Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Chirurgische Anatomie der Bauchwand

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1. Vordere Bauchmuskeln
M. rectus abdominis: gerader Bauchmuskel innerhalb der Rektusscheide mit 3-4 sehnigen Querstreifen (Intersectiones tendineae), die mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide verwachsen sind.
M. pyramidalis: entspringt am oberen Schambeinast und strahlt in die Linea alba ein, liegt ventral vom M. rectus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

2. Schichtenbau der vorderen Bauchwand
Rektusscheide: umhüllt den M. rectus abdominis; oberhalb der Mitte zwischen Nabel und Symphyse unterscheidet man ein vorderes und ein hinteres Blatt; das hintere Blatt endet hier in Form der Linea arcuata; oberhalb dieser Linea strahlt der M. obliquus externus abdominis in das vordere Blatt der Rektusscheide ein, der M. obliquus internus abdominis in das vordere und hintere Blatt und der M. transversus abdominis in das hintere Blatt.
Linea semilunaris: Übergangszone zwischen den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln und dem lateralen Rand der Rektusscheide.
Linea alba: ca. 1 cm breiter straffer Bindegewebsstreifen zwischen rechter und linker Rektusscheide, zieht vom Sternum bis zur Symphyse.
Fascia transversalis: oberhalb der Linea arcuata bedeckt sie innen das hintere Blatt der Rektusscheide, unterhalb der Linea liegt sie unmittelbar auf dem M. rectus abdominis.

3. Inneres Relief der Bauchwand
Plica umbilicalis mediana: mediane Bauchfellfalte, die vom Nabel bis zur Harnblase läuft, innerhalb der Falte befindet sich das Lig. umbilicale medianum (bindegewebiger Strang = Urachusrest).
Plica umbilicalis medialis: paarig angelegte Bauchfellfalte, enthält beidseits das Lig. umbilicale mediale = obliterierter Rest der doppelseitigen Nabelarterie, A. umbilicalis.
Plica umbilicalis lateralis: paarig angelegte Bauchfellfalte, unter ihr liegt auf beiden Seiten die A. epigastrica inferior mit je zwei Begleitvenen.

4. Leitungsbahnen
a) Arterien
A. epigastrica superior: Fortsetzung der A. thoracica interna, anastomosiert in Nabelhöhe mit der A. epigastrica inferior.
A. epigastrica inferior: kommt aus der A. iliaca externa und läuft wie die vorgenannte Arterie auf der dorsalen Fläche des M. rectus abdominis in der Rektusscheide.
A. epigastrica superficialis: entspringt der A. femoralis und verteilt sich nach Überquerung des Leistenbandes im Subkutangewebe der vorderen Bauchwand.
Aa. intercostales posteriores VI – XI und A. subcostalis: stammen aus der thorakalen Aorta; ihre Endstrecken ziehen schräg nach unten zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis und verlaufen von lateral kommend bis in die Rektusscheide, wo sie mit A. epigastrica superior et inferior anastomosieren.

b) Venen
Vv. epigastricae superiores: begleiten die gleichnamige Arterie; anastomosieren mit Ästen der V. epigastrica inferior und münden in die Vv. thoracicae internae.
V. epigastrica inferior: verzweigt sich in Begleitvenen der A. epigastrica inferior und mündet in die V. iliaca externa.
V. epigastrica superficialis: verläuft parallel zur gleichnamigen Arterie (s.o.).

c) Lymphgefäße
Oberflächliche Lymphgefäße: oberhalb des Nabels ziehen sie zu den Achsellymphknoten (Nodi lymphatici axillaris) unterhalb zu den Leistenlymphknoten, Nodi lymphatici inguinales.
Tiefe Lymphgefäße: verlaufen in der Regel parallel mit den Blutgefäßen; gelangen in die Nodi lymphatici parasternales, lumbales und iliaci externi.

d) Nerven
Nn. intercostales VI – XII: als Rr. ventrales der Nn. thoracici VI – XII; sie gelangen hinter den Rippenknorpeln in die Bauchwand zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis; motorische Äste versorgen die vorderen und seitlichen Bauchmuskeln, die sensiblen Äste die Bauchhaut.
N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis: beteiligen sich an der motorischen und sensiblen Innervation der unteren Bauchregion und Genitalien.

2. Spezielle Anatomie der Nabelregion

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Regio umbilicalis: (1) Anulus umbilicalis, (2) Kollagenfaserschicht, (3) Lig. teres hepatis, (4) Nabelnarbe, (5) Linea alba, (6) Intersectio tendinea m. recti abdominis, (7) M. rectus abdominis (durchscheinend), (8) Rami cutanei anteriores.

Als Nabel bzw. Umbilicus bezeichnet man das Relikt des Nabelschnur-Ansatzes, das nach der Geburt in Höhe des Körpermittelpunktes als Narbe verbleibt.

Am Nabel unterscheidet man drei Schichten:

  • oberflächliche Schicht bestehend aus Haut und Subkutis
  • mittlere, aponeurotische Schicht
  • tiefe Schicht aus präperitonealem Bindegewebe und Peritoneum.

1. Oberflächliche Schicht
Die relativ zarte Nabelhaut ist beim Erwachsenen nur kranial gegen den Nabelring verschieblich, ansonsten ist sie überall fest mit einer darunter befindlichen straffen bindegewebigen Platte verankert. Innerhalb des Nabelrings ist die Subkutis sehr zart ausgebildet und wird nur von spärlichen Gefäßen und Nerven durchzogen.

2. Mittlere Schicht
Die mittlere, aponeurotische Schicht besteht aus einem straffen Bindegewebsmaschenwerk, das von den obliterierten embryonalen Gefäßresten sowie vom Reststrang des Urachus durchzogen wird und die Nabelöffnung verschließt. An den Rändern der Nabelöffnung ist die Bindegewebsplatte mit dem Anulus umbilicalis verwachsen, in den Sehnenzügel aus der Rektusscheide einstrahlen. Der Verschluss der Nabelöffnung durch die derbe Bindegewebsplatte ist gegen Ende des zweiten Lebensjahrs abgeschlossen.

3. Tiefe Schicht
In der tiefen Schicht der Nabelplatte findet sich gewöhnlich ein bis zu handtellergroßes, umschriebenes Fettpolster, das von radiären Bindegewebssträngen durchzogen und von insgesamt fünf Peritonealfalten, den so genannten Plicaes umbilicales, gegliedert wird, die von lateral kaudal nach kranial in Richtung Nabel ziehen:

  • eine Plica umbilicalis mediana, enthält den obliterierten Urachus
  • zwei Plicae umbilicales mediales, enthalten die obliterierten Nabelarterien
  • zwei Plicae umbilicales laterales, beherbergen die Vasa epigastrica inferioria.

Gegen die Bauchhöhle wird die Nabelregion durch die Fascia transversalis und durch das mit ihr verwachsene Peritoneum abgedeckt. Das Peritoneum wird durch die aus straffem Bindegewebe aufgebaute Fascia umbilicalis in der Nabelregion verstärkt. Die Faszie spannt sich dorsal der V. umbilicalis aus, ist seitlich im hinteren Blatt der Rektusscheide verankert und endet kaudal in Höhe der Nabelringmitte. Nach kranial reicht sie rund 5 cm über den Nabel hinaus, ihre Fasern ziehen dabei auf die Linea alba zu und heften sich an diese an.

Zwischen Fascia transversalis und Linea alba befindet sich ein Kanal, der lediglich mit lockerem Bindegewebe ausgefüllt ist (Canalis umbilicalis) und der den Weg für Nabelhernien bilden kann.

Perioperatives Management
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

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In Anbetracht einer Inkarzerationsrate von 30 % mit einer Letalität von bis zu 15 % besteht kein Zweifel an der Indikation zur operativen Versorgung von Nabelhernien. Eine Ausnahme stellen kleine Nabelhernien dar, deren Faszienlücke unter 0,5 cm liegt und daher nur ein geringes Inkarzerationsrisiko haben.

Kleine Hernien/ bis 2 cm

Mittlere Hernien/2 – 4 cm

Große Hernien/über 4 cm

  • offene oder laparoskopische Reparation
  • Netz obligat!
  • PUMP-Reparationen sind für große Defekt nicht immer geeignet
  • IPOM
  • Sublay-Technik

Im Beitrag vorgestellt wird die offene präperitoneale, umbilikale Mesh-Plastik = PUMP-Sublay.

2. Kontraindikationen

Vorsicht ist geboten bei:

  • Leberzirrhose mit Aszites
  • fortgeschrittenem Tumorleiden
  • kardiopulmonalem Risiko z.B. Herzinsuffizienz (NYHA III und NYHA IV)

3. Präoperative Diagnostik

Anamnese

  • Dauer und Progredienz der Hernie
  • Bei rascher Größenzunahme ist ein pathologisches intraabdominelles Geschehen auszuschließen!

Klinische Untersuchung

  • Palpation am stehenden und liegenden Patienten, ggf. Valsalva-Manöver

Sonografie der Bauchdecke

  • gesamte Mittelinie von Xyphoid bis zum Unterbauch
  • Beschaffenheit der Linea alba: weitere Fasziendefekte, Rektusdiastase

4. Spezielle Vorbereitung

  • Enthaarung des OP-Gebietes
  • Anzeichnen der Hernien-Lokalisation
  • Nahrungskarenz des Patienten > 6 h, Getränkekarenz > 3 h

5. Aufklärung

  • Wundheilungsstörungen
  • Rezidiv
  • Hämatome, Nachblutungen
  • Darmverletzung
  • Verletzung naheliegender Strukturen
  • postoperativer Ileus
  • Infektion
  • Thrombose
  • Embolie
  • Reoperation
  • Belastungseinschränkung temporär postoperativ
  • Chronisches Schmerzsyndrom
  • Nabelhautnekrose

6. Anästhesie

7. Lagerung

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  • Rückenlage, ggf. ein Arm ausgelagert

8. OP-Setup

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Der Operateur steht rechts vom Patienten, der Assistent steht ihm gegenüber.
Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht fußwärts auf der Seite des Assistenten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Implantat:

  • Nicht-resorbierbares, großporiges, oberflächenreduziertes Kunststoffnetz
  • Alternativ, wie im Filmbeispiel, Verwendung eines Bio-Netzes

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie

Medizinische Nachbehandlung

  • Patienten über die reduzierte Belastbarkeit der Bauchdecke informieren!

Thromboembolieprophylaxe

  • Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
  • Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
  • Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien Prophylaxe der venösen Thromboembolie

Mobilisation

  • Sofort
  • Wiederaufnahme normaler körperlicher Tätigkeiten nach Abschluss der Wundheilung
  • Nach 3-4 Wochen sollten schwerere Körperbelastung und Sport wieder möglich sein.

Krankengymnastik

  • Nicht erforderlich

Kostaufbau

  • Sofort, ohne Einschränkung

Stuhlregulierung

  • Nicht erforderlich

Arbeitsunfähigkeit

  • Je nach ausgeübtem Beruf 7 – 14 Tage
Durchführung
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Hautschnitt

http://vimeo.com/84224355
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Es erfolgt eine semizirkuläre Hautinzision am rechts lateralen Rand des Nabels.

2. Präparation des Bruchsacks

http://vimeo.com/84225549
143-8-neu

Mittels feiner Präparierschere wird der Bruchsack – ohne ihn zu eröffnen – zirkulär aus dem Subkutangewebe freipräpariert und vom Nabel abgelöst.

3. Zirkuläres Darstellen der Faszienränder

http://vimeo.com/84225346
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Zirkuläre epifasziale Präparation mit zunächst Darstellen der Faszienränder und dann Lösen des Bruchsacks aus denselben.

4. Präparation des präperitonealen Raums

http://vimeo.com/84226350
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Vorsichtiges digitales Lösen des Peritoneums vom hinteren Faszienblatt, dabei wird der präperitoneale Raum in allen Richtungen auf einer Strecke von 3-5 cm um den Fasziendefekt eröffnet.

5. Vorbereiten des Meshs

http://vimeo.com/84227098
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Zurechtschneiden des Netzes (im Filmbeispiel Tutomesh®) auf eine Größe von 6×6 cm, dann werden die Mesh-Ecken außerhalb des Situs mit den zur Fixation bestimmten Nähten (2-0, resorbierbar) versehen.

6. Platzieren des Meshs

http://vimeo.com/84228232
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Das Implantat wird im präperitonealen Raum plan ausgebreitet. Die Fäden werden transfaszial ausgeleitet und mit feinen resorbierbaren Clips epifaszial locker fixiert.

Tipp
Anstelle von resorbierbaren Clips kann das Netz auch durch transfasziales Ausleiten beider Fadenenden und Knoten derselben fixiert werden. Dabei sollten die Fäden nur locker geknüpft werden, um postoperative Schmerzen zu vermeiden. Sicherer ist die dargestellte Methode.

7. Verschluss der Faszienlücke

http://vimeo.com/84228298
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Die Faszienlücke wird mit nicht resorbierbaren Einzelknopfnähten quer Stoss-auf-Stoss verschlossen.

8. Refixierung des Nabels; Wundverschluss

http://vimeo.com/84229858
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Die Nabelbasis wird mit einer 2-0 oder 3-0 Naht (resorbierbar) an der Faszie refixiert. Nach Subkutan-Einzelknopfnähten erfolgt der Hautverschluss mit resorbierbarer Intrakutannaht und Steristrips.

Komplikationen
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

  • Blutung
  • Darmverletzung
    Kommt es intraoperativ zu einer akzidentellen iatrogenen Darmläsion, sollte unverzüglich eine Übernähung erfolgen!

2. Postoperative Komplikationen

Serombildung

  • Definition: im Wundbereich befindliche Hohlräume, die mit Lymphe und Wundsekret gefüllt sind.
  • Klinik: Schwellung, die nicht druckdolent oder verfärbt ist.
  • Diagnostik: Sonographie
  • Therapie: Sollte die Größe des Seroms zu klinischen Symptomen führen, kann im Einzelfall eine Punktion (absolut steril!) durchgeführt werden. Ansonsten ist eine Kontrolle und Befundbesprechung ausreichend. Bei Rezidivseromen sollte nicht mehrfach punktiert, sondern dann eine sonographisch-kontrollierte Drainage eingelegt und für einige Tage konsequent abgeleitet werden. Gleiches gilt für den seltenen Fall, wenn sich aus dem Serom eine Infektion entwickeln sollte. In seltenen Fällen bei Ausbildung einer Seromkapsel operative Exzision.

Unbemerkte Darmläsion

  • Klinik: Patient erholt sich nicht von der Operation, Bauchschmerzen, Übelkeit, Abwehrspannung, Peritonitiszeichen.
  • Therapie: Reoperation mit Detektion der Darmläsion und Übernähung, ggf. Resektion und abdominelle Lavage sowie bei bestehender Peritonitis antibiotische Behandlung für mindestens 1 Woche.

Postoperative Darmparalyse

  • Therapie: Einsatz prokinetischer Substanzen wie Metoclopramid, Neostigmin.

Manifester Ileus

  • Klinik: Abwehrspannung, druckschmerzhaftes Abdomen, radiologisch Luftsicheln, laborchemisch ggf. Laktaterhöhung.
  • Therapie: Reoperation, Detektion und Behebung der Ursache.

Chronischer Schmerz

  • Therapie: NSAR

Wundinfektion

  • Therapie: zunächst konservativ mit Antibiose; wenn antibiotisch nicht zu kontrollieren, bei Versagen oder Nichtansprechen der konservativen Therapie: Reoperation
Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Zusammenfassung der Literatur

5 % aller Hernien sind Nabelhernien, womit diese im Vergleich zu Leisten-und Narbenhernien deutlich geringer auftreten und allgemein von geringerem chirurgischem Interesse sind.

Nabelhernien treten mit hoher Inzidenz bei Früh- und Mangelgeburten mit einem Geburtsgewicht von unter 1.500 Gramm auf. Bei Kleinkindern bis zum zweiten Lebensjahr kommt es in aller Regel nach Obliteration der Nabelgefäße zu einer stabilen Nabelplatte, so dass eine operative Behandlung in diesem Alter ausgesprochen selten erforderlich ist.

Im Erwachsenenalter ist die Entwicklung einer Nabelhernie auf zahlreiche Risikofaktoren zurückzuführen: Adipositas, Schwangerschaft, Stoffwechselstörungen des Bindegewebes durch genetische und exogene Faktoren (Steroide, Rauchen), Leberzirrhose, Malignome sowie Schwächung der Bauchdecke mit Rektusdiastase im hohen Alter. Mit Ausnahme der schwangerschaftbedingten Nabelhernien weisen die Hernien keine Tendenz zur Spontanheilung auf.

Die Klassifikation der Nabelhernien kann nach der Einteilung der European Hernia Society erfolgen, nach der Fasziendefekte bis 2 cm als klein, Defekte von 2 – 4 cm als mittel und ab 4 cm als groß bezeichnet werden.

Eine zuverlässige Einschätzung des Nabeldefekts durch körperliche Untersuchung und Sonografie ermöglicht die präoperative Auswahl des geeigneten Operationsverfahrens.

Derzeit existieren keine Leitlinien zur Nabelhernienchirurgie. Aus der Datenlage lassen sich jedoch folgende Empfehlungen ableiten:

Kleine Hernien
Beträgt der Fasziendefekt maximal 0,5 cm und ist der Patient asymptomatisch, kann zunächst auf eine operative Maßnahme verzichtet werden, da das Inkarzerationsrisiko sehr gering ist. Weist der Patient jedoch rezidivierende Beschwerden auf, ist auch bei einem Minimalbefund die OP-Indikation gegeben. Goldstandard ist in diesem Fall wie auch bei allen Fasziendefekten bis maximal 2 cm die Operation nach Spitzy, bei der der Defekt mit einer nichtresorbierbaren Naht (Stärke 0 oder 2-0) direkt verschlossen wird.

Mittlere Hernien
Bei Hernien mit einem Durchmesser von 2 – 4 cm ist die Verwendung eines Netzes zur Bauchwandverstärkung empfehlenswert. Dazu stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung: die offene präperitoneale umbilikale Mesh-Plastik (PUMP) und die intraperitoneale Onlay-Technik, die entweder offen (offenes IPOM) oder laparoskopisch (lap-IPOM) erfolgen kann.

Große Hernien
Beträgt der Fasziendefekt mehr als 4 cm ist die Netzreparation obligat. Es bieten sich das offene und laparoskopischeIPOM oder eine retromuskuläre Netzreparation vergleichbar der Narbenhernienreparation an.

Nabelhernie bei Leberzirrhose

Über 40 % aller Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose haben eine Nabelhernie, deren Reparation im Vergleich zu Lebergesunden mit einer erhöhten Mortalität (8 %) und Morbidität (16 – 30 %) sowie einer hohen Rezidivrate (bis zu 50 %) einhergeht. Ursächlich sind:

  • gestörte Kollagensynthese infolge der Leberinsuffizienz
  • erhöhter intraabdomineller Druck resp. Überdehnung der Bauchwand durch Aszites
  • allgemeine Infektanfälligkeit leberinsuffizienter Patienten mit dem Risiko einer spontanen bakteriellen Peritonitis
  • problematische Hautverhältnisse der Bruchhaut (Mazeration, Ulzeration)
  • zirrhosebdingte Rückbildung der geraden Bauchdeckenmuskulatur
  • Rupturgefahr der Hernie
  • Aszitesfistel
  • erhöhtes Inkarzerationsrisiko

Sofern keine Notfallsituation besteht (z.B. Inkarzeration) sollten Leberzirrhotiker mit Nabelbrüchen vor einer elektiven Versorgung der Hernie zunächst internistisch vorbehandelt werden (Stabilisierung der Leberfunktion, medikamentöse Asziteskontrolle). Bei therapierefräkterem Aszites ist ggf. die Indikation zu einer Lebertransplantation zu überprüfen, in deren Rahmen dann die Versorgung der Nabelhernie erfolgen sollte. Ist eine Lebertransplantation nicht indiziert, sind vor einer Hernienreparation Maßnahmen zur postoperativen Aszitesableitung erforderlich:

  • peritoneovenöser Shunt,
  • CAPD-Katheter („continuous ambulatory peritoneal dialysis”) oder
  • temporäre extravulnäre Aszitesdrainage.

Für eine temporäre, perioperative Aszitesableitung reichen bereits 2 Robinson-Drainagen aus, die im Rahmen der Hernienversorgung implantiert und beidseits lateral des Operationsgebietes durch die Bauchdecke ausgleitet werden. Sie sollten bis zum sicheren Abschluss der Wundheilung (14 Tage) belassen werden.

Hinsichtlich der Mesh-Indikation bestehen bei Patienten mit Leberzirrhose bzw. Aszites die gleichen Kriterien wie für einfache Nabelhernien. Eine signifikante Erhöhung von Wundheilungsstörungen besteht nicht.

2. Aktuell laufende Studien

Comparative Study Matching Intraperitoneal Onlay Mesh (IPOM) and Sublay Mesh to Treat Umbilical Hernia

Conservative Treatment Versus Elective Repair of Umbilical Hernia in Patients With Ascites and Liver Cirrhosis

Mesh Versus Suture Repair for Umbilical Hernias

Hernia Umbilicalis Mesh versus Primary suture

The Flemish Umbilical Nitinol Mesh Trial, a Multicenter Trial

3. Literatur zu diesem Thema

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5. Guidelines

Derzeit existieren keine Leitlinien zur Nabelhernienchirurgie.

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