Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Vorderes Halsdreieck

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Zwischen dem Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, der Mandibula und der Fossa jugularis gelegen, beinhaltet das vordere Halsdreieck in der Umgebung des Os hyoideum die supra- und infrahyale Muskulatur, Gefäße, Nerven und die Schilddrüse.

Faszienschichten
Im vorderen Halsdreieck befinden sich unter der Haut mehrere Faszienschichten (alle zur Fascia cervicalis gehörig), die gewisse Besonderheiten aufweisen:

  • die oberflächliche Lamina superficialis umgibt alle Halsstrukturen bis auf das Platysma und umhüllt gesondert den M. sternocleidomastoideus und dorsal den M. trapezius (N. accessorius XI),
  • die mittlere Lamina praetrachealis umgibt die infrahyale Muskulatur
  • die tiefe Lamina praevertebralis verläuft zwischen Ösophagus und Wirbelsäule außerhalb des OP-Gebietes.

Die Trachea und die Schilddrüse/ Nebenschilddrüse besitzen ebenso wie das seitliche Gefäß-Nervenbündel (A. carotis, V. jugularis interna und N. vagus) darüber hinaus noch eigene Organfaszien. Durch die Anordnung der Halsfaszien ergeben sich von ihnen umschlossene Kompartimente und dazwischen Hohlräume (Spatien), die bis ins Mediastinum ziehen und potenzielle Infektionswege darstellen.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Christoph Diefenbach
St. Katharinen Krankenhaus Frechen

1. Indikationen

  • Langzeitbeatmung (> 10 Tage)

Vorteile gegenüber der Intubation:

  • keine Schäden an den Arytenoidknorpeln
  • Vermeidung von Schleimhautläsionen (Nase/Mund, Stimmbänder, Trachea)
  • geringerer Atemwegswiderstand (Verminderung der Atemarbeit)
  • geringerer Totraum
  • bessere Fixierung
  • bessere Mundpflege
  • reduzierter Bedarf für Analgetika/Sedativa
  • höherer Patientenkomfort
  • Erleichterung der Entwöhnung von der Beatmung

2. Kontraindikationen

  • Notfallsituationen
  • Hinweise auf einen schwierigen Atemweg
  • Erheblich erschwerte bzw. unmögliche konventionelle Intubation
  • Infektionen im Bereich der Punktionsstelle
  • Erschwerte anatomische Verhältnisse (z.B. große Struma, Kopf nicht reklinierbar)
  • Instabile HWS
  • Gerinnungstörungen
  • Notwendigkeit eines dauerhaften Tracheostomas oder die Entlassung eines tracheotomierten Patienten nach Hause > Anlage eines epithelialisierten Tracheostomas

3. Präoperative Diagnostik

  • Bestimmung der Blutgerinnungsparameter
  • Bronchoskopie

4. Spezielle Vorbereitung

Die fiberoptische Überwachung der Trachealpunktion wird dringend empfohlen.

5. Aufklärung

  • Blutung
  • Infektion
  • Verletzung der Trachea
  • Chirurgische Revision
  • Pneumothorax
  • Verletzung des Nervus recurrens
  • Hautemphysem (bis hin zum Mediastinalemphysem)
  • Narbenbildung des Tracheostomas

6. Anästhesie

Der Eingriff wird bei analgosedierten und beatmeten Patienten durchgeführt.

7. Lagerung

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  • Rückenlage mit rekliniertem Kopf (sogenannte Strumalagerung)
  • beide Arme angelagert

8. OP-Setup

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Bettseitig auf der Intensivstation durchführbarer Eingriff !
Der erste Assistent steht dem Operateur gegenüber, die instrumentierende OP-Pflegekraft steht fußwärts des Assistenten auf dessen Seite.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Abwaschset
  • Materialset zur perkutanen Tracheotomie
  • Schale mit NaCl
  • Scandicain
  • Adrenalin

für etwaige Komplikationen:

  • Notfallwagen mit Medikamenten und konventionellem Intubationsset

10. Postoperative Behandlung

  • Bronchialtoilette: Um die Atemwege frei zu halten und Infektionen sowie Atelektasenbildung zu vermeiden, muß das Bronchialsekret beim beatmeten Patienten endotracheal abgesaugt werden.
  • Verbandswechsel: Der Verband des Tracheostomas sollte 1x täglich erneuert werden – bei starker Verschmutzung auch öfters. Jeder Verbandswechsel muß steril durchgeführt werden, um eine Wundinfektion zu vermeiden.
  • Anfeuchten der Atemluft: Durch die Trachealkanüle werden die oberen Luftwege überbrückt bzw. umgangen. Ihre Funktionen müssen durch künstliche Maßnahmen ersetzt werden. Hierzu gehören vor allem die Erwärmung und Anfeuchtung der Inspirationsluft
  • Überwachung des Cuffdruckes: Der Cuff soll verhindern, daß während der Beatmung Inspirationsgas aus der Trachea entweicht oder Flüssigkeit in die Trachea eindringen kann. Damit es nicht zu Schädigung der Trachea kommt, werden zur Langzeitintubation nur Tuben mit Niederdruckmanschetten verwendet. Der Cuff-Druck kann mit einem speziellen Manometer gemessen werden, und sollte bei ca. 15-20 mmHg liegen.
  • Kanülenwechsel: Nach einer Tracheotomie sollte in den ersten 48-Stunden die Kanüle belassen werden, da sich noch kein richtiger Kanal gebildet hat. Danach werden Trachealkanülen im allgemeinen 1x pro Woche gewechselt.
Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Christoph Diefenbach
St. Katharinen Krankenhaus Frechen

1. Anästhesie des OP-Gebietes

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Infiltration der Haut im Bereich der geplanten Punktionsstelle mit Scandicain 1% und Adrenalin 1:100.000 (ca. 5 ml).
Die Haut wird ischämisch weiß, Blutungen werden so vermindert.

2. Orientierende Bronchoskopie

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Beurteilung der Trachea. Zurückziehen des Tubus bis in Höhe der Stimmbänder.
Die Punktionsstelle wird von endoluminal mit dem Licht des Bronchoskops markiert (Diaphanoskopie).

3. Punktion der Trachea und Einführen des Seldinger-Drahtes

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Die Punktion erfolgt strikt median, in leicht kaudaler Richtung.
Die gleichzeitige bronchoskopische Kontrolle dient dazu, die Punktion der Trachea-Hinterwand bzw. des Tubus-Cuffs zu vermeiden und die korrekte Lage der Punktionsnadel zu verifizieren.
Die Aspiration von Luft zeigt die Lage innerhalb der Trachea an.

4. Hautinzision und Einführen des Dilatators

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Es erfolgt eine oberflächliche etwa 1,5 cm lange horizontale Hautinzision, durch die später die Trachealkanüle eingeführt wird.
Es darf keine Hautbrücke im Bereich des Seldinger-Drahtes stehen bleiben.
Als nächstes wird der Kunststoffdilatator unter drehender Bewegung und sanftem Druck bis zum Anschlag über den Draht eingeführt und sofort wieder entfernt.

5. Spreizen des prätrachealen Gewebes

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Zunächst wird eine Spezialklemme über den Draht geführt und das prätracheale Gewebe ausreichend gespreizt. Anschließend wird die Klemme entfernt. Hierbei kann es zu Blutungen aus dem Weichteilgewebe kommen, die nach dem Einführen der Kanüle in aller Regel sistieren.

6. Aufspreizen der Trachea unter bronchoskopischer Kontrolle

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Die Klemme wird erneut über den Draht eingeführt und dieses Mal unter bronchoskopischer Kontrolle bis in das tracheale Lumen vorgeschoben und die Branchen vorsichtig bis zu den Seitenwänden der Trachea gespreizt.

7. Einführen und Fixieren der Trachealkanüle

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Die mit Xylocaingel gleitfähig gemachte Trachealkanüle wird unter drehenden Bewegungen und mit sanftem Druck in die Trachea eingeführt und anschließend geblockt.
Das Beatmungsgerät wird angeschlossen.
Die Kanüle wird mit Einzelknopfnähten fixiert und ein steriler Verband mit Schlitzkompressen wird angelegt.

8. Bronchoskopische Lagekontrolle der Kanüle

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Abschließend wird die Lage der Trachealkanüle bronchoskopisch kontrolliert und eine Tracheaverletzung ausgeschlossen, ggf. Blut und Sekret abgesaugt.

Bemerkung: Bei entlüftetem Cuff kann das Bronchoskop auch translaryngeal an der Kanüle vorbei bis oberhalb der Hauptbifurkation vorgeschoben und retrograd die gesamte Länge der Pars membranacea dargestellt werden.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Christoph Diefenbach
St. Katharinen Krankenhaus Frechen

1. Intraoperative Komplikationen

  • Blutung (< 2%)
  • Blutung in die Trachea
  • Tracheaverletzung/Verletzung der Tracheahinterwand ( 2,2 %)
  • Verletzung des Ringknorpels
  • Pneumothorax (<1%)
  • paratracheale Fehllage (extrem selten)
  • Fehlpunktion mit Verletzung benachbarter Organe(Carotis, Ösophagus, Schilddrüse)
  • Verletzung des Nervus recurrens
  • Herzstillstand durch Vagusreiz

2. Postoperative Komplikationen

  • Blutungen in der postoperativen Phase
  • Hautemphysem (bis hin zum Mediastinalemphysem mit Verlegung der Atemwege) durch Kanülenfehllage oder zu kleine Kanüle. Hierbei entweicht Luft entlang der Blockermanschette bei beatmeten Patienten.
  • Verletzung der Luftröhrenhinterwand mit ggf. Folge einer Mediastinitis
  • Pneumothorax
  • Arrosionsblutung großer Gefäße
  • Stomainfektion (4,8 %)
  • Obstruktion des Tubus durch Blut oder Sekretabsonderung
  • Tracheomalazie/Trachealstenosen als Spätfolge durch zu hohen Cuff-Innendruck (<2%) mit Schrumpfung und Narbenbildung
  • Narbenbildung des Tracheostomas
  • Tracheoösophagealfistel (extrem selten)
Evidenz
Herr Dr. Helmut Nigbur
Hamburg

1. Zusammenfassung der Literatur

Der extraanatomische perkutane Zugang zur Luftröhre kennt zwei Wege: als lebensrettende Notfallmaßnahme bei einer akuten Atemwegsverlegung oberhalb des Kehlkopfes, wobei idealerweise das Ligamentum cricothyroideum zwischen Schild- und Ringknorpel penetriert wird (Koniotomie).
Sowie als in der Regel elektiven Eingriff in der Intensivmedizin zur Ermöglichung der Langzeitbeatmung mittels eines Verweiltubus, der so Nasen- oder Mund-, Rachenraum und Kehlkopf umgehen kann (Punktionstracheotomie).
Das dabei durch Punktion, Sondierung mit einem Führungsdraht und behutsame Dilatation entstehende Tracheostoma (PDT) dient der Platzierung einer blockierbaren Trachealkanüle aus unterschiedlichen Materialien und denen entsprechenden Pflegemodalitäten. Eine Variante dieses Vorgehens ersetzt den Zugang über die perkutane Punktion durch die chirurgische Präparation.

Die Tracheotomie ist einer der ältesten chirurgischen Eingriffe überhaupt.
So kennt das medizinhistorische Schrifttum bereits Nennungen im Rig-Veda des Hinduismus (1) aus dem 2.Jahrtausend vor Christus oder bei Galen (2 und 3).

In der ersten Hälfte des 19.Jahrhunderts erlangte der Eingriff den Stellenwert einer standardisierten Prozedur durch die Veröffentlichungen von Armand Trousseau (4) über seine Behandlungen zahlreicher diphtheriekranker Kinder (5).

In statistischen Bewertungen der periprozeduralen Komplikationen der Tracheotomie finden sich Angaben in der breiten Spanne zwischen 5 und 48 %, überwiegend ohne signifikanten Vorteil für die chirurgische Präparation gegenüber der Punktionsmethode (6).

In einer Studie aus 2012 aktualisierten M.Pauliny und Mitarbeiter diesen Vergleich an 109 Patienten und fanden bezüglich Nachblutung, Infektion und Luftlecks (Pneumothorax, Pneumomediastinum) ebenfalls keinen statistischen Vorteil der aufwändigeren chirurgischen Vorgehensweise gegenüber der meist außerhalb eines Operationssaals durchgeführten Punktionsmethode (7).

Die Ergebnisse entsprachen denen der Arbeit von Th.M. Treu und M.Knoch (8), die 1997 die perkutane dilatative Tracheotomie als “ein neues Verfahren” apostrophierten und auch von 9 (folgenlosen) Fehlpunktionen bei 112 untersuchten Fällen berichteten.

Die häufigsten akuten Folgen einer Fehlpunktion zur PDT sind vaskulärer Natur. Eine Zusammenstellung dazu sowie die Kasuistik einer schweren nicht-vaskulären Komplikation finden sich im Aufsatz von Peter Gilbey vom August 2012.

Fraglos ebenso einen Hinweis verdient die Darstellung der Operation durch Henri de Toulouse-Lautrec (9) von 1891 (“Opération de trachéotomie”), die keinen Geringeren als Docteur Jules Emile Péan am Werke zeigt; allerdings wohl zu einem frühen vorbereitenden Zeitpunkt der “opération”: schaut er dem Patienten doch gerade tief in den Mund.

Uneinheitlich ist das Schrifttum bezüglich der Erstbeschreibung der heute üblichen Vorgehensweise; mehrheitlich jedoch werden hier der Aufsatz von P.Ciaglia aus dem Jahre 1985 (10) und dessen long-term follow-up von 1992 (11) genannt.

2. Lehrbücher und Metaanalysen

So auch in “INTENSIVMEDIZIN” (2.Auflage, Thieme Verlag) von Hugo van Aken et al. (16) und den Metaanalysen von P.Dulguerov von 1999 (14) und J.Griffiths (15), der 2005 aus nur 5 methodisch akzeptablen unter weit über 1000 durchgesehenen Studien das Fazit zog, daß eine frühe Tracheotomie zwar zu einer Verkürzung der Beatmungs- und Liegedauer auf der Intensivstation führt, aber keinen Einfluss auf das Pneumonierisiko und die Mortalität hat .

Aktuelle prospektive Studien finden sich in der Literatur nicht, es sei denn sie beobachten die PDT im Rahmen des Verlaufes spezieller Kehlkopferkrankungen wie der Subglottis-Stenose (18).

3. Literatur zu diesem Thema

1. Geldner, Karl Friedrich: Rig-Veda: Das heilige Wissen Indiens. Vollständige Übersetzung von 1923; neu herausgegeben von Peter Michel, Marix-Verlag, 2008.

2. Galen: Opera Omnia. De methodo medendi. Edited and translated by R.J.Hankinson. Oxford: Clarendon Press, 1991.

3. Kühn, Karl Gottlob: Claudii Galeni opera omnia-Klaudiu Galenu hapanta. Leipzig, 1821-1833.

4. Mémoire sur un cas de trachéotomie pratiquée dans la période extrème de croup. In: Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1835; 1:5, 41.

5. Classics Of Pediatrics Library: Memoirs on diphtheria. From the writings of Bretonneau, Guersant, Trousseau, Bochut, Empis and Daviot. Facsimile Print, 1994.

6. Nöckler, Veronika: Tracheotomie in der Intensivmedizin; Fachweiterbildung des Pflegepersonals in Anaesthesie und Intensivmedizin am Klinikum Großhadern der LMU, München, 1999.

7. Pauliny M., Chrostova E., Mackova J., Liska M.,: Percutaneous dilation tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients. Bratis Lek Listy, 2012; 113(7): 409-411

8. Treu M., Knoch,M.: Die perkutane dilatative Tracheotomie als neues Verfahren in der Intensivmedizin: Durchführung, Vorteile und Risiken. Dtsch med Wochensch 1997; 122(19): 599-605

9. Rosen G.: A medical painting by Toulouse-Lautrec (opération de trachéotomie). J Hist Med Allied Sci. 1947 Summer; 2(3): 388.

10. Ciaglia P., Firsching R., Syniec C. : Elective percutaneous dilatational tracheostomy. Chest 1985; 87: 715-719.

11. Ciaglia P., Graniero KD: Percutaneous dilatational tracheostomy. Results and long-term follow-up. Chest 1992; 101: 464-467.

12. Valentin A.: Tracheotomie bei Intensivpatienten: Ein kurzer Überblick mit offenen Fragen. online Medicom-Verlag für Medizinische Kommunikation 5/07.

13. Gilbey P.: Fatal complications of percutaneous dilatational tracheostomy. Am J Otolaryngol; Aug 2012

14. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet JC : Percutaneous or surgical tracheostomy; a meta-analysis. Crit Care Med 1999; 27:1617-1625

15. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD: Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. Brit Med J 2005; 330: 1243-1248

16. Van Aken H, Reinhart K, Zimper M, Welte T: INTENSIVMEDIZIN, 2.geb.Auflage 2007, Thieme-Verlag, Stuttgart,

17. Bause H, Brause A, Schulte am Esch J: Indikation und Technik der PDT für Intensivpatienten. Anästhesiol. Intensiv- und Notfallmedizin 30, 1995

18. Gonfiotti, A et al: Development and Validation of a New Outcome Score in Subglottic Stenosis. Ann Thorac Surg Aug 2012.

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