Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Das vordere Halsdreieck

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Zwischen dem Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, der Mandibula und der Fossa jugularis gelegen, beinhaltet das vordere Halsdreieck in der Umgebung des Os hyoideum die supra- und infrahyale Muskulatur, Gefäße, Nerven und die Schilddrüse.

Faszienschichten
Im vorderen Halsdreieck befinden sich unter der Haut mehrere Faszienschichten (alle zur Fascia cervicalis gehörig), die gewisse Besonderheiten aufweisen:

  • Die oberflächliche Lamina superficialis umgibt alle Halsstrukturen bis auf das Platysma und umhüllt gesondert den M. sternocleidomastoideus und dorsal den M. trapezius (N. accessorius XI).
  • Die mittlere Lamina praetrachealis umgibt die infrahyale Muskulatur.
  • Die tiefe Lamina praevertebralis verläuft zwischen Ösophagus und Wirbelsäule außerhalb des OP-Gebietes.

Die Trachea und die Schilddrüse/ Nebenschilddrüse besitzen ebenso wie das seitliche Gefäß-Nervenbündel (A. carotis, V. jugularis interna und N. vagus) darüber hinaus noch eigene Organfaszien. Durch die Anordnung der Halsfaszien ergeben sich von ihnen umschlossene Kompartimente und dazwischen Hohlräume (Spatien), die bis ins Mediastinum ziehen und potenzielle Infektionswege darstellen.

Perioperatives Management
Corinna Ludwig

1. Indikationen

  • Die Langzeitbeatmung über mehr als 21 Tage
  • Die Atemwegsobstruktion; zum Beispiel durch Verletzungen oder Tumoren
  • Die Vorteile gegenüber einer translaryngealen Intubation: 

    – die Vermeidung von Schäden an den Arytenoid-Knorpeln
    – die Vermeidung von Schleimhautläsionen an den Stimmbändern, der Trachea sowie in Mund und Nase
    – ein geringerer Atemwegswiderstand (Verminderung der Atemarbeit)
    – ein geringerer Totraum
    – die bessere Fixierungsmöglichkeit
    – die besser mögliche Mundpflege
    – der reduzierte Bedarf an Analgetika und Sedativa
    – der höhere Patientenkomfort (Sprechen und orale Nahrungsaufnahme sind möglich, Fremdkörpergefühl fehlt)
    – die Entwöhnung vom Beatmungsgerät wird erleichtert oder gar erst ermöglicht

2. Kontraindikationen

  • Infektionen im Bereich der Inzisionsstelle
  • Instabile Halswirbelsäule
  • Blutgerinnungsstörungen
  • Schwerste Gasaustauschstörungen

3. Präoperative Diagnostik

  • Bestimmung der Blutgerinnungsparameter
  • Bronchoskopie

4. Spezielle Vorbereitung

Keine

5. Aufklärung

  • Blutung
  • Infektion
  • Verletzung der Trachea
  • Möglichkeit einer notwendigen chirurgischen Revision
  • Pneumothorax
  • Verletzung des Nervus recurrens
  • Hautemphysem/ Mediastinalemphysem
  • Narbenbildung am Tracheostoma
  • Herzstillstand durch Vagusreiz

6. Anaesthesie

  • Intubationsnarkose von einer Dauer unter 45 Minuten
  • Standardisierte Überwachung der Vitalfunktionen (EKG,NIBP,NMT,Sauerstoffpartialdruckmessung)
  • Narkoseeinleitung mit Propofol,Remifentanil und Mivacurium
  • Narkoseaufrechterhaltung mit Propofol und Sufentanil

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung mit rekliniertem Kopf
  • Beide Arme angelagert

8. OP – Setup

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Der Assistent steht dem Operateur gegenüber, die instrumentierende Op-Pflegekraft steht fußwärts des Assistenten auf dessen Seite.

Im Notfall ist der Eingriff bettseitig auf der Intensivstation durchführbar.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Komplettes steriles Tracheotomiebesteck mit Abdecktüchern, OP-Kitteln und sterilen Handschuhen
  • Passende Trachealkanülen für Erwachsene mit 9 bis 12 mm Außendurchmesser und dem größtmöglichen Innendurchmesser mit 8,5 bis 9,5 mm
  • Führungsstab
  • Nahtmaterial
  • Absauggerät mit Katheter
  • Narkosezubehör, OP-Lampe, EKG-Monitor
  • Hautdesinfektionslösung
  • Elektrokoagulator
  • Steriles Verbandmaterial

10. Postoperative Behandlung

  • Bronchialtoilette: um die Atemwege frei zu halten und um Infektionen sowie Atelektasen zu vermeiden, muß das Bronchialsekret beim beatmeten Patienten endotracheal abgesaugt werden.
  • Verbandwechsel: der Verband des Tracheostomas sollte täglich einmal erneuert werden, bei starker Sekretbildung auch häufiger. Jeder Verbandwechsel ist zur Vermeidung von Infektionen steril durchzuführen.
  • Anfeuchten der Atemluft: durch die Trachealkanüle werden die oberen Luftwege überbrückt und ihre Funktionen sind durch künstliche Maßnahmen zu ersetzen. Hierzu gehören vor allem die Erwärmung und die Befeuchtung der Inspirationsluft.
  • Überwachung des Cuffdrucks: der Cuff soll verhindern, daß während der Beatmung Inspirationsgas aus der Trachea entweicht oder Flüssigkeit in sie eindringen kann. Damit es nicht zu einer Schädigung der Luftröhre kommt, werden zur Langzeitintubation nur Tuben mit Niedrigdruckmanschetten verwendet. Der Cuffdruck wird mit einem Manometer kontrolliert und sollte bei etwa 10 bis 20 mm HG liegen.
  • Kanülenwechsel: nach einer Tracheotomie sollte in den ersten 48 Stunden die Kanüle belassen werden, da sich noch kein bleibender Kanal gebildet hat. Danach werden Trachealkanülen im Allgemeinen einmal pro Woche gewechselt.
Durchführung
Corinna Ludwig

1. Der Hautschnitt

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Er erfolgt kaudal des Schildknorpels und ca. 1-2 Querfinger oberhalb der Fossa jugularis als etwa 3 cm lange und quer verlaufende Hautinzision. Dann Durchtrennung von Subkutis und Platysma bis zur oberflächlichen Halsfaszie.

2. Der Zugang zur Trachea

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Nach querer Durchtrennung der oberflächlichen Halsfaszie mediane Inzision der Lamina praetrachealis und Präparation in die Tiefe. Mit zwei Wundspreizern wird die die ventrale Trachealwand im Bereich des 3. und 4. Trachealrings optimal eingestellt, wobei die gerade Halsmuskulatur auseinandergedrängt wird, ggf. muss der Schilddrüsenisthmus kranialwärts gezogen werden.

Bemerkung: Gibt der Schilddrüsenisthmus die Tracheavorderwand nicht frei, so wird dieser reseziert und der Absetzungsrand an beiden Schilddrüsenlappen umstochen.

3. Die Eröffnung des trachealen Fensters

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Die Eröffnung der Luftröhre erfolgt vorzugsweise zwischen dem 2. und 3. Trachealknorpelring. Dabei wird das Zwischenknorpelband (Lig. anulare) über die ganze Breite der Trachealvorderwand mit einem Skalpell inzidiert. Anschließend wird beidseits an der seitlichen Luftröhrenwand der 3. und 4. Knorpelring mit dem dazwischen liegenden Lig. anulare mit einer Schere durchtrennt. Dadurch entsteht ein Fensterflügelschnitt mit kaudaler Basis.

Bemerkung: Bei der Inzision der Trachea ist darauf zu achten, dass der Cuff des translaryngeal liegenden Tubus nicht im Operationsgebiet liegt. Es sollte sonst tiefer intubiert werden, um den Cuff nicht zu beschädigen. Nur so kann der Eingriff unter guten Sichtverhältnissen beendet werden.

4. Die transkutane Fixierung der Fensterflügel

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Nach sorgfältiger Blutstillung erfolgt nun die Epithelialisierung des Tracheostomas durch Adaptation der Haut an den Rand der Trachealöffnung. Zunächst wird der “Fensterflügel” mit der Haut im kaudalen Wundbereich vernäht, dann der mobilisierte obere Hautrand an die Trachea fixiert, jeweils mit Einzelknopfnähten (langsam resorbierbar monofil 4/0) in Rückstich-Technik

5. Die Einführung und Konnektierung der Trachealkanüle

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Unter Sicht wird der translaryngeal liegende Tubus durch den Anaesthesisten entblockt und zurückgezogen. Nach Absaugen des Trachealsekretes wird eine 9-er Trachealkanüle durch das Tracheostoma eingeführt. Nachdem der Cuff geblockt wurde wird die Kanüle mit dem Beatmungsgerät verbunden.

6. Die äußere Fixierung

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Nach der Überprüfung der regelrechten Beatmung wird die Trachealkanüle mit einem Halteband um den Hals des Patienten befestigt.

Komplikationen
Corinna Ludwig

1. Intraoperative Komplikationen

  • Anaesthesierisiko
  • Operationsbedingte Blutungen
  • Medikamentös bedingte Blutungen (Gerinnungshemmer)
  • Endogene Blutungsneigung (Hämophilie, Hepatopathie)
  • Pneumothorax / Pneumomediastinum
  • Verletzung des Nervus recurrens
  • Verletzung des Ringknorpels
  • Herzstillstand durch Vagusreiz

2. Postoperative Komplikationen

  • Blutung aus dem Tracheostoma
  • Hautemphysem
  • Arrosion größerer Gefäße
Evidenz
Herr Dr. Helmut Nigbur
Hamburg

1. Literatur zu diesem Thema

Der extraanatomische perkutane Zugang zur Luftröhre kennt zwei Wege: als lebensrettende Notfallmaßnahme bei einer akuten Atemwegsverlegung oberhalb des Kehlkopfes, wobei idealerweise das Ligamentum cricothyroideum zwischen Schild- und Ringknorpel penetriert wird (Koniotomie).
Sowie als in der Regel elektiven Eingriff in der Intensivmedizin zur Ermöglichung der Langzeitbeatmung mittels eines Verweiltubus, der so Nasen- oder Mund-, Rachenraum und Kehlkopf umgehen kann.
Dabei erfolgt der Zugang zur Luftröhre entweder mittels einer Punktionstracheotomie, wie es im webop-Beitrag Punktionstracheotomie im Detail gezeigt wird oder als plastische Tracheotomie.

Die Tracheotomie ist einer der ältesten chirurgischen Eingriffe überhaupt.

So kennt das medizinhistorische Schrifttum bereits Nennungen im Rig-Veda des Hinduismus aus dem 2.Jahrtausend vor Christus oder bei Galen.
Andreas Vesalius lobte sie, “da plötzlich das Leben dadurch gerettet werde, welches schon verloren schien” (8).
In der ersten Hälfte des 19.Jahrhunderts erlangte der Eingriff den Stellenwert einer standardisierten Prozedur durch die Veröffentlichungen von Armand Trousseau über seine Behandlungen zahlreicher diphtheriekranker Kinder (6,7).
Die Tracheotomie ist heute ein Routineeingriff der Chirurgie und der Intensivmedizin am langzeitbeatmeten Patienten. Beschreibungen der Durchführung, ihrer Modifikationen, möglicher Komplikationen und der postoperativen Pflege sind vielfach publiziert. Eine Auswahl der Literatur findet sich in der folgenden Liste.
Eine eindrucksvolle Veröffentlichung über wenige Fälle tödlicher Komplikationen bei diesem Eingriff legten schon 1966 A.Potondi aus Budapest und O.Pribilla aus Kiel gemeinsam in “Deutsche Zeitschrift für gerichtliche Medizin” vor. Seinerzeit betrug die Komplikationsrate dieser Operation über alle Veröffentlichungen noch etwa 30%, allerdings ohne die elektiven von den Notfallmaßnahmen zu trennen; finden sich so in dieser Schrift auch drei noch von Billroth berichtete Fälle von postoperativen tödlichen Blutungen noch in der Wohnung der Patienten (9).
Aktuelle Zahlen sind erwartungsgemäß erheblich günstiger: so nennt A.Valentin aus Wien in seiner Übersichtsarbeit von 2007 “Tracheotomie bei Intensivpatienen” beispielsweise eine Rate zwischen 2,9 und 5,4% für die spätere Trachealstenose und stellt dort ebenso erneut die Bedeutung der richtigen Zeitwahl für den Eingriff heraus: “So steht etwa den positiven Ergebnissen einer extrem frühen Tracheotomie bei Patienten mit einer geschätzten Beatmungsdauer von > 14 Tagen in einer randomisierten Studie von Rumbak (Crit Care Med 2004; 32: 1689) das Argument entgegen, daß möglicherweise viele dieser Patienten die Tracheotomie gar nicht benötigt hätten. Tatsächlich waren in der Kontrollgruppe (geplante Tracheotomie am Tag 14-16) 13% der Patienten bereits vor der Tracheotomie extubiert” (11).

Und in einer Metaanalyse von Higgins KM aus 2007 über etwa 1000 Patienten, die Ereignisse wie Minorblutungen, größere Blutungen, Subglottisstenose und die Sterberate – vor allem im Vergleich zwischen der plastischen und der punktierenden Tracheotomie – betrachtet, wird die OR (pooled odd ratio) über alle Komplikationen mit 0.75 und einer Schwankung zwischen 0.56 und 1.0 CI angegeben (5/Kapitel 2.Metaanalysen).

1. Benzer H, Burchardi H, Larsen R, Suter PM: Lehrbuch der Anästhesiologie und Intensivmedizin. 6.Auflage Springer Verlag, 1993
2. Lippert H: Praxis der Chirurgie. 1.Auflage Thieme Verlag, 1998
3. Lyerly HK: Chirurgische Intensivmedizin. 1.Auflage Springer Verlag, 1993
4. Knöbber DF: Der tracheotomierte Patient, Springer Verlag,1991
5. Grillo HC: Surgery of the trachea und bronchi. BC Decker Inc., 2004
6. Mémoire sur un cas de trachéotomie pratiquée dans la période extrème de croup. In: Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1835; 1:5, 41.
7. Classics Of Pediatrics Library: Memoirs on diphtheria. From the writings of Bretonneau, Guersant, Trousseau, Bochut, Empis and Daviot. Facsimile Print, 1994.
8. www.tracheotomie-online.de/mittelalter.htm
9. Potondi A, Pribilla O: Tödliche Komplikationen bei Tracheotomie. Dt Zeitschrift f Gerichtsmedizin 1966; 58, 40-49.
10. “INTENSIVMEDIZIN” (2.Auflage, Thieme Verlag) von Hugo van Aken et al.
11. Valentin A: Tracheotomie bei Intensivpatienten. Ein kurzer Überblick mit offenen Fragen. Verlag für medizinische Kommunikation. medicom.cc/medicom-de Ausgabe 5/07

2. Metaanalysen und prospektive Studien

Metaanalysen liegen vor von P.Dulguerov von 1999 (1) sowie von J.Griffiths, der 2005 aus nur 5 methodisch akzeptablen unter weit über 1000 durchgesehenen Studien das Fazit zog, daß eine frühe Tracheotomie zwar zu einer Verkürzung der Beatmungs- und Liegedauer auf der Intensivstation führt, aber keinen Einfluss auf das Pneumonierisiko und die Mortalität hat (2). Eine neuere (2011) 1.044 Patienten umfassende Metaanalyse von F.Wang untersuchte ebenso die Bedeutung der Wahl des Operationszeitpunktes auf die Komplikations- und Sterberaten (4).
Auf die detaillierte Zusammenstellung der Ergebnisse multizentrischer Studien und aktueller Metaanalysen im “Kompendium der Tracheotomie” des Springer-Verlages aus 2012 sei ausdrücklich hingewiesen (6).
Aktuelle prospektive Studien finden sich in der Literatur nicht, es sei denn sie beobachten die Tracheotomie im Rahmen des Verlaufes spezieller Kehlkopferkrankungen wie der Subglottis-Stenose (3).

1. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet JC : Percutaneous or surgical tracheostomy; a meta-analysis. Crit Care Med 1999; 27:1617-1625
2. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD: Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. Brit Med J 2005; 330: 1243-1248
3. Gonfiotti, A et al: Development and Validation of a New Outcome Score in Subglottic Stenosis. Ann Thorac Surg Aug 2012.
4. Wang F, Wu Y et al: The timing of tracheotomy in critically ill patients undergoing mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 2011; 140(6): 1456-1465.
5.Higgins KM, Punthakee X: Meta-analysis comparison of open versus percutaneous tracheostomy. Laryngoscope 2007; 117(3): 447-454.
6. Klemm E, Nowak A (Hrsg.): Kompendium der Tracheotomie. ISBN 978-3-642-22654-8, Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

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