Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgische Anatomie der vorderen Bauchwand

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1. Aufbau der Schichten
Die große Fläche, welche die vordere Bauchwand vom Proc. xiphoideus bzw. den Rippenbögen bis zu den Beckenknochen bedeckt, besitzt einen typischen Schichtenaufbau: Unter der Haut und dem subkutanen Fettgewebe finden sich oberflächliche Faszien, Muskulatur und deren Faszien, dann eine extraperitoneale Faszie und das Peritoneum parietale.

Gerade in der Vorderwand unterhalb des Nabels geht die sonst typische einschichtige, oberflächliche Faszie in ein zweischichtiges Gebilde (Panniculus adiposus abdominis) aus einer oberflächlichen fettreichen Schicht (Camper-Faszie) und einer tieferen, membranösen Schicht (Scarpa-Faszie) über. Die 5 Bauchmuskeln bestehen aus:
3 schrägen Muskeln (1. M. obliquus externus abdominis, 2. M. obliquus internus abdominis und 3. M. transversus abdominis) und
2 geraden Muskeln (4. M. rectus abdominis und dem inkonstanten 5. M. pyramidalis).

a) äußerer Muskel
Unmittelbar unter der oberflächlichen Faszie gelegen zieht er nach kaudomedial zur großen Aponeurose, beide Seiten verschmelzen mittig zur Linea alba. Seinen Unterrand bildet das Lig. inguinale von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum pubicum, das seinerseits medial das Lig. lacunare und das Lig. pectineum (Cooper) abspaltet.
b) mittlerer Muskel
Faserverlauf kraniomedial unter Verschmelzung mit Fasern aus 1. zur Linea alba.
c) innerster Muskel
Transversal verlaufenden Fasern, ebenfalls mit Einstrahlung in die Linea alba.

Jeder der drei schrägen Bauchmuskeln besitzt auf seiner Vorder- und Hinterfläche eine dünne, eigene Faszie, der M.transversus an seiner Innenseite die kräftige Fascia transversalis. Diese kleidet die Bauchhöhle aus und geht nach kranial in die Zwerchfellfaszie und dorsal in die Fascia thoracolumbalis über. Kaudal ist sie an der Crista iliaca befestigt und geht in die Fascia endopelvina über.

Der M. rektus abdominis ist ein langer gerade verlaufender paariger Bauchmuskel, der durch 3 – 4 quer verlaufende Intersectiones tendineae („Sixpack“) unterbrochen ist.

Der M. pyramidalis ist ein dreieckiger inkonstanter Muskel,der am oberen Schambeinast entspringt und in die Linea alba einstrahlt. Er liegt ventral vom M. rektus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

2. Faszien und Peritoneum
Der M.rektus abdominis und der M. pyramidalis sind von der Rektusscheide umhüllt, die von den 3 schrägen Bauchmuskeln gebildet wird. Der M. rektus abdominis ist in seinen oberen ¾ komplett von ihr umhüllt, im unteren ¼ unterhalb der Linea arcuata lediglich vorn bedeckt, während hier die Hinterfläche des M. rektus abdominis nur die Fascia transversalis und das Peritoneum aufweist. In den oberen ¾ wird das Vorderblatt der Rektusscheide vom M. obliquus externus abdominis und hälftig vom M. obliquus internus abdominis gebildet, das Hinterblatt hälftig vom M. obliquus internus abdominis und vom M. transversus abdominis.

Zwischen der Fascia transversalis und dem Peritoneum befindet sich das Spatium extraperitoneale, das je nach Lokalisation unterschiedlich kräftig ausgedehnt sein kann. Im Retroperitoneum befinden sich hier die retroperitonealen Bauchorgane. An der Bauchvorderwand wird es als schmaler Raum immer wieder (z.B. am inneren Leistenring) auch als Spatium präperitoneale bezeichnet.

Das Peritoneum (parietale Serosa) bildet die komplett geschlossene Peritonealhöhle (Ausnahme: Öffnung der Tube bei der Frau) und geht als viszerales Peritoneum auf die intraperitonealen Organe über. Es bildet unterhalb des Nabels drei Falten:
die unpaare Plica umbilicalis mediana (obliterierter Urachus/Urharngang)
die paarig angelegte Plica umbilicalis medialis (ehemalige A. umbilicalis)
die paarige Plica umbilicalis lateralis (Vasa epigastrica inf.)

3. Innervation und Blutversorgung
Die vordere Bauchwand wird von den Rami anteriores der Spinalnerven Th7 bis Th 11, Th12 (N. subcostalis) und L1 (N. iliohypogastricus, und N. ilioinguinalis) innerviert.

Die oberflächliche Blutversorgung erfolgt kranial aus der A. thoracica interna (→ A. musculophrenica), im unteren Teil aus der A. epigastrica superficialis bzw. der A. circumflexa ilium superficialis (beide aus der A. femoralis). Die tiefe Blutversorgung kommt kranial von der A. epigastrica superior (← A. thoracica interna), lateral aus Interkostalgefäßen und kaudal aus der A. epigastrica inferior bzw. A. circumflexa ilium profunda (beide aus A. iliaca externa). Der venöse Abfluss findet über gleichnamige Venen statt.

2. Anatomie der Spieghel`schen Hernie

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Bei den Spieghel`schen Hernien handelt es sich um Hernien der Linea semilunaris, die meist an der Kreuzungsstelle mit der Linie semicircularis = arcuata lokalisiert sind (Locus minoris resistentiae).

Die Linea semilunaris ist die laterale Kommissur der Rektusscheide und reicht vom Knorpel der 9. Rippe bis hinab zur Symphyse. Dort, wo sie sich nach median mit den Ausläufern der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis zur vorderen Rektusscheide vereinigt, bezeichnet man sie als Spieghel-Faszie. Die Hernien sind in aller Regel in Höhe der unteren Begrenzung der hinteren Rektusscheide lokalisiert.

Klinisch imponiert die Spieghel´sche Hernie als eine Vorwölbung über dem lateralen Unterbauch, etwa in Projektion auf den McBurney-Punkt. Der Bruchsack kann Darmanteile, Netz, Ovar usw. enthalten.

Spieghel´sche Hernien sind immer erworben und manifestieren sich ohne Geschlechtspräferenz zwischen dem 4. und 7. Lebensjahrzehnt. Inkarzerationen sind selten.

Perioperatives Management
Herr Johannes Volland
Krankenhaus Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

Absolute Indikation:

  • V.a. Inkarzeration oder manifeste Inkarzeration

Relative Indikation:

  • Beschwerden
  • Schmerzen
  • Intestinale Passagestörungen
  • Tastbare Bruchgeschwulst

2. Kontraindikationen

  • Bei Inkarzeration keine Kontraindikationen
  • Bei relativer OP-Indikation abhängig von Allgemeinzustand und Komorbidität sowie Leidensdruck (Nutzen/Risikoabwägung )

3. Präoperative Diagnostik

  • Gründliche Anamnese
  • Klinische Untersuchung im Liegen und Stehen (tastbare Bruchlücke oder Bruchgeschwulst, Druckschmerz, etc.)
  • Sonographie
  • Bei unklarem Befund Computertomogramm und/oder Kernspintomogramm

4. Spezielle Vorbereitung

  • Laboruntersuchung beim gesunden Patienten:
    kl. Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnungsstatus
  • Laboruntersuchungen bei Vorerkrankungen:
    z.B. Transaminasen, erweiterte Nierenwerte, etc.
  • EKG
  • Röntgen Thorax bei Patienten älter als 55 Jahre oder bei entsprechender Komorbidität auch bei jüngeren Patienten

5. Aufklärung

  • Rezidivhernie
  • Verletzung von Bauchorganen
  • (Nach-)Blutung
  • Verletzung von Hautnerven
  • Unverträglichkeitsreaktion auf Fremdmaterial und ggf. Notwendigkeit, das Implantat später entfernen zu müssen.
  • Wundinfekt
  • Thrombose tiefer Beinvenen, Embolie.
  • Thromboseprophylaxe, HIT-Syndrom
  • Pneumonie
  • Überschießende Narbenbildung
  • Verwachsungen im Bauchraum
  • Notwendigkeit, den Eingriff unerwartet erweitern zu müssen.
  • Bei minimalinvasiver Technik ggf. Konversion zur offenen Operation.
  • Trokarhernie
  • Postlaparoskopisches Schulterschmerzsyndrom
  • Hautemphysem

6. Anästhesie

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

7. Lagerung

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Rückenlagerung auf dem OP-Tisch, hernienseitiger Arm ausgelagert.

8. OP-Setup

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Operateur und Assistent stehen seitlich des Patienten und beide gegenüber der zu operierenden Seite.
Die assistierende Pflegekraft steht auf der zu operierenden Seite am Fußende.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Standard MIC-Set:

  • Zwei 5er Trokare
  • Ein 10er Trokar, ggf. 12er Trokar bei größerem Netz
  • Atraumatische 5er Zangen
  • 5er Präparierschere
  • Bipolare Koagulation

Zusatz:

  • Reorder (zum Fassen der Haltefäden transcutan)
  • Zentimetermaß
  • Steriler Stift
  • Hernien-Tacker
  • Monofile Haltenähte
  • Kunststoffnetze, die zur intraperitonealen Lage beim Hernienversschluß geeignet sind (IPOM-Netze).

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Überwachung: auf Normalstation.
Analgesie: In aller Regel reichen periphere Analgetika.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff >30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: So früh wie möglich, am besten noch am Tag der OP, ggf. Stützbinde für den Bauch.
Krankengymnastik: Beim gesunden Patienten ist keine Krankengymnastik erforderlich.
Kostaufbau: Erfolgt noch am OP-Tag.
Stuhlregulierung: In der Regel nicht erforderlich, ansonsten mit milden Laxantien.
Arbeitsunfähigkeit: Volle körperliche Belastung drei Wochen nach OP, Arbeitsunfähigkeit je nach Beruf 10-21 Tage.

Durchführung
Herr Johannes Volland
Krankenhaus Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
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Muster-OP-Bericht
Spieghel´sche Hernie, laparoskopisch
Muster OP-Bericht

1. Lagerung, Hautschnitt, Pneumoperitoneum

http://vimeo.com/83392803
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Lagerung auf dem OP-Tisch, steriles Abwaschen und Abdecken: gesamtes Abdomen vom Rippenbogen bis Symphyse. Hautschnitt kontralateral der Hernie und offenes Eingehen in das Abdomen. Stumpfes Einbringen des 10er Trokars, Anlage des Pneumoperitoneums, der intraabdominelle Druck sollte hier ca. 12-15mmHg betragen.
Bemerkung:

Es ist dem Operateur freigestellt, wie er den Zugang in das Abdomen anlegt. Der offene Zugang ist zu bevorzugen. Die Verwendung der Verresnadel wird zunehmend kritisch von den Gutachtern betrachtet, da es wiederholt zu unbemerkten Verletzungen mit zum Teil letalen Komplikationen gekommen ist.

2. Einbringen der Optik und der Arbeitstrokare

http://vimeo.com/83393220
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Einführen der Kameraoptik und Inspektion der primären Einbringungsstellen auf mögliche Verletzungen oder Blutung: Zu achten ist hier insbesondere auf Adhäsionen in der unmittelbaren Nachbarschaft. Orientierende Laparoskopie: Hierbei werden alle Organe inspiziert und es wird auf mögliche Pathologien geachtet. Einbringen von zunächst einem Zusatztrokar der Größe 5 mm. Dies geschieht immer unter Sicht und ist damit relativ ungefährlich. Die genaue Lokalisation muss der Operateur anhand seiner Vorlieben und Erfahrung selber bestimmen. Ein 2. Arbeitstrokar wird später positioniert.

3. Inspektion der Bruchpforte

http://vimeo.com/83393618
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Inspektion der Bruchpforte. Diese liegt typischerweise zwischen der Aponeurose des M. transversus abdominis bzw. M. obliquus internus (lateraler Rand) und Rektusscheide (medialer Rand) in Höhe der Linea arcuata. Den lateralen Rand nennt man Linea semilunaris Spiegheli.

4. Festlegen der Bruchpfortengröße und -lage

http://vimeo.com/83393780
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Festlegen der Bruchlückenmitte mittels Kanüle perkutan. Um die erforderliche Netzgröße bestimmen zu können, muss die genaue Lage des Bruchpfortenzentrums bekannt sein. Liegt eine Inkarzeration des Bruchinhaltes vor, welcher aus Netz oder Darm bestehen kann, muss dieser zunächst subtil ausgelöst werden. Ausmessen des Bruchpfortendurchmessers in gleicher Weise. Durch Markieren mit der Kanüle können die Bruchgrenzen exakt bestimmt und auf der Haut eingezeichnet werden.

5. Auswahl der optimalen Netzgröße

http://vimeo.com/83393933
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Positionierung eines zweiten 5er Arbeitstrokars unter Sicht.  Nachdem der Bruch auf der Haut genau markiert ist, kann die Netzgröße bestimmt werden. Das Netz sollte den äußeren Rand der Bruchpforte auf allen Seiten um mindestens 5 cm überragen. Aufmalen des Netzdurchmessers und der Durchtrittspunkte für die Haltefäden. Dieses sorgt dafür, dass die vorgelegten Fäden später an genau der richtigen Stelle ausgeleitet werden, und sich das Netz so optimal über der Bruchpforte zentriert.

6. Positionierung des Netzes

http://vimeo.com/83394190
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Setzen von insgesamt 4 Haltenähten mittels monofilem Faden an vier Punkten des Netzes. Diese Fäden erleichtern später das Aufspannen und fixieren temporär das Netz über der Bruchpforte. Aufrollen des Netzes und Einführen desselben über den 10er Trokar. Je nach Größe des Netzes kann dies manchmal etwas schwierig sein. Das Netz sollte so aufgerollt werden, dass die Fäden innen liegen und nicht überstehen. Sollte der Trokar zu klein sein, kann man diesen durch einen 12er ersetzen oder versuchen ohne liegenden Trokar das Netz perkutan zu platzieren.
Entfalten des Netzes und Platzieren der Netzmitte zentral über der Bruchlücke. Das Netz wird mit den Zangen ausgerollt und grob über der Bruchpforte platziert.

7. Fixieren des Netzes

http://vimeo.com/83394332
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Ministichinzisionen im Bereich der vorab markierten Punkte und Bergen der Haltenähte an allen vier Enden des Netzes. Mit dem Reorder werden die Haltenähte gefasst und vor die Bauchdecke verlagert und angeklemmt.
Nachdem die Haltenähte gespannt sind, kann das Netz mit den Zangen plan der Bauchdecke angelegt werden.
Reduzierung des intraabdominellen Druckes auf ca. 8mmHg und spannen des Netzes. Dies geschieht, damit die durch den intraabdominellen Druck entstandene Konkavität der Bauchdecke reduziert wird und das Netz soäter ohne Falten zu liegen kommt.
Fixieren des Netzes mittels Spiraltacker zirkulär: Die Spiralanker sollten zirkulär in einem Abstand von ca. 1-2 cm platziert werden, um zu verhindern, dass sich Darm oder Omentum majus zwischen Bauchdecke und Netz inkarzerieren kann. Gleichzeitig sorgen sie für eine sichere Verankerung des Netzes. Optional wird  zur weiteren Fixierung ein zweiter Spiralankerkranz direkt am Bruchpfortenrand angebracht.

8. Kürzen der Haltenähte, Entfernen der Trokare, Ablassen des Pneumoperitoneums

http://vimeo.com/83394345
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Kürzen der Haltenähte, so dass diese in der Haut verschwinden. Die Haltenähte erhöhen die Stabilität der Fixation kaum und bereiten postoperativ teilweise erheblich Schmerzen.
Entlüften des Pneumoperitoneums: Dies geschieht unter Sicht um die Lage des Implantates kontrollieren zu können. Vorher können die 5er Trokare noch unter Sicht entfernt werden, um mögliche Blutungen rechtzeitig zu entdecken. Das Pneumoperitoneum sollte vollständig entlüftet werden, da verbliebenes Gas direkt postoperativ Schmerzen bereitet.

9. Fasziennaht, Hautnaht, Verband

http://vimeo.com/83394788
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Faszienverschluß im Bereich des 10er Trokars. Zur Vermeidung von Narbenhernien sollten Trokareinbringungstellen größer 5mm mit langsam resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen werden. Hierbei ist unbedingt darauf zu achten, dass kein Darm verletzt oder mit eingenäht wird.
Hautnähte und steriler Verband: Die Hautnaht geschieht intrakutan mit resorbierbaren Nähten. Prinzipiell sind aber auch alle anderen klassischen Nahtmethoden möglich.

Komplikationen
Herr Johannes Volland
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1. Intraoperative Komplikationen

Intraoperative Blutung
Blutungen sind durch Anwendung blutungsstillender Verfahren, wie Kompression, Koagulationsverfahren (Argon Plasma Koagulation, monopolare Koagulation) unter Sicht (cave! Darmverletzung) oder bei Sickerblutung durch Applikation von Fibrinkleber kontrollierbar.

Darmverletzung
Kommt es intraoperativ zu einer akzidentellen iatrogenen Darmläsion, sollte unverzüglich eine laparoskopische Übernähung erfolgen. Bei fehlender Übersicht oder mangelnder Sicherheit der Darmnaht Konversion und offene Darmübernähung bzw. Darmresektion mit Anastomose. Bei begrenzter Kontamination der Bauchhöhle nach Dünndarmläsion ist nach ausgiebiger Lavage dennoch eine Netzimplantation möglich. Nach Kolonläsion sollte hingegen auf jeden Fall eine zweizeitige Versorgung erfolgen.

2. Postoperative Komplikationen

Unbemerkte Darmläsion
Klinik: Patient erholt sich nicht von der Operation, Bauchschmerzen, Übelkeit, Abwehrspannung, Peritonitiszeichen
Therapie: Reoperation mit Detektion der Darmläsion und Übernähung, ggf. Resektion und abdominelle Lavage, sowie bei bestehender Peritonitis antibiotische Behandlung, ggf. Netzexplantation.

Postoperative Darmatonie
Bei ausgedehnten Adhäsiolysen postoperative Darmstimulation mit Prostigmin empfohlen. Bei klinischen Subileuszeichen Intensivierung der konservativen Darmstimulation.

Manifester Ileus
Klinik: Abwehrspannung, druckschmerzhaftes Abdomen, radiologisch Luftsicheln, laborchemisch ggf. Laktaterhöhung.
Therapie: Reoperation, Detektion und Behebung der Ursache.

Bauch- und Schulterschmerzen durch das Pneumoperitoneum
Therapie: Analgetikagabe

Serom
Die Ausbildung eines Seroms ist, abhängig von der Größe des Bruchsacks und des Präparationsaufwandes, regelmäßig vorhanden und ohne therapeutische Konsequenz, ggf. sonographische Verlaufskontrolle. Sollte die Größe des Seroms zu klinischen Symptomen führen, kann im Einzelfall eine Punktion (absolut steril!) durchgeführt werden (ggf. mit mikrobiologischer Untersuchung). Bei Rezidivseromen sollte nicht mehrfach punktiert, sondern dann sonographisch-kontrolliert eine Drainage eingelegt und für einige Tage konsequent abgeleitet werden. Gleiches gilt für den seltenen Fall, wenn sich aus dem Serom eine Infektion entwickeln sollte.
Cave: Jede Punktion erhöht die Gefahr einer Netzinfektion.

Chronischer Schmerz
Therapie: NSAR, ggf. lokale Nervenblockade.

Wundinfektionen/Netzinfekt
Therapie: Zunächst konservativ mit Antibiose. Bei Versagen oder Nichtansprechen der konservativen Therapie erfolgt die Reoperation mit Netzexplantation.

Hämatom
Therapie: Sonographische Kontrolle, bei Größenprogredienz ggf. Punktion oder Revision.

Rezidiv
Therapie: Bei Größenprogredienz ggf. Reoperation.

Evidenz
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Prof. Dr. med. Markus Heiss
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Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Die Spieghel´sche Hernie ist benannt nach Adriaan van den Spieghel, der die Linea semilunaris beschrieb. Bei den Spieghel´schen Hernien handelt es sich um Hernien der Linea semilunaris, die meist an der Kreuzungsstelle mit der Linea semicircularis = arcuata lokalisiert sind (Locus minoris resistentiae). Der Herniensack ist oft interparietal, d.h. er durchdringt den M. transversus und obliquus internus und breitet sich anschließend unter der intakten Aponeurose des M. obliquus externus aus oder man findet ihn innerhalb der Rektusscheide längs des Rektusmuskels. Aus diesem Grund sind Spieghel´sche Hernien schwer erfassbar und werden oft erst bei Inkarzeration erkannt. Wenn einmal diagnostiziert, sollte die Operation immer empfohlen werden.

Spieghel´sche Hernien sind sehr selten und stellen nur 0,12 % aller Hernien der Bauchwand dar. Sie manifestieren sich ohne wesentliche Geschlechtspräferenz (Verhältnis Männer zu Frauen 1 : 1,18) zwischen dem 4. und 7. Lebensjahrzehnt.

Die minimalinvasive Therapie stellt hier eine ausgezeichnete Option dar mit signifikant geringerer Morbidität und Krankenhausverweildauer. Dabei kann der Zugang sowohl trans- als auch extraperitoneal gewählt werden.

2. Aktuell laufende Studien

Es sind keine laufenden Studien zu diesem Thema bekannt.

3. Literatur zu diesem Thema

Baucom C, Nguyen QD, Hidalgo M, Slakey D (2009) Minimally invasive spigelian hernia repair. JSLS 13(2):263–268

Bittner JG, Edwards MA, Shah MB et al (2008) Mesh-free laparoskopic spigelian hernia repair. Am Surg 74(8):713–720

Chan JW, Chiu PW, Ng EK (2008) Simultaneous laparoscopic totally extraperitoneal repair for concurrent ipsilateral spigelian and indirect inquinal hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 18(4):414–416

Majeski J (2009) Open and laparoskopic repair of Spigelian hernia. Int Surg 94(4):365–369

Mittal T, Kumar V, Khullar R et al (2008) Diagnosis and management of Spigelian hernia: a review of literature and our experience. JMAS 4(4):95–98

Patle NM, Tantia O, Sasmal PK et al (2010) Laparoskopic repair of spigelian hernia: our experience. J Laparoendos Adv Surg Techniques 20(2):129–133

Prokop A, Gawenda M, Walter M (1992) Die Spieghel’sche Hernie-seltene Ursache eines akuten Abdomens. Langenbecks Arch Surg 377:104–106

Schumpelick V (2000) „Hernie“. Thieme, S 323–327

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