen, in den Sehnenzügel aus der Rektusscheide einstrahlen. Der Verschluss der Nabelöffnung durch die derbe Bindegewebsplatte ist gegen Ende des zweiten Lebensjahrs abgeschlossen.

3. Tiefe Schicht

In der tiefen Schicht der Nabelplatte findet sich gewöhnlich ein bis zu handtellergroßes, umschriebenes Fettpolster, das von radiären Bindegewebssträngen durchzogen und von insgesamt fünf Peritonealfalten, den so genannten Plicaes umbilicales, gegliedert wird, die von lateral kaudal nach kranial in Richtung Nabel ziehen:

  • eine Plica umbilicalis mediana, enthält den obliterierten Urachus
  • zwei Plicae umbilicales mediales, enthalten die obliterierten Nabelarterien
  • zwei Plicae umbilicales laterales, beherbergen die Vasa epigastrica inferioria.

Gegen die Bauchhöhle wird die Nabelregion durch die Fascia transversalis und durch das mit ihr verwachsene Peritoneum abgedeckt. Das Peritoneum wird durch die aus straffem Bindegewebe aufgebaute Fascia umbilicalis in der Nabelregion verstärkt. Die Faszie spannt sich dorsal der V. umbilicalis aus, ist seitlich im hinteren Blatt der Rektusscheide verankert und endet kaudal in Höhe der Nabelringmitte. Nach kranial reicht sie rund 5 cm über den Nabel hinaus, ihre Fasern ziehen dabei auf die Linea alba zu und heften sich an diese an.

Zwischen Fascia transversalis und Linea alba befindet sich ein Kanal, der lediglich mit lockerem Bindegewebe ausgefüllt ist (Canalis umbilicalis) und der den Weg für Nabelhernien bilden kann.

Perioperatives Management
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

  • Jede symptomatische Nabelhernie; bei einem Bruchlückendurchmesser von 1-4 cm eignet sich die intraperitoneale, offene Implantation eines antiadhäsionsbeschichteten Composite-Netzes. Der Durchmesser des Implantats sollte immer in etwa doppelt so groß sein wie der Durchmesser der Bruchlücke. Der Polypropylen-Anteil soll ein festes Einwachsen des Netzes in die Umgebung bewirken, die PTFE-Beschichtung hingegen soll das Risiko von Adhärenzen und Fistelbildung minimieren.
  • Prävention späterer Inkarzerationen

2. Kontraindikationen

Vorsicht ist geboten bei:

  • Leberzirrhose
  • fortgeschrittenem Tumorleiden
  • kardiopulmonalem Risiko z.B. Herzinsuffizienz (NYHA III und NYHA IV)

3. Präoperative Diagnostik

  • Palpation mit den Fingern!!
  • Inspektion: Vorstülpung, Aussackung, Schmerzen bei Belastung
  • Sonografie immer bei adipösen Patienten
  • CT bei inneren Hernien, Narbenhernien
  • Röntgen nur in Sonderfällen

4. Spezielle Vorbereitung

  • Enthaarung des OP-Gebietes
  • Anzeichnen der Hernien-Lokalisation
  • Nahrungskarenz des Patienten > 6 h, Getränkekarenz > 3 h
  • ggf. Absetzen antikoagulierender Medikamente
  • Absetzen antidiabetischer Medikamente wie beispielsweise Metformin

5. Aufklärung

  • Wundheilungsstörungen
  • Rezidiv
  • Hämatome, Nachblutungen
  • Darmverletzung
  • Verletzung naheliegender Strukturen
  • postoperativer Ileus
  • Infektion
  • Thrombose
  • Embolie
  • Reoperation
  • Belastungseinschränkung temporär postoperativ
  • Chronisches Schmerzsyndrom

6. Anästhesie

7. Lagerung

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  • Rückenlage
  • Arme und Beine angelagert

8. OP-Setup

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Der Operateur steht links vom Patienten in Höhe des Bauchnabels, der Assistent steht ihm gegenüber.
Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht fußwärts auf der Seite des Operateurs.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Polypropylen-Netz zweischichtig (z.B. Ventralex): Der Durchmesser des Implantats sollte immer in etwa doppelt so groß sein wie der Durchmesser der Bruchlücke. Der Polypropylen-Anteil soll ein festes Einwachsen des Netzes in die Umgebung bewirken, die PTFE-Beschichtung hingegen soll das Risiko von Adhärenzen und Fistelbildung minimieren.

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Medizinische Nachbehandlung: evtl. Bauchbinde, Wundkontrollen
Thromboseprophylaxe: keine
Mobilisation: Sofort, nach Abschluss der Wundheilung normale körperliche Tätigkeiten; nach 3-4 Wochen schwere Körperbelastung, Sport.
Krankengymnastik: keine
Kostaufbau: sofort, ohne Einschränkung
Stuhlregulierung: keine
Arbeitsunfähigkeit: je nach Beruf 7-14 Tage

Durchführung
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Nabelhernie mit Netz

Muster OP-Bericht

1. Hautschnitt

http://vimeo.com/83420759
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Hautinzision unterhalb des Bauchnabels, semizirkulär (Hautschnitt nach Spitzy).

2. Präparation des Bruchsacks

http://vimeo.com/83420777
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Durchtrennung der Subkutis und Präparation entlang des Bruchsacks bis auf die Faszie.

3. Darstellung des kompletten Bruchsacks

http://vimeo.com/83420872
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Ablösen des Bruchsacks vom Bauchnabel und Darstellung des kompletten Bruchsacks, dabei Eröffnen des Bruchsackgrundes.

4. Resektion des Bruchsacks

http://vimeo.com/83421057
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Nach zirkulärem Darstellen der Faszienränder, Resektion des Bruchsacks an der Bruchpforte. Es zeigt sich eine 3,5 cm große Bruchlücke.

5. Einbringen des Netzes

http://vimeo.com/83421144
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Einbringen des Ventralex™-Patches (6,4cm x 6,4 cm) und Kontrolle, ob sich der Memory Ring entfaltet hat und der Bauchwand flach anliegt.

6. Fixierung der Haltebänder

http://vimeo.com/83421371
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Die Positionierungsbänder werden mit nicht resorbierbaren Einzelknopfnähten am Bruchrand fixiert und gekürzt.

7. Verschluss der Faszie

http://vimeo.com/83421650
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Querer Verschluss der Bruchpforte mit durchgreifenden nicht resorbierbaren Einzelknopfnähten.

8. Fixierung des Bauchnabels

http://vimeo.com/83421536
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Refixation des Bauchnabels an die Faszie.

9. Hautnaht

http://vimeo.com/83421659
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Hautverschluss durch Intrakutannaht oder Einzelknopfnähte.

Komplikationen
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

  • Blutung
  • Darmverletzung

2. Postoperative Komplikationen

Serombildung
Definition: im Wundbereich befindliche Hohlräume, die mit Lymphe und Wundsekret gefüllt sind.
Klinik: Schwellung, die nicht druckdolent oder verfärbt ist.
Diagnostik: Sonographie
Therapie: Sollte die Größe des Seroms zu klinischen Symptomen führen, kann im Einzelfall eine Punktion (absolut steril!) durchgeführt werden. Ansonsten ist eine Kontrolle und Befundbesprechung ausreichend. Bei Rezidivseromen sollte nicht mehrfach punktiert, sondern dann eine sonographisch-kontrollierte Drainage eingelegt und für einige Tage konsequent abgeleitet werden. Gleiches gilt für den seltenen Fall, wenn sich aus dem Serom eine Infektion entwickeln sollte. In seltenen Fällen bei Ausbildung einer Seromkapsel operative Exzision.

Unbemerkte Darmläsion
Klinik: Patient erholt sich nicht von der Operation, Bauchschmerzen, Übelkeit, Abwehrspannung, Peritonitiszeichen.
Therapie: Reoperation mit Detektion der Darmläsion und Übernähung, ggf. Resektion und abdominelle Lavage sowie bei bestehender Peritonitis antibiotische Behandlung für mindestens 1 Woche.

Postoperative Darmparalyse
Therapie: Einsatz prokinetischer Substanzen wie Metoclopramid, Prostigmin.

Manifester Ileus
Klinik: Abwehrspannung, druckschmerzhaftes Abdomen, radiologisch Luftsicheln, laborchemisch ggf. Laktaterhöhung.
Therapie: Reoperation, Detektion und Behebung der Ursache.

Chronischer Schmerz
Therapie: NSAR

Wundinfektion
Therapie: zunächst konservativ mit Antibiose; wenn antibiotisch nicht zu kontrollieren, bei Versagen oder Nichtansprechen der konservativen Therapie: Reoperation.

Hämatom
Therapie: Sonographische Kontrolle, bei Größenprogredienz ggf. Punktion oder Revision.

Rezidiv
Therapie: bei Größenprogredienz oder Beschwerden ggf. Reoperation.

Nabelnekrose
bei kleineren Hernien sehr selten (<0,1 %)

Evidenz
Francesco Fanizzi

1. Zusammenfassung der Literatur

  • Bei Patienten mit einem BMI >30 sowie einer Nabelbruchlücke >3 cm ist eine Meshaugmentation zum Bruchlückenverschluss indiziert.
  • Der Wundinfekt fördert das Rezidivrisiko. Aus diesem Grunde sollte bei Verwendung von Fremdmaterial eine Antibiotikaprophylaxe durchgeführt werden. Hierzu wird die Gabe eines Cephalosporins der 2.Generation als single shot 1/2 Stunde vor Beginn der Operation empfohlen.
  • Bei Bruchlücken im Bereich von 1-4 cm eignet sich die intraperitoneale offene Implantation eines Composite-Netzes ( antiadhäsionsbeschichtetes Netz). Der Durchmesser des Implantates sollte immer in etwa doppelt so groß sein wie der Durchmesser der Bruchlücke. Der Polypropylene-Anteil soll ein festes Einwachsen des Netzes in die Umgebung bewirken, die PTFE-Beschichtung hingegen soll das Risiko von Adhärenzen und Fistelbildung minimieren.
  • Bei größeren Bruchlücken (>4 cm) ist eine Nabelhernienversorgung in Sublaytechnik indiziert. Dabei muss die Rektusscheide selbst nicht eröffnet werden, wenn es möglich ist, das Peritoneum vom hinteren Blatt der Rektusscheide abzulösen. Das Netz kann dann zwischen dem hinteren Blatt der Rektusscheide und Peritoneum bzw. präperitonealem Fett platziert werden.
  • Bei der “Inlay”-Technik erfolgt die Positionierung des Netzes als Defektausfüllung, bei der “Onlay”-Technik als Defektdeckung. Beide Verfahren haben sich aufgrund der Neigung zu Randlinienrezidiven nicht bewährt.

2. Aktuell laufende Studien

Mesh Versus Suture Repair for Umbilical Hernias

Intraperitoneal Mesh With 3cm Overlap Versus a Rives-Stoppa Repair With a 6cm Overlap in Hernia Umbilicalis

3. Literatur zu diesem Thema

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