Anatomie

1. Topographische Anatomie der Bauchwand; Innenansicht der vorderen Bauchwand

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(1) Diaphragma, (2) Nabel, (3) Plicae umbilicales mediales, (4) Plica umbilicalis mediana, (5) A. u. V. iliaca externa, (6) M. iliopsoas, (7) Harnblase, (8) Fascia transversalis, (9) Vasa epigastrica inf., (10) Fossa inguinalis lat., (11) Ductus deferens, (12) Anastomose zw. A. epigastrica inf. und A. obturatoria, (13) Lig. pectinale Cooperi, (14) Lig. lacunare

2. Chirurgische Anatomie der vorderen Bauchwand

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1. Vordere Bauchmuskeln

M. rectus abdominis: gerader Bauchmuskel innerhalb der Rektusscheide mit 3-4 sehnigen Querstreifen (Intersectiones tendineae), die mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide verwachsen sind.
M. pyramidalis: entspringt am oberen Schambeinast und strahlt in die Linea alba ein, liegt ventral vom M. rectus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

2. Schichtenbau der vorderen Bauchwand

Rektusscheide: umhüllt den M. rectus abdominis; oberhalb der Mitte zwischen Nabel und Symphyse unterscheidet man ein vorderes und ein hinteres Blatt; das hintere Blatt endet hier in Form der Linea arcuata; oberhalb dieser Linea strahlt der M. obliquus externus abdominis in das vordere Blatt der Rektusscheide ein, der M. obliquus internus abdominis in das vordere und hintere Blatt und der M. transversus abdominis in das hintere Blatt.
Linea semilunaris: Übergangszone zwischen den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln und dem lateralen Rand der Rektusscheide.
Linea alba: ca. 1 cm breiter straffer Bindegewebsstreifen zwischen rechter und linker Rektusscheide, zieht vom Sternum bis zur Symphyse.
Fascia transversalis: oberhalb der Linea arcuata bedeckt sie innen das hintere Blatt der Rektusscheide, unterhalb der Linea liegt sie unmittelbar auf dem M. rectus abdominis.

3. Inneres Relief der Bauchwand

Plica umbilicalis mediana: mediane Bauchfellfalte, die vom Nabel bis zur Harnblase läuft, innerhalb der Falte befindet sich das Lig. umbilicale medianum (bindegewebiger Strang = Urachusrest).
Plica umbilicalis medialis: paarig angelegte Bauchfellfalte, enthält beidseits das Lig. umbilicale mediale = obliterierter Rest der doppelseitigen Nabelarterie, A. umbilicalis.
Plica umbilicalis lateralis: paarig angelegte Bauchfellfalte, unter ihr liegt auf beiden Seiten die A. epigastrica inferior mit je zwei Begleitvenen.

4. Leitungsbahnen

a) Arterien
A. epigastrica superior: Fortsetzung der A. thoracica interna, anastomosiert in Nabelhöhe mit der A. epigastrica inferior.
A. epigastrica inferior: kommt aus der A. iliaca externa und läuft wie die vorgenannte Arterie auf der dorsalen Fläche des M. rectus abdominis in der Rektusscheide.
A. epigastrica superficialis: entspringt der A. femoralis und verteilt sich nach Überquerung des Leistenbandes im Subkutangewebe der vorderen Bauchwand.
Aa. intercostales posteriores VI – XI und A. subcostalis: stammen aus der thorakalen Aorta; ihre Endstrecken ziehen schräg nach unten zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis und verlaufen von lateral kommend bis in die Rektusscheide, wo sie mit A. epigastrica superior et inferior anastomosieren.

b) Venen
Vv. epigastricae superiores: begleiten die gleichnamige Arterie; anastomosieren mit Ästen der V. epigastrica inferior und münden in die Vv. thoracicae internae.
V. epigastrica inferior: verzweigt sich in Begleitvenen der A. epigastrica inferior und mündet in die V. iliaca externa.
V. epigastrica superficialis: verläuft parallel zur gleichnamigen Arterie (s.o.).

c) Lymphgefäße
Oberflächliche Lymphgefäße: oberhalb des Nabels ziehen sie zu den Achsellymphknoten (Nodi lymphatici axillaris) unterhalb zu den Leistenlymphknoten, Nodi lymphatici inguinales.
tiefe Lymphgefäße: verlaufen in der Regel parallel mit den Blutgefäßen; gelangen in die Nodi lymphatici parasternales, lumbales und iliaci externi.

d) Nerven
Nn. intercostales VI – XII: als Rr. ventrales der Nn. thoracici VI – XII; sie gelangen hinter den Rippenknorpeln in die Bauchwand zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis; motorische Äste versorgen die vorderen und seitlichen Bauchmuskeln, die sensiblen Äste die Bauchhaut.
N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis: beteiligen sich an der motorischen und sensiblen Innervation der unteren Bauchregion und Genitalien.

Perioperatives Management

1. Indikationen

  • Symptomatische Narbenhernien
  • drohende Inkarzeration
  • persistierende Beschwerden
  • soziale Deprivation
  • persistierende Arbeitsunfähigkeit
  • bei Größenzunahme des Fasziendefektes oder der Bruchgeschwulst, denn „jede große Narbenhernie war einmal eine kleine Narbenhernie“!
  • Größere Nabelhernien bei adipösen Patienten

Bei Diagnosestellung sollte der Voreingriff mindestens 6 Monate zurückliegen.

Alternativverfahren:
offene Narbenhernienreparation (Onlay, Sublay, Komponentenseparationstechnik nach Ramirez).

2. Kontraindikationen

  • Riesenhernie (> 20 cm Durchmesser) bzw. keine Zugangsmöglichkeit für Trokare und schlechte Verhältnisse für Kapnoperitoneum und laparoskopisches Instrumentarium
  • dekompensierte kardiorespiratorische Insuffizienz
    Bemerkung: Bei schwerwiegenden kardialen und pulmonalen Vorerkrankungen ist Nutzen und Risiko der Laparoskopie abzuwägen. Aber selbst bei höhergradiger Herzinsuffizienz oder respiratorischer Einschränkung ist eine Laparoskopie unter Monitoring (Blutdruck, Puls, EKG, Sauerstoffsättigung) durchführbar.
  • bakterielle Peritonitis (Fremdmaterial/Netz nicht bei Entzündung)
  • Ileus wegen der Gefahr einer Darmperforation
  • spalthautgedecktes ehemaliges Laparostoma/Nekrose

Relative Kontraindikationen für eine Laparoskopie sind schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50 %, PTT > 60 sec, Thrombozytenzahl (< 50 /nl), und eine ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae; in beiden Fällen hauptsächlich wegen der Gefahr einer Blutung aus Bauchwandgefäßen.

3. Präoperative Diagnostik

  • Die Narbenhernie ist eine klinische Diagnose und lässt sich meist am stehenden Patienten bereits gut erkennen. Es bietet sich an, den Patienten zusätzlich in entspannter, liegender Position zu untersuchen. Wenn man den Patienten auffordert, den Oberkörper anzuheben, lässt sich bei reponiblen Narbenhernien der Faszienrand, das Ausmaß des Fasziendefektes und die umgebenden Muskeln meist beurteilen.
  • Durch eine Sonographie der Bauchwand und der Bruchgeschwulst lässt sich neben der Grösse des Fasziendefektes und des Bruchsackinhalts, vor allem die Anatomie der Bauchwand darstellen. Wichtige Fragestellungen sind die Lage und Ausdehnung der Bruchlücke zur Bauchwandmuskulatur, zum M. rectus abdominus bei medianen Narbenhernien, und zur lateralen Bauchwandmuskulatur bei Narbenhernien außerhalb der Rektusscheide.
  • Bei vorangegangenen Narbenhernienreparationen ist ein entsprechender Op-Bericht oft hilfreich, vor allem wenn bereits eine Netzplastik durchgeführt worden ist. Hierbei ist neben der genauen Operationstechnik (extra- oder intraperitoneale Netzplatzierung, Augmentation oder Überbrückung des Fasziendefektes) vor allem auch die Art des Netzmaterials von Bedeutung.
  • Ein CT oder MRT ist erforderlich, wenn eine Abschätzung des Fasziendefektes mittels Sonographie nicht ausreichend gelingt, ggf. auch zur genaueren Beurteilung von Adhäsionen und Beziehung zu Nachbarorganen. Gerade bei gigantischen Narbenhernien können die Bauchwandverhältnisse besser eingeschätzt werden.
  • Bei ausgedehnten Befunden gründliche kardiopulmonale Funktionsdiagnostik wegen der Drucksteigerung nach Reposition der eventrierten Eingeweide.

4. Spezielle Vorbereitung

  • Perioperative Single-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generation in Kombination mit Metronidazol, ggf. Fortführung der Therapie bei intraoperativen Anzeichen einer Entzündung oder bakteriellen Kontamination.

5. Aufklärung

  • Blutung/ Hämatom
  • Serom (regelhaft vorhanden, meist ohne therapeutische Konsequenz)
  • Darmperforation
  • Verletzung naheliegender Strukturen
  • Postoperativer Ileus
  • Infektion
  • Thrombose
  • Embolie
  • Rezidiv
  • Reoperation
  • Wundheilungsstörung
  • Implantation von Kunststoffmaterial (Gefahr der Entzündung und Abstoßungsreaktion)
  • Belastungseinschränkung temporär postoperativ für etwa 3-4 Wochen mit ggf. Arbeitsunfähigkeit für 2-3 Wochen. Bei Berufen mit starker Belastung der Bauchwand → Tragen/Heben von schweren Lasten vermeiden, ggf. bis zu 6-12 Wochen.
  • Chronisches Schmerzsyndrom

6. Anästhesie

Intubationsnarkose bei Pneumoperitoneum

7. Lagerung

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  • bei den abdominellen Narbenhernien: Rückenlage
  • hernienseitiger Arm ausgelagert

8. OP-Setup

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Operateur und Assistent stehen beide auf der linken Seite, dabei steht der Assistent links vom Operateur. Der Monitor steht gegenüber. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht auf derselben Seite fußwärts des Assistenten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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Kunststoffnetz
Im Beitrag wird das Ventralight™ ST Netz der Firma Bard vorgestellt. Dieses leichtgewichtige Netz aus monofilamentärem reinem Polypropylen auf der parietalen Seite ermöglicht eine rasche Inkorporation. Es ist mit einer Hydrogelbarriere entsprechend der Sepra®- Technologie auf der viszeralen Seite kombiniert . Die Gefahr von Adhäsionen des Netzes zum Intestinum wird so minimiert. Dieses Netz wird mit dem aufblasbaren ECHOPS™ Positionierungs- System kombiniert. Durch dieses Halte- bzw. Positionierungssystem kann das Netz wesentlich schneller ausgerollt, über dem Bruchring zentriert und ohne zeitaufwendige transfasziale Nähte in Position gehalten werden.

  • Verres-Nadel
  • 3-5 Trokare (5-12 mm)
  • 30°- oder 45°- Laparoskop
  • Tacker zur Netzfixation vorzugsweise resorbierbar, z.B. SORBAFIX™
  • Fadenfänger hier Endo Close®-Nahtvorrichtung

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm

Medizinische Nachbehandlung: Wir empfehlen konsequentes Tragen einer elastischen Bauchbinde in den ersten 6-8 Wochen zur Prophylaxe eines Rezidivs, zur Verhinderung/Reduktion eines postoperativen Seroms und zur Reduzierung des intraabdominellen Drucks auf den Wundbereich. Patient über reduzierte Belastbarkeit, speziell während der ersten 3 Monate, informieren.

Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm

Mobilisation: Sofort

Krankengymnastik: Bei großen Hernien oder älteren Patienten intensive Atemtherapie.

Kostaufbau: Sofort

Stuhlregulierung: Gegebenenfalls orale Laxantien ab 3./4. Tag zur Vermeidung der postoperativen Darmatonie, auch längerfristig sollte Obstipation vermieden werden.

Arbeitsunfähigkeit: Je nach Ausdehnung des Befunds 2-4 Wochen. Bei Berufen mit starker Belastung der Bauchwand → Tragen/Heben von schweren Lasten vermeiden, ggf. bis zu 6-12 Wochen.

Durchführung
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Narbenhernienoperation, laparaskopisch mit Ventralight™ ST Netz und ECHO PS™ Positionierungs- System
Muster OP-Bericht

1. Trokarpositionierung

http://vimeo.com/100403588
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Das Pneumoperitoneums wird durch eine links subkostal platzierte Veress-Kanüle angelegt. Im Höhe der vorderen Axillarlinie wird im Mittelbauch stumpf der Kanal für den ersten Trokar geschaffen. Unter diaphanoskopischer und laparoskopischer Kontrolle werden jeweils 5 cm kranial und kaudal ein 5mm-Trokar zusätzlich eingebracht.

Bemerkung: Der zunächst platzierte 10mm-Trokar wird später zur Netzplatzierung gegen einen 12mm-Trokar ausgetauscht.

2. Adhäsiolyse mit Darstellung der Bruchpforte

http://vimeo.com/100403613
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Die explorative Laparoskopie zeigt eine große Hernie sowie ausgedehnte Adhäsionen im Bereich derselben. Es erfolgt nun mit der Schere Schritt für Schritt die Adhäsiolyse der zur Bauchdecke hochgezogenen Dünndarmschlingen und des großen Netzes. Die Bruchpforte kann so gut dargestellt werden.

Tipp: Die Lösung der Verwachsungen wird ausschließlich mit der Schere ohne Strom oder Ultraschall vorgenommen. Nur so lassen sich thermische Schäden mit sekundärer Darmperforation vermeiden. Bei ausschließlich scharfer Dissektion dringt Kohlendioxid in die Adhäsionen ein und vergrößert so die Distanz zwischen adhärenten Strukturen und Bauchwand.

3. Ausmessen der Netzgröße

http://vimeo.com/100403610
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Mit einer jeweils perkutan eingestochenen Kanüle werden die Ränder der Bruchlücke markiert und auf die vordere Bauchwand angezeichnet. Man wählt ein 17 × 23 cm großes Ventralight-Netz mit integriertem Positionierungssystem der Firma Bard, um die Bruchlücke in alle Richtungen ausreichend weit, mindestens 5 cm, zu bedecken.

Bemerkung: Die besondere Beschichtung des Ventralight-Netzes mit Hyaluronsäure-Carboxymethylzellulose hat zuletzt die beste klinische Wirksamkeit zur Adhäsionsprophylaxe nachgewiesen(Evidenzlevel Ib).

4. Einbringen des Netzes

http://vimeo.com/100403629
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Zunächst wird die obere Inzision für die Kamera auf einen 10mm-Trokar erweitert, anschließend der mittlere 10mm-Trokar gegen einen 12mm-Trokar ausgewechselt. Das Netz wird befeuchtet und auf der Einführungshilfe möglichst eng aufgerollt. Anschließend wird es durch einen 12mm-Trokar in die Bauchhöhle eingebracht.

Bemerkung: Alternativ kann der Trokar auch entfernt und das Netz durch dessen Kanal nach intraabdominell eingeführt werden.

5. Positionierung des Netzes

http://vimeo.com/100403631
Davol 1.png


Zunächst wird das Netz ausgerollt und die Schlauchverbindung des aufblasbaren Positionierungssystems mit einem Fadenfänger durch die Mitte des Fasziendefektes vor die Bauchdecke gezogen. Anschließend wird der Schlauch in das mitgelieferte Spritzensystem bis zur roten Markierung eingeführt und mit Hilfe eines Ziehverschlusses arretiert. Dann wird die Aufspannvorrichtung aufgeblasen. Man erkennt, dass sich das Netz während der Insufflation öffnet und sich ausgezeichnet an die vordere Bauchwand anlegt.

Bemerkung: Das ECHO PS™ Positionierungs- System ermöglicht eine Netzplatzierung ohne vorherige transfasziale Fixationsnähte.

6. Fixation des Netzes

http://vimeo.com/100403648
Davol 1.png


Die definitive Befestigung wird mit resorbierbaren Tackern der Firma Bard, SORBAFIX™, vorgenommen. Dabei übt die nicht dominante Hand einen milden Gegendruck aus, sodass der Tacker senkrecht zur Bauchwand platziert werden kann. Tacker werden im Abstand von 1-2 cm am Rand des Netzes von intraabdominell an die Bauchdecke appliziert (zu beachten: Es darf sich keine zu große Lücke zwischen Netz und Bauchwand bilden!).

Bemerkung: Der Ballon sollte erst nach vollständiger Applizierung der äußeren Tacker-Reihe extrahiert werden, weil allein der Ballon die Position des Netzes über dem Defekt während der initialen Fixation hält.

Als Variante wird im Beispiel die initiale äußere Fixierung zunächst nicht komplett durchgeführt, sondern nur in einem Umfang von 270°. Erst im nächsten Schritt wird durch kontralateral eingebrachte Trokare die dann zuletzt doppelreihige Fixation auf der linken Seite vorgenommen. Auf diese Art lässt sich der Winkel des Gerätes zur Bauchwand optimieren.

7. Entfernung des Haltesystems; Double-crown-Technik

http://vimeo.com/100403679
Davol 1.png


Nach Beendigung der äußeren Netzfixierung wird die Luft abgelassen und das Haltesystem vom Netz und dann aus dem Körper entfernt. Eine zusätzliche Reihe von Tackern wird am Rand der Bruchpforte angebracht, um eine Dislokation des Netzes in die Bruchlücke zu verhindern. Um auch auf der linken Seite das Netz sicher und anterograd befestigen zu können, werden ein zusätzlicher 10mm-(Kamera-) und 5mm- Trokar auf der rechten Seite eingebracht.

8. Verschluss der Inzisionen

http://vimeo.com/100403676
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Vor dem Ablassen des Pneumoperitoneums erfolgt der Faszienverschluss im Bereich der Trokarinzisionen größer/gleich 10 mm sicher unter Sicht mit einer Endoclose-Fasziennaht. Die Hautinzisionen werden mit subdermal gestochenen resorbierbaren Einzelknopfnähten verschlossen.
Komplikationen
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Vermeidung und Behandlung von intraoperativen Komplikationen

  • Intraoperative Blutung
    Blutungen sind durch Anwendung blutungsstillender Verfahren, wie Kompression, Koagulationsverfahren (Argon Plasma Koagulation, monopolare Koagulation) oder bei Sickerblutung durch Applikation von Fibrinkleber unter Sicht kontrollierbar (cave! Darmverletzung).
  • Darmverletzung
    kommt es intraoperativ zu einer akzidentellen iatrogenen Darmläsion sollte unverzüglich eine laparoskopische Übernähung erfolgen. Bei fehlender Übersicht oder mangelnder Sicherheit der Darmnaht Konversion und offene Darmübernähung bzw. Darmresektion mit Anastomose. Bei begrenzter Kontamination der Bauchhöhle nach Dünndarmläsion ist nach ausgiebiger Lavage dennoch eine Netzimplantation möglich. Nach Kolonläsion sollte hingegen auf jeden Fall eine zweizeitige Versorgung erfolgen.

2. Vermeidung und Behandlung von postoperativen Komplikationen

  • Unbemerkte Darmläsion
    Durch Lösen der Verwachsungen mit Elektrokoagulation oder anderen auf Energieanwendung beruhenden Verfahren drohen thermische Schäden, die zu sekundärer Darmperforation führen.
    Klinik: Patient erholt sich nicht von der Operation, Bauchschmerzen, Übelkeit, Abwehrspannung, Peritonitiszeichen
    Therapie: Reoperation mit Detektion der Darmläsion und Übernähung, ggf. Resektion und abdominelle Lavage, sowie bei bestehender Peritonitis antibiotische Behandlung für mindestens 1 Woche, ggf. Netzexplantation.
  • Ausgedehnte Adhäsiolyse
    Bei ausgedehnten Adhäsiolysen postoperative Darmstimulation mit Neostigmin empfohlen. Bei klinischen Subileuszeichen Intensivierung der konservativen Darmstimulation.
  • Bauch- und Schulterschmerzen durch das Pneumoperitoneum
  • Postoperative Darmparalyse
    Therapie: Einsatz prokinetischer Substanzen wie Metoclopramid, Neostigmin
  • manifester Ileus
    Klinik: geblähtes druckdolentes Abdomen, kein Stuhlgang, kein Windabgang, keine Darmgeräusche, radiologisch Dünnspiegel.
    Therapie: Reoperation, Detektion und Behebung der Ursache.
  • Serom
    Ein Serom ist abhängig von der Größe des Bruchsacks und des Präparationsaufwandes regelmäßig vorhanden und ohne therapeutische Konsequenz, ggf. sonographische Verlaufskontrolle. Sollte die Größe des Seroms zu klinischen Symptomen führen, kann im Einzelfall eine Punktion (absolut steril!) durchgeführt werden (ggf. mit mikrobiologischer Untersuchung). Bei Rezidivseromen sollte nicht mehrfach punktiert, sondern dann sonographisch-kontrolliert eine Drainage eingelegt und für einige Tage konsequent abgeleitet werden. Gleiches gilt für den seltenen Fall, wenn sich aus dem Serom eine Infektion entwickeln sollte.
    Cave: Jede Punktion erhöht die Gefahr einer Netzinfektion.
  • Chronischer Schmerz
    Therapie: NSAR, ggf. lokale Nervenblockade
  • Netzinfekt
    Ein echter Netzinfekt ist sehr selten und manifestiert sich als Peritonitis. Meist ist diese durch eine Darmläsion hervorgerufen, so dass diese dann auch die Revision erfordert. Bei manifester Peritonitis muss das Netz entfernt werden. Bei mäßiger oder umschriebener Peritonitis ohne klinische Sepsis ist ein konservativer Versuch gerechtfertigt. Monitoring durch Procalcitonin, CRP, Leucozyten und Klinik. Verbessert sich die Situation nicht über die nächsten 2-3 Tage dann Indikation zur Netzentfernung.
  • Hämatom
    Therapie: Sonographische Kontrolle, bei Größenprogredienz ggf. Punktion oder Revision.
  • Rezidiv
    Therapie: Bei Größenprogredienz ggf. Reoperation
Evidenz
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