Anatomie
Herr Dr. Tilman Laubert
Universitätsklinikum SH Campus Lübeck

1. Colon descendens und Colon sigmoideum

42-1

  • Flexura coli sinistra durch Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell fixiert
  • sekundär retroperitoneale Lage des Colon descendens
  • Übergang Colon descendens – Colon sigmoideum in der linken Fossa iliaca
  • intraperitoneale Lage des Colon sigmoideum (→ Mesocolon sigmoideum)
  • Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel

2. Rektum

Das Rektum wird in Drittel unterteilt. Die Höhe der Grenzen wird mit dem starren Endoskop gemessen und als Bezug die Anokutanlinie herangezogen. Unteres Drittel 0-6cm, mittleres Drittel 6-12cm, oberes Drittel 12-16cm

3. Fasziensysteme

  • Fascia pelvis parietalis bedeckt Beckenwand mit Gefäßen, vegetativen Nerven und präsakrales Venen-/Nervengeflecht
  • Oberhalb des anorektalen Überganges Aufeinandertreffen der Fascia rectosacralis und der Fascia pelvis visceralis
  • Die viszeralen Faszien umfassen die Fascia propria organi pelvis (umscheiden das Mesorektum dorsal und lateral) und die ventral liegende Denonvillier’sche Faszie

4. Gefäße

42-2

  • Anastomose zwischen Stromgebiet der Arteria mesenterica superior (A. colica media) und Arteria mesenterica inferior (A. colica sinistra) nahe der Flexura coli sinistra (Arkade von Riolan)
  • Versorgung des linken Hemikolons, des Colon sigmoideum und des oberen Rektums durch A. mesenterica inferior und der davon ausgehenden A. colica sinistra, Aa. sigmoideae mit der Arkade von Drummond, A. rectalis superior.
  • Versorgung des oberen Rektumdrittels über A. rectalis superior, die sich dorsalseitig in zwei Endäste aufteilt, des mittleren Drittels aus der A. rectalis media (paarig, jeweils als Ast der A. iliaca interna) und des unteren Drittels über A. rectalis inferior (paarig, jeweils als Ast der A. pudenda interna aus der A. iliaca interna). Die Aa rectales mediae verlaufen in den so genannten seitlichen Bändern des Rektums und werden bei der totalen mesorektalen Exzision mit durchtrennt.
  • Venöser Abfluss des linksseitigen Hemikolons über gleichnamige Venen in das Stromgebiet der Pfortader
  • Venöser Abfluss der oberen zwei Drittel über die V. mesenterica inferior (Pfortaderstromgebiet) und des unteren Drittels über das Einzugsgebiet der V. cava inferior

5. Lymphabfluss

  • Für alle Rektumabschnitte entlang des Verlaufes der A. rectalis sup. und der A. mesenterica inferior
  • Im unteren Drittel zusätzlich über Lymphbahnen entlang der Aa. rectales mediae und iliacae internae zu Lymphknoten im Bereich der Mm levatores ani und der Fossa ischiorectalis

6. Topografische Beziehungen

42-3

Colon descendens, Retroperitoneum und Rektum

  • Verlauf des Colon descendens von kranial nach kaudal mit enger Lagebeziehung zur Milz (Flexura coli sinistra), Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), linken Niere und Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens),
  • Verlauf der Radix des Mesocolon sigmoideum aus der linken Fossa iliaca medialwärts, dabei Überquerung der Vasa iliacae cummunes, des Ureters und der Vasa ovaricae, bzw. testiculares
    Verlauf des Ureters auf dem Psoasmuskel, den er von lateral und kranial nach kaudal und medial überquert.

7. Topograhie Rektum seitlich

42-4

Die Denonvillier’sche Faszie umkleidet beim Mann die Blasenhinterwand, die Samenbläschen und die Hinterwand der Prostata.

Perioperatives Management
Herr Dr. Tilman Laubert
Universitätsklinikum SH Campus Lübeck
Herr Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch
Campus Lübeck

1. Indikationen

  • Maligner Tumor im Bereich des Rektums
  • Vorliegen einer tumorösen Veränderung, deren Dignität nicht eindeutig identifiziert werden kann

2. Kontraindikationen für laparoskopisches Vorgehen

  • allgemeine Kontraindikationen für laparoskopisches Vorgehen (z.B. Intoleranz gegenüber Pneumoperitoneum, der Extremlagerung oder Vorliegen eines Ileus)
  • ausgeprägte intraabdominelle Adhäsionen
  • generalisierte Peritonitis
  • T4-Tumor mit infiltration von umliegenden Strukturen, deren Resektion aus technischen Gründen laparoskopisch nicht möglich ist.
  • relative Kontraindikationen :
    schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombocyten <50/ nl), ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae

3. Präoperative Diagnostik

  • klinische Untersuchung
  • Laboruntersuchungen (inkl. der Tumormaker CEA und CA19-9)
  • Komplette Koloskopie; falls Koloskopie nicht möglich oder komplettierbar: Pneumokolon-CT
  • Starre Rektoskopie zur Bestimmung des Tumorsitzes (Distanz Anocutanlinie bis aboraler Tumorrand)
  • Rektale Endosonographie zur Bestimmung des uT- und uN-Stadiums
  • Gewinnung von Probeexzisionen (möglichst nach erfolgter Endosono, da reaktive Lymphknotenvergrößerungen zu einem Overstaging führen können)
  • CT des Abdomens (mit oraler und rektaler KM-Applikation, falls Koloskopie inkomplett oder nicht durchführbar: Pneumokolon-CT)
  • Röntgenuntersuchung des Thorax in zwei Ebenen
  • Sphinktermanometrie

4. Spezielle Vorbereitung

  • orthograde Darmlavage
  • Rasur der Bauchdecke
  • Markierung der optimalen Lage für ein etwaiges Stoma auf der Bauchdecke 

    im OP :

  • Einlage eines Dauerkatheters
  • Single Shot-Antibiose (z.B. Cefotaxim + Metronidazol)

5. Aufklärung

  • Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut und ggf. operative Revision
  • Anastomoseninsuffienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, Diskontinuitätsresektion oder Anlage eines protektiven Ileostomas
  • Impotentia coeundi beim Mann, incontinentia alvi und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores
  • Intraabdominelle Abszessbildung
  • Verletzung des linken Ureters, der Iliakalgefäße, des inneren Genitale (bei der Frau), der Harnblase, Milz, Niere, Pankreas
  • Primäre Anlage eines protektiven Ileostomas oder primäre Diskontinuitätsresektion
  • Konversion
  • Änderung des Stuhlverhaltens
  • Trokarhernie
  • Gefahr der Verletzung des Sphinkterapparates durch Stapler
  • Lokalrezidiv

6. Anaesthesie

7. Lagerung

42-5

  • Steinschnittlagerung
  • Anlagerung beider Arme (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge)
  • Wattewickelung der Knie und der proximalen Unterschenkel
  • Fixierung der Beine in den Beinschalen
  • Beine über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar
  • Anbringen von Schulterstützen beidseits
  • Anbringen einer Seitenstütze rechts
  • Probelagerung

8. OP- Setup

42-6

  • Operateur rechts vom Patienten
  • 1. Assistenz kopfwärts auf derselben Seite
  • 2. Assistenz dem Operateur gegenüber
  • instrumentierende OP- Pflegekraft fusswärts vom Operateur

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

42-7

Basis-Instrumentarien für die Laparoskopie:
oder folgen Sie dem Link zu www.webop.de

  • 11er Skalpell
  • Präparationsschere
  • Langenbeck-Haken
  • Saugsystem
  • Nadelhalter
  • Fadenschere
  • Pinzette
  • Gassystem für Pneumomeritoneum
  • Kamerasystem (30 Grad Optik)
  • Backhaus Klemmen
  • Kompressen, Bauchtücher
  • Tupfer
  • Tabaksbeutelnaht und Tabaksbeutelklemme
  • Nahtmaterial für Bauchwandfaszie (2-0 geflochten, absorbierbar), Subkutis (3-0 geflochten, absorbierbar),
    Haut (4-0 monofil, nicht resorbierbar), Kolon (4-0 monofil, absorbierbar)
  • Pflaster

Trokare:

  • 1 Optiktrokar (10/12 mm), T1
  • 2 Arbeitstrokare (10/12 mm), T2T3 bipolare oder Ultraschallschere
  • 1 Arbeitstrokar (5 mm), T4
  • Kamerasystem mit 30 Grad- Optik

Zusätzliches Instrumentarium für die Laparoskopische Rektumresektion:

  • 2 atraumatische Halteinstrumente
  • elektrische, gebogene Schere
  • elektrischer Overholt
  • Ultraschalldissektor (z. B. Harmonic ACE TM)
  • bipolare Pinzette
  • Stieltupfer
  • Saug-Spül-System
  • abwinkelbarer Retraktor
  • lineares Klammernahtgerät (z. B. Echelon TM 60)
  • transluminales, zirkuläres Klammernahtgerät (z. B. Proximate R ILS)
  • Klemme für den Dorn des Klammernahtgerätes (Kopffasszange)
  • Clipzange mit Gefäßclips
  • Easy-Flow-Drainage, Annaht und Ablaufbeutel

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
Periduralanaesthesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de
Medizinische Nachbehandlung:
Überwachung im Aufwachraum unmittelbar postoperativ,
 danach ist Verlegung auf Normalstation anzustreben
Thromboseprophylaxe:
bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30 min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de
Mobilisation: schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung, Vollbelastung bei Beschwerdefreiheit
Krankengymnastik: Atemgymnastik
Kostaufbau: Trinken am OP- Tag, ab Tag 1 Suppe, Joghurt, ab Tag 2 leichte Kost
Stuhlregulierung: Stimulierung der Darmtätigkeit durch Parasympathomimetika (z.B. Neostigmin sc. 2x/d)
Entlassung: ab dem 4. postoperativen Tag; AU individuell – nach Grad der Rekonvaleszenz
Interdisziplinäres Tumor- Board zur Festlegung des weiteren Procedere

Durchführung
Herr Dr. Tilman Laubert
Universitätsklinikum SH Campus Lübeck
Herr Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch
Campus Lübeck

1. Anlage des Pneumoperitoneums – Trokarpositionierung

42-8

Die Haut wird in der Medianen ca. 3 cm cranial des Nabels inzidiert, der Kameratrokar T1 über eine Minilaparotomie in die Bauchhöhle eingebracht und das Pneumoperitoneum angelegt.
Nach orientierender Inspektion der Bauchhöhle erfolgt das Einbringen der Arbeitstrokare (T3, T4, T2) unter Sicht.
Die Gefahr der Verletzung grosser intraabdomineller Gefäße durch Verwendung einer Veress- Kanüe zur Anlage des Pneumoperitoneums ist zu berücksichtigen.

2. Mobilisation des Colon Sigmoideum

42-9

Der Patient wird in Rechts-Seitenlage gebracht.
Es werden nun die embryonalen Adhäsionen zwischen Peritoneum und Sigma in Richtung auf die linke Flexur auf der Gerota’schen Faszie disseziert.
Der linke Ureter und die linksseitigen Iliakalgefäße müssen hierbei eindeutig identifiziert werden.

3. Mobilisation der linken Kolonflexur

42-10

Der Patient befindet sich nunmehr in Anti-Trendelenburg-, sowie Rechts-Seitenlage. Ablösen der linken Colonflexur von der Gerota`schen Faszie mit Dissektion der ligamentären Verbindungen zum Zwerchfell und zur Milz.

4. Mobilisation des Colon transversum linksseitig

42-11

Eröffnen der Bursa omentalis durch Ablösen des Omentum majus vom Colon transversum. Unter Schonung der Blutversorgung des Transversums, bzw. des proximalen Descendens wird das
Colon transversum bis zum Unterrand des Pankreas mobilisiert.
Hierbei ist eine eindeutige Identifizierung des Pankreasschwanzes essentiell.
Cave: Es liegen Adhäsionen zwischen Pankreasunterrand und Mesokolon transversum vor, was zur Verletzungen des Pankreas führen kann.

5. Stammnahes Absetzen der A. mesenterica inferior

42-12

Die Anti-Trendelenburg-, sowie die Rechts-Seitenlage wird aufgehoben.
Das Mesosigma wird von medial inzidiert und der Retraktor eingeführt. Das Kolon wird nach ventral gezogen, dabei erscheint die A. mesenterica inferior als fettreicher Strang.
Die Mesosigmawurzel wird isoliert und die A. mesenterica inferior stammnah parallel zum Verlauf der Aorta dargestellt, geklippt und durchtrennt.
Cave: Die parallel zur Aorta verlaufenden Fasern des Plexus hypogastricus superior sind sowohl bei der Inzision des Mesosigmas, als auch bei der Präparation der A. mesenterica inferior zu schonen.

6. Absetzen der Vena mesenterica

42-13

Das Mesokolon wird nach kranial bis zum Unterrand des Pankreas präpariert.
Hierbei wird die V. mesenterica inferior isoliert und zwischen resorbierbaren Clips durchtrennt.

7. Eingehen in das Becken

42-14

Der Patient wird in Trendelenburg-Position gebracht.
Der Retraktor wird nach kaudal nachgesetzt, so dass das Rektum unter Zug gerät. Die peritoneale Umschlagsfalte wird beidseits lateral des Rektums auf Höhe des Promontoriums eröffnet.

8. Mesorektale Präparation

42-15

Es folgt die dorsale Präparation des Mesorektums unter Darstellung und Schonung der Nn. hypogastrici inferiores beidseits nach caudal bis zum Beckenboden.

9. Ventrale Präparation des Rektums

42-16

Umschneidung der peritonealen Umschlagefalte ventral und Präparation auch hier nach caudal unter Respektierung der Denonvillier’sche Faszie.

Bemerkung: Sitzt der Tumor jedoch an der ventralen Rektumwand, wird die Denonvillier’sche Faszie mit reseziert.
Die komplette mesorektale Exzision wird strikt eingehalten. Dadurch wird das Risiko für das Auftreten von Lokalrezidiven minimiert.

10. Durchtrennung des Rektums

42-17

Die Darmklemme wird oral der Resektionsgrenze gesetzt.
Nach transanalem wash-out wird der Stapler in Höhe der geplanten Druchtrennungslinie distal des Tumors möglichst rechtwinklig zum Verlauf des Rektums platziert.
Die Distanz zum aboralen Tumorrand sollte im oberen Rektum mindestens 5 cm betragen, im unteren Rektum sind hier 1-2 cm ausreihend.
Unter Umständen ist es notwendig, den Stapler erneut zu gebrauchen, um das Gewebe komplett zu durchtrennen.
Bei tief sitzenden Tumoren wird eine intraoperative Endoskopie im Sinne eines Rendez-vous empfohlen.
Der orale Absetzungsrand wird mit der atraumatischen Greifzange ergriffen, und die Darmklemme wird entfernt.
CAVE: Es ist zu vermeiden, beim Durchtrennen des Rektums akzidentell Gewebe in den Stapler einzuklemmen.

11. Extraktion des Präparates

42-18

Die Trendelenburglagerung wird aufgehoben.
Im Bereich des linken Unterbauches wird die Trokarinzision (T2) um etwa 4 cm erweitert.
Eine Ringfolie wird eingebracht, um Tumorzellverschleppungen zu vermeiden.
Das Präparat wird unter Mitnahme des Trokars T2 vor die Bauchdecke luxiert und herausgezogen.
Tipp: Zur Erleichterung sollte die Inzision mittels Roux-Haken distendiert werden.

12. Proximales Absetzen des Präparates / Vorbereitung der Anastomose

42-19

Das Mesokolon wird bis zur Darmwand disseziert.
Dabei erfolgt die Kontrolle einer suffizienten Durchblutung der Randarkade (Drummond-Arkade). Die Tabaksbeutelnahtklemme wird gesetzt und die Tabaksbeutelnaht angelegt.
Es folgt das Absetzen des Präparates aboral der Klemme. Das Darmlumen wird gesäubert, der Kopf des Staplers in das Darmlumen eingebracht und mittels der gesetzten Tabaksbeutelnaht fixiert.
Anschließend wird der Darm nach intraabdominell reponiert, die Bauchdecke schichtgerecht verschlossen und erneut das Pneumoperitoneum angelegt.

13. Anastomosierung des Kolons

42-20

Nachdem der Anus atraumatisch dilatiert wurde, wird der Zirkularstapler vorsichtig rektal eingeführt.
Erst nach exakter Positionierung des Staplers wird der Dorn ausgefahren, wobei die Perforation des Rektumstumpfes mittig und direkt neben der Klammernahtreihe erfolgen sollte.
Der Staplerkopf wird konnektiert. Um eine Rotation des linksseitigen Kolons zu vermeiden, wird die Taenia libera auf der gesamten Länge der Mobilisation inspiziert.
Erst jetzt erfolgt das Schließen des Staplers und damit die Komplettierung der Anastomose.
Der Stapler wird vorsichtig zurückgezogen und anschließend die Geweberinge auf Vollständigkeit überprüft.
Cave: Es ist zu vermeiden, beim Schließen des Staplers akzidentell Gewebe oder Organe des kleinen Beckens in den Stapler einzuklemmen.

14. Anastomosenkontrolle / Beendigung der Operation

42-21

Der Patient wird nun wieder in eine leichte Anti-Trendelenburg-Lage gebracht.
Das kleine Becken wird mit Spülflüssigkeit aufgefüllt und anschließend 100 ml Luft von rektal insuffliert.
Das Aufsteigen von Blasen ist ein Indiz für die primäre Insuffizienz der Anastomose.
Die Spülflüssigkeit wird abgesaugt, und eine Easy-Flow-Drainage wird in das kleine Becken eingelegt. Es folgt das Zurückziehen der Trokare unter Sicht, sowie der Verschluss der Bauchwandfaszie und der Haut.
Bemerkung:Bei Anastomosen im Bereich des unteren Rektumdrittels ist die Extraperitonealisierung der Anastomose mittels Netzplastik und die Anlage der protektiven Ileostomie angezeigt.

Komplikationen
Herr Dr. Tilman Laubert
Universitätsklinikum SH Campus Lübeck
Herr Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch
Campus Lübeck

1. Intraoperative Komplikationen

Anastomoseninsuffizienz:
Ist die Wasserpobe positiv, kann bei kleiner und gut zugänglicher Insuffizienz eine Übernähung versucht werden. In diesem Fall muss die Anlage eines protektiven Ileostomas erwogen werden. Im Zweifel sollte die Neuanlage der Anastomose erfolgen.

Organverletzung:

  • Milz: Koagulation mit bipolarem Strom, Ultraschallschere, ggf. Hämostyptikum oder Fibrinkleber. Eine Laparotomie ist nur in Ausnahmefällen notwendig.
  • Pankreas: bei Blutungen ist ähnlich wie bei Verletzungen der Milz vorzugehen. Hier empfiehlt sich ggf. die Anlage einer Easy-Flow-Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können.
  • Intestinum: Bei entsprechender Expertise ist eine laparoskopische Übernähung möglich.
    Cave: thermische Schäden mittels bioplarer Schere oder Ultraschalldissektor, insbesondere im Bereich der linken Flexur.
  • Gefäße: Blutungen aus kleineren Gefäßen können in der Regel mittels bipolaren Stroms oder Ultraschallschere und ggf. durch Clipping gestillt werden.
    Bei Verletzungen von großen Gefäßen (z.B. Aorta, Vena cava) ist die sofortige Laparotomie indiziert.
  • Ureter: bei oberflächlichen Verletzungen kann eine laparoskopische Übernähung versucht werden. Andernfalls empfiehlt sich, eine kleine Laparotomie in ummittelbarer Projektion auf die Verletzungsstelle durchzuführen und den Ureter unter Sicht offen zu nähen. In jedem Falle ist die Einlage einer Ureterschiene indiziert.
  • Vagina: akzidentielle Einklemmung der Vagina bei der Verwendung des Klammernahtgerätes kann zur Ausbildung rektovaginaler Fisteln führen!

Grundsätzlich ist festzuhalten, dass in Situationen ohne ausreichende anatomische Übersicht eine Laparotomie indiziert ist. Merke: Conversion is not a crime.

2. Postoperative Komplikationen

Anastomoseninsuffizienz:

  • Jede Abweichung vom regelhaften postoperativen Verlauf sollte an eine Anastomoseninsuffizienz denken lassen. Bei begründetem Verdacht ist die zeitnahe diagnostische Laparoskopie/Laparotomie anzustreben.
    Kleine Insuffizienzen ohne generalisierte Peritonitis können laparoskopisch übernäht werden. Allerdings ist in diesem Falle die Anlage des protektiven Ileostomas obligat.
  • Bei größeren Anastomoseninsuffizienzen mit generalisierter Peritonitis ist die Diskontinuitätsresektion indiziert. Ferner erfolgt die intensivmedizinische Betreuung mit entsprechender Therapie der Peritonitis bzw. der Sepsis.

Intraabdomineller Abszess:

  • Kleinere Abszesse ohne klinische oder paraklinische Infektzeichen, die als Zufallsbefund diagnostiziert werden, sollten im Verlauf beobachtet werden und bedürfen nicht grundsätzlich einer operativen oder interventionellen Therapie. Allerdings können intraabdominelle Abszesse indirekte Zeichen der Anastomoseninsuffizienz sein. Daher ist bei Nachweis von intraabdominellen Abszessen eine Nahtundichtigkeit endoskopisch auszuschließen.
  • Bei Infektzeichen ist die interventionelle Drainage des Abszesses die Methode der Wahl. Diese kann je nach Lage und Expertise sonographisch- oder CT-gesteuert erfolgen.
  • Bei progredienter Sepsis ist neben supportiver Therapie (Intensivstation, antibiotische Therapie) die operative Herdsanierung anzustreben.

Blutung:

  • Postoperativ kann es zum peranalen Abgang von geringen Mengen älteren Blutes kommen. Bei zunehmendem peranalem Abgang von Blut bzw. dem Auftreten einer frischen peranalen Blutung ist eine endoskopische Untersuchung vorzunehmen. Falls eine Blutung im Bereich der Anastomose vorliegt, sollte primär die endoskopische Blutstillung mittels mit Clip indiziert. Nur in Ausnahmefällen ist eine Revisionsoperation notwendig. Engmaschige Kontrollen des Hämoglobins im Plasma sowie des Gerinnungsstatus sind obligat.
  • Bei blutiger Sekretion über die einliegende Drainage ist die Kontrolle des Hämoglobins und der Gerinnung ebenfalls angezeigt. Entsprechend dem Ausmaß der Blutung, dem klinischen Zustand und dem Hämoglobinwert ist die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten, bzw. die operative Revision indiziert.

Darmatonie:
Einer postoperativen Darmatonie wird durch die routinemäßige Applilkation von Parasympatomimetika vorgebeugt. Zudem fördert ein zügiger Kostaufbau in Kombination mit einer raschen Mobilisierung der Patienten die Darmtätigkeit.

Evidenz
Herr Dr. Tilman Laubert
Universitätsklinikum SH Campus Lübeck
Herr Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch
Campus Lübeck

1. Zusammenfassung der aktuellen Literatur

Im Rahmen kontrollierter Studien wurde gezeigt, dass die laparoskopische Therapie des Rekumkarzinoms vergleichbare perioperative Ergebnisse mit der offenen Methode liefert (1).

Auch im 3-Jahres-Nachbeobachtungszeitraum waren der Lebensqualitäts-Score, die Lokalrezidivrate und das Gesamtüberleben beider Gruppen miteinander vergleichbar (2).

Andere kontrollierte Studien berichten sogar von Vorteilen in der kurzfristigen Nachbeobachtungsphase mit verkürztem Aufenthalt bei der laparoskopischen anterioren Resektion. Auch die Lebensqualität ist im ersten postoperativen Jahr der konventionellen Methode überlegen (3).

Allerdings ist die chirurgische Expertise des Operationsteams für das onkologische Langzeitergebnis maßgeblich. Eine deutschsprachige multizentrische Analyse aus dem Jahre 2006 belgte, dass die Konversionsrate in Kliniken, die weniger als 10 Rektumresektionen pro Jahr durchführen, mit 20,4% signifikant höher war als in Kliniken mit höherer Fallzahl (4,7%). Weiterhin war die Gesamtmorbidität (54,3%) und die Lokalrezidivrate (16%) in der Konversionsgruppe deutlich gegenüber der laparoskopischer Resektion (37%; 3,3%) und der konventionellen Methode (44,7%; 12,4%) erhöht.
Daher schlussfolgern die Autoren, dass die laparoskopische Therapie des Rektumkarzinoms ausschließlich in Zentren durchzuführen sei (4).

Die Langzeitergebnisse der kontrollierten Studien zur minimal-invasiven Behandlung des Rektumkarzinoms sind derzeit ausstehend.

2. Aktuelle Studien zu diesem Thema

Breukink S., Pierie J., Wiggers T.
Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer.
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005200. Review.

Bjöholt I., Janson M., Jönsson B., Haglind E.
Principles for the design of the economic evaluation of COLOR II: an international clinical trial in surgery comparing laparoscopic and open surgery in rectal cancer.
Int J Technol Assess Health Care. 2006 Winter;22(1):130-5.

3. Literatur zu diesem Thema

1. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM, Heath RM, Brown JM; MRC CLASICC trial group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRCCLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial.
Lancet. 2005 May 14-20;365(9472):1718-26.

2. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith AM, Heath RM, Brown JM; UK MRC CLASICC Trial Group. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRCCLASICC Trial Group.
J Clin Oncol. 2007 Jul 20;25(21):3061-8.

3. Braga M, Frasson M, Vignali A, Zuliani W, Capretti G, Di Carlo V; Laparoscopic resection in rectal cancer patients: outcome and cost-benefit analysis.
Dis Colon Rectum. 2007 Apr;50(4):464-71.

4. Ptok H, Steinert R, Meyer F, Kröll KP, Scheele C, Köckerling F, Gastinger I, Lippert H; Long-term oncological results after laparoscopic, converted and primary open procedures for rectal carcinoma. Results of a multicenter observational study.
Chirurg. 2006 Aug;77(8):709-17.

Gesamtvideo