Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgische Anatomie des Ösophagus/Magens

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2. Funktion

Der Magen dient als Reservoir für die aufgenommene Nahrung. Er kann die Nahrung über Stunden speichern und sorgt so dafür, dass wir mit wenigen größeren Mahlzeiten den täglichen Nahrungsbedarf decken können. Durch die Peristaltik wird der Speisebrei (Chymus) mit dem Magensaft vermischt, die Nahrung chemisch zerkleinert, zum Teil verdaut und dann Portionsweise in den Zwölffingerdarm (Duodenum) weitergeleitet.

3. Das Duodenum

Das Duodenum beginnt direkt hinter dem Pylorus mit der Pars superior, an die sich die Pars descendens anschließt. Am duodenalen Knie folgt die Pars horizontalis. Die Pars ascendens mündet an der Flexura duodenojejunalis (Treitz´sches Band) in das Jejunum. Die Blutversorgung des Duodenums erfolgt über die A. gastroduodenalis, die A. pancreaticoduodenalis und die A. supraduodenalis, die aus dem Truncus coeliacus und der A.mesenterica superior entspringen.

Perioperatives Management
Frau Prof. Dr. med. Christiane Bruns
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern

1. Indikationen

Maligne Ösophagustumore:

  • Karzinome (Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome)
  • Sarkome (selten)

Benigne langstreckige Stenosen:

  • Verätzungen (Säure/Lauge)

2. Kontraindikationen

  • Leberzirrhose
  • schwere Lungengerüsterkrankungen (COPD, Lungenfibrose)
  • schwere Herzinsuffizienz
  • schwere koronare Herzinsuffizienz

3. Präoperative Diagnostik

Bioptische Sicherung
In erster Linie erfolgt die endoskopische Abklärung der Diagnose mit bioptischer Sicherung. Hier bei sollte über eine Biopsie Klarheit darüber gewonnen werden, ob es sich bei einem malignen Tumor um ein Adeno- oder ein Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre handelt. Häufig ist diese Differenzierung bereits bei der Erstendoskopie erfolgt. Es verbleiben aber immer wieder Fälle, in denen die Differenzierung nicht klar gelungen ist, so dass Rebiopsien notwendig werden. Darüber hinaus ist beim Adenokarzinom zu klären, ob es sich um ein Barett-Karzinom oder eher um ein Kardiakarzinom handelt.

Das weitere Vorgehen orientiert an dieser histologischen Diagnose:

  • Plattenepithelkarzinom
    Beim Plattenepithelkarzinom, das in den letzten Jahren zunehmend seltener wird, gilt es, beim präoperativen Staging folgendes zu beachten: in Anbetracht der longitudinalen Ausdehnung der Plattenepithelkarzinome ist endoskopisch nach Schleimhautmetastasen oral oder aboral des Tumors zu suchen. Des Weiteren sollte endoskopisch ein mögliches Zweitkarzinom vor allem im Bereich des Hypopharynx ausgeschlossen werden. Ferner sollte die Endoskopie durch den endoskopischen Ultraschall (EUS) ergänzt werden, um einen Eindruck über die Wandinfiltrationstiefe und die Umgebungsbeziehung des Tumors zu erhalten. Nur unzureichend oder gar nicht darstellbar über die Endosonographie ist das Tracheobronchialsystem. Hat der Tumor Bezug zum Tracheobronchialsystem bzw. ist er oral der Trachealbifurkation gelegen, muss endoskopisch eine Abklärung des Tracheobronchialsystems erfolgen, um einen Tumoreinbruch in dieses System auszuschließen. Zum Ausschluss von Fernmetastasen und zur Bewertung der Lagebeziehung des Tumor zu Nachbarorganen muß die endoskopische Diagnostik durch ein CT-Thorax und- Abdomen ergänzt werden.
  • Adenokarzinom
    Handelt es sich um ein Adenokarzinom, ist zusätzlich die histologische Sicherung der Barrett-Mukosa in der Tumorumgebung anzustreben, so weit dies neben dem Tumor noch möglich ist. Endoskopisch ausgeschlossen werden sollte das Vorliegen eines Adenokarzinoms des ösophagogastralen Übergangs Sievert Typ II bzw. III, weil sich hieraus andere therapeutische Konsequenzen ergeben würden(z. B. transhiatal erweiterte totale Gastrektomie). Liegt ein Barrett-Karzinom vor, sollte die Staging-Untersuchung im Prinzip gleichartig verlaufen, d. h. durch Endoskopie, EUS und CT, wobei allerdings die Abklärung des Tracheobronchialsystems in den Hintergrund tritt, da die Barrett-Karzinome in aller Regel aboral der Trachealbifurkation gelegen sind. In Anbetracht der meist distalen Lokalisation, ist eine Mitbeteiligung der Bauchhöhle allerdings nicht selten, so dass einediagnostische Laparoskopie beim lokal fortgeschrittenen Barrett-Karzinom erfolgen kann, um eine mögliche Peritonealkarzinose (in ca. 20% der Fälle) nachzuweisen. Entscheidend für das weitere therapeutische Vorgehen ist in erster Linie die R0-Resektabilität und die Differenzierung in T1/T2-Tumore bzw. T3/T4-Tumore. Auf dem Boden der T-Kategorie bzw. der R0-Resezierbarkeit er folgt die Stratifizierung in Hinblick auf primäre Operation oder neoadjuvante Therapieprotokolle.

PET-Imaging
Eine zunehmend größere Bedeutung in der präoperativen Staging-Untersuchung hat in letzter Zeit das PET-Imagingerfahren, bevorzugt in Form der PET-CT. Die PET-CT ermöglicht neben der Identifikation von Fernmetastasen auch die Beurteilung der Intensität des Tumormetabolismus und erlaubt daher vor allem bei einer Entscheidung zugunsten einer neoadjuvanten Therapie eine frühzeitige Responseevaluation mit entsprechenden therapeutischen Konsequenzen.
Eine Routinekolondiagnostik z. B. durch Koloskopie für die Verwendung des Kolons als mögliches Ersatzorgan erscheint nicht notwendig.

Präoperative Risikoabschätzung
Da es sich bei Patienten, die an einem Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre erkranken, bzw. solche mit einem Barrett-Karzinom, um ganz unterschiedliche Populationen handelt, sind auch die notwendigen Untersuchungen hinsichtlich der präoperativen Risikoabschätzung bei den beiden Tumorentitäten unterschiedlich. Bei beiden Gruppen muß man allerdings von Alkohol- und Nikotinabusus ausgehen. Daraus ergeben sich deutliche Verschlechterungen der Lungen- und Leberfunktion (COPD, Lungenfibrose, Leberverfettung, Leberzirrhose). Die entsprechenden präoperativen Untersuchungen wie Lungenfunktionsdiagnostik sowie Abklärung der Leberfunktionsparameter im Serum (Albumin, CHE, Quick, y-GT, AP, Bilirubin, Thrombozyten, etc.) sind erforderlich. Patienten mit einem Barrett-Karzinom haben dagegen häufig eine langjährige Refluxanamnese und sind in aller Regel übergewichtig. Ein Body-Mass-Index von über 25 wird sogar ursächlich für die Entwicklung eins Barrett-Karzinoms diskutiert. Das Übergewicht und das Alter dieser Patienten sind verantwortlich für eine hohe Rate von kardialen Begleiterkrankungen. Bei diesen Patienten ist in etwa 30% der Fälle mit einer koronaren Herzkrankheit zu rechnen, die abgeklärt (Ergometrie, Herzecho, ggfs. Myoardszintigraphie) und ggf. präoperativ therapiert (Herzkatheter-Untersuchung) werden muss. Insgesamt kann das Op-Risiko über einen Score (sog. Bartels Score) ermittelt werden, und macht damit die Risikoabschätzung objektiv.
Die Operationsvorbereitung sollte möglichst zeitnah nach der Indikationsstellung stattfinden. Insbesondere bei exsikkierten und kachektischen Patienten sollte zunächst eine präoperative Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr bzw. eine hyperkalorische Ernährung vorgenommen werden. Zeitgleich sollte eine intensive physikalische Vorbereitunginsbesondere im Sinne von Atemgymnastik sowie Nikotinkarenz erfolgen.

4. Spezielle Vorbereitung

Bezüglich Ernährungstherapie s.o.
Spezielle präoperative Vorbereitungen, wie zum Beispiel intensive Abführmaßnahmen, sind nicht erforderlich. Der Patient sollte nur standardmäßig präoperativ nüchtern gelassen werden, so wie es anästhesiologisch erforderlich ist (Minimum 2 – 6 h).

5. Aufklärung

Spezielle intraoperative Komplikationen:

  • z.B. eine mögliche Milzverletzung mit Splenektomie.

Spezielle postoperative Komplikationen:

  • Insuffizienz der Ösophagogastrostomie bzw. der seitlichen Magenschlauchnaht,
  • die Anstomosenstenose mit Bougierungspflichtigkeit,
  • die Entwicklung eines Pleuraempyems,
  • die Entwicklung einer Mediastinitis,
  • die Ischämie des Magenschlauches,
  • Lungenfistel,
  • Atelektasen,
  • Pankreasfisteln,
  • Pankreatitis.

Allgemeine Risiken:

  • postoperative Nachblutung,
  • Thrombose,
  • Embolie,
  • Lungenentzündung,
  • infektiöse Komplikationen im Sinne von Wundabszess oder intraabdominellen Abszess.

Bei onkologischen Operationen:

  • Bei wider Erwarten großem Tumor kann unter Umständen keine R0-Resektion erreicht werden.
  • Anlegen einer Katheterjejunostomie zur postoperativen enteralen Ernährung mit den dazugehörigen Komplikationen (Ileus, Dünndarmfistel).
  • Im Falle intraoperativer Komplikationen bei der Erstellung des Magenschlauches oder zu kurzem Mageninterponat muss ggfs. ein Koloninterponat als Ersatzorgan verwendet werden.

6. Anästhesie

Vor Narkoseeinleitung wird bei dem wachen und kooperativen Patienten ein Epiduralkatheter gelegt, der sowohl für die intraoperative Analgesie als auch für die postoperative Schmerztherapie gernutzt wird. Die Intubation des Patienten erfolgt mit einem Doppellumentubus, der intraoperativ für den thorakalen Part der Ösophagektomie die Ein-Lungen-Ventilation links erlaubt und damit die Kompression der rechten Lunge zur besseren Exploration des Mediastinums zulässt.

  • Intubationsnarkose
  • PDK (Periduralkatheter)
  • Magensonde
  • ZVK (Zentraler Venenkatheter)
  • DK (Dauerkatheter, transurethral) bzw. intraoperative SPF (suprapubische Blasenkatheterisierung)

7. Lagerung

Da das operative Vorgehen der transthoraklen Ösophagektomie aus 2 Teilschritten, dem abdominellen und dem rechts-thorakalen Part, besteht, muß der Patient zunächst in Rückenlage, anschliessend in Linksseitenlage gebacht werden.

Es gibt 2 verschiedene Varianten der Lagerung:

  • Die Operation beginnt in normaler Rückenlagerung mit linksseitig ausgelagertem Arm.
    Anschliessend erfolgt die Umlagerung in eine Linksseitenlagerung, wobei der rechte Arm auf eine mit einem Moltextuch gepolsterten Göpel- Stütze gelegt und mit einer Binde fixiert wird.
  • Der auf dem Rücken liegende Patient wird von Anfang an in eine sogenannte „Schraubenlagerung“ mit linksseitig ausgelagertem Arm und rechtwinkliger Lagerung des rechten Arms auf einer Göpelstütze gebracht. Die linke Körperhälfte wird mit 2 gepolsterten Halterungen abgestützt, die rechts-thorakale Region wird unterpolstert, so daß die laterale Thoraxwand bis zum Rücken weitgehend frei liegt. Durch maximale Linksseitwärts-Kippung des Op-Tisches kann auf diese Weise der Patient ohne Umlagerung in eine fast komplette Linksseitenlagerung gebracht werden. Diese Lagerung ist suboptimal für weit proximal gelegene thorakale Ösophagustumore.

8. OP-Setup

Der Operateur steht in der Regel auf der rechten Seite des Patienten, die instrumentierende Schwester steht auf der linken Seite des Patienten mit einem unter dem OP-Tisch durchgefahrenen Instrumentiertisch auf Höhe des Beckens des Patienten.
Der 1. Assistent steht dem Operateur gegenüber, der 2. Assistent steht links neben dem Operateur.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

OP-Siebe/Haltesysteme:

  • GIA 75 zur Magenschlauchbildung (> 2 Magazine)
  • ggfs. Zirkularstapler (25mm o.28mm Staplerkopf)
  • Ulmer Seilzugretraktor + Stangen
  • Mercedessperrer (2x)
  • Bauchsieb groß, Thoraxsieb
  • ggfs. Argonbeamer
  • Saugung, ggfs. Cell-Saver
  • diverses Nahtnaterial
  • Katheterjejunostomie-Set

Weiteres Material/Instrumentarium:

  • Uni-Set 2: 1 x
  • Klebetücher medium: 2 x
  • OP- Mäntel unbeschichtet: 1 x
  • 28 er Roganfolie: 1 x
  • Saugerschlauch mit Saugertasche: 1 x
  • Skalpellklingen Nr. 21: 2 x
  • Skalpellklinge Nr. 10: 1 x
  • Surgicleaner: 1 x
  • NaCl Spüllösung: 1 x
  • Chloramin: 1 x
  • Tupferwanne: 1 x
  • Kochsalzschüssel mit Ring: 1 x
  • suprapubischer DK: 1 x
  • 20 Ch Robinsondrainagen: 2 x
  • Thoraxdrainagen: (gebogen 28 + gerade 28/32 CH): 1 x
  • 12 er Redon + Redonflasche: 2 x
  • Handschuhe für das OP- Team
  • Hautklammerapplikator 35 W: 1 x
  • Cutiplastverband: 1 x

10. Postoperative Behandlung

Medizinische Nachbehandlung:
Entscheidend ist eine frühe postoperative Extubation sowie ausreichende Schmerztherapie (Epiduralanalgesie!). Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien
Thromboseprophylaxe:
Die Thromboseprophylaxe erfolgt mit einem niedermolekularen Heparin.
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien
Mobilisation:
Der Patient wird am Abend nach der Extubation an der Bettkante, am 2. und 3. Tag aus dem Bett heraus mobilisiert.
Krankengymnastik:
Die/der Krankengymnast/in hilft bei dieser Mobilisation und führt zusätzlich eine intensive Atemgymnastik durch.
Kostaufbau:
Im eigenen Vorgehen lassen wir den Patienten bereits am 1. postoperativen Tag schluckweise Tee trinken, am 2. Tag p.o. 3 Tassen Tee und am 3. Tag p.o. frei trinken. Der Kostaufbau wird traditionell nach 3 – 4 Tagen mit Suppe vorsichtig begonnen. Die Katheterjejunostomie kann ab dem 2. postoperativen Tag mit Tee 30ml/h befahren werden, ab dem 3. postoperativen Tag zur Hälfte aus Tee, zur Hälfte aus enteraler Ernährungslösung bestehen und in der Menge gesteigert werden.
Bei Auffälligkeiten des Patienten (Fieber, Leukozytose, abdominelle untypische Beschwerdesymptomatik) oder Verfärbung der Drainageflüssigkeit der Thoraxdrainagen muß an eine Anastomoseninsuffizienz gedacht werde, die am ehesten bei hoher intrathorakaler Anastomose durch eine Endoskopie zu klären ist.
Stuhlregulierung:
Setzt der Stuhlgang nach 3 – 4 Tagen nicht von alleine ein, kann mit einem leichten Abführmittel nachgeholfen werden.
Arbeitsunfähigkeit:
Die Arbeitsunfähigkeit umfasst in der Regel ein Minimum von 4 Wochen.

Durchführung
Frau Prof. Dr. med. Christiane Bruns
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern
Muster-OP-Bericht
Ösophagusresektion

Muster OP-Bericht

1. Laparatomie und Exploration

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Nach sterilem Abwaschen und Abdecken sowie Überprüfung der Lagerung erfolgt ein Hautschnitt entlang der Mittellinie vom Xiphoid bis zum Nabel mit Linksumschneidung des Nabels. Eröffnung der Bauchhöhle in der Linea alba nach Durchtrennen des Subkutangewebes mit dem Elektrokauter.
Einbringen einer Innenabdeckfolie und eines Mercedes-Sperrers sowie eines Ulmer Retraktors.
Exploration der gesamten Bauchhöhle zum Ausschluss einer Peritonealcarcinose und Lebermetastasierung ggf. durch Sonographie.

2. Mobilisation des intraabdominellen Ösophagus

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Lebernahe Inzision des kleinen Netzes. Eine atypisch aus der A. gastrica sinistra abgehende linksseitige Leberarterie, wie hier vorliegend, muss erhalten bleiben. Die Inzision wird auf das präösophageale Peritoneum erweitert, der Hiatus oesophageus in der Trennschicht zwischen re Zwerchfellschenkel und Ösophagus stumpf eröffnet. Stumpfe Präparation des Ösophagus kranial und zum li Zwerchfellschenkel. Anschlingen des Ösophagus mit einem Gummizügel.

3. Eröffnung des Hiatus oesophageus mit Präparation des distalen Ösophagus

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Nach Umstechung einer Zwerchfellvene Spaltung des Hiatus oesophageus. Transmediastinale Präparation der distalen Speiseröhre mit Dissektion der Lymphknoten zwischen Herzbeutel, Pleura mediastinalis und Aortenvorderwand.

4. Duodenalmobilisation

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Um eine spannungslose Mageninterposition zu erreichen, erfolgt eine ausgiebige Duodenalmobilisation nach Kocher. Diese erfolgt von lateral her so weit , dass V.cava und medialer Rand der Aorta freigelegt sind. Anschließend sind Dodenum und Pankreaskopf so beweglich, dass der Pylorus ohne Schwierigkeiten bis in den Hiatus oesophagus nach oben geführt werden kann.

5. Eröffnung der Bursa omentalis

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Abpräparation des Omentum majus vom Colon transversum und Eröffnung der Bursa omentalis. Dabei wird das große Netz zunächst an der großen Kurvatur belassen. Das große Netz wird im Bereich des Lig. gastrolienale milznah mit Overholt-Klemmen abgesetzt.

Tipp: Die Milz sollte bei der cranialen Präparation mit einem Bauchtuch hinterlegt werden um Zug zu verhindern, der zum Einreißen der Milz führen kann, ggf. muss großzügig splenektomiert werden.

6. Mobilisierung des Magens

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Absetzen der kurzen Magengefäße (Vasa brevia) unter Schonung der Milz. Lösen des Magenfundus aus dem Retroperitoneum, Durchtrennen der verbleibenden retrogastralen Bindgewebszüge.

7. Abdominelle Lymphadenektomie

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Die suprapankreatische Lymphadenektomie (Kompartment II) im Bereich des Truncus coeliacus beginnt am besten mit der Darstellung der A. gastroduodenalis. Diese wird zunächst bis zu ihrer Einmündung in die A. hepatica communis verfolgt. Entlang der A.hepatica communis werden alle bedeckenden Lymphknoten und Lymphgefäße abpräpariert.

Tipp: Zur Vereinfachung der Präparation i.B. des Lig. hepatoduodenale empfiehlt es sich den linken Zeigefinger durch das Foramen Winslowi zu führen.

Die Lymphadenektomie wird dann entlang der A. lienalis in den linken Oberbauch hinein fortgesetzt. Da ein direkter Abfluss über das Retroperitoneum bis zum Nierenhilus links besteht, empfiehlt sich eine Präparation bis zur V.renalis.

8. Durchtrennung der V. coronaria ventriculi und A. gastrica sinistra

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Bei der Präparation der A. hepatica communis nach medial stößt man auf die V. coronaria ventriculi, die zwischen Clips/Ligaturen durchtrennt wird.
Bei Nachweis einer aus der A. gastrica sinistra abgehenden atypischen A. hepatica sinistra, kann die Absetzung der A. gastrica sinistra nicht stammnah, sondern erst nach Abgang der linken A. hepatica zwischen Overholt und Durchstechungsligatur erfolgen.

9. Entfernung des großen Netzes

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Absetzen des großen Netzes entlang der großen Kurvatur peripher des Verlaufs von A. und V. gastroepiploica dextra bzw. sinistra. Dabei sichere Schonung der A. und V. gastroepiploica dextra, die in einem Fettmantel vom Unterrand des Pylorus parallel der großen Kurvatur nach oral verläuft.
Die Präparation erfolgt schrittweise in Richtung Magenfundus, dabei ist es am übersichtlichsten, wenn das gesamte große Netz vorverlagert wird. Es ist darauf zu achten, dass die sehr zarte Arkade zwischen der A. gastroepiploica dextra und sinistra erhalten wird um eine Mangeldurchblutung an der später gebildeten Magenschlauchspitze zu vermeiden.

10. Magenschlauchbildung

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Die Blutversorgung des Magens über die die A. gastroepiploica dextra ist großen Variationen unterlegen, sollte aber für die Durchblutung des zu bildenden Magenschlauches ausreichend sein. Trotzdem ist es sinnvoll, die A. gastrica dextra aus der A. hepatica propria zu schonen, um eine sichere Durchblutung des Magenschlauches zu gewährleisten.
Die Bildung des Magenschlauches beginnt kleinkurvaturseitig in Höhe der Einmündung des N. Latarjet (sog. Krähenfuß des N. vagus).
Das Absetzen des Magens erfolgt mit automatischen Nähapparaten (GIA 60).

Tipp: Die einzelnen Staplermagazine werden knapp überlappend gesetzt, um Nekrosen bzw. Lücken zu vermeiden.

Für die postoperative Funktion ist es wichtig einen möglichst englumigen Magenschlauch zu bilden, dessen lichte Weite sollte maximal 3-4 cm betragen.

11. Übernähung und Transposition des Magenschlauches

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Serosierung der Klammernahtreihe durch 4.0 Maxon Einzelknopfnähte im Abstand von 8 mm.
Nach vollständiger Magenschlauchbildung temporäre Wiedervereinigung des Fundus mit der Schlauchspitze durch wenige Einzelknopfnähte, um später den gesamten Magen inklusive gebildeten Magenschlauches nach thorakal ziehen zu können. Bereits jetzt wird der Magen soweit wie möglich durch die eröffnete Pleura mediastinalis in die rechte Thoraxhöhle geschoben, um später zu großen Zug von thorakal auf das Interponat zu vermeiden.
Provisorischer Verschluss der Bauchhöhle.

12. Thorakotomie

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Der vorher in Schraubenlagerung gelegte Patient wird maximal nach links gedreht, um so ohne Umlagerung einen guten Zugang für die anterolaterale Thorakotomie im 4. ICR zu haben. Vom Zeitpunkt der Thorakotomie erfolgt eine Ein-Lungen-Ventilation links. Nach Eröffnung des Thorax wird die kollabierte Lunge mit einem breiten Spatel nach vorne medial gehalten.

13. En-bloc-Ösophagektomie

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Der zuvor in die Thoraxhöhle verlagerte Magenschlauch wird durch den Hiatus oesophageus in den rechtsseitigen Thoraxraum gezogen. Die Pleura mediastinalis wird entlang des Perikards durchtrennt. Nach Umstechung des D. thoracicus epiphrenisch zur Vermeidung eines Chylothorax wird die Speiseröhre einschließlich des anhängenden Gewebes aus dem hinteren Mediastinum hervorgezogen. Die weitere Präparation erfolgt direkt auf der Aortenadventitia. Die En-bloc-Lymphadenektomie erfolgt bis hin zur Trachealbifurkation. Im oberen Mediastinum erfolgt die Durchtrennung der V. azygos unmittelbar vor der Einmündung in die V.cava, um den Magenschlauch später spannungfrei platzieren zu können. Der Ösophagus wird im Bereich der Thoraxkuppel zwei Querfinger oberhalb der V. azygos mit der Dixon-Schere durchtrennt.

Bemerkung: Nur eine hohe intrathorakale Anastomose ist in Hinblick auf die Vermeidung eines Refluxes akzeptabel. Bei dieser Präparation ist der N.recurrens rechts in keiner Situation gefährdet, der linke dagegen liegt an der Hinterwand der Trachea und muss beachtet werden.

14. Magenhochzug und intrathorakale Anastomose

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Die Ecken der Speiseröhre werden mit 4.0 Maxon-Aufhängenähten fixiert. Der Magenschlauch wird nun so im Thorax plaziert, dass die übernähte Klammernahtreihe nach dorsal und die gefäßführende Arkade mit Fettgewebe medial kranial zu liegen kommt. Danach erfolgt im Bereich der Magenhinterwand ca. 8 cm unterhalb des abgesetzten Magenfundus die Eröffnung der Magenhinterwand mit dem Elektrokauter.
Zunächst Dehnung des Pylorus über den eröffneten Magenschlauch mit der Kornzange.
Anschließend wird die Anastomose mit 4.0 Maxon in fortlaufender Naht genäht, dabei die Hinterwand allschichtig und die Vorderwand zur Einstülpung der Mucosa submukös gestochen.

Bemerkung: Die Ösophagogastrostomie kann auch mit dem zirkulären Stapler ausgeführt werden. Dafür wird der Staplerkopf nach Durchtrennung des Ösophagus in den oralen Ösophagusstumpf eingebracht und mit einer Tabaksbeutelnaht fixiert. Das Staplergerät wird über das Ende des Magenschlauches eingeführt und anschließend die End-zu-Seit Anasotomose gebildet.

15. Deckung der Anastomose und Kürzen des Magenschlauches

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Die Anastomose liegt meist aboral der Arkade der A. gastroepiploica sinistra und dextra und somit in einem gut durchbluteten Areal. Sie wird mit freipräparaierter Pleura mediastinalis gedeckt, sodass die Anastomose extrapleural zu liegen kommt.
Das blinde Ende des Magenschlauches wird mit einem Klammernahtgerät (TA 55) abgesetzt und die Klammernahtreihe übernäht.

16. Verschluss der Thorakotomie

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Einbringen von zwei Thoraxdrainagen, dabei liegt eine kaudal im Bereich des Zwerchfells, die andere dorsal am Magenschlauch. Blähen der Lunge zum Ausschluss von Lungenfisteln und Überprüfung einer kompletten Entfaltung der Lunge.
Verschluss der Thorakotomie zunächst mit einzelnen Thoraxwandnähten. Faszienverschluss der Thoraxwandmuskulatur durch fortlaufende Naht, ebenso der Subkutis. Hautverschluss durch Klammern.

17. Anlegen einer Ernährungssonde

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Es empfiehlt sich eine Katheterjejunostomie anzulegen, um eine etwaige postoperative Nahtinsuffizienz i.B. des Magenhochzugs zu überbrücken, sowie die Rekonvaleszenz zu unterstützen.
Am einfachsten bedient man sich eines jejunalen Stichkatheters. Hierbei handelt es sich um eine Kunststoffsonde mit zwei zu öffnenden Splitkanülen.
Mit der ersten wird die Bauchdecke penetriert. Mit der zweiten perforiert man die
2. Jejunalschlinge. Anschließend wird der Katheter möglichst weit vorgeschoben und nach Entfernung der Stichkanüle die Durchtrittsstelle mit einer Tabaksbeutelnaht verschlossen. Zusätzlich wird der Katheter mit einigen Einzelknopfnähten eingewitzelt. Zuletzt sorgen zwei Tabaksbeutelnähte, die die Katheterdurchtrittsstelle an das parietale Peritoneum der links lateralen Bauchwand fixieren für eine postoperative Verklebung zwischen viszeralem und parietalem Peritoneum an dieser Stelle.

18. Verschluss der Bauchdecke

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Die Einlage einer Drainage(z.B. 20er Robinsondrainage) an den hochgezogenen Magenschlauch i.B. des Hiatus oesophageus ist optional.
Der Verschluss der Längslaparatomie erfolgt allschichtig fortlaufend mit einer Maxonschlinge, die Subkutannaht fortlaufend z.B. mit 2.0 Vicryl, die Haut wird geklammert.

Komplikationen
Frau Prof. Dr. med. Christiane Bruns
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern

1. Intraoperative Komplikationen

  • Milzblutung führt zur Splenektomie
  • Komplette Ischämie des Schlauchmagens führt zur Gastrektomie und anschließenden Verwendung des Kolonrahmens als Koloninterponat zur Rekonstruktion
  • Lungenverletzung mit Fistelung führt zur Übernähung und/oder Tachosilflies-Auflagerung und/oder Fibrinklebung
  • Übernähung bei Blutungen aus der Aorta oder Lungengefäßen
  • sorgfältige Umstechung von Lympgefäßen bei der Lymphadenektomie zur Vermeidung von Lymphfisteln

2. Postoperative Komplikationen

Dieses Komplikationsmanagement ist umso erfolgreicher, je größer die Erfahrung in einer Klinik mit diesen Eingriffen ist. Damit ergeben sich bessere Ergebnisse in so genannter „High-Volume-Kliniken“. Des Weiteren gilt, dass nach Einführung der thorakalen Epiduralanästhesie, eine Frühextubation der Patienten meist noch im OP möglich ist, und in Anbetracht der postoperativen Schmerzfreiheit eine optimale Physiotherapie möglich wird, die hilft, pulmonale Komplikationen zu vermeiden.

  • Insuffizienz der Ösophagogastrostomie: Dies kann mittels Endoskopie, gegebenenfalls auch mittels Gastrografinschluck, nachgewiesen werden. Sofern die Anastomose gut über die Thoraxdrainagen drainiert ist, nur ein kleiner Anteil der Zirkumferenz insuffizient und der Patient nicht septisch ist, kann ein konservativer Behandlungsversuch unter resistenz-gerechter antibiotischer Abdeckung, Platzierung eines endoluminalen Stents, Säureblockade sowie oraler Dekontaminierung unternommen werden. In Einzelfällen können endoskopische Verfahren wie Fibrinklebung zielführend sein.
    Bei größeren Anastomoseninsuffizienzen sowie beginnender Sepsis muss eine operative Revision erfolgen mit versuchsweise Neuanlage der Anastomose, Übernähung und Auflagerung eines gestielten Muskellappens oder kompletter Entfernung des Mageninterponats, cervikaler Öasophagusausleitung und Kolonhochzug im Intervall.
  • Recurrensparese (eher selten bei dieser Operationstechnik): Tracheotomie und regelmäßige Bronchialtoilette bei Schwierigkeiten des Abhustens
  • Lungenteilatelektase: Bronchoskopie und Absaugung
  • Pneumonie: resistenz-gerechte Antibiose/Antimykose, Atemtherapie, ggfs. Tracheotomie mit der Möglichkeit zur regelmäßigen Bronchiallavage
  • Pleuraergüsse (gekammert): CT-gesteuerte Drainage
  • Pankreasfistel: Hier sollte auf eine adäquate Drainage geachtet werden und im Langzeitverlauf können die Drainagen dann schrittweise zurückgezogen werden.
  • Ischämie des Mageninterponats: Restgastrektomie, Anlage einer cervikalen Speichelfistel, Koloninterponat im Intervall
Evidenz

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