Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgische Anatomie der vorderen Bauchwand

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1. Vordere Bauchmuskeln

M. rectus abdominis: gerader Bauchmuskel innerhalb der Rektusscheide mit 3-4 sehnigen Querstreifen (Intersectiones tendineae), die mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide verwachsen sind.
M. pyramidalis: entspringt am oberen Schambeinast und strahlt in die Linea alba ein, liegt ventral vom M. rectus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

2. Schichtenbau der vorderen Bauchwand

Rektusscheide: umhüllt den M. rectus abdominis; oberhalb der Mitte zwischen Nabel und Symphyse unterscheidet man ein vorderes und ein hinteres Blatt; das hintere Blatt endet hier in Form der Linea arcuata; oberhalb dieser Linea strahlt der M. obliquus externus abdominis in das vordere Blatt der Rektusscheide ein, der M. obliquus internus abdominis in das vordere und hintere Blatt und der M. transversus abdominis in das hintere Blatt.
Linea semilunaris: Übergangszone zwischen den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln und dem lateralen Rand der Rektusscheide.
Linea alba: ca. 1 cm breiter straffer Bindegewebsstreifen zwischen rechter und linker Rektusscheide, zieht vom Sternum bis zur Symphyse.
Fascia transversalis: oberhalb der Linea arcuata bedeckt sie innen das hintere Blatt der Rektusscheide, unterhalb der Linea liegt sie unmittelbar auf dem M. rectus abdominis.

3. Inneres Relief der Bauchwand

Plica umbilicalis mediana: mediane Bauchfellfalte, die vom Nabel bis zur Harnblase läuft, innerhalb der Falte befindet sich das Lig. umbilicale medianum (bindegewebiger Strang = Urachusrest).
Plica umbilicalis medialis: paarig angelegte Bauchfellfalte, enthält beidseits das Lig. umbilicale mediale = obliterierter Rest der doppelseitigen Nabelarterie, A. umbilicalis.
Plica umbilicalis lateralis: paarig angelegte Bauchfellfalte, unter ihr liegt auf beiden Seiten die A. epigastrica inferior mit je zwei Begleitvenen.

4. Leitungsbahnen

a) Arterien
A. epigastrica superior: Fortsetzung der A. thoracica interna, anastomosiert in Nabelhöhe mit der A. epigastrica inferior.
A. epigastrica inferior: kommt aus der A. iliaca externa und läuft wie die vorgenannte Arterie auf der dorsalen Fläche des M. rectus abdominis in der Rektusscheide.
A. epigastrica superficialis: entspringt der A. femoralis und verteilt sich nach Überquerung des Leistenbandes im Subkutangewebe der vorderen Bauchwand.
Aa. intercostales posteriores VI – XI und A. subcostalis: stammen aus der thorakalen Aorta; ihre Endstrecken ziehen schräg nach unten zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis und verlaufen von lateral kommend bis in die Rektusscheide, wo sie mit A. epigastrica superior et inferior anastomosieren.

b) Venen
Vv. epigastricae superiores: begleiten die gleichnamige Arterie; anastomosieren mit Ästen der V. epigastrica inferior und münden in die Vv. thoracicae internae.
V. epigastrica inferior: verzweigt sich in Begleitvenen der A. epigastrica inferior und mündet in die V. iliaca externa.
V. epigastrica superficialis: verläuft parallel zur gleichnamigen Arterie (s.o.).

c) Lymphgefäße
Oberflächliche Lymphgefäße: oberhalb des Nabels ziehen sie zu den Achsellymphknoten (Nodi lymphatici axillaris) unterhalb zu den Leistenlymphknoten, Nodi lymphatici inguinales.
tiefe Lymphgefäße: verlaufen in der Regel parallel mit den Blutgefäßen; gelangen in die Nodi lymphatici parasternales, lumbales und iliaci externi.

d) Nerven
Nn. intercostales VI – XII: als Rr. ventrales der Nn. thoracici VI – XII; sie gelangen hinter den Rippenknorpeln in die Bauchwand zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis; motorische Äste versorgen die vorderen und seitlichen Bauchmuskeln, die sensiblen Äste die Bauchhaut.
N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis: beteiligen sich an der motorischen und sensiblen Innervation der unteren Bauchregion und Genitalien

2. Bauchwandhernien

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  • Lokalisation in Abhängigkeit von der Vor-OP (intestinal, gynäkologisch, hepatopankreatikobiliär, kardial, renal, gastral).
  • Ausreichende Netzüberlappung der Bruchpforte notwendig (3-5 cm).
  • Eventuell präoperativ CT zur Beurteilung der Größe des Bauchdeckendefektes – bei fehlender Netzüberlappungsmöglichkeit sollte eine Komponententrennung nach Ramirez mit zusätzlicher subfaszialer Netzaugmentation erwogen werden.

Die topographische Beziehung ist abhängig von der Lokalisation der Bauchwandhernie.
Besonderheiten liegen bei Hernien vor, die subxiphoidal lokalisiert sind: Nähe zum Herzbeutel!
Weitere Besonderheiten ergeben sich auch für die suprasymphysär gelegenen Hernien, in deren unmittelbarer Nähe die Blase und der Venenplexus liegen und verletzt werden können.

Perioperatives Management
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Dr. med. Andreas Wolter, FEBOPRAS, Oberarzt
Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie - Sana Kliniken Düsseldorf - Düsseldorf

1. Indikationen

Elektiv:

  • große Bauchwandbrüche oder mehrfach voroperierte Patienten
  • parastomale Hernie
  • bei Diagnosestellung (der Voreingriff sollte mindestens 6 Monate zurückliegen)

Alternativverfahren:

  • offene Narbenhernienreparation (Onlay, Sublay, Direktverschluss, Komponentenseparationstechnik nach Ramirez)

2. Kontraindikationen

  • Riesenhernie (> 20 cm Durchmesser) bzw. keine Zugangsmöglichkeit für Trokare und schlechte Verhältnisse für Kapnoperitoneum und laparoskopisches Instrumentarium
  • dekompensierte kardiorespiratorische Insuffizienz
    (bei schwerwiegenden kardialen und pulmonalen Vorerkrankungen ist Nutzen und Risiko der Laparoskopie abzuwägen, aber selbst bei höhergradiger Herzinsuffizienz oder respiratorischer Einschränkung ist eine Laparoskopie unter Monitoring (Blutdruck, Puls, EKG, Sauerstoffsättigung) durchführbar
  • bakterielle Peritonitis (Fremdmaterial/Netz nicht bei Entzündung)
  • Ileus wegen der Gefahr einer Darmperforation
  • spalthautgedecktes ehemaliges Laparostoma/Nekrose

Relative Kontraindikationen für eine Laparoskopie sind schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50 %, PTT > 60 sec, Thrombozytenzahl (< 50 /nl), und eine ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae. In beiden Fällen hauptsächlich wegen der Gefahr einer Blutung aus Bauchwandgefäßen.

3. Präoperative Diagnostik

  • Sonographie zur Größenbestimmung der Hernie und des Bruchsackinhaltes
  • Adhäsions-Sonographie zur Beurteilung der Verschieblichkeit von Bauchdecke zu den darunterliegenden Organen (Leber, Darmschlingen, Netz)
  • ggf. Computertomographie des Abdomens zur Herniengrößenbestimmung, wenn konventionelle Diagnostik mittels Sonographie nicht möglich, ggf. auch zur genaueren Beurteilung von Adhäsionen und Beziehung zu Nachbarorganen
  • bei ausgedehnten Befunden gründliche kardiopulmonale Funktionsdiagnostik wegen der Drucksteigerung nach Reposition der eventrierten Baucheingeweide

4. Spezielle Vorbereitung

Patientenvorbereitung: Single-Shot Antibiotikum i.v. perioperativ (wegen Verwendung von Fremdmaterial/Mesh) ggf. Fortführung der Therapie bei intraoperativen Anzeichen einer Entzündung oder bakterieller Kontamination.

5. Aufklärung

  • Nachblutung/ Hämatom
  • Serom (regelhaft vorhanden, meist ohne therapeutische Konsequenz)
  • Darmperforation
  • Verletzung naheliegender Strukturen
  • postoperativer Ileus
  • Infektion
  • Thrombose
  • Embolie
  • Rezidiv (10-15%)
  • Reoperation
  • Wundheilungsstörung (5-10%)
  • Implantation von Kunststoffmaterial (Gefahr der Entzündung und Abstoßungsreaktion)
  • Belastungseinschränkung temporär postoperativ für etwa 3-4 Wochen mit ggf. Arbeitsunfähigkeit für 2-3 Wochen. Bei Berufen mit starker Belastung auf die Bauchwand → Tragen/Heben von schweren Lasten vermeiden, ggf. bis zu 6-12 Wochen
  • Chronisches Schmerzsyndrom

6. Anästhesie

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

7. Lagerung

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  • bei den abdominellen Narbenhernien: Rückenlage
  • hernienseitiger Arm ausgelagert

8. OP-Setup

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In Abhängigkeit des Befundes stehen Operateur und Assistent auf der gleichen Seite. Der Monitor steht gegenüber. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht fußwärts auf der gegenüberliegenden Seite des Operateurs.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Anlage eines Kapnoperitoneums, 3-5 Trokare (5-12 mm), Verwendung eines 30°- oder 45°-Laparoskops, zusätzlicher Aufsatz für 5 mm Kamera
  • Zum Fassen der transfaszialen Fixierungsnähte bedient man sich eines Fadenfängers.
  • Unter den verschiedenen Kunststoffnetzen kommen sowohl beschichtete alloplastische Netze oder biologische Netze in Betracht
  • Zur Zeit werden verschiedene Techniken benutzt, das Netz intraabdominell zu fixieren:
    – transmurale Naht nicht resorbierbar/ resorbierbar
    – intramurale Naht nicht resorbierbar/ resorbierbar
    – Hernien-Tacker nicht resorbierbar/ resorbierbar

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Medizinische Nachbehandlung: Das konsequente Tragen einer elastischen Bauchbinde in den ersten 6-8 Wochen zur Verhinderung/Reduktion eines postoperativen Seroms und zur Reduzierung des intraabdominellen Drucks auf den Wundbereich wird empfohlen. Patient über reduzierte Belastbarkeit informieren, speziell während der ersten 3 Monate.
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30 min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisiko-adaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: Bei großen Hernien oder älteren Patienten intensive Atemtherapie.
Kostaufbau: sofort
Stuhlregulierung: Gegebenenfalls orale Laxantien ab dem 3./4. postoperativen Tag zur Vermeidung der postoperativen Darmatonie, auch längerfristig sollte Obstipation vermieden werden.
Arbeitsunfähigkeit: Je nach Ausdehnung des Befunds 2-4 Wochen (6-12 Wochen).

Durchführung
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Dr. med. Andreas Wolter, FEBOPRAS, Oberarzt
Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie - Sana Kliniken Düsseldorf - Düsseldorf
Muster-OP-Bericht
Narbenhernienreparation, laparoskopisch
Muster OP-Bericht

1. Minilaparotomie

http://vimeo.com/81379090
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Nach Setzen einer Lokalanästhesie im Inzisionsbereich erfolgt eine Minilaparotomie (vordere Axillarlinie, Mitte zwischen Rippenbogen und Darmbeinschaufel). Anschließend wird digital ausgetastet und ein Raum zwischen Bauchdecke und Darmschlingen geschaffen. Dann wird der 10/12-mm-Trokar über die Minilaparotomie stumpf eingebracht. Hierüber erfolgt die Anlage des Kapnoperitoneums.

2. Trokarpositionierung

http://vimeo.com/81379089
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Anschließend werden 2 weitere 5-mm-Trokare in gleicher Linie 3-5 cm kranial und kaudal unter direkter Sicht eingestochen.

3. Adhäsiolyse und Reposition des Bruchsackinhalts

http://vimeo.com/83237141
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Sorgfältige Adhäsiolyse mittels Schere (keine Koagulation, kein Ultraschallskalpell!) direkt am parietalen Peritoneum und Darstellung der vorderen Bauchwand.
Wichtig: Exakte Kontrolle des Intestinums nach Adhäsiolyse, um keine Läsionen zu übersehen!

Der Inhalt des Bruchsacks wird präpariert und gelöst, der peritoneale Bruchsack wird in situ belassen.

4. Ausmessen der Faszienlücke

http://vimeo.com/83237323
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Durch perkutanes Einstechen einer Nadel an den palpablen Bruchrändern und direkter Kontrolle dessen über die Kamera wird die Faszienlücke dargestellt und mit dem Farbstift markiert.

5. Bestimmung der Netzgröße

http://vimeo.com/83237683
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Die vorgesehene Meshgröße wird unter einer allseitigen Zugabe von 3-5 cm zur vorher eingezeichneten Faszienlücke auf der Bauchdecke eingezeichnet und ggf. in dieser Größe zugeschnitten. Sofern nicht bereits vorhanden, wird an den vier Ecken des Netzes jeweils ein Faden angebracht.

6. Einbringen des Mesh

http://vimeo.com/83238408
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Das Netz wird wie eine Zigarre eingerollt und über die Minilaparotomie (nach passagerem Entfernen des 10-mm-Trokars) in die Bauchhöhle eingebracht.
Zu beachten: Bei manchen Netzen ist die nach intraabdominal gerichtete Seite mit einer speziellen Beschichtung überzogen, um Darmadhäsionen vorzubeugen. Diese ist in der Regel markiert!
Zu beachten: Für einige Implantate sind Einführhilfen erhältlich!
Nach Einbringen des Netzes wird das Kapnoperitoneum erneut angelegt, das Netz entfaltet und mit Fasszangen in Position gebracht.

Tipp: Bei großen Hernien, wie hier dargestellt, kann es nötig sein, zusätzlich kontralateral 2-3 weitere 5-mm-Trokare einzubringen, um das Netz sicher fixieren zu können.

7. Netzfixation

http://vimeo.com/83238220
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Mit einem Fadenfänger wird percutan durch die Bauchdecke nach intraabdominell gestochen und die Eckfäden des Netzes gefasst. Diese werden vor die Bauchdecke gezogen und geknotet. Die Knoten werden subkutan versenkt.
Die systematische Netzfixation erfolgt entweder mit weiteren perkutan gestochenen Einzelknopfnähten in beschriebener Technik oder mit Staples.

8. Double-crown-Technik

http://vimeo.com/83238547
11-12

Staples werden im Abstand von 1-2 cm am Rand des Netzes von intraabdominell an die Bauchdecke appliziert (zu beachten: es darf sich keine zu große Lücke zwischen Netz und Bauchwand bilden!). Eine zusätzliche Reihe von Spiraltackern wird am Rand der Bruchpforte angebracht, um dies zu vermeiden (“double crown”-Technik).

9. Verschluss der Minilaparotomie

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Vor Entfernung der Trokare unter Sicht erfolgt der sichere Verschluss jedes Zugangs > 5 mm entweder mit perkutan vorgelegten Faszienfäden (laparoskopisch kontrolliert mit Hilfe eines Fadenfänger) oder aber mit Einzelknopfnähten von außen (dies ist nur bei nichtadipöser Bauchdecke möglich).

Komplikationen
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Dr. med. Andreas Wolter, FEBOPRAS, Oberarzt
Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie - Sana Kliniken Düsseldorf - Düsseldorf

1. Intraoperative Komplikationen

Intraoperative Blutung

  • Blutungen sind durch Anwendung blutungsstillender Verfahren, wie Kompression, Koagulationsverfahren (Argon Plasma Koagulation, monopolare Koagulation) unter Sicht (cave! Darmverletzung) oder bei Sickerblutung durch Applikation von Fibrinkleber kontrollierbar.

Darmverletzung

  • Kommt es intraoperativ zu einer akzidentellen iatrogenen Darmläsion, sollte unverzüglich eine laparoskopische Übernähung erfolgen. Bei fehlender Übersicht oder mangelnder Sicherheit der Darmnaht Konversion und offene Darmübernähung bzw. Darmresektion mit Anastomose. Bei begrenzter Kontamination der Bauchhöhle nach Dünndarmläsion ist nach ausgiebiger Lavage dennoch eine Netzimplantation möglich. Nach Kolonläsion sollte hingegen auf jeden Fall eine zweizeitige Versorgung erfolgen.

2. Postoperative Komplikationen

Unbemerkte Darmläsion

  • Klinik: Patient erholt sich nicht von der Operation, Bauchschmerzen, Übelkeit, Abwehrspannung, Peritonitiszeichen.
  • Therapie: Reoperation mit Detektion der Darmläsion und Übernähung, ggf. Resektion und abdominelle Lavage. Bei bestehender Peritonitis antibiotische Behandlung, ggf. Netzexplantation.

Postoperative Darmatonie

  • Bei ausgedehnten Adhäsiolysen postoperative Darmstimulation mit Prostigmin empfohlen. Bei klinischen Subileuszeichen Intensivierung der konservativen Darmstimulation.

Manifester Ileus

  • Klinik: Abwehrspannung, druckschmerzhaftes Abdomen, radiologisch Luftsicheln, laborchemisch ggf. Laktaterhöhung.
  • Therapie: Reoperation, Detektion und Behebung der Ursache.

Bauch- und Schulterschmerzen durch das Kapnoperitoneum

  • Therapie: Analgetikagabe

Serom

  • Ein Serom ist abhängig von der Größe des Bruchsacks und des Präparationsaufwandes regelmäßig vorhanden und ohne therapeutische Konsequenz, ggf. sonographische Verlaufskontrolle. Sollte die Größe des Seroms zu klinischen Symptomen führen, kann im Einzelfall eine Punktion (absolut steril!) durchgeführt werden (ggf. mit mikrobiologischer Untersuchung). Bei Rezidivseromen sollte nicht mehrfach punktiert, sondern dann sonographisch-kontrolliert eine Drainage eingelegt und für einige Tage konsequent abgeleitet werden. Gleiches gilt für den seltenen Fall, wenn sich aus dem Serom eine Infektion entwickeln sollte.
  • Cave:Jede Punktion erhöht die Gefahr einer Netzinfektion.

Chronischer Schmerz

  • Therapie: NSAR, ggf. lokale Nervenblockade z.B. des N. ilioinguinalis

Wundinfektion/Netzinfekt

  • Therapie: zunächst konservativ mit Antibiose, bei Versagen oder Nichtansprechen der konservativen Therapie erfolgt eine Reoperation mit Netzexplantation.

Hämatom

  • Therapie: sonographische Kontrolle, bei Größenprogredienz ggf. Punktion oder Revision.

Rezidiv

  • Therapie: bei Größenprogredienz ggf. Reoperation mit Netzneuimplantation.
Evidenz
PD Dr. med. Stefan Sauerland
Universität Witten/Herdecke

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Die laparoskopische Operationstechnik bedingt im Vergleich zur offenen Technik:

  • tendenziell etwas längere OP-Zeiten (↑↑ [1; 2; 4; 6; 8-10])
  • weniger lokale und allgemeine Komplikationen (↑↑ [1; 2; 4; 6; 8-10])
  • tendenziell mehr Serome und ein höheres Risiko von Darmverletzungen
  • kürzere Krankenhausverweildauer (↑↑ [1; 2; 4; 6; 8-10])
  • tendenziell weniger Rezidive (↑ [1; 2; 4; 6; 8; 10])
  • geringere Krankenhauskosten

Die Double-Crown-Technik zeigt im Vergleich zu den transfaszialen Nähten:

  • eine kürzere Operationszeit

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Die folgenden, randomisiert-kontrollierten, klinischen Studien laufen derzeit:

Zu weiteren laufenden Studien siehe: www.controlled-trials.com/mrct

3. Literatur zu diesem Thema

  1. Asencio F, Aguiló F, Peiró S, Carbó J, Ferri R, Caro F, Ahmad M. Laparoscopic vs. open mesh repair in the treatment of incisional hernia: short-term outcomes of a multicenter randomized controlled trial [abstract]. Surg Endosc 2006; 20: S1.
  2. Barbaros U, Asoglu O, Seven R, Erbil Y, Dinccag A, Deveci U, Ozarmagan S, Mercan S. The comparison of laparoscopic and open ventral hernia repairs: a prospective randomized study. Hernia 2007; 11: 51-6.
  3. Beldi G, Ipaktchi R, Wagner M, Gloor B, Candinas D. Laparoscopic ventral hernia repair is safe and cost effective. Surg Endosc 2006; 20: 92-5.
  4. Carbajo MA, Martín del Olmo JC, Blanco JI, de la Cuesta C, Toledano M, Martin F, Vaquero C, Inglada L. Laparoscopic treatment vs open surgery in the solution of major incisional and abdominal wall hernias with mesh. Surg Endosc 1999; 13: 250-2.
  5. LeBlanc KA, Whitaker JM, Bellanger DE, Rhynes VK. Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty: lessons learned from 200 patients. Hernia 2003; 7: 118-24.
  6. Misra MC, Bansal VK, Kulkarni MP, Pawar DK. Comparison of laparoscopic and open repair of incisional and primary ventral hernia: results of a prospective randomized study. Surg Endosc 2006; 20: 1839-45.
  7. Morales-Conde S, Cadet H, Cano A, Bustos M, Martin J, Morales-Mendez S. Laparoscopic ventral hernia repair without sutures—double crown technique: our experience after 140 cases with a mean follow-up of 40 months. Int Surg 2005; 90: S56-62.
  8. Muller-Riemenschneider F, Roll S, Friedrich M, Zieren J, Reinhold T, von der Schulenburg JM, Greiner W, Willich SN. Medical effectiveness and safety of conventional compared to laparoscopic incisional hernia repair: a systematic review. Surg Endosc 2007; 21: 2127-36.
  9. Navarra G, Musolino C, De Marco ML, Bartolotta M, Barbera A, Centorrino T. Retromuscular sutured incisional hernia repair: a randomized controlled trial to compare open and laparoscopic approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007; 17: 86-90.
  10. Olmi S, Scaini A, Cesana GC, Erba L, Croce E. Laparoscopic versus open incisional hernia repair: an open randomized controlled study. Surg Endosc 2007; 21: 555-9.
  11. Wassenaar EB, Raymakers JT, Rakic S. Impact of the mesh fixation technique on operation time in laparoscopic repair of ventral hernias. Hernia 2008; 12: 23-5.
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