1. Hautschnitt und Exposition

Längslaparotomie.

2. Mobilisation des linken Kolons

Mobilisation des linken Kolons bis auf Mitte des Transversums. Auslösung der linken Flexur. Die V. mesenterica inferior, das Treitz’sche Band und die arterielle Versorgung werden präpariert und eindeutig identifiziert.

3. Versorgung der V. mesenterica inferior

Es erfolgt eine hohe Ligatur und Durchstechung der V. mesenterica inferior am Pankreasunterrand.

4. Versorgung der A. mesenterica inferior

Die Arteria mesenterica inferior wird unter Schonung des plexus hypogastricus superior unter Duchstechungsligatur stammnah durchtrennt.

5. Rektumpräparation I

Nach Kopftieflagerung erfolgt die beidseitige Peritonealinzision der Mesosigma- bzw. Mesorektumbasis ventral des Promontoriums bis zum Douglasraums und schichtgerechtes Eingehen in die „holy plain“ dorsal des Mesorektums unter Schonung der Nn. hypogastrici.
Dieses erfolgt schichtgerecht im Sinne einer totalen mesenterialen Extirpation.

6. Rektumpräparation II

Nachdem die Ureteren identifiziert sind, wird die dorsale Präparation in der lateralen Schicht fortgeführt. Aufspannen der mesorektalen Grenzschicht zur schichtgerechten Präparation entlang der mesorektalen Hüllfaszie. Die Präparation des Mesorektums erfolgt dorsal auf der Waldeyer’schen Faszie bis zum Beckenboden.

7. Rektumpräparation III

Beide lateralen Bänder werden präpariert und Bandstrukturen zwischen Os coccygis und Rektum durchtrennt. Anschließend Inzision der ventralen peritonealen Umschlagfalte zwischen Blase bzw. Uterus und Rektum und eingehen auf die Denovier’sche Faszie. Nun erfolgt die schichtgerechte Präparation bis nach supra- bzw. intersphinktär. Hierbei ist auf die Schonung der beim Mann die Samenbläschen bedeckenden Nerven- und Venenplexus zu achten. Antero-lateral am Beckenboden muss der Plexus hypogastricus inferior geschont werden.

Tipp: Bei der Frau erfolgt die Präparation im retrovaginalen Raum. Beim ventral gelegenen Karzinom muss ggf. eine Scheidenhinterwandteilresektion miterfolgen.

8. Rektale Palpation

Nun erfolgt die rektale Palpation, um die ausreichende Tiefe der Präparation und den Bezug zum Tumor zu kontrollieren.

9. Darstellung der puborektalen Schlinge

Auch durch die Darstellung der puborektalen Schlinge kann die ausreichende Präparationstiefe bestätigt werden.

10. Anbringen des Lone Star Retractors(tm)

Die Haken werden perianal am Übergang zur glänzenden Haut des Analkanals angesetzt und der Analtrichter dadurch aufgezogen.

11. Submuköse Injektion zur Blutstillung

Zur Blutstillung wird submukös der intersphinktäre Bereich mit Suprarenin-Lösung (z.B. 1:100.000) infiltriert.

12. Intersphinktäre Resektion

Auf Höhe der Linea dentata erfolgt die zirkuläre Präparation bis in den intersphinktären Raum, und dann unter Mitnahme des oberen Anteils des Musculus sphinkter ani internus und Erhalt des gesamten externen Sphinktermuskels hoch bis in den bereits von abdominell präparierten perirektalen Raum.

13. Entfernung des Resektats

Es erfolgen die Durchtrennungen des Mesocolon descendens unter Ligaturen und anschließend die Durchtrennung der oralen Resektionsgrenze. Abgabe des Resektats zur Histologie.

14. Präparation für den Durchzug

Anlegen eines transversen Coloplastie-Pouches: antimesenterial ca. 5 cm lange Längsinzision des Kolons bis ca. 5 cm oral der Resektionsgrenze und Quervernähung mit PDS Einzelfäden, alternativ fortlaufend.

15. Vorlegen der Einzelknopfnähte für die Anastomose

Zum Anlegen der koloanalen Anastomose werden 12 Einzelknopfnähte außen-innen am Sphinkter im Uhrzeigersinn vorgelegt.

16. Durchzug des oralen Stumpfes durch das kleine Becken

Das Colon wird unter unterstützender, manueller Führung von abdominell vorsichtig transanal durchgezogen.

17. Anlegen und Knüpfen der Einzelknopfnähte

Nach dem Durchstechen des Kolons von außen nach innen mit den vorgelegten Fäden werden diese unter Reposition des Kolons geknüpft.

18. Entfernen des Scottspreitzers

Nach Einlage und Annaht einer peranalen Silikondrainage zur Dekontamination erfolgt die Entfernung des Lone Star Retractors™.

Abschließend ist die Anlage eines protektiven Loop-Ileostomas zu erwägen.