1. Prinzip

Doppelung der Fascia transversalis und Anheftung des M. transversus und obliquus internus an das Leistenband.

2. Inguinaler Hautschnitt

Es erfolgt ein ca. 4 cm langer, schräg verlaufender Hautschnitt 2 Querfinger oberhalb des Leistenbandes (durchgezogene Linie) oder alternativ eine quer verlaufende Hautinzision 2 Querfinger oberhalb des Os pubis. Hiernach Durchtrennung der Subkutis bis auf die Externusaponeurose.

3. Spaltung der Externus-Aponeurose

Die Externusaponeurose wird unter Einschluss des äußeren Leistenrings faserparallel eröffnet. Die Faszienränder werden angeklemmt, hochgezogen und die Faszie stumpf von M. internus und Cremaster gelöst.
Achtung: Auf dem M. internus liegt der N. iliohypogastricus!

4. Darstellen und Anschlingen des Samenstrangs

Die M. cremaster-Fasern werden gespalten, partiell reseziert, und der Samenstrang freigelegt. Der Ramus genitalis des N. genitofemoralis und der N. ilioinguinalis sind dabei zu schonen.
Der Samenstrang wird angeschlungen, angehoben und von der darunter liegenden Fascia transversalis stumpf abgelöst.

Wichtig: Um postoperative Neuralgien zu vermeiden, ist folgendes zu beachten: Können der Ramus genitalis des N. genitofemoralis, der N. ilioinguinalis oder hypogastricus nicht geschont werden, so sind die betroffenen Nerven zu resezieren, und die Resektionsenden mit einem Lokalanästhetikum zu infiltrieren.

5. Identifikation des Bruchsacks

Der Bruchsack wird unter Schonung des Samenstrangs bis zur Bruchlücke der Fascia transversalis freipräpariert. Ist ein präperitoneales Lipom vorhanden, wird dieses ligiert und abgetragen.

6. Bruchsackversorgung - Direkte Hernie

Direkte Hernie

Bei direkten Hernien ist eine Bruchsackeröffnung in der Regel nicht nötig. Ist der Bruchsack groß, kann er, nach Reposition, an der Basis umstochen und hinter Faszienniveau versenkt werden. Ein kleiner Bruchsack kann ebenfalls, nach Reposition, mit einer fortlaufenden Naht gerafft werden.

hier Sonderfall: Eröffnung des Bruchsacks, Entdecken einer Gleithernie mit der Appendix vermiformis als Bruchinhalt. Nach partieller Adhäsiolyse der Mesoappendix vom Bruchsack und Reposition der Appendix Verschluss des Peritoneums mittels fortlaufender Naht.

7. Bruchsackversorgung - Indirekte Hernie

Indirekte Hernie

Der innere Leistenring muss komplett freigelegt werden, und der Samenstrang bis hierhin verfolgt werden, um die Vv. spermaticae sicher darzustellen. Der Bruchsack wird eröffnet, aufgespannt, und der Bruchinhalt reponiert. Die Bruchsackbasis wird mit einer äußeren Tabaksbeutelnaht verschlossen, und der überstehende Bruchsack reseziert.

Tipp: Nach Resektion des überstehenden Bruchsacks sollten vor dem Kürzen der Haltefäden diese zunächst locker gehalten und die Resektionsfläche des Bruchsackstumpfs auf Bluttrockenheit kontrolliert werden. Ist eine weitere Blutstillung erforderlich, kann der Stumpf hierfür problemlos an den Haltefäden vorgezogen werden. Abschließend werden die Haltefäden gekürzt und der Stumpf versenkt, bzw. retrahiert sich spontan.

8. Prüfung der Fascia transversalis

Vor der Reparatur wird die Beschaffenheit der Fascia transversalis mit dem Finger über den eröffneten Bruchsack geprüft. Alternativ kann dies auch über den inneren Leistenring erfolgen.

9. Spaltung der Fascia transversalis

Die Fascia transversalis wird von lateral nach medial scharf durchtrennt und von dem darunterliegenden Gewebe stumpf gelöst, um sie zu mobilisieren. Dabei ist auf epigastrische Gefäße zu achten, um Blutungen zu vermeiden.
Die kraniale Lefze sollte großzügig mobilisiert werden, die kaudale aufgrund der Gefahr von Blutungen nur wenig.

Anmerkung: Schwache oder dünne Faszienanteile werden exzidiert, um nahtfähige Ränder zu gewinnen.

10. Shouldice Naht I

Fortlaufende Naht (nicht resorbierbarer Faden 0/0 bis 0/2) der kaudalen Lefze der Fascia transversalis von medial nach lateral an die Rückseite der Rektusscheide, die durch die Fascia transversalis weiß durchschimmert (weiße Linie) bis zum inneren Leistenring, der durch diese Naht rekonstruiert wird.

11. Shouldice Naht II

Es erfolgt die Nahtumkehr am inneren Leistenring. Es wird nun die kraniale Lefze auf die kaudale genäht. Auf ausreichende Lumenweite am inneren Leistenring ist zu achten!
Am Os pubis wird die Naht 1-2 Stiche über die erste gesetzt, um die suprapubische Bruchlücke prophylaktisch zu versorgen und medialen Rezidiven vorzubeugen. Die beiden Fadenenden werden nun verknotet und abgeschnitten.

12. Shouldice Naht III

Es erfolgt eine weitere zweireihige fortlaufende Naht von lateral am inneren Leistenring beginnend nach medial, um die Muskulatur am Leistenband zu fixieren (medial erfolgt die Nahtumkehr).
Die erste Naht verankert den M. transversus und die dorsalen Anteile des M. internus am Leistenband, die zweite Naht fixiert die ventralen Anteile des M. internus am Leistenband.

13. Verschluss der Externusaponeurose

Die Externusaponeurose wird mit einer fortlaufender Naht (nicht-resorbierbarer, geflochtener Faden 2/0) verschlossen.
Je nach Situs kann eine Redondrainage eingelegt werden.

14. Beenden der Operation

• Subkutannaht
• Hautnaht