1. Prinzip

Lh_r_anatomie__prinzip_der_reparation_normal

Spannungsfreier Bruchlückenverschluss durch Einbringen eines schirmchenartigen Netzes (Plug) in den lokalen Defekt unter die innerste Schicht der Bauchdecke.

2. Inguinaler Hautschnitt

Es erfolgt ein ca. 4 cm langer, schräg verlaufender Hautschnitt 2 Querfinger oberhalb des Leistenbandes (durchgezogene Linie) oder alternativ eine quer verlaufende Hautinzision 2 Querfinger oberhalb des Os pubis. Hiernach Durchtrennung der Subkutis bis auf die Externusaponeurose.

3. Spaltung der Externus-Aponeurose

Die Externusaponeurose wird unter Einschluss des äußeren Leistenrings faserparallel eröffnet. Die Faszienränder werden angeklemmt, hochgezogen und die Faszie stumpf von M. internus und Cremaster gelöst.
Achtung: Auf dem M. internus liegt der N. iliohypogastricus!

4. Darstellen und Anschlingen des Samenstrangs

Die M. cremaster-Fasern werden gespalten, partiell reseziert, und der Samenstrang freigelegt. Der Ramus genitalis des N. genitofemoralis und der N. ilioinguinalis sind dabei zu schonen.
Der Samenstrang wird angeschlungen, angehoben und von der darunter liegenden Fascia transversalis stumpf abgelöst.

Wichtig: Um postoperative Neuralgien zu vermeiden, ist folgendes zu beachten: Können der Ramus genitalis des N. genitofemoralis, der N. ilioinguinalis oder hypogastricus nicht geschont werden, so sind die betroffenen Nerven zu resezieren, und die Resektionsenden mit einem Lokalanästhetikum zu infiltrieren.

5. Identifikation des Bruchsacks

Der Bruchsack wird unter Schonung des Samenstrangs bis zur Bruchlücke der Fascia transversalis freipräpariert. Ist ein präperitoneales Lipom vorhanden, wird dieses ligiert und abgetragen.

6. Bruchsackversorgung - Direkte Hernie

Bruchsackversorgung_direkter_hernien_normal

Direkte Hernie

Bei direkten Hernien ist eine Bruchsackeröffnung in der Regel nicht nötig. Ist der Bruchsack groß, kann er, nach Reposition, an der Basis umstochen und hinter Faszienniveau versenkt werden. Ein kleiner Bruchsack kann ebenfalls, nach Reposition, mit einer fortlaufenden Naht gerafft werden.

hier Sonderfall: Eröffnung des Bruchsacks, Entdecken einer Gleithernie mit der Appendix vermiformis als Bruchinhalt. Nach partieller Adhäsiolyse der Mesoappendix vom Bruchsack und Reposition der Appendix Verschluss des Peritoneums mittels fortlaufender Naht.

7. Bruchsackversorgung - Indirekte Hernie

Indirekte Hernie

Der innere Leistenring muss komplett freigelegt werden, und der Samenstrang bis hierhin verfolgt werden, um die Vv. spermaticae sicher darzustellen. Der Bruchsack wird eröffnet, aufgespannt, und der Bruchinhalt reponiert. Die Bruchsackbasis wird mit einer äußeren Tabaksbeutelnaht verschlossen, und der überstehende Bruchsack reseziert.

Tipp: Nach Resektion des überstehenden Bruchsacks sollten vor dem Kürzen der Haltefäden diese zunächst locker gehalten und die Resektionsfläche des Bruchsackstumpfs auf Bluttrockenheit kontrolliert werden. Ist eine weitere Blutstillung erforderlich, kann der Stumpf hierfür problemlos an den Haltefäden vorgezogen werden. Abschließend werden die Haltefäden gekürzt und der Stumpf versenkt, bzw. retrahiert sich spontan.

8. Prüfung der Fascia transversalis

Vor der Reparatur wird die Beschaffenheit der Fascia transversalis mit dem Finger über den eröffneten Bruchsack geprüft. Alternativ kann dies auch über den inneren Leistenring erfolgen.

9. Einführen des Plugs

Einführen des Plugs nach Handschuhwechsel unterhalb des M. obliquus internus und Fixation mit mindestens 2, besser mehreren, Einzelknopfnähten (Prolene 2-0), um eine Plugwanderung zu vermeiden. Test durch kräftigen Zug am Plug.

10. Verstärkung des Plugs

Verstärkung des Plug repair mit dem beigefügten onlay patch. Die Netzlefzen werden mit Einzelknopfnaht fixiert. Die Positionierung erfolgt auf der Leistenhinterwand, so dass das Netz bis zum Tuberculum pubicum reicht.
Der ductus deferens wird dabei mit dem vorgeschnittenen Netz eingeschlagen.