Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Pathophysiologie

Über hundert Jahre wurde die Ätiopathogenese des Pilonidalsinus als embryonal angesehen. Diese Theorie ist mittlerweile verlassen worden. Die Pathogenese ist bis heute noch nicht vollständig geklärt. Man geht derzeit von einer multifaktoriellen Genese aus. Danach entsteht der Pilonidalsinus als Grübchen förmige Einziehung in der Rima ani direkt über dem Steißbein (DD: offenes Neuralrohr). Hier kommt es durch mechanischen Stress, insbesondere im Sitzen ( jeep driver disease) zur Dehnung von Haarfollikel, die schließlich reißen. Bei ständiger Mazeration dringen Keime ein, die zu einer akuten oder chronischen Entzündung führen. Der teigige weiche Tumor breitet sich über ein viel gängiges Fistelsystem zu den Seiten und in Extremfällen auch bis zum Anus aus.

Eine oder mehrere der folgenden Faktoren stellt ein Risikofaktor für die Ausbildung eines Pilonidalsinus dar:

  • Kräftiger Haarwuchs Theorie: durch Drillbohreffekt werden abgebrochene Haare in die Haut eingetrieben, treibende Kraft dabei sind Rollbewegungen der Haare zwischen den Pobacken (insbesondere im Sitzen). Der Haarfollikel wird durch Sitzen verschlossen und infiziert sich. Dagegen steht: 50% der betroffenen Patienten weisen keine übermäßige Behaarung auf.
  • Tiefe Glutealfalte (Übergewicht)
  • Lokale Irritation
  • Positive Familienanamnese
  • Alter 15-25 Theorie (nach Bascom): Sexualhormone in der Pubertät führen zu Veränderungen in den Haaranhangsdrüsen. Mikroskopisch können dann vergrößerte Haarfollikel nachgewiesen werden. Durch gleichzeitige Zunahme des Gesäßes (Fett/Muskel) werden Zugkräfte auf diese Follikel verstärkt, besonders in der Nähe des sakrococcygealen Gelenkes (Ort der stärksten Abknickung). Es entstehen die sog „Pits“. Durch Sitzen wird die Haut über der Rima ani angehoben. Dies bewirkt, dass bei Hinzukommen von Stößen (ungefederter Sitz, Sport) die Basis des Follikels einreißt und dann durch eine „Art Unterdruck“ lose Haare oder/und Keratin quasi in den Pit eingesaugt werden können.
    Dagegen steht: Pilonidalsinus tritt auch bei nicht Adoleszenten auf.

Das Prinzip einer Operation mit primärer Verschlusstechnik ist:

  • Abflachung der Glutealfalte
  • Verlagerung der Op-Wunde von der Rima ani weg. Studien haben gezeigt, dass eine Narbenbildung in der Mittellinie zu signifikant mehr Rezidiven, einer verlängerten Heilung und einer erhöhten Infektionsrate neigt.

Vorteile der Technik sind:

  • Dicker Hautlappen
  • Einfache Op-Technik

Nachteil:

  • Große Hautdefekte können damit nicht spannungsfrei verschlossen werden. Hier ist eine Schwenklappenplastik, z.B. nach Limberg sinnvoller.
Perioperatives Management
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

  • seit Jahren bestehender asymptomatischer Sinus pilonidalis
  • chronischer Sinus pilonidalis
  • akut abszedierender Sinus pilonidalis

2. Kontraindikationen

  • Ein asymptomatischer, reizloser Sinus pilonidalis bedarf keiner weiteren Therapie. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass es zu einer chronischen oder akut abszedierenden Infektionen kommen kann, und dass in extrem seltenen Fällen nach Jahren eine maligne Entartung ( zumeist ein Plattenepithelkarzinom) möglich ist. Aus diesem Grund sind jährliche klinische Kontrollen des Lokalbefundes durchzuführen, um bei auffälligem Befund ggf. eine weitere histologische Untersuchung zu veranlassen.
  • Eine radikale Exzision im Abszessstadium ist unsicher und geht mit einer hohen Rezidivrate einher (bis 41 %). Deshalb zunächst nur Entdeckelung des Abszesses zur wirksamen Drainage. Radikale Exzision erfolgt im infektfreien Stadium nach 5-7 Tagen.

3. Präoperative Diagnostik

Bei der Verdachtsdiagnose auf einen Sinus pilonidalis sollte zunächst die Risikofaktoren wie starke Körperbehaarung, vermehrte Schweißsekretion, Adipositas und reduzierte Körperhygiene beachtet werden. Dann muss zunächst unterschieden werden zwischen:

  • einem reizlosen Porus
  • einer akut abszedierenden Form
  • einer chronisch sezernierende Form

Songraphie, CT oder MRT sind in der Regel entbehrlich.

4. Spezielle Vorbereitung

Bei einem reizlosen Porus erfolgt die Aufklärung über die Verlaufsformen insbesondere darüber, dass keine Spontanheilung möglich ist, und dass sehr selten eine maligne Entartung auftreten kann. Der Patient wird zu jährlichen Befundkontrollen wieder einbestellt.

Bei der akut abszedierenden Form lässt sich in der Regel die typischen Zeichen eines Weichteilabszesses mit lokaler Rötung, Überwärmung und Schwellung paramedian der Rima ani nachweisen. Die akut abszedierende Form bedarf der unmittelbaren Therapie und zunächst sollte eine chirurgische Abszessdrainage (1-2 cm lange Inzision in Lokalanästhesie) erfolgen. Neben einer Tetanusschutzabklärung sollte eine kalkulierte orale Antibiotikatherapie (z.B. Moxifloxacin) eingeleitet werden. Die Wunde sollte bis zur OP täglich kontrolliert werden und eine definitive operative Sanierung nach fünf bis sieben Tagen erfolgen.

Bei der chronischen Form des Sinus pilonidalis sollte die Fistel mit einer Knopfsonde sondiert und mit Kochsalz gespült werden. Bis zu Operation sollte darauf geachtet werden, dass es nicht zu einer Verlegung der Fistelöffnung und nachfolgender Abszedierung kommt.

5. Aufklärung

  • Darlegung der verschiedenen chirurgischen Verfahren: Operation nach Karydakis, rhombenförmige Exzision mit Limberg-Schwenklappen, radikale Exzision des Sinus mit anschließender sekundärer Wundheilung.
  • Rezidiv: Die Rezidivraten aller Methoden werden mit etwa 4 % angegeben.
  • Nahtdehiszenzen oder Abszedierungen
  • Blutung
  • Kosmetisch störende Veränderungen der Gesäßregion
  • Beeinträchtigung der Hautsensibilität

6. Anästhesie

7. Lagerung

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  • Bauchlage
  • Gesäßhälften mit Pflaster auseinanderziehen

8. OP-Setup

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  • Operateur steht auf der linken Seite des Patienten.
  • Der erste Assistent steht gegenüber.
  • Die instrumentierende Pflegekraft steht neben dem Assistenten fußwärts des Patienten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Grundsieb

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Medizinische Nachbehandlung: Bei den Verfahren mit primärem Wundverschluss können die Fäden bei reizlosen Wundverhältnissen nach 12-14 Tagen entfernt werden. Zur Rezidivprophylaxe sollte der Patient die Körperhygiene optimieren und ggf. regelmäßig lokale Enthaarungen durchführen.
Bei der sekundären Wundheilung kann die Wunde in der Regel durch Angehörige oder den Patienten selbst versorgt werden. Die Wunde sollte in regelmäßigen Abständen vom Hausarzt kontrolliert werden, um Sekretverhalte rechtzeitig zu entlasten.
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: Um eine Nahtdehiszenz zu vermeiden, sind anfangs übermäßige sportliche Aktivitäten, sitzende Haltung, Liegen auf dem Rücken sowie maximale Beugung des Beckens zu vermeiden.
Krankengymnastik: keine
Kostaufbau: sofort
Stuhlregulierung: Stuhl weich halten, damit ein Pressen beim Stuhlgang nicht zu einer Nahtdehiszenz führt
Arbeitsunfähigkeit: 2-3 Wochen

Durchführung
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Pilonidalfistel, Exzision, quere Verschlusstechnik

Muster OP-Bericht

1. Exzision der Fistel

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Die Fistelöffnung liegt paramedian links im oberen Bereich der Rima ani.
Nach Sondierung und Anfärben der Fistel mit Beta-Lösung erfolgt die asymmetrische Exzision des subkutanen Fettgewebes zusammen mit der Fistel, um eine Verlagerung der Narbenbildung nach lateral zu erreichen.
Tipp:
Aufgrund des relativ kleinen Befundes wurde die dargestellte Modifikation der Exzision nach Karydakis gewählt. Wichtig ist zu vermeiden, dass die Naht in der Rima ani zu liegen kommt, und das ist bei dieser Art der Exzision hervorragend gewährleistet.

2. Mobilisierung der Weichteile

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Die Mobilisierung der Weichteile erfolgt zu beiden Seiten. Blutungen werden subtil gestillt.
Tipp: Beim Karydakislappen erfolgt die Mobilisierung nur einseitig, um eine Lateralisierung der Raphe zu erzielen. Die lateralisierte, abgeflachte Raphe erschwert ein erneutes Eindringen von Haaren.

3. Naht

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Subkutan erfolgt eine 3 Punkt Naht mit durchgreifenden, an die Faszie fixierenden Nähten. Die Haut wird mit einer Rückstichnaht nach Donati verschlossen.

Komplikationen
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

  • unvollständige Resektion
    Rezidiv vorprogrammiert
  • zu weit gehende Resektion
    Problem des primären Verschlusses ohne Spannung, ggf. Schwenklappenplastik z.B. nach Limberg

2. Postoperative Komplikationen und deren Vermeidung

  • Nahtdehiszenz
    →Reduktion der Spannung auf die Weichteile durch ggf. Schwenklappenplastiken, Verhaltensregeln für den Patienten
  • Wundinfektion
    →Wiedereröffnen der Wunde, sekundäre Abheilung durch Wundpflege
  • Abszess
    →radikale Exzision allen entzündlichen Gewebes, postoperative Antibiose (Anaerobier)
  • Blutung/Hämatom
    →subtile Blutstillung
  • Rezidiv
    → Der Sinus pilonidalis ist eine Erkrankung, die zum Wiederauftreten (Rezidiv) neigt. Keines der bekannten Operationsverfahren kann Rezidivfreiheit garantieren. Optimierung der Körperhygiene, regelmäßige Enthaarung (umstritten), Änderung der Op-Taktik.
  • Kosmetisch störende Veränderungen der Gesäßregion
    →Aufklärung, Vermeidung von Nähten unter Spannung
Evidenz
Francesco Fanizzi

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Nach neueren Erkenntnissen ist der Sinus pilonidalis eine erworbene Erkrankung, eine früher diskutierte kongenitale Ursache erscheint heute unwahrscheinlich.

Folgende Faktoren werden als prädisponierend in der Entstehung angenommen: Männliches Geschlecht, Übergewicht, starke Behaarung in der Rima ani, mangelnde Hygiene, sitzende Tätigkeiten, eine tiefe Glutealfurche, positive Familienanamnese.

Die Haare spielen in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung: So wies F. Stelzner bereits in den 80er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts nach, dass Haare, an kleinen Widerhaken fixiert, die Haut penetrieren. Ein weiterer Anhaltspunkt dafür, dass Haare eine wesentliche Rolle spielen, ist die Tatsache, dass der Sinus pilonidalis in China unbekannt ist, da Chinesen in der Rima ani keine Haare aufweisen.

In ihrer letzten aktualisierten Form von 2008 empfehlen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie die Operation als Behandlungsmethode der Wahl.
Der Abszess wird zunächst breit abgedeckelt, um damit eine wirksame Drainage zu ermöglichen. Die definitive Versorgung des Sinus pilonidalis erfolgt dann zweiseitig elektiv nach einem der beiden folgenden Verfahren:

  • Exzision mit sekundärer Wundheilung oder
  • Exzision mit primärem Wundverschluss (nur im infektfreien Stadium!) → nach Exzision wird die Wunde primär mit Naht ggf. plastisch rekonstruktiv versorgt.

Die lokale oder systemische Gabe von Antibiotika ist abzulehnen, da sie keine definitive Abheilung des Sinus bewirken. Die Injektion von Phenollösung ist wegen der hohen Toxizität und einer möglichen Resorption des Phenols obsolet.

Es gibt keine Spontanheilung. Ein asymptomatischer Pilonidalsinus persistiert lebenslang, kann aber auch in die akute (abszedierende) Form oder in das chronische Stadium übergehen. Nach längerem Bestehen ist eine maligne Entartung möglich. Davis et al., Kulaylat et al. fanden bis zum Jahre 1966 mehr als 40 solcher Fälle; in 80% handelte es sich um ein Plattenepithelkarzinom.

Nach Exzision ist die sekundäre Wundheilung tendenziell nicht signifikant effektiver als der primäre Wundverschluss hinsichtlich des Rezidivs.
Alle Studien zeigen eine Tendenz zur niedrigen Rezidivrate nach sekundärer Wundheilung, jedoch wurde eine Signifikanz niemals erreicht.

Es besteht die landläufige Meinung, dass die offene Wundbehandlung zu einer geringeren Rezidivrate führt. Die Theorie hierzu besagt, dass sich eine stabile Narbe ausbildet und damit im haarlosen Narbengewebe kein Rezidiv entstehen kann. Diese Theorie kann durch die Literatur nicht belegt werden. Bereits Allen-Mersh zeigte in seinem Review von 1990, dass die offene Wundbehandlung mit einer Rezidivrate von durchschnittlich 13% einhergeht. Doll u. Mitarb. konnten kürzlich eine aktuarische Rezidivrate von 22% nach einer Nachuntersuchungszeit von knapp 15 Jahren nachweisen.

Die Exzision des Sinus pilonidalis sollte grundsätzlich vollständig erfolgen. Typischerweise wird die Exzision des Granulationspannus bis nahe an die Sakralfaszie durchgeführt. In der Literatur ergibt sich dabei jedoch kein sicherer Hinweis darauf, dass das Periost tangiert werden sollte. Im Gegensatz muss aber angenommen werden, dass eine Exzision des Periosts mit Denudierung des Sakrums die Schmerzen postoperativ verstärkt.

Um eine vollständige Exzision zu gewährleisten, empfiehlt sich die Markierung des fuchsbauartigen Entzündungsgewebes mit Methylenblau. So konnten Doll u. Mitarb. zeigen, dass die Anwendung von Methylenblau einen signifikanten Einfluss auf die Rezidivrate hat.

Ein primärer medianer Wundverschluss nach Exzision eines Sinus pilonidalis ist mit einer hohen postoperativen Morbidität und Rezidivrate verbunden.Die Häufigkeit der Wundheilungsstörungen erreicht im Falle eines primären medianen Wundverschlusses eine Rate von 30% und mehr.

Für die offene Wundbehandlung ist eine Heilungszeit von über 3 Monaten nicht ungewöhnlich.
Die offene Wundbehandlung stellt wegen der prolongierten postoperativen Behandlungsphase und der sozioökonomischen Belastung keine optimale Alternative dar. Operationsmethoden, die die Bildung einer medianen Wunde vermeiden und zur Abflachung der Glutealfurche führen, erscheinen sinnvoll und führen zu besseren Kurz- und Langzeitergebnissen.

Eine systemische präoperative Antibiotikaprophylaxe scheint den Wundheilungsverlauf nicht zu beeinflussen. Dies konnte in der prospektiven-randomisierten Studie von Sondenaa gezeigt werden. Auch andere Berichte bestätigten diese Beobachtung.
Noch unklar ist die Bedeutung der postoperativen antibiotischen Prophylaxe nach Durchführung eines Verfahrens mit asymmetrischem Wundverschluss bzw. nach Lappenplastiken. Einige Autoren berichten über eine positive Auswirkung der postoperativen Antibiotikatherapie (Ciprofloxacin, Cefuroxim oder Metronidazol für 4–5 Tage) auf die Häufigkeit postoperativer Wundheilungsstörungen.
Der Vorteil der postoperativen Antibiotikatherapie in Bezug auf die Wundheilung ist jedoch wissenschaftlich nicht belegt.

Die Hautfäden sollten mindestens für 14 Tage in situ belassen werden.
Eine generelle Empfehlung zur Bettruhe unmittelbar nach der Operation ist nicht evidenzbasiert. Dennoch sollte dem Patienten geraten werden, in den ersten Tagen nach der Operation erleichterte Bettruhe einzuhalten und auch in den ersten Wochen nach der Entfernung des Nahtmaterials auf schwere körperliche Aktivitäten zu verzichten.

Die Enthaarung soll theoretisch die Rezidivrate senken. Dennoch ist seit Längerem bekannt, dass eine mechanische Haarentfernung mittels Klingenrasur keinen Vorteil bringt. So zeigten Stirnemann u. Blasimann bereits 1983, dass die Rezidivrate mittels mechanischer Rasur nicht gesenkt werden kann. Auch in einer Bundeswehr-Kohortenstudie aus dem Jahre 2009 zeigte sich der gleiche Effekt, wonach die mechanische Rasur die Rezidiventstehung sogar noch begünstigte (Petersen 2009). Die Haarentfernung ohne die Erzeugung von zusätzlichem Bruchhaar bleibt dennoch eine vielversprechende Behandlungsoption zur Rezidivvermeidung. Daher werden andere Haarentfernungsmethoden eine Effektivität beweisen müssen. Ganz im Vordergrund steht hierbei die Epilation mittels Laser. Zur vollständigen Entfernung der Haare in der Rima ani sind mindestens 5 Sitzungen erforderlich. Danach bleibt die Rima ani dauerhaft haarärmer.

3. Literatur zu diesem Thema

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1973; 2: 1414

2. Akinci OF, Coskun A, Uzunkoy A. Simple and effective surgical treatment
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3. Anyanwu AC, Hossain S, Williams A, Montgomery AC. Karydakis operation
for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: experience in a district general hospital. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 197

4. Kitchen PR. Pilonidal sinus: experience with the Karydakis flap. Br J
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5. Allen-Mersh TG. Pilonidal sinus: finding the right track for treatment.
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6. Kronborg O, Christensen K, Zimmermann-Nielsen C: Chronic pilonidal disease: a randomized trial with a complete 3-year follow-up. Br. J. Surg. 72 (1985) 303-304

7. Füzun M, Bakir H, Soylu M et al.: Which technique for treatment of pilonidal sinus – open or closed? Dis. Colon Rectum 37 (1994) 1148-1150

8. Sondenaa K, Nesvik I, Andersen E et al.: Recurrent pilonidalsinus after excision with closed or open treatment: final result of a randomised trial. Eur. J. Surg. 162 (1996) 237-240

9. Kitchen PR. Pilonidal sinus: experience with the Karydakis flap. Br J Surg 1996; 83: 1452

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11. Akinci OF, Bozer M, Uzunkoy A, Duzgun SA, Coskun A. Incidence and aetiological factors in pilonidal sinus among Turkish soldiers. Eur J Surg 1999; 165: 339–342

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for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: experience in a district general hospital. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 197

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14. Doll D, Novotny A, Rothe R et al. Blue halves the long-term recurrence
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16. Iesalnieks I et al. Chirurgische Behandlung des Sinus Pilonidalis Viszeralchirurgie 2006; 41: 399–406

17. I. Iesalnieks • A. Fürst • M. Rentsch • K.-W. Jauch Chirurg 2003 • 74:461–468 Erhöhtes Rezidivrisiko nach primärem medianem Wundverschluss bei Patienten mit Pilonidalsinus

18. Sven Petersen Sinus pilonidalis Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2 2011 151–166

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