Anatomie

keine

Perioperatives Management
Herr Dr. med. Przemyslaw Pisarski
Universitätsklinikum Freiburg

1. Indikationen

  • Chronische, progrediente oder terminale Niereninsuffizienz.
  • Die Terminale Niereninsuffizienz wird mit einer Nierenersatztherapie wie CAPD, Hämodialyse oder der Nierentransplantation behandelt.
  • Die präemptive Nierentransplantation stellt laut Statistik von Prof. Dr. Meier-Kriesche (Statistik wurde bei bei 22.000 durchgeführten Nierenlebendspende-Transplantationen in den USA erhoben) die beste Therapieoption für Nierenkranke dar.

2. Kontraindikationen

Die Kontraindikationen für Empfänger sind:

  • Aktive Tuberkulose oder HIV
  • Sepsis, aktive Hepatitis B und C,
  • Globale Herzinsuffizienz oder Mehretagen-pAVK
  • Aktiver Drogenabusus
  • Fehlende Compliance
  • Adipositas mit BMI > 35

3. Präoperative Diagnostik

  • Immunologisches Screening (Blutgruppenbestimmung, HLA-Typisierung, Antikörpersuchtest)
  • Komplette Checkliste (Laborchemisch etc.)
  • Apparative Untersuchungen wie z.B EKG, Belastungs-EKG, Myocardszintigraphie, Koronarangiographie
  • Bildgebende Diagnostik wie z.B. Gefäßdarstellung, Doppleruntersuchung, CT, MR-Angio
  • Ausschluss maligner Erkrankung (z.B. im Gastrointestinalen Bereich durch Gastroskopie/ Koloskopie)

4. Spezielle Vorbereitung

  • Diagnostik abhängig vom Alter des Empfängers
  • Infekt-Fokussuche
  • Bei Patienten mit erhöhten Parathormonwerten Durchführung von konservativen bzw. operativen Maßnahmen

5. Aufklärung

Chirurgische Aufklärung der Empfänger bei dem Vorstellungsgespräch im Transplantationszentrum und zusätzlich bei stationärer Aufnahme vor Transplantation.

6. Anästhesie

  • Intubationsnarkose
  • Schmerztherapie postoperativ
  • Spezifische Schmerztherapie durch Schmerzdienst bei bekannten Allergien

7. Lagerung

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  • Druckfreie Rückenlagerung mit
  • Auslagerung der oberen Extremitäten
  • adduzierte untere Extremitäten

8. OP – Setup

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  • Bei schlanken Patienten könnte man mittels automatischer Haltesysteme (Martin-Arm/Omnitract-System) auf den 2. Assistenten verzichten.
  • Der Operateur steht auf der Seite, auf der das Organ eingepflanzt wird.
  • Der erste Assistent gegenüber Operateur
  • Instrumentierende OP- Pflegekraft links vom 1. Assistenten

Zusatzinstrumente, wie z.B. Sauger, elektrisches Messer oder bipolare Schere, sollen nach Rücksprache mit der instrumentierenden Pflegekraft und/ oder nach den Gewohnheiten des Operateurs eingesetzt werden.
Blasenfüllungs-System für intraoperative Blasenfüllung und Prüfen der Dichtigkeit der Harnleiter-/Blasen-Anastomose sollte auf der Seite des Assistenten aufgehängt werden, um den Zugang für das Pflegepersonal zu ermöglichen.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Haltesysteme – Automatische Haken wie z.B. Martin-Armes oder Omnitract-System werden empfohlen, um die intraoperative Exposition des OP-Feldes zu optimieren
  • Zusatzinstrumente, wie z.B. Sauger, elektrisches Messer oder bipolare Schere, sollen nach den Gewohnheiten des Operateurs
  • Gefäßklemme – z.B. Satinsky-Klemme, Fogarty-Klemme bei stark arteriosklerotisch veränderten Gefäßen
  • Titan-Clips
  • Stanze

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
bei Bedarf systemische Analgetika unter Berücksichtigung der potentiellen Nephrotoxizität; regelmäßige Laborkontrollen
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de
Medizinische Nachbehandlung:
entsprechende Volumentherapie
Thromboseprophylaxe:
Heparin-Perfusor mit 20.000 i.E. 6 Std. post-operativ, oder der Operateur bestimmt den Zeitpunkt der Gabe bei Blutungsneigung; folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien www.uni-duesseldorf.de
Mobilisation:
am 1. post-OP-Tag
Krankengymnastik:
Krankengymnastik und Atemtherapie ab 1. post-OP-Tag bei optimaler Schmerztherapie
Kostaufbau:
abhängig von der Operationsdauer und der individuellen Narkoseverträglichkeit (Einlage einer Magensonde, falls notwendig bei z.B. älteren oder aspirationsgefährdeten Patienten).
Stuhlregulierung:
individuell ab 3. post-OP Tag
Arbeitsunfähigkeit:
individuell verlaufsabhängig, in der Regel zwischen 6-12 Wochen.

Durchführung
Herr Dr. med. Przemyslaw Pisarski
Universitätsklinikum Freiburg
Muster-OP-Bericht
Nierentransplantation rechts
Muster OP-Bericht

1. Hautschnitt

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Hautschnitt in Hockeyschlägerform im rechten Unterbauch.

2. Durchtrennung der Bauchwand

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Durchtrennung der Subcutis und der schrägen Bauchmuskulatur mit Faszien;
sorgfältige Hämostase.

3. Darstellung des Retroperitoneums

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Darstellung des Retroperitoneums; Abschieben des Peritonealsackes nach medial.
Darstellung der Iliaca-Gefäße.

4. Präparation der Iliaca-Gefäße

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Darstellen der Iliacalgefäße: Ausschluss arteriosklerotischer Veränderungen im Bereich der Arteria iliaca communis und externa.
Darstellung der Vena iliaca communis rechts.

5. Vorbereiten der Spenderniere / Gefäßpräparation

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Kürzen der Vena renalis, anschliessend Präparation des Aortenpatches der Spenderarterie.

Bemerkung: Prinzipiell wird die Fettkapsel der Spenderniere entfernt. Dabei muss diese auf einen Tumor hin untersucht , Zysten ggf. entfernt werden.
Die Gefäße werden bei der Präparation auf Löcher und Länge untersucht, im Bedarfsfall muss eine Rekonstruktion erfolgen. Die Situation der Polarterien muss geklärt werden. Arterien zum unteren Pol sollten zur Sicherung der Ureterdurchblutung in die Nierenarterie oder in selten Fällen separat in die A. iliaca reinseriert werden. Kleinere obere Polarterien können ligiert werden.

6. Vorbereiten der Spenderniere / Probelagerung

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Einführen eines vesicorenalen Doppel-J-Splints zur Ureterschienung und Längendefinition.
Probelagerung der Spenderniere in der rechten fossa ilica.

Bemerkung: Auch der Ureter und das Nierenbecken müssen kontrolliert werden. Ein doppelter Ureter sollte aus Sicherheitsgründen in die Harnblase implantiert werden, weil durchaus ein doppeltes Nierenbecken vorliegen könnte.

7. Vorbereiten der venösen Anastomose

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Setzen einer Satinsky-Klemme an die Vena ilica, Längsinzision, Spülung mit Heparinlösung, Anbringen eines Haltefadens.

8. Durchführung der venösen Anastomose

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End-zu-Seit-Ananstomose zwischen der gekürzten vena renalis der Tx-Niere und der vena iliaca communis – 5/0 Prolene®naht fortlaufend.

9. Dichteprüfung der venösen Anastomose

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Dichteprobe nach Setzen einer weichen (De Bekay-)Klemme an die Vena renalis und Öffnen der Satinsky-Klemme.

10. Vorbereitung der arteriellen Anastomose

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Setzen einer Satinsky-Klemme an die Arteria iliaca communis, Längsinzision, Spülung mit Heparinlösung.

11. Anastomosendurchführung

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End-zu-Seit-Anastomose zwischen dem präparierten Aortenpatch der Spenderarterie und der A. ilica communis, 5/0 Prolene®naht fortlaufend.

12. Dichteprüfung der arteriellen Anastomose

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Setzen der De Bekay-Klemme auf die A.renalis;
Entfernen der Satinsky-Klemme.

13. Entfernung beider Gefäßklemmen

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Entfernung beider Gefäßklemmen zur Freigabe der Anastomosen;
sehr gute Durchblutung der Niere, gut tastbarer Puls im Nierenhilus.
Repostion der Niere in die rechte fossa iliaca.

14. Hämostase

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Nach Entfernung der Gefäß-Klemmen sorgfältige Blutstillung durch Clips/Ligatur und/oder Elektrokoagulation.

15. Ureterschienung

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Vorbereitung des Ureters für die Anastomose zunächst durch Einführen eines Doppel-J-Splints.

16. Darstellung des Blasendaches

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Präparation des Blasendaches von rechts lateral.

17. Eröffnung der Harnblase

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Spaltung der Blasenmuskulatur und Darstellung der Blasenschleimhaut über eine Länge von 1 cm.

18. Ureterkürzung / Lumenerweiterung

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Schrägverlaufende Kürzung des Ureters auf die vorgesehene Länge und Erweiterung des Ureterostiums.

19. Ureterovesicale Anastomose

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Einführen des anderen Splintendes in die Harnblase und anastomosieren der Blasenschleimhaut mit der gesamtem Ureterwand durch fortlaufende Naht mit 5 × 0 PDS.

20. Dichteprüfung der Anastomose

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Auffüllen der Harnblase mit physiologischer Kochsalzlösung und Betaisodona zur Prüfung der Dichtigkeit der Ureter- Blasen- Anastomose.

21. Antirefluxplastik

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Nach Fertigstellung der Schleimhaut-Ureter-Naht Verschluss der zuvor inzidierten Blasenwandmuskulatur mit Einzelknopfnähten Vicryl® 4/0 zur Deckung der Anastomose im Sinne einer Antirefluxplastik.

22. Drainage und Silikonkissen

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Einlage einer Silikon-Drainage im Retroperitoneum, Spülung des rechten Retroperitoneums, Kontrolle der Hämostase;
Platzierung eines Silikonkissens zur Gefäßstabilisierung der Tx-Niere in der rechten fossa iliaca.

23. Bauchdeckenverschluss

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Schichtweiser Bauchdeckenverschluss.

24. Subcutannaht

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Subcutane Einzelknopfnähte

25. Hautverschluss und Verband

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Fortlaufende Intracutannaht;
steriler Verband.

Komplikationen
Herr Dr. med. Przemyslaw Pisarski
Universitätsklinikum Freiburg

1. Intraoperative Komplikationen

Venöse Blutung aus der Anastomose: Dichtigkeitsprüfung durch Anlage der De Bekay-Klemme vor definitiver Entfernung der Satinsky-Klemme.
Venöse Thrombose intraoperativ durch Einengung der Anastomose mit der Notwendigkeit der Anastomosenkorrektur.
Nochmaliges Einsetzen der Gefäßklemmen an die A. und V. iliaca communis, Aufheben der arteriellen Anastomose und sofortige Spülung des Organes mit kalter Perfusionsflüssigkeit und Heparin bei gleichzeitiger Aufhebung der venösen Anastomose und Entfernung des Thrombus. Sorgfältige Kürzung der Vene und Herstellung einer neuen venösen Anastomose mit 5/0 Prolene-Naht. Erneute Herstellung der arteriellen Anastomose und Entfernung der Gefäßklemmen. Bei sehr kurzen Venen Überlegung eines venösen Interponates zwecks Verlängerung z.B. aus der V. ovarica oder testicularis.
Arterielle Blutung bei Anastomosenundichtigkeit: bei nicht beherrschbarer Blutung –
kurzzeitiges Einsetzen einer Satinsky-Klemme und Versorgung mit zusätzlichen Einzel-Prolene-Nähten; bei arteriosklerotischen Veränderungen im Bereich der Anastomose wird die Benutzung von Filzläppchen empfohlen.
Subcapsuläres Hämatom: Kapselinzision und Entfernung des Hämatoms, Einzelknopf-Kapselnaht.
Decapsulierte Niere: Versorgung mit einem Nieren-Vicrylnetz
Kurze Harnleiter des Spenderorganes: Benutzung des Empfängerharnleiters mit End-zu-End-Anastomose.

2. Postoperative Komplikationen

Chirurgische Frühkomplikationen:

  • Postoperative Blutung
  • Venöse Thrombose
  • Blasentamponade durch Koagel infolge Hämaturie
  • Wunddehiszenz

Immunologische Komplikationen:

  • Hyperakute Abstossung (immunologische Seltenheit bei hochimmunisierten Patienten möglich, auch bei präoperativ negativem Crossmatch)
  • Akute tubuläre Nekrose (ATN) – bedingt durch Entnahmetechnik oder Spenderalter (erweiterte Spenderkriterien)

Chirurgische Spätkomplikationen:

  • Nierenarterienstenose (Transplant-RenalArteryStenosis (TRAST)
  • Ureterstenose (Implantationstechnik ?! Ischämie ?)
  • Urinleck bei distaler Ureternekrose
  • Lymphozele
  • Narbenhernie
Evidenz
Herr Dr. med. Przemyslaw Pisarski
Universitätsklinikum Freiburg

1. Zusammenfassung der Literatur

Die Literatur zu diesem Thema wird laufend aktualisiert.

2. Aktuell laufende Studien

seit Dezember 2007 HERAKLES
Eine multizentrische, offene, prospektive, randomisierte Langzeitstudie
 in Parallelgruppen zur Untersuchung einer Standardtherapie im Vergleich zu einer CNI-freien und einer niedrigen CNI-Therapie bei de novo nierentransplantierten Patienten.


seit Juni 2008 

OSAKA
Eine multizentrische,vierarmige, randomisierte, offene klinische Studie
zur Optimierung der Steroid-Dosierung in Kombination mit Prograf® oder Advagraf® als Basis-Immunsuppressivum bei nierentransplantierten Patienten. 
OSAKA = 
Optimizing Steroids After Kidney transplantation with Advagraf®

seit Januar 2009 
HARMONY
Eine dreiarmige, prospektiv-randomisierte Multicenterstudie der Phase IV für eine
Calcineurininhibitor-reduzierte, steroidfreie Immunsuppression nach
 Nierentransplantation bei Immunologischen Niedrigrisiko-Patienten.

3. Literatur zu diesem Thema

  • Largiadèr Felix und Mitarbeiter, Organtransplantation – Checkliste
  • Handbuch Transplantation, MMI Der Wissensverlag, 2004
  • Barry D Kahan an Claudio Ponticelli, Principles and Practice of Renal Transplantation
  • Bechstein Otto, Wullstein Christoph, Transplantation abdomineller Organe – Was gibt es Neues ? 2005
  • Schrier Robert W., Bennett William M., Atlas of Transplantation as Teatment of End-Stage Renal Disease, 2000
  • Starzl Thomas, Shapiro Ron, Simmons Richard, Atlas of Organ Transplantation
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