1. Indikationen

Elektiv:

• große Bauchwandbrüche oder mehrfach voroperierten Patienten
• parastomale Hernie
• bei Diagnosestellung (der Voreingriff sollte mindestens 6 Monate zurückliegen)

Alternativverfahren:
offene Narbenhernienreparation (Onlay, Sublay, Direktverschluss, Komponentenseparationstechnik nach Ramirez)

2. Kontraindikationen

• Riesenhernie (> 20 cm Durchmesser) bzw. keine Zugangsmöglichkeit für Trokare und schlechte Verhältnisse für Kapnoperitoneum und laparoskopisches Instrumentarium
• dekompensierte kardiorespiratorische Insuffizienz
  (bei schwerwiegenden kardialen und pulmonalen Vorerkrankungen ist Nutzen und Risiko der Laparoskopie abzuwägen, aber selbst bei höhergradiger Herzinsuffizienz oder respiratorischer Einschränkung ist eine Laparoskopie unter Monitoring (Blutdruck, Puls, EKG, Sauerstoffsättigung) durchführbar
• bakterielle Peritonitis (Fremdmaterial/Netz nicht bei Entzündung)
• Ileus wegen der Gefahr einer Darmperforation
• Spalthautgedecktes ehemaliges Laparostoma/Nekrose

Relative Kontraindikationen für eine Laparoskopie sind schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick <
50 %, PTT > 60 s, Thrombozyten (< 50 /nl), und eine ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae. In beiden Fällen hauptsächlich wegen der Gefahr einer Blutung aus Bauchwandgefäßen.

3. Präoperative Diagnostik

• Sonographie zur Größenbestimmung der Hernie und des Bruchsackinhalts
• Adhäsions-Sonographie zur Beurteilung der Verschieblichkeit von Bauchdecke zu den darunterliegenden Organen (Leber, Darmschlingen, Netz)
• ggf. Computertomographie des Abdomens zur Herniengrößenbestimmung, wenn konventionelle Diagnostik mittels Sonographie nicht möglich, ggf. auch zur genaueren Beurteilung von Adhäsionen und Beziehung zu Nachbarorganen
• bei ausgedehnten Befunden gründliche kardiopulmonale Funktionsdiagnostik wegen der Drucksteigerung nach Reposition der eventrierten Baucheingeweide

4. Spezielle Vorbereitung

Patientenvorbereitung: Single-Shot Antibiotikum i.v. perioperativ (wegen Verwendung von Fremdmaterial/Mesh) ggf. Fortführung der Therapie bei intraoperativen Anzeichen einer Entzündung oder bakterieller Kontamination.

5. Aufklärung

• Blutung/ Hämatom
• Serom (regelhaft vorhanden, meist ohne therapeutische Konsequenz)
• Darmperforation
• Verletzung naheliegender Strukturen
• postoperativer Ileus
• Infektion
• Thrombose
• Embolie
• Rezidiv (10-15%)
• Reoperation
• Wundheilungsstörung (5-10%)
• Implantation von Kunststoffmaterial (Gefahr der Entzündung und Abstoßungsreaktion)
• Belastungseinschränkung temporär postoperativ für etwa 3-4 Wochen mit ggf. Arbeitsunfähigkeit für 2-3 Wochen. Bei Berufen mit starker Belastung auf die Bauchwand → Tragen/Heben von schweren Lasten vermeiden, ggf. bis zu 6-12 Wochen
• Chronisches Schmerzsyndrom

6. Anästhesie

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

7. Lagerung

• bei den abdominellen Narbenhernien: Rückenlage
• hernienseitiger Arm ausgelagert

8. OP-Setup

In Abhängigkeit des Befundes stehen Operateur und Assistent beide auf der gleichen Seite. Der Monitor steht gegenüber. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht fußwärts auf der Seite des Operateurs.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

• Anlage eines Kapnoperitoneums, 3-5 Trokare (5-12 mm), Verwendung eines 30° oder 45° Laparoskops, zusätzlicher Aufsatz für 5 mm Kamera
• Zum Fassen der transfaszialen Fixierungsnähte bedient man sich eines ENDOCATCH™
• Unter den verschiedenen Kunststoffnetzen kommen sowohl alloplastische Netze ( z.b. Composite-Netze: DualMesh® Gore oder Bard Composix® Mesh, DynaMesh IPOM® Dahlhausen, Proceed® von Ethicon) oder biologische Netze (z.B. Rinderperikard, Cook Biotech Inc.) bzw. dura mater in Betracht
• Zur Zeit werden verschiedene Techniken benutzt, das Netz intraabdominell zu fixieren:
  - Transmurale Naht nicht resorbierbar/ resorbierbar
  - Intramurale Naht nicht resorbierbar/ resorbierbar
  - Herniastaples, Spiraltacks, Hernia anchor, Resorbierbare Staples, (A.M.I. Easytac, I-Clip)

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Konsequentes Tragen einer elastischen Bauchbinde in den ersten 2-3 Monaten zur Prophylaxe eines Rezidivs, zur Verhinderung/Reduktion eines postoperativen Seroms und zur Reduzierung des intraabdominellen Drucks auf den Wundbereich. Patient über reduzierte Belastbarkeit, speziell während der ersten 3 Monate, informieren
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: Sofort
Krankengymnastik: Bei großen Hernien oder älteren Patienten intensive Atemtherapie
Kostaufbau: Sofort
Stuhlregulierung: Gegebenenfalls orale Laxantien ab 3./4. Tag zur Vermeidung der postoperativen Darmatonie, auch längerfristig sollte Obstipation vermieden werden
Arbeitsunfähigkeit: Je nach Ausdehnung des Befunds 2-4 Wochen (6-12 Wochen)