1. Indikationen

seit Jahren bestehender asymptomatischer Sinus pilonidalis
chronischer Sinus pilonidalis
akut abszedierender Sinus pilonidalis

2. Kontraindikationen

Ein asymptomatischer, reizloser Sinus pilonidalis bedarf keiner weiteren Therapie. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass es zu einer chronischen oder akut abszedierenden Infektionen kommen kann, und dass in extrem seltenen Fällen nach Jahren eine maligne Entartung ( zumeist ein Plattenepithelkarzinom) möglich ist. Aus diesem Grund sind jährliche klinische Kontrollen des Lokalbefundes durchzuführen, um bei auffälligem Befund ggf. eine weitere histologische Untersuchung zu veranlassen.

3. Präoperative Diagnostik

Der Sinus Pilonidalis ist eine Entzündung des präsakral gelegenen Fettgewebes im Bereich der Rima ani. Nach vorherrschender Lehrmeinung wird diese Entzündung durch eine Fremdkörperreaktion gegen eingedrungen Haare hervorgerufen. Dabei kann es zu einer Fistelbildung in der Rima ani kommen. Eine spontane Heilung gibt es nicht.

Bei der Verdachtsdiagnose auf einen Sinus pilonidalis sollte zunächst die Risikofaktoren wie starke Körperbehaarung, vermehrte Schweißsekretion, Adipositas und reduzierte Körperhygiene beachtet werden. Dann muss zunächst unterschieden werden zwischen:

einem reizlosen Porus
einer akut abszedierenden Form
einer chronisch sezernierende Form

Songraphie, CT oder MRT sind in der Regel entbehrlich.

4. Spezielle Vorbereitung

Bei einem reizlosen Porus erfolgt die Aufklärung über die Verlaufsformen insbesondere darüber, dass keine Spontanheilung möglich ist, und dass sehr selten eine maligne Entartung auftreten kann. Der Patient wird zu jährlichen Befundkontrollen wieder einbestellt.

Bei der akut abszedierenden Form lässt sich in der Regel die typischen Zeichen eines Weichteilabszesses mit lokaler Rötung, Überwärmung und Schwellung paramedian der Rima ani nachweisen. Die akut abszedierende Form bedarf der unmittelbaren Therapie und zunächst sollte eine chirurgische Abszessdrainage (1-2 cm lange Inzision in Lokalanästhesie) erfolgen. Neben einer Tetanusschutzabklärung sollte eine kalkulierte orale Antibiotikatherapie (z.B. Moxifloxacin) eingeleitet werden. Die Wunde sollte bis zur OP täglich kontrolliert werden und eine definitive operative Sanierung nach fünf bis sieben Tagen erfolgen.

Bei der chronischen Form des Sinus Pilonidalis sollte die Fistel mit einer Knopfsonde sondiert und mit Kochsalz gespült werden. Bis zu Operation sollte darauf geachtet werden, dass es nicht zu einer Verlegung der Fistelöffnung und nachfolgender Abszedierung kommt.

5. Aufklärung

Die wichtigsten chirurgischen Verfahren sind die Operation nach Karydakis, die rhombenförmige Exzision mit Limberg-Schwenklappen und die radikale Exzision des Sinus mit anschließender sekundärer Wundheilung. Die Rezidivraten aller Methoden werden mit etwa 4 % angegeben. Je nach Wundfläche ist die Krankenhausverweildauer 4 bis 5 Tage. Bei großen Wundflächen kann die sekundäre Wundheilung bis zu 3 Monate in Anspruch nehmen. Bei primärem Wundverschluss kann es zu Nahtdehiszenzen oder Abszedierungen kommen.

6. Anästhesie

Intubationsnarkose

7. Lagerung

Bauchlage
Gesäßhälften mit Pflaster auseinanderziehen

8. OP-Setup

Operateur steht auf der linken Seite des Patienten, instrumentierende OP-Pflegekraft am Fußende des Patienten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Grundsieb

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung
Bei den Verfahren mit primärem Wundverschluss können die Fäden bei reizlosen Wundverhältnissen nach 12-14 Tagen entfernt werden. Zur Rezidivprophylaxe sollte der Patient die Körperhygiene optimieren und ggf. regelmäßig lokale Enthaarungen durchführen.
Bei der sekundären Wundheilung kann die Wunde in der Regel durch Angehörige oder den Patienten selbst versorgt werden. Die Wunde sollte in regelmäßigen Abständen vom Hausarzt kontrolliert werden, um Sekretverhalte rechtzeitig zu entlasten.
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: Um eine Nahtdehiszenz zu vermeiden, sind anfangs übermäßige sportliche Aktivitäten, sitzende Haltung, Liegen auf dem Rücken sowie maximale Beugung des Beckens zu vermeiden.
Krankengymnastik: keine
Kostaufbau: sofort
Stuhlregulierung: Stuhl weich halten, damit ein Pressen beim Stuhlgang nicht zu einer Nahtdehiszenz führt
Arbeitsunfähigkeit: 2-3 Wochen