1. Indikationen

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Komplizierte Narbenhernie:

Narbenhernie mit Bauchwanddefekt:

  • Riesenhernien, extraabdominelle Verlagerung von Organen („verlorenes Heimatrecht“)
  • programmierte Bauchwandherniation (Herniation nach Laparostomie)
  • Fehlen von Bauchwandanteilen und/ oder Hautbedeckung

Narbenhernienrezidiv:

  • nach Direktnaht
  • nach Netzimplantation (Netzrandherniation, Netzausriss, Netzruptur)
  • nach Lappentransfer (Denervierung, Hebedefekte)
  • Mehrfachrezidive

Bei infizierten Hautverhältnissen, oberflächlichen Hautinfektionen und Druckulzera sollte nur ein biologisches Netzimplantat verwendet werden.

2. Kontraindikationen

  • Schwere Leberzirrhose mit Aszites
  • Respiratorische Infekte

3. Präoperative Diagnostik

  • Anamnese
  • Körperliche Untersuchung im Stehen und Liegen (die Aufforderung an den Patienten den Oberkörper anzuheben, lässt das Ausmaß des Fasziendefektes und die umgebenden Muskeln meist gut beurteilen)
  • Sonographie
  • CT oder MRT
  • Lungenfunktionsdiagnostik und Herzechographie, je nach Morbidität des Patienten

 

4. Spezielle Vorbereitung

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Zur Vorbereitung wird die Anlage eines Pneumoperitoneums empfohlen:
Hierzu wird mindestens 10 Tage vor der geplanten Operation laparoskopisch ein 1-Lumen-ZVK über einen Trokar in den intraperitonealen Raum gelegt. Über 10 Tage wird ein Liter Raumluft pro Tag unter Verwendung eines Filters in den Peritonealraum insuffliert und somit eine Bauchdeckendehnung herbeigeführt.

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken, wie für jede andere OP:

  • Blutung
  • Nachblutung
  • Hämatom
  • Thrombose
  • Embolie
  • Verletzungen von Nachbarstrukturen wie Nerven, Gefässe, Blase und Darm
  • Darmpassagestörung (Atonie/Ileus)
  • Wundheilungsstörung
  • Infektion und Abszess

Spezielle Risiken:

  • Bewegungseinschränkung
  • Chronische Schmerzen
  • Wundserom
  • Netzdislokation
  • Netzinfektion
  • Netzruptur
  • Rezidiv

6. Anästhesie

Die Anästhesie wird generell in Vollnarkose ITN durchgeführt.
Die Schmerztherapie erfolgt mittels PDK.
Perioperative Single-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generation in Kombination mit Metronidazol.

7. Lagerung

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Lagerung des Patienten in Rückenlage, ggf. ein Arm angelagert.
Je nach Grösse des Befundes:

  • Leichte Überstreckung des Patienten während der Präparation, bzw.
  • Nullstellung während des Faszienverschlusses

8. OP-Setup

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  • Der Operateur steht rechts des Patienten.
  • Der erste Assistent steht links des Patienten.
  • Die instrumentierende Pflegekraft steht links des Patienten neben dem Assistenten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Biodesign_normal
Implantat:
Die Rekonstruktion nach Ramirez wurde in der Originalarbeit ohne eine Netzaugmentation beschrieben.
In den Jahren nach der Erstbeschreibung durch Ramirez hat sich, unter der Vorstellung, die Stabilität der Bauchwand zu erhöhen und das Rezidiv-Risiko zu senken, vor allem bei den sehr großen Bauchwandhernien wieder die Einbringung von zusätzlichen (nun überwiegend alloplastischen) Materialien durchgesetzt,
Bei fehlendem Material zum Verschluss des Peritoneums/hinterer Rektus-Aponeurose sollte eine Defektüberbrückung unter Verwendung eines IPOM-fähigen Netzes erfolgen.
Im hier demonstrierten Fall wird ein biologisches Netz (Biodesign™) der Firma Cook Medical verwendet. Vorteil eines biologisches Netzes ist die Verwendungsmöglichkeit in einem infizierten Operationsfeld, die bessere Dehnungsfähigkeit und der natürliche Umbau in körpereigenes Gewebe.

10. Postoperative Behandlung

  • Perioperative Antibiose: Single-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generation in Kombination mit Metronidazol, ggf. bei kontaminierten Verhältnissen nach Antibiogramm prolongiert.
  • Postoperative Analgesie: Systemische Analgetika zusätzlich zum PDK. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management). Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm.
  • Medizinische Nachbehandlung: Regelmäßige Laborkontrolle, Entfernung der Redondrainagen je nach Sekretmenge.
  • Thromboseprophylaxe: Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin in prophylaktischer ggf. gewichts-adaptierter Dosierung. Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm.
  • Mobilisation: Eine sofortige Mobilisation und ein Atemtraining sind sinnvoll.
  • Krankengymnastik: Bei großen Hernien oder älteren Patienten wird eine intensive Atemtherapie empfohlen.
  • Kostaufbau: Ein zügiger Kostaufbau ist möglich.
  • Arbeitsunfähigkeit: Es besteht eine Arbeitsunfähigkeit zwischen 3 und 6 Wochen.