Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

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Mastdarm (Rectum)

Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)

2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)

3. zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).

Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems, sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

Afterkanal (Canalis analis)

Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird innerviert vom Sympathikus.

2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.

3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.

Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.

In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.

Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

Gefäßversorgung

Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

  • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
  • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
  • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie drainieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose). Über Suppositorien applizierte Medikamente gelangen somit nur dann unverstoffwechselt in den Organismus, wenn sie nicht bis in das Abflussgebiet der V. rectalis superior geschoben werden.

Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nll. mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nll. rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nll. iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nll. pararectales), sowie die Nll. inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

Dammregion (Perineum)

Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

  • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
  • ventral der Symphyse
  • lateral vom Sitzbein
  • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen: am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfascie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie), einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei und einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei.

Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).

Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

Perioperatives Management
Herr Dr. Reinhard Ruppert
Städtisches Klinikum München

1. Indikationen

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Da Spontanheilungen rektovaginaler Fisteln auch nach Anlage eines Stomas eher selten sind und konservative Maßnahmen so gut wie nie zur Ausheilung führen, kommt als suffiziente Therapie nur die operative Fistelsanierung in Frage.

Erstaunlicherweise stellen sich viele Patientinnen mit bereits langjährig bestehenden Fisteln vor, was auf einen geringfügigen oder nicht vorhandenen Leidensdruck und natürlich auch Scham zurückzuführen scheint. Nicht selten erfolgt die Vorstellung zur Fistelsanierung auf Drängen des Partners oder der Familie, gelegentlich wird die Diagnose auch zufällig gestellt, z.B. im Rahmen der Diagnostik und Behandlung anderer Erkrankungen.

Entscheidend für die Indikation zur operativen Fistelsanierung sind ein entsprechender Leidensdruck, rezidivierende Infekte und ggf. auch vorhandene Kontinenzstörungen. Besteht kein wesentlicher Leidensdruck und/oder ist die Fistel asymptomatisch sollte die OP-Indikation nur mit Zurückhaltung gestellt werden.

Wann ist der ideale Zeitpunkt zur Fistelkorrektur?

Bei entsprechendem Leidensdruck sollten rektovaginale Fisteln möglichst zügig saniert werden. Allerdings spielt der Zustand der betroffenen Gewebspartien für die Wahl des Operationszeitpunkts eine entscheidende Rolle.

Vor Beginn operativer Maßnahmen müssen evtl. vorhandene Entzündungsprozesse wie Induration oder Inflammation weitestgehend abgeklungen sein. Wird eine Fistel im Rahmen einer Abszessbildung erst symptomatisch, beschränkt man sich zunächst auf eine Abszessinzision und Markierung der Fistel mittels Vessel-Loop, bevor in einem weiteren Schritt die Fistelsanierung angestrebt wird. Das Abklingen von Entzündungsreaktionen kann durch regelmäßige Sitzbäder, Ausduschen, evtl. auch Debridement, 10 – 14-tägige Verabreichung oraler Breitspektrum-Antibiotika und ballaststoffarme Diät unterstützt werden.

Ist die Fistel ursächlich auf ein Perinealtrauma zurückzuführen, z.B. als Komplikation der primären Rekonstruktion eines höhergradigen Dammrisses im Rahmen einer vaginalen Entbindung, sollte mindestens 10-12 Wochen nach dem auslösenden Ereignis abgewartet werden.

Wann ist die Anlage eines protektiven, temporären Stomas indiziert?

Die Anlage eines protektiven Stomas ist bei allen Fisteltypen mit ausgeprägten lokalen entzündlichen und narbigen Veränderungen, breiten Gewebsdefekten sowie anorektaler Inkontinenz mit erforderlicher aufwendiger Schließmuskelrekonstruktion ratsam. Zum sog. „komplizierten Fistelleiden“ gehören:

  • Mehrere Fistelöffnungen vorhanden
  • Hufeisenförmig verlaufende oder suprasphinktere Fistelformen
  • Breite Fistelöffnungen, die in der Regel eine schwierige Verschlusstechnik nach sich ziehen (z.B. Gracilisinterposition)
  • Ausgeprägte entzündliche perineale und perianale Veränderungen
  • Crohn-Fisteln
  • Radiogene Fistel
  • Schwere geburtshilfliche Verletzungen wie Dammverlust

Ist ein protektives Stoma erforderlich, ist eine ausführliche Beratung der betroffenen Patientin nicht nur durch den Operateur, sondern auch durch einen Stomatherapeuten obligat wie auch die Vermittlung von Selbsthilfegruppen.

Die Rückverlagerung eines Schutzstomas sollte frühestens 3 Monate nach erfolgreicher Fistelsanierung erfolgen.

Sonderfall: Rektovaginale Fistel und M. Crohn

Fisteln, die im Rahmen einer Crohn-Erkrankung entstehen, haben eine ausgesprochen schlechte Prognose mit einer Rezidivquote von über 50 %. Fistelsanierungen im akuten Schub sollten – unabhängig von der Lokalisation des befallenen intestinalen Segments – unterbleiben. Operative Maßnahmen müssen bis zum Abklingen des Schubs zurückgestellt und die Indikation zur Anlage eines protektiven Stomas großzügig gestellt werden.

2. Kontraindikationen

Absolute Kontraindikation

  • Der Allgemeinzustand der Patientin lässt ein operatives Vorgehen nicht mehr zu.
  • Akuter Crohnschub

Relative Kontraindikation

  • Fehlender Leidensdruck
  • Asymptomatische Fisteln

3. Präoperative Diagnostik

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Die Diagnose einer rektovaginalen Fistel beruht in erster Linie auf der Anamnese und der klinischen Untersuchung.

Anamnese

  • Abgang von Darmgasen oder Stuhl über die Vagina (evtl. auch nur bei Diarrhoen)
  • Stuhlinkontinenz: Dauer, Art, Häufigkeit, Einfluss der Symptome auf das alltägliche und soziale Leben
  • Rezidivierende Entzündungen der Vagina und  der unteren Harnwege
  • Übelriechender vaginaler Fluor
  • Vaginale Entbindungen
  • Geburtsverletzungen: Dammriss, Episiotomie;
    (Achtung: im Rahmen einer scheinbar „unkomplizierten“ Entbindung können Sphinkterläsionen auch unbemerkt entstehen!)
  • Voroperationen: gynäkologisch, urologisch, koloproktologisch
  • Psychosoziale Belastungen (subjektives Empfinden, Partner, Familie, Beruf, Freizeit)

Klinische Diagnostik
Die klinische Diagnostik im Rahmen der Beurteilung rektovaginaler Fisteln muss den gesamten Sphinkterkomplex einschließen, um möglicherweise simultan bestehende Inkontinenzursachen auszuschließen. Sowohl Rektum als auch die Scheide müssen eingesehen werden. Die rektovaginale Untersuchung umfasst:

  • Inspektion
    Fistelöffnung, Narben (s. Abb. Nr. 1), Stuhlverunreinigungen oder entzündliche Veränderungen in der Scheide, Fluor vaginalis; bei Fisteln nach Geburtstrauma mit Sphinkterdefekt ist das Perineum häufig schmal (s. Abb. Nr. 2), die Analschleimhaut oft zeltförmig zum Introitus hin ausgezogen, die perianale Haut hat ihre typ. rosettenartige Form verloren (s. Abb. Nr. 3)
  • Palpation
    Eine Fistelöffnung am Introitus vaginae oder im Rektum kann v.a. bei bidigitaler
    Untersuchung getastet und ggf. sondiert werden.
  • Fistelsondierung
  • Proktosigmoidoskopie, Koloskopie

Tricks zum Nachweis kleinkalibriger und hoher Fisteln, die manchmal schwierig zu entdecken sind:

  • Rektoskopische Insufflation von Luft → Austritt über die Scheide
  • Rektale Applikation von mit physiologischer NaCl-Lösung verdünnter Blaulösung mithilfe einer Blasenspritze (oder H2O2, was Hautverfärbungen vermeidet) → Austritt über die Scheide
  • Orale Aufnahme von Mohn, der ggf. unter Zuhilfenahme eines Tampons in der Scheide nachgewiesen werden kann (eignet sich auch zum Nachweis kolovesikaler Fisteln)

Bildgebende Verfahren
Insbesondere bei komplizierten Fistelgängen, z.B. im Rahmen eines M. Crohn, oder unklaren Fällen werden bildgebende Verfahren eingesetzt, die wichtige Zusatzinformationen liefern.

Endo-Sonographie
Die  transanale/endoanale Sonographie ist als Standardmethode bei jeder Patientin durchzuführen. Dabei lassen sich im Real-time-Verfahren sowohl der interne als auch externe anale Sphinkter und die Levatorschlinge beurteilen. Gleichzeitig ist es möglich, andere Beckenbodendefekte aufzudecken.

Typischerweise werden bei der endoanalen Sonographie drei Regionen beurteilt:

  • Distale Region → externer analer Sphinkter
  • Mitte des Analkanals → interner und externer analer Sphinkter
  • Proximaler Abschnitt → zusätzlich den Levator ani bzw. die Pubokokzygeusmuskulatur

Magnetresonanz-Tomographie (kontrastmittelgestützt)

  • Nachweis von Fisteln, Abszessen und Sphinkterläsionen

Computertomographie

  • Weniger zur Fisteldarstellung als vielmehr zum Ausschluss von begleitenden pathologischen Prozessen (v. a. Malignomen)

Obsolet: radiologische Fisteldarstellung mittels Kontrastmittel

Sonderfall M. Crohn
Crohn-Patientinnen sollten vor eine Fistelsanierung einem Staging unterzogen werden, um die Aktivität der Grunderkrankung zu erfassen, die entscheidend für den Operationszeitpunkt ist:

  • Sorgfältige Anamnese
  • Sonographie Abdomen
  • Koloskopie
  • Ggf. Untersuchung in Kurznarkose zur Fistelsondierung, Einlage von Vessel-Loops
  • Ggf. auch Gastroskopie und Dünndarmdoppelkontrast

4. Spezielle Vorbereitung

Grundsätzlich sollte fäkale Kontamination des Wundgebietes während und nach dem Eingriff vermieden werden:

  • Flüssige Nahrung 24 Stunden präoperativ
  • Darmreinigung wie zur Koloskopie oder Darmresektion, z.B. mit Trinksalzlösung

Außerdem:

  • Perioperative Antibiose: Cephalosporin + Metronidazol i.v.
  • Ggf. präoperative Anlage eines protektiven Stomas, s. Kapitel Indikationen

5. Aufklärung

  • Nachblutung
  • Lokale Infektionen, Abszesse
  • Kontinenzstörungen (steigt mit der Anzahl der Voroperationen/Vorschädigungen)
  • Fistelrezidiv
  • Nahtdehiszenz
  • Dyspareunie
  • Folgeeingriffe
  • Lagerungsschäden (Weichteile, Nerven)
  • Hautschäden (durch Benutzung elektrischen Stroms, Desinfektionsmittel)

6. Anästhesie

Intubationsnarkose
Larynkmaskennarkose
Spinalanästhesie

7. Lagerung

Steinschnittlagerung

8. OP-Setup

Der Operateur sitzt vor der in Steinschnittlage gelagerten Patientin, der Assistent rechts neben ihm. Die instrumentierende Pflegekraft steht links neben dem Operateur.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Standard-Proktologie-Sieb inkl. Sonden
  • Analspreizer/-sperrer
  • Analretraktor (s. Abb.)
  • Sauger

Im Filmbeispiel wird die Präparation des rektovaginalen Raums durch die Unterspritzung des Gewebes mit NaCl-Lösung erleichtert, also: 10 ml Spritze, Kanüle, physiologische Kochsalzlösung (s. Abb.).

10. Postoperative Behandlung

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Postoperative Analgesie
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zu den aktuellen Leitlinien zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

  • Solange eine vaginale Tamponade liegt, sollte auch ein Blasen-Dauerkatheter verwendet werden, da es nach solchen Eingriffen nicht selten zu Blasenentleerungsstörungen kommt. Tamponade und Katheter können in der Regel ab dem 2. postoperativen Tag entfernt werden.
  • Besonders ist nach dem Stuhlgang auf Ausduschen oder Kamillesitzbäder zu achten, um das Wundgebiet einigermaßen rein zu halten.
  • Regelmäßiges Sondieren der Wunde soll den Abfluss von Wundsekret und Hämatomflüssigkeit unterstützen und Wundinfektionen verhindern (s. Abb.).

Thromboseprophylaxe

  • Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisiko (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
  • Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
  • Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation

  • Sofort

Krankengymnastik

  • In der Regel nicht erforderlich

Kostaufbau
Während der ersten Tage sollte jede mögliche Verunreinigung der Wunde vermieden werden. Dazu empfiehlt sich die ausschließliche Aufnahme klarer, flüssiger Nahrung bis zum 3. postoperativen Tag. Entfällt bei Stomaanlage.

Stuhlregulierung
Zur Gewährleistung weicher Stuhlgänge sollte die anschließende leichte Aufbaukost mindestens über 3 Wochen von Laxantien begleitet werden. Es ist ratsam, in dieser Phase auf Einläufe zu verzichten. Insbesondere nach einer Sphinkterrekonstruktion empfiehlt sich, starkes Pressen strikt zu vermeiden. Entfällt bei Stomaanlage.

Arbeitsunfähigkeit
Bei sitzender Tätigkeit oder schwerer körperlicher Belastung: 3 – 4 Wochen

Durchführung
Herr Dr. Reinhard Ruppert
Städtisches Klinikum München

1. Fistelsondierung, NaCl-Injektion und quere Inzision am Damm

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Der Eingriff beginnt mit dem Einsetzen des Analspreizers und der Sondierung der rektovaginalen Fistel, die sich im Filmbeispiel als eine Verbindung zwischen dem Rektum und dem unteren Drittel des Vaginalrohrs darstellt. Um die Präparation zu erleichtern wird zunächst in sog. Unterspritztechnik physiologische NaCl-Lösung perkutan injiziert. Sodann erfolgt der leicht bogenförmige Zugang über dem Perineum mittels Elektronadel. Nach Durchtrennung der Subkutis wird der Analretraktor eingesetzt.

2. Präparation des Spatium rectovaginale; Darstellen des Sphinkter externus und M. puborektalis

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Dissektion des Spatium rectovaginale mittels Elektronadel unter subtiler Blutstillung. Die Präparation muss bis jenseits des Fistelganges erfolgen und eine sichere Identifikation der Levatoren lateral der Vagina und des Anorektums ermöglichen. Ziel ist eine Approximation der Levatorenschenkel als Barriere zwischen vaginaler Hinterwand und Rektumvorderwand wie in den folgenden Schritten beschrieben.

3. Präparation der Schließmuskelstümpfe

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Zur Vorbereitung der Schließmuskelrekonstruktion werden die Muskelstümpfe aufgesucht. Die Präparation wird durch NaCl-Unterspritzung des Anoderms erleichtert. Nach Durchtrennung der Sphinkternarbe bei 12 Uhr in SSL (Steinschnittlage) werden die beiden Schließmuskelstümpfe im Bereich der vorderen Zirkumferenz frei präpariert.

4. Exzision der Fistelöffnung im Rektum und Naht

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Zunächst wird die rektale Fistelöffnung exzidiert, anschließend die Defekte in Rektum und Scheidenhinterwand mit resorbierbarem Nahtmaterial (z.B. mit Maxon®, Fadenstärke Rektum 2-0, Vagina 3-0 oder 4-0) verschlossen.

5. Anteriore Levatorplastik

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Für die Levatorplastik wird nicht-resorbierbares monofiles Nahtmaterial verwendet (z.B. Prolene® 2-0). Die vorgelegten Einzelknopfnähte sollten die Levatorschenkel des M. puborectalis so komplett wie möglich fassen und werden auf guten Kontakt geknotet.
Tipps:
Die Interposition der Levatorschenkel eignet sich nur für Fisteln, die im unteren bis maximal unteren Anteil des mittleren Drittels der Vagina lokalisiert sind. Höher gelegene Fisteln sollten mit einer M.-gracilis-Interposition versorgt werden.
Die Levatorplastik sollte ausschließlich mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial erfolgen, um eine Vernarbung des Muskels zu erzielen. Wird resorbierbares Fadenmaterial verwendet, kommt es maximal zu einer Verklebung der Muskulatur, die zu einer sekundären Deviation der Levatorschenkel führt.
Um die Perfusion der Muskulatur nicht zu gefährden und ein Einschneiden der Fäden in den Muskel zu vermeiden, sollte man sich auf 3 – 5 Nähte beschränken und diese wohldosiert knoten.

6. Sphinkterrekonstruktion

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Die Sphinkterplastik erfolgt in Overlappingtechnik. Dazu werden die beiden Stümpfe des M. sphinkter ani externus zunächst im Sinne einer Doppelung mit 2 U-förmigen Nähten gerafft, das noch freie Ende des oben aufliegenden Muskelstumpfs mit 2 einfachen Einzelknopfnähten auf dem gegenüberliegenden Sphinkterstumpf fixiert (jeweils Prolene® 2-0).

7. Dammaufbau, Wundverschluss

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Zum Dammaufbau, d.h. zur Wiederherstellung des ursprünglichen Abstands zwischen Anus und Introitus vaginae, der durch den partalen Dammriss verloren gegangen ist, erfolgt der Verschluss der horizontalen Wunde längsverlaufend mit locker adaptierenden Einzelknopfnähten (Vicryl® 2-0). Damit es nicht zu einem Verhalt von Wundsekret oder Hämatomflüssigkeit kommt, sollte der Abstand zwischen den Nähten ausreichend weit sein.
Tipps:
Ein kompletter, wasserdichter Wundverschluss sollte unbedingt vermieden werden, denn er fördert die Infektrate. Sinnvoll ist das Herbeiführen einer Sekundärheilung, indem der Abstand zwischen den Einzelknopfnähten wie im Filmbeispiel bewusst großzügig gewählt wird.
Alternativ kann die perineale Wunde im Sinne einer Drainage auch zentral offen gelassen werden.
Komplikationen
Herr Dr. Reinhard Ruppert
Städtisches Klinikum München

1. Intraoperative Komplikationen

Bei korrekter Technik, vorsichtiger Präparation und subtiler Blutstillung (Elektrokoagulation, Umstechung) sind intraoperative Komplikationen sehr selten.

2. Postoperative Komplikationen

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Nachblutung
Nennenswerte Nachblutungen sind nach Fistelsanierung eher selten und treten beispielsweise häufiger nach Hämorrhoidektomien auf. Unmittelbar postoperativer Abgang von frischem Blut oder eine prolongierte Sickerblutung sind Hinweis auf eine intraoperativ übersehene Blutungsquelle. Je nach Blutungsintensität ist eine operative Revision erforderlich, bei Kreislaufreaktion sofort. Sekundäre Blutungen im Rahmen von Gerinnungsstörungen dürften die Ausnahme sein.

Wundinfektionen
Die wichtigste postoperative Komplikation stellt der Infekt mit möglicher sekundärer Nahtdehiszenz dar, was in der Regel mit einer Persistenz der Fistel einhergeht.

Prophylaxe:
Ausreichende Drainage der tieferen Wundanteile, indem der Wundverschluss nur durch wenige, locker adaptierte Einzelknopfnähte erfolgt, wodurch die Entwicklung eines ggf. sekundär superinfizierten Hämatoms weitestgehend verhindert werden kann und ein regelmäßiges Sondieren der Wunde ermöglicht wird (s. Abb.).

Postoperativer Harnverhalt
Ein postoperativer Harnverhalt nach proktologischen Eingriffen ist meist auf eine unzureichende Schmerztherapie und ein zu hohe intravenöse Flüssigkeitszufuhr bedingt.

Prophylaxe:
Suffiziente Schmerztherapie und Belassen des Blasendauerkatheters für die ersten postoperativen Tage.

Dyspareunie
Eine schmerzhafte Kohabitation wird von bis zu 25 % der sexuell aktiven Patientinnen beschrieben und ist auf eine nahtbedingte Einengung der Scheide oder Narbenbildung zurückzuführen.

Prophylaxe:
Sorgfältige intraoperative Prüfung der ausreichenden Weite der Scheide.

Kontinenzstörungen
Eine Minderung der Stuhlkontinenzleistung durch die Fistelsanierung lässt sich nicht immer vermeiden und wird in Publikationen mit einer Häufigkeit von bis zu 30 % beschrieben. Die wichtigsten Risikofaktoren stellen dar:

  • Ausmaß des operativen Eingriffs
  • Anzahl der Voroperationen bzw. Vorschädigungen (z.B. durch Entbindungen)
  • Umfang des Substanzverlusts der Sphinktermuskulatur

Bei Fistelrezidiven sind daher definitive Heilung und potentielle Kontinenzstörung gegeneinander abzuwägen, was Gegenstand einer umfangreichen Patientenaufklärung sein sollte. Andererseits können vorbestehende Kontinenzstörungen im Rahmen der Fistelsanierung durch gleichzeitige Sphinkterrekonstruktion reduziert werden.

Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Epidemiologie
Der Anteil rektovaginaler Fistel an der Gesamtheit aller Analfistel beträgt rund 5 % (85). Besonders häufig sind sie auf Geburtstraumata zurückzuführen (88 %) und treten nach 0,1 % aller vaginalen Entbindungen auf (36). Weitere Ursachen sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (insbesondere M. Crohn) mit bis zu 2,1 % und tiefe anteriore Rektumresektionen mit bis zu 10 % (85, 24, 43, 56, 57, 69). Vermehrt werden rektovaginale Fisteln als Komplikationen nach Engriffen beim Hämorrhoidalleiden und funktionellen Beckenbodenerkrankungen beobachtet, insbesondere dann, wenn Klammernahtgeräte oder Fremdmaterial verwendet wurden (3, 27, 35, 49, 64).

Klassifikation
Eine einheitliche Klassifikation der rektovaginalen Fisteln existiert nicht. Es existieren Klassifikationen, die sich nach Ursache, Größe und Lokalisation richten. Eine weitere Einteilung unterscheidet einfache und komplizierte Fisteln: Kompliziert klassifiziert werden Crohn­-Fisteln und radiogen bedingte Fisteln.

Für das operative Vorgehen empfiehlt sich die Unterscheidung zwischen hohen und tiefen Fistelformen: hohe Fisteln erfordern ein abdominelles Vorgehen, tiefe Formen können über einen analen, perinealen oder vaginalen Zugang saniert werden. Da auch die Einschätzung eines evtl. vorhandenen Dammdefekts Einfluss auf die operative Strategie hat, sei an dieser Stelle die Klassifikation von Fry et al. erwähnt (26, 19, 40, 41, 52):

I Dammdefekt ohne Fistel
II Dammdefekt mit Fistel im unteren Drittel der Vagina
III Kein Dammdefekt, Fistel im unteren Drittel der Vagina
IV Kein Dammdefekt, Fistel im mittleren Drittel der Vagina
V Kein Dammdefekt, Fistel im oberen Drittel der Vagina

Ätiologie
Rektovaginale Fisteln entstehen hauptsächlich durch Traumata, weitere Ursachen sind entzündliche Prozesse und postoperative Komplikationen nach Eingriffen im kleinen Becken (12, 18, 72,75, 85).

Postpartale rektovaginale Fisteln

  • 88 % aller rektovaginalen Fisteln (75)
  • Ursächlich: Dehnungstrauma mit Zerreißung des Damms und des rektovaginalen Septums (29)
  • 5 % aller vaginalen Entbindungen führen zu einem dritt- oder viertgradigen Dammriss; Risiken: hohes Kindsgewicht, Zangenentbindungen v.a. bei älteren Gebärenden (4, 37)
  • Die primäre, unmittelbar postpartal durchgeführte Reparation des Dammrisses führt bei rund 95 % der betroffenen Frauen zu guten Ergebnissen. (72)
  • 1 – 2 % aller höhergradigen Dammrisse (Grad IV: kompletten Zerreißung von Haut, Perineum, Analsphinkter und Rektummukosa) führen zu einer rektovaginalen Fistel infolge einer Dehiszenz der primären Reparation oder einer inadäquaten Versorgung. (36)
  • Selten: Spontanheilung der Fistel in der frühen postpartalen Phase (36, 68)
  • Häufig bei postpartalen Fisteln: gleichzeitige Sphinkterläsionen mit Stuhlinkontinenz (19, 40, 41, 52)

Rektovaginale Fisteln durch  lokale Infektionen

  • Vor allem kryptoglandulärer Infekt und Entzündungen der Bartholinischen Drüsen (33, 92)
  • Selten: Tuberkulose (72), Lymphogranuloma venerum (47), Amöbiasis (22), Schistosomasis (45), entzündliche Veränderungen/Erosionen durch Fremdkörper wie belassene Intrauterinpessare (2, 6, 10, 34, 38, 67, 70), Missbrauch von Suppositorien, die Ergotamin oder Nicorandil enthalten (59, 65, 73)
  • Auch: HIV und damit assoziierte Infektionen (1, 60, 74), M. Behcet (13, 15)

Rektovaginale Fisteln nach  Rektumresektion

  • Ursächlich durch iatrogene Perforation der Vagina sowie durch Verwendung von Klammernahtgeräten
  • Bei bis zu 10 % aller tiefen Rektumanastomosen (43, 51), z. B. bei Malignomen, Pouchanlage bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (23, 25) sowie bei Proktokolektomie infolge Polyposis coli (55)
  • Weiterer Risikofaktor: prä- oder postoperative Radiochemotherapie; bis zu 6,5 % Fistelbildung (16, 42, 46)
  • Wichtigster Risikofaktor: Verwendung von Klammernahtgeräten, z. B. versehentliches Mitfassen der Vaginalwand nach vorangegangener Hysterektomie (5, 39, 43, 56, 57, 69, 80, 89), aber auch Anastomoseninsuffizienz, die – zunächst inapparent – zu einer Abszedierung im kleinen Becken führt, die sich dann über die Scheide entleert (50, 76)

Rektovaginale Fisteln nach  anderen operativen Eingriffen am Rektum und im kleinen Becken

  • Transanale Tumorabtragungen (Rektumvorderwand), Hämorrhoidenoperationen mittels Stapler, aber auch Eingriffe bei Beckenbodenfunktionsstörungen (Senkung, Rektumprolaps, Rektozele, Inkontinenz) mittels Stapler oder Netzimplantation
  • Vermehrte postoperative Fistelbildungen nach Stapler-Hämorrhoidopexie, i. d. R. durch Mitfassen der vaginalen Hinterwand (3, 8, 17, 30, 31, 32, 53, 63), nach technisch aufwendigen Eingriffen wie STARR („stapled transanal rectal resection“) bzw. TRANSTAR („transanal stapled resection“) (7, 27, 58, 62, 63, 64, 78) sowie nach Netzimplantationen bei der Behandlung von Beckenbodenstörungen (14, 35)

Symptomatik und Diagnostik
Die Diagnose einer rektovaginalen Fistel beruht auf Anamnese und klinischer Untersuchung (44): Luft- und Schleimabgang, ggf. auch Stuhlverlust über die Scheide. Fragen nach Voroperationen und geburtshilfliche Komplikationen sind unerlässlich wie auch nach der psychischen Belastung der betroffenen Frauen.

Der weitaus größte Teil der rektovaginalen Fisteln ist auf Höhe der Linea dentata lokalisiert und kommuniziert mit dem posterioren vaginalen Fornix. Die Fistel verläuft meist leicht gebogen am Oberrand des Sphinkters. Bei der klinischen Untersuchung müssen Rektum und Scheide eingesehen werden. Vor operativen Maßnahmen und insbesondere bei unklaren Befunden ist eine weitergehenden Diagnostik erforderlich: Koloskopie, CT, MRT. Der Nachweis von Sphinkterläsionen kann bei entsprechender Erfahrung sehr gut per Endosonographie erfolgen und sollte die rektal-digitale Untersuchung und die Manometrie ergänzen (77, 79).

Therapieverfahren
Eine suffiziente Behandlung rektovaginaler Fisteln erfordert immer ein operatives Vorgehen, stellt jedoch eine chirurgische Herausforderung dar. Das Vorgehen entspricht überwiegend dem bei hohen transsphinkterer Analfisteln.

Entscheidenden Einfluss auf die Therapiewahl haben die lokalen Gegebenheiten wie Lokalisation, Fistelgröße und Gewebsverhältnisse wie Entzündungen und Sphinkterläsionen (71). Häufigstes Verfahren stellt die Fistelexzision mit Sphinkternaht und Verschluss des Rektumdefekts durch einen Verschiebelappen dar.

Pinto et al. stellten 2010 eine Übersicht über die diversen Verfahren zusammen (66). Der initiale Erfolg („Fistelheilung“) liegt bei nahezu allen Verfahren im ersten Anlauf lediglich bei 60 % und zeigt deutliche Unterschiede hinsichtlich der Fistel-Ätiologie. Rektovaginale Fisteln, die postpartal oder als Operationsfolgen auftraten, konnten in bis zu 70 % der Fälle geheilt werden, Crohn-Fisteln lediglich in 44 % der Fälle. Wiederholungseingriffe sind zur definitiven Fistelheilung somit keine Seltenheit.

Endorektaler Verschluss
Der endorektale Verschluss rektovaginaler Fisteln besteht aus einer transanalen Fistelexzision mit Sphinkternaht und anschließender Deckung der Naht durch einen Verschiebelappen („Flap“) aus Mukosa-Submukosa oder Rektumvollwand, in vereinzelten Fällen auch durch einen Anoderm-Verschiebelappen. Das Verfahren wurde 1969 von Belt (9) beschrieben und entspricht dem Prinzip der Flaptechnik bei hohen Analfisteln (61). Die Erfolgsraten des Verfahrens liegen zwischen 50 und 70 %.

Transperinealer Verschluss
Beim transperinealen Verfahren erfolgt der Zugang über das Spatium rectovaginale. Nach Ablösung des Rektums von der Vagina wird die getrennte Defektversorgung von Rektumvorderwand und Vaginalhinterwand durchgeführt sowie anschließend das rektovaginale Septum durch Adaptation der Levatorschenkel augmentiert. In gleicher Sitzung kann eine evtl. erforderliche Sphinkterplastik durchgeführt werden (54, 71, 84), worin die größte Bedeutung des Verfahrens liegt.

Nachteilig ist die relativ große Dammwunde verbunden mit der Gefahr von Wundheilungsstörungen. Die Heilungsraten sind mit rund 80 % gut (21, 82), weshalb auch die Leitlinien das transperineale Verfahren zum Verschluss der Fistel und simultaner Sphinkterrekonstruktion empfehlen.

Wundkontrolle und perioperative  Komplikationen
Als unmittelbare Komplikationen sind Nachblutungen und Harnverhalt zu nennen, wobei diese Komplikationen nach Hämorrhoidaleingriffen weitaus häufiger sind. Ursächlich für einen postoperativen Harnverhalt sind eine insuffiziente Schmerztherapie sowie eine zu hohe intravenöse Flüssigkeitszufuhr (83, 90). Es besteht die Gefahr von lokalen Infektionen mit sekundärer Dehiszenz angelegter Nähte, weshalb auf eine ausreichende Drainage tieferer Wundanteile zu achten ist. Postoperativ sollte der Stuhl weich gehalten werden, z.B. durch Einnahme eines milden Laxans.

Zu den relevanten postoperativen Komplikationen gehört die Dyspareunie durch Einengung der Scheide oder Narbenbildung (86), wovon rund 25 % der sexuell aktiven Patientinnen betroffen sind (21, 91).

Stomaanlage
Im Rahmen der Analfistelchirurgie ist die Anlage eines Stomas eher selten, erfolgt bei rektovaginalen Fistel hingegen deutlich häufiger. Das operative Vorgehen bei rektovaginalen Fisteln an sich stellt keine zwingende Indikation zur Stomaanlage dar, vielmehr sollte diese befundbezogen gestellt werden. Betroffen sind in erster Linie Patientinnen mit einer ausgeprägten Destruktion des Analkanals und daraus resultierender Stuhlinkontinenz. Bei Fisteln nach Rektumanastomosen sowie bei Crohn-Fisteln sollte die Indikation eher großzügig gestellt werden (11, 20, 28, 48, 81, 87, 88).

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Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Rektovaginale Fistel

Kryptoglanduläre Analfisteln

Analabszess

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