Anatomie
Herr Dr. Tilman Laubert
Universitätsklinikum SH Campus Lübeck

1. Colon descendens und Colon sigmoideum

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  • Flexura coli sinistra durch Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell fixiert
  • sekundär retroperitoneale Lage des Colon descendens
  • Übergang Colon descendens – Colon sigmoideum in der linken Fossa iliaca
  • intraperitoneale Lage des Colon sigmoideum (→ Mesocolon sigmoideum )
  • Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel

2. Gefäße

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Anastomose zwischen a. mesenterica superior ( a. colica media ) und a. mesenterica inferior ( a. colica sinistra ) nahe der flexura coli sinistra ( Arkade von Riolan )
Versorgung des linken Hemikolons, des colon sigmoideum und des oberen Rektums durch a. mesenterica inferior ( a. colica sinistra, aa. sigmoideae mit der Arkade von Drummond, a. rectalis superior )
Venöser Abfluss über gleichnamige Venen in das Stromgebiet der Pfortader

3. Topographische Beziehungen

  • Verlauf des Colon descendens von kranial nach kaudal mit enger Lagebeziehung zur Milz (Flexura coli sinistra), Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), linken Niere und Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens)
  • Verlauf der Radix des Mesocolon sigmoideum aus der linken Fossa iliaca medialwärts, dabei Überquerung der Vasa iliacae cummunes, des Ureters und der Vasa ovaricae, bzw. testiculares
  • Verlauf des Ureters auf dem Psoasmuskel, den er von lateral und kranial nach kaudal und medial überquert.
  • Verlauf des Ureters unter der Gerota’schen Faszie dorsal des Colon descendens
Perioperatives Management
Herr Dr. med. Hamed Esnaashari
Universitätsklinikum SH Campus Lübeck
Herr Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch
Campus Lübeck

1. Indikationen

Nach der aktuellen S2k Leitlinie Divertikelkrankehit/Divertikulitis der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) aus 2013 bestehen folgenden Indikationen für eine Sigmaresektion:

  • akute unkomplizierte Divertikulitis (Typ 1a und 1b) mit fehlendem Ansprechen auf die konservative Behandlung
  • nach erfolgreich behandelter, unkomplizierter Divertikulitis bei Patienten mit Risikofaktoren für Rezidive und Komplikationen (z. B. Transplantation, Immunsuppression, chronisch-systemische Glucocorticoide, Kollagenosen, Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz) kann eine OP-Indikation bestehen
  • akute komplizierte Divertikulitis (Typ 2a und 2b) mit Nichtansprechen auf eine adäquate konservative Therapie (iv-Antibiose, ggf. interventionelle Abszessdrainage) -> OP mit aufgeschobener Dringlichkeit
  • erfolgreich behandelte komplizierte Divertikulitis mit Makroperforation/Abszess (Typ 2b) -> OP im entzündungsfreien Intervall
  • Patienten mit divertikulitisbedingten Abszessen, die nicht interventionell drainierbar sind oder deren klinischer Befund nicht innerhalb von 72 Stunden auf eine konservative Therapie anspricht
  • Patienten mit freier Perforation und Peritonitis bei akut komplizierter Divertikulitis (Typ 2c) -> Notfall-Operation
  • chronische Divertikelkrankheit mit Komplikationen (Typ 3c)
    • postdivertikulitische Stenose mit behandlungsrelevanter Behinderung der Stuhlpassage -> je nach klinischem Befund dringlich, frühelektiv oder elektiv
    • Fistelbildungen, insbesondere bei Fisteln zum Harntrakt (Urosepsis-Gefahr)
  • chronisch-rezidivierende, unkomplizierte Divertikulitis (Typ 3b) nur nach sorgfältiger Risikoabwägung in Abhängigkeit der individuellen Beschwerden -> OP im entzündungsfreien Intervall
  • Divetikelblutung (Typ 4)

Bei der eindeutig lokalisierbaren Divertikelblutung sollte der entsprechende Darmabschnitt reseziert werden. Bei Divertikelblutungen aus dem Sigma sollte eine Standard-Sigmaresektion durchgeführt werden.

  • akute Blutung sofern endoskopisch/interventionell nicht beherrschbar
  • rezidivierende, klinisch relevante Blutung nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung

Die laparoskopische bzw. laparoskopisch-assistierte Operation ist der offenen Resektion vorzuziehen. Das gilt auch für komplizierte Formen der Divertikulitis sowie Notfallsituationen, bei denen zumindest minimal-invasiv begonnen werden sollte. Eine entsprechende Expertise ist jedoch vorauszusetzen. Grundsätzlich gilt: Conversion ist not a Crime!

Die nach der aktuellen Leitlinien gültige Klassifikation der Divertikulitis/Divertikelkrankheit finden Sie hier: Leitlinien-Klassifikation CDD

2. Kontraindikationen

  • allgemeine Kontraindikationen für laparoskopisches Vorgehen (z. B. Intoleranz gegenüber Pneumoperitoneum, der Extremlagerung oder Vorliegen eines Ileus)
  • generalisierte Peritonitis

Abdominelle Voroperationen bzw. Adhäsionen sind per se keine Kontraindikation für ein laparoskopisches Vorgehen, können jedoch eine Konversion zum offenen Verfahren begründen.

3. Präoperative Diagnostik

Notfalldiagnostik

  • klinische Untersuchung
  • Laboruntersuchungen (Entzündungsparameter)
  • Sonographie des Abdomens
  • CT des Abdomens (mit oraler und rektaler KM-Applikation)

zusätzliche Diagnostik bei elektiver Operation

  • komplette Koloskopie
  • evtl. Sphinktermanometrie
  • Pneumokolon-CT bei frustraner / unmöglicher Koloskopie

4. Spezielle Vorbereitung

  • orthograde Darmlavage
  • Rasur der Bauchdecke
  • Markierung der optimalen Lage für ein etwaiges Stoma auf der Bauchdecke

im OP :

  • Einlage eines Dauerkatheters
  • Single Shot-Antibiose ( z.B. Cefotaxim + Metronidazol )
  • Probelagerung nach Anbringung der Stützen

5. Aufklärung

  • Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut und ggf. operative Revision
  • Anastomoseninsuffienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis mit Folge der Sepsis, Reoperation, Disskontinuitätsresektion oder Anlage eines protektiven Ileostomas
  • Intraabdominelle Abszessbildung
  • Verletzung des linken Ureters, der Iliakalgefäße, der inneren Genitalen (bei der Frau), der Harnblase, Milz, Niere, Pankreas
  • Primäre Anlage einer protektiven Ileostomie oder primäre Diskontinuitätsresektion
  • Konversion
  • Änderung des Stuhlverhaltens
  • Trokarhernie
  • Gefahr der Verletzung des Sphinkterapparates durch Stapler

6. Anaesthesie

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum
Anlage PDK für postoperative Schmerztherapie

7. Lagerung

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  • Steinschnittlagerung
  • Anlagerung beider Arme (cave : Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge)
  • Wattewickelung der Knie und der proximalen Unterschenkel
  • Fixierung der Beine in den Beinschalen
  • Beine über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar
  • Schulterstützen beidseits
  • Seitenstütze rechts
  • Probelagerung

8. OP – Setup

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  • Operateur rechts vom Patienten
  • 1. Assistenz kopfwärts vom Operateur
  • 2. Assistenz gegenüber
  • instrumentierende OP- Pflegekraft fusswärts vom Operateur

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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Basis-Instrumentarien für die Laparoskopie:

  • 11er Skalpell
  • Präparationsschere
  • Langenbeck-Haken
  • Saugsystem
  • Nadelhalter
  • Fadenschere
  • Pinzette
  • Gassystem für Pneumomeritoneum
  • Kamerasystem (30 Grad Optik)
  • Backhaus Klemmen
  • Kompressen, Bauchtücher
  • Tupfer
  • Tabaksbeutelnaht und Tabaksbeutelklemme
  • Nahtmaterial für Bauchwandfaszie (2-0 geflochten, absorbierbar), Subkutis (3-0 geflochten, absorbierbar),
    Haut (4-0 monofil, nicht resorbierbar), Kolon (4-0 monofil, absorbierbar)
  • Pflaster

Trokare:

  • 1 Optiktrokar (10/12 mm), T1
  • 2 Arbeitstrokare (10/12 mm), T2T3 bipolare oder Ultraschallschere
  • 1 Arbeitstrokar (5 mm), T4
  • Kamerasystem mit 30 Grad- Optik

Zusätzliches Instrumentarium für die laparoskopische Sigmaresektion:

  • 2 atraumatische Halteinstrumente
  • elektrische, gebogene Schere
  • elektrischer Overholt
  • Ultraschalldissektor (z. B. Harmonic ACE TM)
  • bipolare Pinzette
  • Stieltupfer
  • Saug-Spül-System
  • abwinkelbarer Retraktor
  • lineares Klammernahtgerät (z. B. Echelon TM 60)
  • transluminales, zirkuläres Klammernahtgerät (z. B. Proximate R ILS)
  • Klemme für den Dorn des Klammernahtgerätes (Kopffasszange)
  • Clipzange mit Gefäßclips
  • Easy-Flow-Drainage, Annaht und Ablaufbeutel

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie: Periduralanaesthesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien:www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/
Medizinische Nachbehandlung: Überwachung im Aufwachraum unmittelbar postoperativ,
danach ist Verlegung auf Normalstation anzustreben; noch am OP- Tag DK- Entfernung; möglichst frühe Entfernung der easy-flow-Drainage
Thromboseprophylaxe: bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de
Mobilisation: sofort, schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung, Vollbelastung bei Beschwerdefreiheit
Krankengymnastik: ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe
Kostaufbau: am OP-Tag Trinken, am 1. Tag postoperativ Tee, Suppe, Joghurt, ab 2. Tag postoperativ leichte Kost
Stuhlregulierung: Stimulierung der Darmtätigkeit durch Parasympathomimetikum (z.B. Neostigmin sc. 2x täglich)
Entlassung: ab dem 4. postoperativen Tag
Arbeitsunfähigkeit: individuell – je nach Grad der Rekonvaleszenz

Durchführung
Herr Dr. med. Hamed Esnaashari
Universitätsklinikum SH Campus Lübeck
Herr Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch
Campus Lübeck

1. Anlage des Pneumoperitoneums / Platzierung der Arbeitstrokare

http://vimeo.com/201298799
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Die Haut wird in der Medianen ca. 3 cm kranial des Nabels inzidiert, der Kameratrokar (T1) über eine Minilaparotomie in die Bauchhöhle eingebracht und das Pneumoperitoneum angelegt. Nach orientierender Inspektion der Bauchhöhle erfolgt das Einbringen der Arbeitstrokare (T3, T4, T2) unter Sicht.

Bemerkung:

Die Gefahr der Verletzung großer intraabdomineller Gefäße durch die Verwendung einer Veress- Kanüle zur Anlage des Pneumoperitoneums ist zu berücksichtigen.

2. Mobilisation des Colon Sigmoideum

http://vimeo.com/201299644
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Der Patient wird in Rechts-Seitenlage gebracht.
Es werden nun die embryonalen Adhäsionen zwischen Peritoneum und Sigma in Richtung auf die linke Flexur auf der Gerota’schen Faszie disseziert. Der linke Ureter und die linksseitigen Iliakalgefäße müssen hierbei eindeutig identifiziert werden.

3. Mobilisation der linken Kolonflexur

http://vimeo.com/201298913
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Der Patient befindet sich nunmehr in Anti-Trendelenburg- sowie Rechts-Seitenlage. Zunächst Mobilisation von Colon descendens und linker Flexur von lateral, dafür wird das Colon descendens nach medial gespannt und die Verklebungen des Darms zur Gerotaschen Faszie schrittweise bis in Höhe der linken Flexur durchtrennt.

Zur Auflösung der linken Flexur wird von Mitte des Colon transversums beginnend das große Netz abpräpariert, wodurch man Zugang zur Bursa omentalis findet. Dabei erfolgt die Durchtrennung des Ligamentum splenocolicum sowie der pankreato-kolonischen Verbindungen. Danach ist das linke Kolon einschließlich der Flexur von allen dorsalen Strukturen abgelöst und eine spannungsfreie Anastomose ist möglich.

Tipps:

  • Durch zu brüsken Zug am Darm kann es zu Läsionen der Milzkapsel kommen.
  • Für die Präparation sollte die Trendelenburg-Lagerung („kopftief“) aufgehoben werden, die Rechtskippung des OP-Tischs wird beibehalten.

4. Tubuläre Dissektion des Mesosigmas

http://vimeo.com/201299036
46-10

Die Anti-Trendelenburg- sowie die Rechts-Seitenlage werden aufgehoben.
Das Mesosigma wird von medial inzidiert, der Retraktor eingeführt und das Mesenterium des Colon sigmoideum unter ständiger Exposition durch ventralwärts gerichteten Zug darmnah durchtrennt. Die Präparation sollte bis aboral der Hochzugzone des rektosigmoidalen Überganges (gekennzeichnet durch Verschwinden der Appendices epiploicae und der Taenien) erfolgen. Durch eine Dissektion entlang des Kolons wird die angestrebte Schonung der A. mesenterica inferior und ihrer Hauptäste gesichert.
Cave: Identifizierung des Ureters und der Vasa ovarica/ testiculares.

5. Durchtrennung des oberen Rektums

http://vimeo.com/201299193
135-10

Die Absetzungsebenen werden festgelegt. Dies sollte oral jenseits des entzündlichen oder divertikeltragenden Darmabschnitts liegen. In Höhe der geplanten aboralen Durchtrennungslinie wird eine Darmklemme positioniert. Nach transanalem wash-out wird der Stapler möglichst rechtwinklig zum Verlauf des Rektums platziert.
Unter Umständen ist es notwendig, einen 2. Stapler zu gebrauchen, um das Gewebe komplett zu durchtrennen. Der orale Absetzungsrand wird mit der atraumatischen Greifzange ergriffen und die Darmklemme entfernt.
Cave: Es ist zu vermeiden, beim Durchtrennen des Rektums akzidentell Gewebe in den Stapler einzuklemmen.

6. Extrakorporales Absetzen des Resektats

http://vimeo.com/201299230
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Die Trendelenburg-Lagerung wird aufgehoben.
Im Bereich des linken Unterbauches wird die Trokarinzision (T2) um etwa 4 cm erweitert. Das Präparat wird unter Mitnahme des Trokars vor die Bauchdecke luxiert und herausgezogen. Zur Erleichterung sollte die Inzision mittels Roux-Haken distendiert werden. Das Mesokolon wird bis zur Darmwand disseziert. Dabei erfolgt die Kontrolle einer suffizienten Durchblutung der Randarkade (Drummond-Arkade). Die Tabaksbeutelnahtklemme wird gesetzt und die Tabaksbeutelnaht angelegt.

7. Einbringen der Andruckplatte, Rückverlagerung des Darms

http://vimeo.com/201299811
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Es folgt das Absetzen des Präparates aboral der Klemme. Das Damlumen wird gesäubert, der Kopf des Staplers in das Darmlumen eingebracht und mittels der gesetzten Tabaksbeutelnaht fixiert. Anschließend wird der Darm nach intraabdominell reponiert, die Bauchdecke schichtgerecht verschlossen und erneut das Pneumoperitoneum angelegt.

8. Anastomosierung des Kolons

http://vimeo.com/201299284
42-20

Nachdem der Anus atraumatisch dilatiert wurde, wird der Zirkularstapler vorsichtig rektal eingeführt. Erst nach exakter Positionierung des Stapler wird der Dorn ausgefahren, wobei die Perforation des Rektumstumpfes mittig und direkt neben der Klammernahtreihe erfolgen sollte. Der Staplerkopf wird konnektiert. Um eine Rotation des linksseitigen Kolons zu vermeiden, wird die Taenia libera auf der gesamten Länge der Mobilisation inspiziert. Erst jetzt erfolgt das Schließen des Staplers und damit die Komplettierung der Anastomose. Der Stapler wird vorsichtig zurückgezogen und anschließend die Geweberinge auf Vollständigkeit überprüft.
Cave: Es ist zu vermeiden, beim Schließen des Staplers akzidentell Gewebe oder Organe des kleinen Beckens in den Stapler einzuklemmen.

Dann wird der Patient wieder in eine leichte Anti-Trendelenburg-Lage gebracht. Das kleine Becken wird mit Spülflüssigkeit aufgefüllt und anschließend werden 100 ml Luft von rektal insuffliert.

Bemerkung:

Das Aufsteigen von Blasen wäre ein Indiz für die primäre Insuffizienz der Anastomose.
Die Spülflüssigkeit wird abgesaugt, eine Easy-Flow-Drainage in das kleine Becken eingelegt.
Es folgt das Zurückziehen der Trokare unter Sicht, Verschluss der Trokareinstichstellen mittels Fasziennaht, Hautnähte (im Video nicht gezeigt).

Komplikationen
Herr Dr. med. Hamed Esnaashari
Universitätsklinikum SH Campus Lübeck
Herr Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch
Campus Lübeck

1. Intraoperative Komplikationen

Anastomoseninsuffizienz: ist die Wasserpobe positiv, kann bei kleiner und gut zugänglicher Insuffizienz eine Übernähung versucht werden. In diesem Fall muss die Anlage eines protektiven Ileostomas erwogen werden. Im Zweifel sollte die Neuanlage der Anastomose erfolgen.

Organverletzung:

  • Verletzung der Milz: Koagulation mit bipolarem Strom, Ultraschallschere, ggf. Hämostyptikum anbringen oder Fibrinkleber applizieren. Eine Laparotomie ist nur in Ausnahmefällen notwendig.
  • Verletzung des Pankreas: Bei Blutungen ist ähnlich wie bei Verletzungen der Milz vorzugehen. Hier empfiehlt sich ggf. die Anlage einer Easy-Flow-Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können.
  • Verletzungen des Intestinums: Bei entsprechender Expertise ist eine laparoskopische Übernähung möglich.
  • Thermische Schäden mittels bioplarer Schere oder Ultraschalldissektor, insbesondere im Bereich der linken Flexur.
  • Gefäßverletzung: Blutungen aus kleineren Gefäßen können in der Regel mittels bipolaren Stroms oder Ultraschallschere und ggf. durch Clipping gestillt werden.
    Bei Verletzungen von großen Gefäßen (z.B. Aorta, Vena cava) ist die sofortige Laparotomie indiziert.
  • Verletzung des Ureters: bei oberflächlichen Verletzungen kann eine laparoskopische Übernähung versucht werden; andernfalls empfiehlt sich eine kleine Laparotomie in ummittelbarer Projektion auf
    die Verletzungsstelle, um den Ureter unter Sicht offen zu nähen. In jedem Falle ist die Einlage einer Ureterschiene indiziert.
  • Verletzung der Vagina: akzidentielle Einklemmung der Vagina bei der Verwendung des Klammernahtgerätes kann zur Ausbildung rektovaginaler Fisteln führen

Grundsätzlich ist festzuhalten, dass in Situationen ohne ausreichende anatomische Übersicht eine Laparotomie indiziert ist. Merke: Conversion is not a crime.

2. Postoperative Komplikationen

Anastomoseninsuffizienz:
Jede Abweichung vom regelhaften postoperativen Verlauf sollte an eine Anastomoseninsuffizienz denken lassen. Bei begründetem Verdacht ist die zeitnahe diagnostische Laparoskopie/Laparotomie anzustreben. Kleine Insuffizienzen ohne generalisierte Peritonitis können laparoskopisch übernäht werden. Allerdings ist in diesem Falle die Anlage des protektiven Ileostomas obligat.
Bei größeren Anastomoseninsuffizienzen mit generalisierter Peritonitis ist die Diskontinuitätsresektion indiziert. Ferner erfolgt die intensivmedizinische Betreuung mit entsprechender Therapie der Peritonitis bzw. der Sepsis
.
Intraabdomineller Abszess:
Kleinere Abszesse ohne klinische oder paraklinische Infektzeichen, die als Zufallsbefund diagnostiziert werden, sollten im Verlauf beobachtet werden und bedürfen nicht grundsätzlich einer operativen oder interventionellen Therapie. Allerdings können intraabdominelle Abszesse indirekte Zeichen der Anastomoseninsuffizienz sein. Daher ist bei Nachweis von intraabdominellen Abszessen eine Nahtundichtigkeit endoskopisch auszuschließen.
Bei Infektzeichen ist die interventionelle Drainage des Abszesses die Methode der Wahl. Diese kann je nach Lage und Expertise sonographisch- oder CT-gesteuert erfolgen.
Bei progredienter Sepsis ist neben supportiver Therapie (Intensivstation, antibiotische Therapie) die operative Herdsanierung anzustreben.

Blutung:
Postoperativ kann es zum peranalen Abgang von geringen Mengen älteren Blutes kommen. Bei zunehmendem peranalem Abgang von Blut bzw. dem Auftreten einer frischen peranalen Blutung ist eine endoskopische Untersuchung vorzunehmen. Falls eine Blutung im Bereich der Anastomose vorliegt, ist primär die endoskopische Blutstillung mittels Clip indiziert. Nur in Ausnahmefällen ist eine Revisionsoperation notwendig. Engmaschige Kontrollen des Hämoglobins im Plasma sowie des Gerinnungsstatus sind obligat.
Bei blutiger Sekretion über die einliegende Drainage ist die Kontrolle des Hämoglobins und der Gerinnung ebenfalls angezeigt. Entsprechend dem Ausmaß der Blutung, dem klinischen Zustand und dem Hämlglobinwert ist die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bzw. die operative Revision indiziert.

Darmatonie:
Einer postoperativen Darmatonie wird durch die routinemäßige Applikation von Parasympatomimetika vorgebeugt. Zudem fördert ein zügiger Kostaufbau in Kombination mit einer raschen Mobilisierung der Patienten die Darmtätigkeit.

Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Zusammenfassung der Literatur

Die Divertikulitis ist eine akute, primäre Entzündung von Pseudodivertikeln des Kolons und der sie umgebenden Weichgewebsstrukturen, die zu schwersten abdominellen und septischen Komplikationen führen kann.

Besteht klinisch der Verdacht auf eine akute Divertikulitis, hat die Diagnostik das Ziel, die Erkrankung zu klassifizieren, um entsprechend typgerechte Therapieempfehlungen abgeben zu können. Dies ist erforderlich, da die Behandlungsoptionen bei der Sigmadivertikulitis vom reinen Zuwarten bis zur sofortigen Notfalloperation reichen.

Die Indikation zum operativen Eingreifen richtet sich nach der Ausprägung der Divertikulitis, der Rezidiv-Wahrscheinlichkeit, der subjektiven Beeinträchtigung der Patienten sowie nach Begleiterkrankungen und Medikation. Auch das Ansprechen auf einen konservativen Behandlungsversuch muss berücksichtigt werden.

Akute unkomplizierte Divertikulitis

Bei typischen Zeichen einer Divertikulitis inkl. Veränderungen der Laborwerte, jedoch ohne Hinweise auf Komplikationen (Phlegmone, Abszess, Fisteln o. Perforation) in der bildgebenden Diagnostik, liegt eine akute unkomplizierte Divertikulitis vor. Sie sollte unter engmaschiger klinischer Kontrolle primär konservativ behandelt werden, da die Mehrheit der so behandelten Patienten innerhalb kurzer Zeit wieder beschwerdefrei wird [13, 14, 29, 45] und das Rezidivrisiko insgesamt niedrig ist. Damit besteht keine Indikation zur elektiven Intervalloperation in solchen Fällen [13, 36, 43].

Bei Beschwerdepersistenz oder fortschreitender Klinik trotz adäquater Therapie der unkomplizierten Divertikulitis, empfiehlt sich, die initiale Diagnostik inkl. Bildgebung zeitnah zu wiederholen, um unerkannte oder neu entstandene Komplikationen zu detektieren und die Behandlung an die Empfehlungen zur komplizierten Divertikulitis anzupassen.

Eine Antibiotikabehandlung bei akuter unkomplizierter Divertikulitis ist nicht zwingend erforderlich, wird jedoch nach der aktuellen S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis [34] empfohlen für Patienten mit Risikoindikatoren für Rezidive und Komplikationen:

  • arterielle Hypertonie
  • chronische Nierenerkrankung
  • Immunsuppression
  • allergische Disposition
  • Kollagenosen
  • Vaskulitiden

Bei dieser Patientengruppe kann abhängig vom Risikoprofil eine OP-Indikation auch bei erfolgreicher konservativer Behandlung bestehen [2, 9, 10, 19, 49], da die Divertikulitis nach Transplantation oder bei anderweitig Immunsupprimierten mit bis zu 25 % eine deutlich höhere Letalität aufweist als in der Normalbevölkerung. Das Perforationsrisiko ist darüber hinaus um das 2,7-fache erhöht [8].

Kontrovers wird die operative Therapie bei Vorliegen einer phlegmonösen Divertikulitis (Typ 1b) diskutiert. Obwohl in diesen Fällen pathophysiologisch von einer Mikroperforation auszugehen ist [17], entwickeln nur wenige Patienten nach erfolgreicher konservativer Therapie ein Rezidiv [29]. Entsprechend kann für diese Patientengruppe keine generelle Operationsempfehlung ausgesprochen werden. Dieses Vorgehen ist sowohl in der aktuellen deutschen Leitlinie als auch in den angloamerikanischen und niederländischen Leitlinien fixiert [5, 6, 34, 38].

Eine akute, unkomplizierte Divertikulitis ohne Fieber, ohne Leukozytose, ohne Abwehrspannung und ohne Stuhlverhalt sowie ohne Hinweis auf Perforation oder komplizierte Divertikulitis sowie lediglich geringfügig erhöhtem CRP kann durchaus ambulant behandelt werden. Voraussetzung sind allerdings eine adäquate Compliance, ausreichende orale Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr sowie engmaschige ärztliche Kontrollen [20, 40]. Kritisch anzumerken bleibt den vorgenannten Studien, dass die eingeschlossenen Patienten allesamt antibiotisch behandelt wurden.

Akute komplizierte Divertikulitis

Zeichen einer akuten komplizierten Divertikulitis sind die parakolische Abszedierung sowie die freie Perforation. Bei Vorliegen einer freien Perforation mit dem klinischen Bild eines akuten Abdomens handelt es sich um eine Notfallsituation, die einer unverzüglichen Operation bedarf [28, 29, 34, 47].

Auch wenn eine Perforation ausgeschlossen ist und klinisch kein akutes Abdomen vorliegt, sollten Patienten mit einer komplizierten Divertikulitis stationär behandelt werden, wobei die Therapie wie bei der unkomplizierten Form zunächst konservativ ist [6, 11]. Bleibt der angestrebte klinische Erfolg innerhalb von 72 Stunden aus, spricht dies für eine Persistenz des entzündlichen Fokus, womit die Indikation zur Sigmaresektion mit aufgeschobener Dringlichkeit diskutiert werden muss (Intervalloperation früh-elektiv – innerhalb von 48 Stunden [34]).

Parakolische Abszesse, Fisteln, Stenosen

Rund 15 % der Patienten mit akuter komplizierter Divertikulitis weisen in der Bildgebung eine parakolische Abszedierung auf [20]. Bei Abszessen > 5 cm kann eine perkutane interventionelle Drainage plus Antibiotikatherapie zwecks Vermeidung einer Notfalloperation durchgeführt werden [12, 17, 44].

Hinsichtlich der Frage, ob nach erfolgreicher konservativer Therapie der akuten komplizierten Divertikulitis eine elektive Intervalloperation gerechtfertigt ist, ist die Datenlage lückenhaft. Histopathologische Untersuchungen belegen allerdings, dass nach parakolischen Abszessen persistierende Strukturveränderungen zu erwarten sind [26]. Darüber hinaus entwickeln knapp 50 % der Betroffenen sekundäre Komplikationen und rund 40 % Rezidive [3, 4]. Zu den Risikofaktoren dieser Folgezustände nach parakolischen Abszessen gehören [24]

  • positive Familienanamnese einer Divertikulitis
  • Länge des betroffenen Darmsegments > 5 cm
  • Vorhandensein eines retroperitonealen Abszesses

Bei diesen Konstellationen ist eine elektive Intervalloperation somit in Erwägung zu ziehen.

Entwickeln sich nach erfolgreicher konservativer Therapie Fisteln oder klinisch relevante Dickdarmstenosen aus, kommt ebenfalls eine elektive Intervalloperation in Betracht. Insbesondere Fisteln zum Urogenitaltrakt stellen aufgrund der Gefahr einer Urosepsis ein relevantes Risiko dar und sollten elektiv angegangen werden [21, 46].

Chronisch-rezidivierende Divertikulitis

Die Empfehlung zur elektiven Sigmaresektion erfolgte in den vergangenen Jahrzehnten bei der chronisch-rezidivierenden Divertikulitis in Abhängigkeit von der Anzahl der durchgemachten Krankheitsschübe: Resektion nach dem zweiten Schub [33]. Diese Empfehlung stammt von T. G. Parks aus dem Jahr 1969 [37]. Er ging fälschlicherweise von einem steigenden Komplikationsrisiko und einem abnehmenden Erfolg der konservativen Therapie nach dem zweiten Krankheitsschub aus. Parks berücksichtigte dabei über 40 Jahre alte Daten zum Spontanverlauf der Divertikulitis unter den damaligen klinischen Bedingungen.

Aktuelle Daten zeigen, dass bei steigender Frequenz der Krankheitsschübe nicht mit einer Zunahme septischer Komplikationen zu rechnen ist [34]. Auch Perforationen, die einen notfallmäßigen Eingriff erfordern, treten überwiegend als primäres Ereignis der Divertikulitis oder nach dem ersten Schub auf. Eine prophylaktische Operation nach dem zweiten Krankheitsschub wie noch bis vor wenigen Jahren üblich, ist somit nicht mehr gerechtfertigt.

Die Indikation zur Operation bei der chronisch-rezidivierenden Divertikulitis soll individuell unter Berücksichtigung von

  • Beschwerdebild
  • Risikofaktoren
  • Lebensalter
  • Schweregrad der Erkrankung
  • Lebensumständen und Komorbiditäten

gestellt werden [32, 34].

Wesentliches Ziel der Operation bei chronisch-rezidivierender Divertikulitis ist die Beseitigung krankheitsbedingter Beschwerden. Nutzen und Risiko müssen daher sorgfältig abgewogen und die Operationsziele klar definiert werden, da weder septische Komplikationen, Notfalleingriffe oder Kolostomien vermieden noch Morbidität oder Letalität durch den Eingriff reduziert werden können.

Divertikelblutung

Beim Management der gastrointestinalen Blutung werden zunächst die Möglichkeiten der endoskopischen Diagnostik und Therapie ausgeschöpft [1, 16, 27, 30, 35]. Die Notfallendoskopie ist hierbei die Maßnahme der ersten Wahl [23].

Bei wiederholter oder anhaltender Blutung ohne endoskopisch eindeutig zu identifizierende Quelle sollte eine Angiographie (ggf. auch CT-Angiographie) zur Lokalisationsdiagnostik zum Zeitpunkt der vermuteten aktiven Blutung durchgeführt werden.

Die Indikation zur Operation ergibt sich bei fortbestehender, endoskopisch oder interventionell nicht beherrschbarer Blutung. Die Dringlichkeit wird bestimmt von der Kreislaufsituation, der Blutungsintensität und dem vorbestehenden Risikoprofil.

Es ist unbedingt anzustreben, eine Lokalisierung der Blutung zu erreichen, um gezielt chirurgisch vorzugehen. Gelingt eine Lokalisation der Blutungsquelle nicht, kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Blutung aus dem Sigma stammt. In diesen sehr seltenen Fällen einer nicht lokalisierbaren Blutung muss eine subtotale Kolektomie mit Ileorektostomie diskutiert werden. „Blinde“ Kolon-Segmentresektionen haben ein hohes Risiko der persistierenden oder Rezidivblutung und sollten nicht durchgeführt werden [42]. Bei unsicherer Lokalisation ist die subtotale Kolonresektion das Verfahren der Wahl [15].

Rezidivierende, klinisch relevante Divertikelblutungen (z.B. Hb-Abfall >2 g/dl, Schock) ohne Option der konservativen Risikosenkung für ein erneutes Rezidiv sollten bei bekannter Blutungslokalisation nach individueller Nutzen-Risiko-Bewertung frühelektiv operiert werden [34].

Patienten mit einer selbstlimitierenden oder interventionell erfolgreich behandelten, stattgehabten Divertikelblutung sollten nicht operiert werden [34].

Operationszeitpunkt

Die American Society of Colon and Rectal Surgeons empfiehlt die elektive Resektion 6 – 8 Wochen nach Symptombeginn [38]. Die dänische und niederländische Leitlinie legt sich hinsichtlich des optimalen Operationszeitpunktes nicht fest [5, 6]. Resektionen im entzündungsfreien Intervall nach 6 – 8 Wochen weisen geringere Raten an Anastomoseninsuffizienzen, Wundheilungsstörungen und Konversionen zum offenen Verfahren auf als sogenannte „früh-elektive“ Operationen [39].

Technische Aspekte der Sigmaresektion

Ziel der elektiven Operation bei Sigmadivertikulitis ist die vollständige Entfernung des gesamten Colon sigmoideum und das Herbeiführen einer spannungsfreien Anastomose im oberen Rektum.

Es besteht kein Zusammenhang zwischen der Anzahl von Restdivertikeln im verbliebenen Kolon und dem Risiko eines Divertikulitis-Rezidivs, weshalb einer Erweiterung der Resektion nicht indiziert ist [48]. Die Lokalisation der aboralen Resektionsebene nimmt entscheidenden Einfluss auf die Rezidivrate: Liegt die Resektionsebene im aboralen Rektum, lässt sich die Rezidivgefahr signifikant verringern [7].

Die Mobilisation der linken Kolonflexur ist bei ausreichender Länge des Colon descendens nicht zwingend erforderlich. Um das Risiko von Anastomoseninsuffizienzen und sexueller Dysfunktionen zu minimieren, favorisieren einige Autoren den Erhalt der A. mesenterica inferior [25].

Die laparoskopische bzw. laparoskopisch-assistierte Operation ist der offenen Resektion vorzuziehen, sofern nicht triftige Gründe dagegen sprechen (z. B. Patientenwunsch, mangelnde Expertise des Operateurs) [2]. Dies gilt auch für komplizierte und rezidivierende Sigmadivertikulitiden [25].

Im direkten Vergleich mit der offenen Sigmaresektion im postoperativen Kurzzeitverlauf sprechen für die laparoskopische Sigmaresektion der geringere Blutverlust, eine schnellere Rekonvaleszenz, kürzere Krankenhausverweildauer, schnelleres Einsetzen der Darmmotilität, eine insgesamt geringere Morbidität sowie niedrigere Gesamtkosten [18, 22]. Hinsichtlich Lebensqualität und Komplikationen 6 Monate nach der Operation zeigt sich das laparoskopische Verfahren hingegen nicht überlegen [31].

2. Aktuelle Studien zu diesem Thema

Scandinavian Diverticulitis Trial (SCANDIV)

PCT REveals Good Recovery After Acute Diverticulitis: the PREGRAD Study (PREGRAD)

DEBUT: Diverticulitis Evaluation of Patient Burden, Utilization, and Trajectory (DEBUT)

Natural History of Sigmoid Diverticulitis: The Geneva Cohort Study

Laparoscopic Peritoneal Lavage or Resection for Generalised Peritonitis for Perforated Diverticulitis (Ladies)

3. Literatur zu diesem Thema

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